Nghiên cứu nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham & WHO/ISH ở bệnh nhân ĐTĐ

Tài liệu mô tả và phân tích chi tiết nguy cơ mắc bệnh tim mạch theo thang điểm Framingham, áp dụng trên bệnh nhân đái tháo đường type 2.

• Tác giả: Nhóm Tác Giả
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược, Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Thang điểm Framingham: Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Thang Điểm Framingham Công Cụ Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch Hiệu Quả

Thang điểm Framingham là một công cụ lâm sàng quan trọng được phát triển dựa trên nghiên cứu dài hạn của Framingham Heart Study. Đây là công cụ đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng toàn thế giới. Thang điểm này giúp các bác sĩ xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh lý tim mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2. Bằng cách đánh giá các yếu tố nguy cơ chính như tuổi, huyết áp, cholesterol, tiểu đường và tình trạng hút thuốc, thang điểm Framingham cung cấp một ước tính định lượng về rủi ro mắc bệnh tim mạch. Công cụ này có độ chính xác cao và được khuyến cáo bởi nhiều tổ chức y tế hàng đầu như Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA).

1.1. Định Nghĩa và Lịch Sử Phát Triển Thang Điểm Framingham

Thang điểm Framingham được phát triển từ dữ liệu của Framingham Heart Study, một nghiên cứu theo dõi dọc kéo dài hơn 60 năm. Nó được thiết kế để dự đoán nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ở những người không có bệnh tim mạch ban đầu. Thang điểm này sử dụng các biến số lâm sàng dễ đo lường và có sẵn trong thực hành lâm sàng hàng ngày, giúp bác sĩ có thể dễ dàng áp dụng vào công tác chăm sóc bệnh nhân.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Được Đánh Giá Trong Thang Điểm

Thang điểm Framingham đánh giá các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu (HATT), cholesterol tổng, cholesterol HDL, tình trạng hút thuốc và tiểu đường. Mỗi yếu tố được gán điểm dựa trên mức độ ảnh hưởng của nó đến nguy cơ bệnh tim mạch. Tổng điểm được chuyển đổi thành xác suất phần trăm mắc bệnh trong 10 năm, giúp phân tầng bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau: thấp, trung bình và cao.

II. Ứng Dụng Thang Điểm Framingham Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Type 2

Bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 có nguy cơ bệnh tim mạch cao gấp 2-4 lần so với những người không bị bệnh. Sử dụng thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng vì nó giúp xác định những bệnh nhân cần can thiệp sớm về lối sống và dùng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường giúp cải thiện kết quả lâm sàng. Điều này bởi vì bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 thường có nhiều yếu tố nguy cơ kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và thừa cân/béo phì.

2.1. Đặc Điểm Bệnh Tim Mạch Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Type 2

Bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 có nguy cơ bệnh tim mạch cao do các cơ chế bệnh sinh phức tạp. Tăng đường huyết gây hại đến lớp nội mạc mạch máu, tăng tính viêm và dính kết tiểu板。Bệnh tim mạch ở nhóm này thường biểu hiện dưới nhiều hình thức như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên. Việc sử dụng thang điểm Framingham giúp phát hiện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao.

2.2. Cơ Chế Bệnh Sinh Xơ Vữa Mạch Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 liên quan đến sự tích tụ cholesterol, viêm và rối loạn điều hòa huyết áp. Tăng đường huyết gây ra rối loạn lipid máu với LDL-C cao và HDL-C thấp, tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa. Các yếu tố này kết hợp làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch. Thang điểm Framingham giúp định lượng rủi ro này một cách khoa học và có sở cứ.

III. So Sánh Thang Điểm Framingham Với Thang Điểm WHO ISH

Ngoài thang điểm Framingham, thang điểm WHO/ISH cũng được sử dụng để đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm. Cả hai công cụ đều có những ưu điểm riêng trong việc dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch ở các dân số khác nhau. Thang điểm Framingham thường được sử dụng ở các nước phát triển với cơ sở dữ liệu lâu dài, trong khi thang điểm WHO/ISH được thiết kế để áp dụng rộng rãi hơn ở các vùng địa lý khác nhau. Các nghiên cứu so sánh giữa hai thang điểm này ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 cho thấy mức độ đồng thuận khác nhau, phụ thuộc vào đặc điểm dân số và các yếu tố nguy cơ cục bộ.

3.1. Đặc Điểm Và Ưu Điểm Của Thang Điểm Framingham

Thang điểm Framingham được phát triển từ dữ liệu thực tế lâu dài và có độ chính xác cao trong dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch. Ưu điểm chính là tính chính xác cao, được xác thực qua nhiều nghiên cứu lâm sàng lớn. Tuy nhiên, nó có hạn chế về khả năng áp dụng ở các vùng địa lý khác nhau do được phát triển chủ yếu từ dân số Mỹ. Thang điểm Framingham đòi hỏi các xét nghiệm cận lâm sàng cụ thể như cholesterol toàn phần và HDL-C.

3.2. Đặc Điểm Và Ưu Điểm Của Thang Điểm WHO ISH

Thang điểm WHO/ISH được thiết kế với mục đích áp dụng toàn cầu, đặc biệt phù hợp với các nước có thu nhập trung bình và thấp. Ưu điểm của nó là đơn giản hơn, không cần tất cả các xét nghiệm máu chi tiết, chỉ cần đo huyết áp và một số thông tin cơ bản. Tuy nhiên, thang điểm WHO/ISH có độ chính xác thấp hơn thang điểm Framingham trong một số quần thể bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2.

IV. Ý Nghĩa Lâm Sàng Và Khuyến Cáo Sử Dụng Thang Điểm Đánh Giá Nguy Cơ

Việc sử dụng thang điểm Framingham và thang điểm WHO/ISH có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng trong quản lý nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2. Các tổ chức quốc tế như ACC/AHA, Hội Tim Mạch và Nghiên Cứu Đái Tháo Đường Châu Âu (ESC-EASD) khuyến cáo sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ này để hướng dẫn quyết định điều trị. Kết quả đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch giúp xác định những bệnh nhân cần can thiệp sớm, sử dụng thuốc chống atherosclerosis, kiểm soát huyết áp và cholesterol một cách tích cực hơn. Điều này góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Phân Tầng Nguy Cơ Và Hướng Dẫn Điều Trị

Dựa trên kết quả thang điểm Framingham hoặc thang điểm WHO/ISH, bệnh nhân được phân tầng thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao. Bệnh nhân nhóm nguy cơ cao (>20% nguy cơ 10 năm) cần can thiệp mạnh mẽ bao gồm: thay đổi lối sống, sử dụng statins, kiểm soát huyết áp tích cực, và tính toán rủi ro từng bệnh nhân. Bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp được khuyên thay đổi lối sống và tái đánh giá định kỳ.

4.2. Khuyến Cáo Từ Các Tổ Chức Y Tế Quốc Tế

Các tổ chức y tế quốc tế như ACC/AHA, ESC-EASD khuyến cáo sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ để hướng dẫn điều trị phòng ngừa bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Khuyến cáo nhấn mạnh tầm quan trọng của phát hiện sớm và can thiệp preventive. Sử dụng đúng thang điểm đánh giá giúp tối ưu hóa điều trị, giảm chi phí y tế và cải thiện kết quả bệnh nhân.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu cùng với quá trình đô thị hóa, gia tăng tình trạng thừa cân béo phì, chế độ dinh dưỡng mất cân đối và lối sống ít vận động. Dữ liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận năm 2021 có khoảng 422 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, phần lớn tập trung tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, gây ra khoảng 1,6 triệu ca tử vong mỗi năm. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2020 Việt Nam có khoảng 3.779.600 người trưởng thành mắc ĐTĐ (chiếm tỷ lệ 5,7%), đến năm 2021 tỷ lệ này tăng lên 6,0% với gánh nặng chi phí y tế ước tính 418,1 USD/người.

Biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở người mắc ĐTĐ. ĐTĐ type 2 làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch từ 2 đến 4 lần so với người cùng độ tuổi và giới tính không mắc bệnh; khoảng 50,3% tổng số ca tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ có nguyên nhân trực tiếp từ biến cố tim mạch. Do đó, việc ước tính sớm nguy cơ tim mạch 10 năm đóng vai trò then chốt trong việc phân tầng quản lý, tối ưu hóa mục tiêu điều trị và dự phòng biến cố mạch máu lớn.

Nghiên cứu được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham và thang điểm WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
2. Đánh giá bước đầu sự đồng thuận giữa thang điểm Framingham và thang điểm WHO/ISH trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2 nghiên cứu.

Phạm vi nghiên cứu được xác định cụ thể:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 điều trị tại Bệnh viện E, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện E, Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06 năm 2020 đến tháng 04 năm 2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và mô hình đánh giá

Cơ chế bệnh sinh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là sự tương tác phức tạp giữa tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đề kháng insulin, tăng nồng độ acid béo tự do và stress oxy hóa. Các yếu tố này kích hoạt phản ứng viêm mạch máu, gia tăng nồng độ các chất trung gian hóa học (CRP, IL-1, IL-6, TNF, MCP-1), rối loạn chức năng nội mô, giảm tổng hợp và tăng phân hủy Nitric Oxide (NO), thúc đẩy lắng đọng LDL oxy hóa, hình thành tế bào bọt và mảng xơ vữa mạch máu.

Nghiên cứu ứng dụng hai công cụ ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm:

• Thang điểm Framingham (phiên bản cập nhật theo D'Agostino 2008 / NCEP-ATP III): Đánh giá nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm (bao gồm tử vong do mạch vành, nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, suy tim, bệnh mạch máu ngoại vi) dựa trên 6 yếu tố: tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu (kèm tình trạng điều trị hạ áp), nồng độ cholesterol toàn phần, nồng độ HDL-C, tình trạng hút thuốc lá và tình trạng đái tháo đường. Nguy cơ được phân thành 4 mức: Thấp (< 10%), Trung bình (10% đến < 20%), Cao (20% đến < 30%), Rất cao (≥ 30%).
• Thang điểm WHO/ISH (2007/2012): Sử dụng biểu đồ nguy cơ tim mạch dành riêng cho khu vực dịch tễ Tây Thái Bình Dương nhóm B (WPR B - bao gồm Việt Nam). Thang điểm phân tầng nguy cơ 10 năm dựa trên 5 biến số: tuổi, giới tính, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, tình trạng hút thuốc lá và sự hiện diện của ĐTĐ. Các mức phân tầng nguy cơ tương ứng gồm: Thấp (< 10%), Trung bình (10% đến < 20%), Cao (20% đến < 30%), Rất cao (≥ 30%).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
• Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện với $n = 90$ bệnh nhân ĐTĐ type 2.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2019); có đầy đủ dữ liệu lâm sàng (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử hút thuốc lá) và cận lâm sàng (glucose, HbA1c, creatinin, cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C); đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đủ thông tin tính điểm; bệnh nhân đã có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch trước đó (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não...); bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến cân nặng (phù trong hội chứng thận hư, suy tim, suy thận nặng); bệnh nhân từ chối tham gia.

Phương pháp thu thập và phân tích cận lâm sàng

• Nồng độ glucose huyết tương định lượng bằng phương pháp hexokinase.
• Creatinin huyết thanh đo bằng phương pháp Jaffe.
• Bilan lipid (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C) đo bằng phương pháp so màu enzym.
• HbA1c định lượng bằng kỹ thuật sắc ký lỏng áp lực cao ái lực nguyên tố Bo (HPLC).
• Đánh giá kiểm soát lipid máu căn cứ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu (ESC-EASD 2013).
• Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR/MLCT) tính theo công thức MDRD hiệu chỉnh: $$\text{MLCT} = 186 \times (\text{Creatinin})^{-1,154} \times (\text{Tuổi})^{-0,203} \times (0,742 \text{ nếu là nữ})$$

Xử lý số liệu

Dữ liệu được quản lý bằng Microsoft Excel 2016 và phân tích trên phần mềm SPSS 20. Các kiểm định thống kê được áp dụng gồm: kiểm định Kolmogorov-Smirnov đánh giá phân phối chuẩn; t-test và ANOVA cho các biến phân phối chuẩn; Mann-Whitney U và Kruskal-Wallis cho các biến phân phối không chuẩn; kiểm định Chi-square và Fisher's exact test cho biến định tính; hệ số tương đồng Cohen's Kappa ($\kappa$) đánh giá mức độ đồng thuận giữa hai thang điểm.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa các y văn trong và ngoài nước về bệnh học đái tháo đường và biến chứng tim mạch. Tác giả trình bày định nghĩa ĐTĐ type 2 theo ADA 2019, dịch tễ học ĐTĐ và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc, bệnh thận ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ), mạch máu lớn (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi).

Chương tổng quan phân tích sâu cơ chế xơ vữa mạch máu do stress oxy hóa, phản ứng viêm nội mô và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Đồng thời, chương này trình bày lịch sử hình thành, cấu trúc thuật toán, phạm vi ứng dụng và các nghiên cứu điển hình trên thế giới cũng như tại Việt Nam sử dụng hai thang điểm Framingham (nghiên cứu Framingham Heart Study, mô hình hồi quy Cox của D'Agostino 2008) và WHO/ISH (hướng dẫn đánh giá nguy cơ tim mạch cho các quốc gia thu nhập thấp và trung bình).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết địa điểm nghiên cứu tại Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện E từ tháng 06/2020 đến tháng 04/2021 với 90 bệnh nhân ĐTĐ type 2. Tác giả thiết lập sơ đồ nghiên cứu rõ ràng từ khâu tuyển chọn bệnh nhân, thu thập tiền sử, thăm khám lâm sàng (đo huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam, tính chỉ số khối cơ thể BMI), thực hiện xét nghiệm hóa sinh định lượng (glucose, HbA1c, bilan lipid, chức năng thận), đến quy trình tra cứu điểm số theo từng bảng tính Framingham và biểu đồ WHO/ISH WPR B.

Chương này cũng xác định rõ các ngưỡng kiểm soát mỡ máu theo ESC-EASD 2013, công thức tính mức lọc cầu thận MDRD, các thuật toán thống kê y sinh học sử dụng và cam kết đảm bảo tính bảo mật, đạo đức trong nghiên cứu y học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ 90 đối tượng nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Tuổi trung bình $65,16 \pm 8,31$ năm; nhóm $\ge 60$ tuổi chiếm 78,89% ($n = 71$). Tỷ lệ nữ giới là 57,78% ($n = 52$), nam giới là 42,22% ($n = 38$). Chỉ số BMI trung bình đạt $23,20 \pm 3,17\text{ kg/m}^2$. Huyết áp tâm thu trung bình $125,67 \pm 13,97\text{ mmHg}$. Tỷ lệ hút thuốc lá chiếm 7,78% (100% người hút thuốc là nam giới). Thời gian mắc bệnh ĐTĐ $\ge 10$ năm chiếm 38,10%.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói trung bình $12,75 \pm 5,63\text{ mmol/L}$ (90,00% không đạt mục tiêu); HbA1c trung bình $10,60 \pm 2,37%$ (92,22% có $\text{HbA1c} > 7,0%$). Tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu lipid máu theo ESC-EASD 2013 rất cao: cholesterol toàn phần $\ge 4,5\text{ mmol/L}$ chiếm 70,00%; triglyceride $\ge 2,2\text{ mmol/L}$ chiếm 53,33%; LDL-C $\ge 2,5\text{ mmol/L}$ chiếm 55,56%. Tỷ lệ suy giảm MLCT ($< 60\text{ mL/phút/1,73m}^2$) là 14,44%.
• Phân tầng nguy cơ tim mạch 10 năm:
  • Theo Framingham: Nguy cơ thấp chiếm 7,78%; Trung bình 22,22%; Cao 24,44%; Rất cao 45,56%. Tổng tỷ lệ nguy cơ cao và rất cao lên tới 70,00%. Nam giới có tỷ lệ thuộc nhóm nguy cơ rất cao (68,42%) vượt trội so với nữ giới (28,84%) với $p < 0,001$.
  • Theo WHO/ISH: Nguy cơ thấp chiếm 21,11%; Trung bình 34,45%; Cao 14,44%; Rất cao 30,00%. Nhóm trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ ($p = 0,948$).
• Mối liên quan giữa các biến số với phân tầng nguy cơ: Tuổi $\ge 60$ và huyết áp tâm thu cao có mối liên quan thuận chiều với mức độ nguy cơ tim mạch ở cả 2 thang điểm ($p < 0,05$). Ở thang Framingham, nồng độ creatinin, triglyceride tăng dần và HDL-C giảm dần theo các mức nguy cơ ($p < 0,05$). Ở thang WHO/ISH, thời gian mắc ĐTĐ $\ge 10$ năm, nồng độ cholesterol, triglyceride và LDL-C tăng có liên quan với phân tầng nguy cơ cao hơn ($p < 0,05$).
• Độ đồng thuận giữa 2 thang điểm: Phân tích kiểm định cho thấy hệ số $\kappa = 0,259$ ($p < 0,001$), phản ánh mức độ đồng thuận kém giữa thang điểm Framingham và thang điểm WHO/ISH.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước. Tác giả phân tích các yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp, kiểm soát đường huyết kém và rối loạn lipid máu (đặc biệt là triglyceride) đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

Trọng tâm của chương thảo luận về sự khác biệt và độ đồng thuận kém giữa hai thang điểm ($\kappa = 0,259$). Thang điểm Framingham có xu hướng ước tính nguy cơ cao hơn (xếp 70,00% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao và rất cao), do thang điểm này xây dựng trên quần thể người da trắng tại Mỹ trong giai đoạn có tần suất bệnh tim mạch cao và tính điểm theo trọng số tuổi rất lớn.

Ngược lại, thang điểm WHO/ISH được xây dựng từ dữ liệu ngoại suy dịch tễ khu vực, chỉ sử dụng cholesterol làm chỉ số lipid duy nhất và có thể đánh giá thấp nguy cơ ở những bệnh nhân cao tuổi đã kiểm soát tốt huyết áp hoặc lipid máu bằng thuốc.

Kết quả và đóng góp

Tổng hợp số liệu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Chỉ số / Đặc điểm	Toàn bộ mẫu ($n=90$)	Nam ($n=38$)	Nữ ($n=52$)	Giá trị $p$
Tuổi trung bình (năm)	$65,16 \pm 8,31$	$63,82 \pm 8,69$	$66,13 \pm 7,97$	$0,177$
Tỷ lệ tuổi $\ge 60$ (%)	78,89% ($n=71$)	36,62% ($n=26$)	63,38% ($n=45$)	$0,038$
BMI trung bình ($\text{kg/m}^2$)	$23,20 \pm 3,17$	$22,81 \pm 2,89$	$23,48 \pm 3,37$	$0,333$
Huyết áp tâm thu ($\text{mmHg}$)	$125,67 \pm 13,97$	$126,18 \pm 11,71$	$125,29 \pm 15,51$	$0,365$
Hút thuốc lá (%)	7,78% ($n=7$)	100% ($n=7$)	0% ($n=0$)	$0,002$
Thời gian mắc ĐTĐ $\ge 10$ năm (%)	38,10% ($n=32$)	37,50% ($n=12$)	62,50% ($n=20$)	$0,663$
Glucose máu lúc đói ($\text{mmol/L}$)	$12,75 \pm 5,63$	$13,76 \pm 6,87$	$12,01 \pm 4,44$	$0,367$
HbA1c trung bình (%)	$10,60 \pm 2,37$	$10,61 \pm 2,22$	$10,58 \pm 2,48$	$0,954$
Cholesterol toàn phần ($\text{mmol/L}$)	$5,35 \pm 1,61$	$5,24 \pm 1,90$	$5,44 \pm 1,38$	$0,154$
Triglyceride ($\text{mmol/L}$)	$3,24 \pm 3,66$	$3,48 \pm 4,49$	$3,06 \pm 2,95$	$0,974$
Creatinin huyết thanh ($\mu\text{mol/L}$)	$78,38 \pm 27,08$	$87,40 \pm 22,98$	$72,01 \pm 28,14$	$< 0,001$
MLCT $< 60\text{ mL/phút/1,73m}^2$ (%)	14,44% ($n=13$)	46,15% ($n=6$)	53,85% ($n=7$)	$0,756$

Phân tầng nguy cơ tim mạch 10 năm theo hai thang điểm

Phân tầng nguy cơ	Thang điểm Framingham ($n=90$)	Thang điểm WHO/ISH ($n=90$)
Nguy cơ thấp (< 10%)	7,78% ($n=7$)	21,11% ($n=19$)
Nguy cơ trung bình (10% - < 20%)	22,22% ($n=20$)	34,45% ($n=31$)
Nguy cơ cao (20% - < 30%)	24,44% ($n=22$)	14,44% ($n=13$)
Nguy cơ rất cao ($\ge 30%$)	45,56% ($n=41$)	30,00% ($n=27$)

Ma trận đánh giá sự đồng thuận giữa hai thang điểm

Phân tầng Framingham	WHO/ISH: Thấp	WHO/ISH: Trung bình	WHO/ISH: Cao	WHO/ISH: Rất cao	Tổng
Thấp	6	1	0	0	7
Trung bình	8	9	1	2	20
Cao	5	12	3	2	22
Rất cao	0	9	9	23	41
Tổng	19	31	13	27	90

Chỉ số đồng thuận: $\kappa = 0,259$; $p < 0,001$ (Đồng thuận kém).

Đóng góp và giải pháp tác giả đề xuất

• Đóng góp khoa học: Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong tại Việt Nam thực hiện so sánh song song hai thang điểm tiên lượng nguy cơ tim mạch Framingham và WHO/ISH trên cùng một nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm về sự khác biệt phân tầng nguy cơ giữa hai công cụ và chứng minh mức độ đồng thuận kém ($\kappa = 0,259$).
• Khuyến nghị lâm sàng:
  • Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ nên kết hợp linh hoạt cả hai thang điểm để tránh đánh giá quá cao nguy cơ (dễ gây lo lắng quá mức và điều trị quá mức) hoặc đánh giá quá thấp nguy cơ (dễ bỏ sót bệnh nhân cần can thiệp tích cực).
  • Cần chú trọng kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể can thiệp được: duy trì đường huyết, kiểm soát huyết áp tâm thu mục tiêu, điều chỉnh tích cực bilan lipid máu (đặc biệt là nồng độ triglyceride và LDL-C) và tư vấn cai thuốc lá triệt để ở bệnh nhân nam.
  • Tác giả đề xuất cần tiến hành thêm các nghiên cứu lớn hơn về vai trò độc lập của chỉ số triglyceride trong việc dự báo nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận chỉ ra một số hạn chế nội tại:

• Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang nên chỉ phản ánh nguy cơ tại một thời điểm nhất định, chưa thể theo dõi dọc biến cố thực tế để xác định mối quan hệ nhân quả và độ chính xác thực tế của từng thang điểm.
• Quy mô mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện $n = 90$ tại một cơ sở điều trị (Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện E), chưa mang tính đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Việt Nam.
• Hạn chế của công cụ: Thang điểm Framingham có thể ước tính quá mức nguy cơ tim mạch ở người châu Á, trong khi thang điểm WHO/ISH ngoại suy từ dữ liệu dịch tễ học và không tính đến tiền sử dùng thuốc điều trị (thuốc hạ áp, statin hạ lipid máu).

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc (cohort study) trên quy mô mẫu lớn hơn và theo dõi trong thời gian dài để đánh giá chính xác tỷ lệ biến cố tim mạch thực tế xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
• Nghiên cứu và xây dựng một thang điểm/mô hình dự báo nguy cơ tim mạch đặc thù riêng cho quần thể bệnh nhân tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa, Nội tiết và Tim mạch: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thu thập biến số lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình ứng dụng các thuật toán thống kê y học (kiểm định phi tham số, hệ số Kappa).
• Bác sĩ lâm sàng tại các cơ sở y tế: Cung cấp tài liệu tra cứu trực quan về các bảng tính điểm Framingham và biểu đồ màu WHO/ISH (vùng WPR B), hỗ trợ bác sĩ phân tầng nguy cơ tim mạch nhanh chóng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong quá trình khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú.
• Các nhà nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng: Cung cấp số liệu cơ sở về thực trạng kiểm soát chuyển hóa, tỷ lệ rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn ESC-EASD 2013 và dữ liệu so sánh mức độ đồng thuận giữa các công cụ tiên lượng tim mạch quốc tế tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nguy cơ tim mạch ở mức "Rất cao" theo hai thang điểm là bao nhiêu?
Theo thang điểm Framingham, tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao chiếm 45,56% ($n = 41$). Trong khi đó, theo thang điểm WHO/ISH, tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao là 30,00% ($n = 27$).

2. Sự khác biệt về phân tầng nguy cơ tim mạch giữa hai giới tính theo thang Framingham được ghi nhận như thế nào?
Theo thang Framingham, nam giới có nguy cơ tim mạch cao hơn rõ rệt so với nữ giới ($p < 0,001$). Trong nhóm nguy cơ rất cao ($\ge 30%$), nam giới chiếm tỷ lệ 68,42% ($26/38$ bệnh nhân nam), trong khi nữ giới chỉ chiếm 28,84% ($15/52$ bệnh nhân nữ).

3. Mức độ đồng thuận giữa thang điểm Framingham và WHO/ISH trong khóa luận đạt giá trị bao nhiêu?
Kết quả phân tích kiểm định cho thấy hệ số tương đồng Cohen's Kappa đạt $\kappa = 0,259$ với $p < 0,001$. Giá trị này phản ánh mức độ đồng thuận kém giữa hai thang điểm khi cùng áp dụng trên 90 bệnh nhân ĐTĐ type 2.

4. Thực trạng kiểm soát glucose máu và HbA1c của đối tượng nghiên cứu ra sao?
Khả năng kiểm soát đường huyết của nhóm nghiên cứu ở mức kém: nồng độ glucose máu lúc đói trung bình là $12,75 \pm 5,63\text{ mmol/L}$ (có 90,00% bệnh nhân không đạt mục tiêu $< 7,2\text{ mmol/L}$) và chỉ số HbA1c trung bình là $10,60 \pm 2,37%$ (có 92,22% bệnh nhân có $\text{HbA1c} > 7,0%$).

5. Vì sao có sự sai lệch phân tầng nguy cơ giữa hai thang điểm Framingham và WHO/ISH?
Thang điểm Framingham được xây dựng trên nhóm dân cư da trắng tại Mỹ với điểm số tính theo yếu tố tuổi rất cao, dẫn đến xu hướng ước tính quá mức nguy cơ tim mạch ở người châu Á. Ngược lại, biểu đồ WHO/ISH dựa trên dữ liệu dịch tễ học ngoại suy, chỉ sử dụng cholesterol toàn phần làm biến số lipid duy nhất và chưa xét đến tác động của việc điều trị thuốc hạ áp, hạ mỡ máu, dẫn đến xu hướng đánh giá thấp nguy cơ ở một số nhóm bệnh nhân.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Phạm Thúy Như đã mô tả chi tiết thực trạng các yếu tố nguy cơ tim mạch và phân tầng nguy cơ 10 năm theo hai thang điểm Framingham và WHO/ISH trên 90 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện E. Kết quả chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao chiếm tỷ trọng lớn (lần lượt là 70,00% theo Framingham và 44,44% theo WHO/ISH), đồng thời ghi nhận sự đồng thuận giữa hai thang điểm ở mức kém ($\kappa = 0,259$). Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phối hợp các công cụ đánh giá nguy cơ trong thực hành lâm sàng và khẳng định sự cần thiết của việc xây dựng một thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch chuyên biệt cho người Việt Nam trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Vài nét về bệnh đái tháo đường 1. Khái niệm Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA), ĐTĐ được định nghĩa như một bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi nồng độ đường máu cao, do thiếu hụt về tiết insulin, tác động của insulin hoặc cả hai. Việc tăng đường máu mạn tính có liên quan đến nhiều tổn thương ở các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch… Định nghĩa này nhấn mạnh những biến chứng ở cơ quan đích do ĐTĐ gây ra.

Trong đó, ĐTĐ type 2 là bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tình trạng đường huyết cao và đề kháng insulin. Đây là vấn đề sức khỏe nhận được sự quan tâm lớn từ cộng đồng [53]. Có tới 90 – 95% bệnh nhân ĐTĐ thuộc type 2 [37]. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn tuổi song đang có xu hướng trẻ hóa, do đó, việc chẩn đoán bệnh và phát hiện sớm các tổn thương cơ quan đích là vấn đề ngày càng được quan tâm [54].

Dịch tễ Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự phát triển số dân, đô thị hóa, tình trạng béo phì, chế độ ăn không hợp lý, lối sống ít vận động. Ước tính số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng mạnh qua các năm và đạt tới 592 triệu người vào năm 2035 [71]. WHO ước tính năm 2021 có khoảng 422 triệu người mắc ĐTĐ, tập trung phần lớn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, đồng thời hàng năm có tới 1,6 triệu người chết vì ĐTĐ [85]. Cũng theo WHO, ĐTĐ là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đặc biệt ở nam giới, tỷ lệ này tăng 80% từ năm 2000 [10].

Theo số liệu của IDF, năm 2020 Việt Nam có 3,779,600 ca mắc ĐTĐ, với tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ là 5. Năm 2021, tỷ lệ đó là 6% và gánh nặng bệnh tật là 418,1 USD/người [48]. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo ADA 2019 [89]) dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau: document, khoa luan11 of 98. 2 tai lieu, luan van12 of 98.

- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ. Hoặc: - Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO.

Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) với triệu chứng của tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân) Nế u không có tăng đường huyế t rõ ràng, nên lă ̣p la ̣i xét nghiê ̣m để xác nhâ ̣n kế t quả. Biến chứng Ước tính rằng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ không nhận biết về tình trạng bệnh của họ và do đó, khả năng có biến chứng cũng cao hơn. Tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể giảm trên 10% nguy cơ của các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [44].

Do đó, việc phát hiện sớm nguy cơ của các biến chứng và đưa ra các phác đồ kịp thời là rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính gồm có nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm máu và hạ đường huyết, thường xảy ra trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém. Hạ đường huyết do những nguyên nhân như tiêm quá liều insulin, thuốc hạ đường huyết đường uống, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng. Khi đó cần điều trị tăng đường huyết nhanh nhất tới an toàn.

Nhiễm toan ceton xảy ra khi cơ thể có quá ít insulin, tạo năng lượng thông qua chuyển hóa chất béo, làm tăng lượng ceton trong cơ thể quá cao, gây nên triệu chứng nôn, mất nước và có thể hôn mê. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, có tỷ lệ tử vong từ 10 – 20%, gấp 10 lần so với trường hợp nhiễm toan ceton [70]. document, khoa luan12 of 98. 3 tai lieu, luan van13 of 98.

Biến chứng mạn tính 1. Biến chứng mạch máu nhỏ Việc chẩn đoán phát hiện sớm biến chứng mạch máu nhỏ, từ đó đưa ra phác đồ theo dõi điều trị sớm là điều rất cần thiết. Một nghiên cứu về bệnh ĐTĐ tại Anh cho thấy, những bệnh nhân có sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ có ít nguy cơ mắc các biến chứng vi mạch hơn [46]. Biến chứng vi mạch thường gặp là bệnh võng mạc ĐTĐ, một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa.

Các nguyên nhân gây giảm hay mất thị lực gồm có phù hoàng điểm do ĐTĐ gây nên giảm thị lực trung tâm, bệnh võng mạc tăng sinh dẫn đến tăng tạo mạch máu mới và mô sợi, gây nên bong võng mạc hoặc xuất huyết thủy tinh thể, xuất huyết tiền võng mạc [37]. Tình trạng nhiễm trùng da đặc biệt nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng thường gặp của người bệnh ĐTĐ. Nếu không được điều trị và chăm sóc, tình trạng này có thể tiến triển đến bàn chân Charcot, loét bàn chân và cuối cùng là cắt cụt chân [37]. Do vậy ADA khuyến cáo đánh giá toàn diện bàn chân ít nhất một năm một lần để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ có thể gây loét và cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ [11].

Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối [14]. Albumin niệu và eGFR là những dấu ấn sinh học thường được sử dụng hiện nay để chẩn đoán và tầm soát bệnh thận ĐTĐ [37]. Biến chứng thần kinh có thể hiện diện ở đầu gần hoặc xa của sợi thần kinh trong bệnh cảnh viêm đơn dây thần kinh, hoặc ảnh hưởng đến hệ thần kinh soma hoặc thần kinh thực vật [19]. Các dây thần kinh bị tổn thương gây các triệu chứng đau, mất cảm giác và đôi khi rối loạn chức năng tình dục ở một số trường hợp.

Biến chứng mạch máu lớn Tổn thương mạch máu lớn gây nên bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên. Một nghiên cứu hệ thống trên hơn 4500000 bệnh nhân ĐTĐ document, khoa luan13 of 98. 4 tai lieu, luan van14 of 98. type 2 toàn thế giới từ năm 2007 đến 2017 cho thấy tỷ lệ 32,2% bệnh nhân mắc bệnh tim mạch; cụ thể 29,1% trường hợp xơ vữa động mạch; 21,2% bệnh tim mạch, suy tim chiếm 14,9%; 7,6% bệnh nhân đột quỵ.

Bệnh tim mạch là nguyên nhân của 50,3% ca tử vong ở người bệnh ĐTĐ [35]. Người trưởng thành mắc ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gấp 2 đến 3 lần so với người không mắc ĐTĐ. Những bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây có cùng mức nguy cơ hội chứng vành cấp so với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây mà không mắc ĐTĐ [44]. Bệnh lý động mạch ngoại biên là một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng loét bàn chân và cắt cụt chi, đặc trưng bởi tình trạng thuyên tắc động mạch chi dưới, hậu quả làm giảm chức năng chi và có thể gây tàn tật [22].

Vài nét về bệnh lý tim mạch 1. Khái niệm Theo WHO, bệnh tim mạch là nhóm các rối loạn của tim và mạch máu và bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh thấp tim và các bệnh khác. Phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao với hơn 80% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch là do đau tim và đột quỵ, và một phần ba số ca tử vong này xảy ra sớm ở những người dưới 70 tuổi [84]. Dịch tễ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới.

Theo ước tính của WHO, năm 2019 có tới 17.9 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. 85% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch do các nguyên nhân đau tim và đột quỵ. ¾ trong số đó thuộc các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của trường Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), số người mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 (271 triệu ca) và năm 2019 (523 triệu ca) [9].

Do vậy, chiến lược đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch nhằm có các kế hoạch điều trị sớm giúp giảm nhẹ nguy cơ tiến triển bệnh cũng như biến chứng là rất quan trọng. document, khoa luan14 of 98. 5 tai lieu, luan van15 of 98. Một số bệnh lý tim mạch - Bệnh lý mạch vành: + Cơn đau thắt ngực: đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đau mờ nhạt không điển hình, gọi là cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng.

+ Nhồi máu cơ tim: có khi phát hiện tình cờ trước dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ trên điện tâm đồ, có khi là cơn đau ngực điển hình. Đôi khi chính nhờ dấu hiệu nhồi máu cơ tim mà bệnh ĐTĐ mới được phát hiện. - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg [75]. Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 có thể là do sự đề kháng insulin làm tăng insulin máu.

Insulin có tác dụng giữ natri máu đồng thời kích thích tăng tiết catecholamine. Ngoài ra, sự đề kháng insulin còn làm mất khả năng giãn mạch của insulin. Tất cả các yếu tố này có thể gây ra tăng huyết áp. - Bệnh lý mạch não: Nhồi máu não hoặc xuất huyết não với các biểu hiện lâm sàng gồm liệt nửa người, liệt mặt, khó nói, khó nuốt, thất ngôn, …Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não.

- Bệnh mạch máu ngoại biên: Triệu chứng bao gồm đau cách hồi; chân lạnh tím đỏ ở phần dưới, ở ngón chân; vết loét, hoại tử, có thể kèm nhiễm khuẩn. Bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 1. Một số đặc điểm bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Theo IDF, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ dễ có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nguy hiểm ở độ tuổi trẻ hơn những người không mắc ĐTĐ.

Đặc biệt ĐTĐ type 2 có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch từ 2 đến 4 lần [18]. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch tương đương với người không mắc ĐTĐ mà đã có bệnh tim mạch trước đó [43]. document, khoa luan15 of 98. 6 tai lieu, luan van16 of 98.