ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn trầm cảm đang dần trở thành gánh nặng của thời hiện đại không phân biệt giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp. Theo dự báo của Tổ chức y tế thế giới, rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [1],[2]. Khoảng 45-70% những ngƣời tự sát mắc trầm cảm và 15% bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát [3],[4]. Rối loạn trầm cảm rất phổ biến ở bệnh nhân có bệnh tự miễn nhƣng còn chƣa đƣợc chẩn đoán, ƣớc tính tỷ lệ này là 67%, dao động từ 17 đến 75%.
Tỷ lệ mắc giai đoạn trầm cảm nặng trong 12 tháng từ 15 đến 26%. Bệnh nhân trẻ dễ mắc trầm cảm hơn. Trầm cảm có thể xuất hiện ở bất cứ thời điểm nào và tỷ lệ mắc trầm cảm ở nhóm bệnh nhân này cao hơn ở nhóm bệnh mãn tính khác [5]. Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus-SLE) rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao đặc biệt gặp nhiều hơn ở bệnh nhân SLE có kháng thể kháng phospholipide [6].
Bệnh SLE chủ yếu gặp ở nữ (tỷ lệ 1nam/9nữ) nhất là thời kỳ cho con bú, nhƣng nam giới, trẻ em, ngƣời già cũng có thể mắc bệnh [7],[8],[9],[10]. Tuy vậy việc phát hiện và can thiệp sớm trầm cảm ở nhóm bệnh nhân này còn chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ. SLE là bệnh tự miễn, bệnh của mô liên kết, tiến triển kéo dài trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thƣơng bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và các phức hợp miễn dịch. Triệu chứng bệnh gặp ở hầu hết tổ chức, hệ thống cơ quan của cơ thể, đặc biệt là hệ thống thần kinh trung ƣơng và ngoại vi [11],[12].
Sự suy giảm chức năng tuyến đặc biệt ở hệ trục dƣới đồi tuyến yên tuyến thƣợng thận dẫn tới biểu hiện chồng lấp các triệu chứng tâm thần và cơ thể. Rất nhiều triệu chứng của bệnh đan xen nhau ngay từ giai đoạn khởi phát của bệnh. Các biểu hiện thần kinh tâm thần rất đa dạng, thay đổi theo thời gian cùng với diễn biến tâm lý phức tạp ở nhóm bệnh nhân SLE làm tăng nguy cơ tự sát. Các liệu pháp tâm lý cần đƣợc nghiên cứu áp dụng để giúp 2 ngƣời bệnh có giải pháp thích ứng tốt hơn.
Thuốc corticoide là thuốc điều trị chủ yếu cho nhóm bệnh này giúp cải thiện cả triệu chứng tâm thần và cơ thể. Việc chẩn đoán và điều trị các triệu chứng tâm thần kinh trong bệnh SLE là vô cùng phức tạp, cần xác định các rối loạn tâm thần là triệu chứng của bệnh hay là hậu quả thứ phát sau dùng thuốc để có thái độ phù hợp trong điều trị đặc biệt trong giai đoạn bệnh nặng và trầm trọng. Vì vậy nghiên cứu mô tả về các dấu hiệu thần kinh – tâm thần tƣơng ứng với từng thể bệnh trên lâm sàng là rất quan trọng, cần thiết giúp nhận biết sớm và điều trị kịp thời, hợp lý. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh SLE với các biểu hiện của cơ thể, xét nghiệm cận lâm sàng, mô tả tổn thƣơng các cơ quan tổ chức nhƣ: Thận, da, khớp.
Chƣa có nghiên cứu đánh giá về lâm sàng và điều trị rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân SLE. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 2. Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
ĐẠI CƢƠNG VỀ TRẦM CẢM 1.Lịch sử nghiên cứu trầm cảm Từ thời Ai Cập cổ đại (hơn 3.000 năm trƣớc) ngƣời ta đã biết đến trầm cảm (TC) với biểu hiện ủ rũ, buồn chán, bi quan. Vua Saul đã mô tả các biểu hiện TC trong sách kinh Cựu Ƣớc. Trong thời kỳ này, ngƣời ta cho rằng trầm cảm chính là do sự trừng phạt của Chúa Trời. Vì vậy, những linh mục là những nhà trị liệu cho rối loạn này [13].
Thế kỷ thứ IV trƣớc Công Nguyên, Hippocrat đã đƣa ra thuật ngữ “trầm cảm/sầu uất” (melancholia) và tác giả đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh trầm cảm [13],[14]. Vào thời kỳ La Mã cổ, (vào năm 120 - 180 sau Công Nguyên), Aretaeus đƣa ra khái niệm về TC nội sinh và TC ngoại sinh [13],[14]. Vào thế kỷ II sau Công nguyên, Galen một thầy thuốc ngƣời Hy Lạp tiếp tục nghiên cứu hệ thống về thể dịch của Hippocrat đã đề cập đến bệnh sinh của trầm cảm là do thừa mật đen [13]. Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hƣng trầm cảm [13].
Đầu thế kỷ XX, Sigmund Freud nhấn mạnh đến vai trò của các xung đột nội tâm và yếu tố môi trƣờng trong trầm cảm [13],[14]. Năm 1961, Auron Beck và cộng sự đã cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm. Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con ngƣời thƣờng giải thích và nhìn nhận sai lệch về những tác nhân của môi trƣờng tác động vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị trầm cảm [15],[16]. 4 Cùng với tiến bộ của xã hội các quan niệm về trầm cảm đƣợc các nhà khoa học cụ thể hóa thành các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm.
Các tác giả đi sâu nghiên cứu về nguyên nhân sinh bệnh và các phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho rối loạn trầm cảm. Quan niệm và phân loại trầm cảm Theo kinh điển, trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tƣ duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tƣơng lai [15]. Tƣ duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tƣởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, mất tin tƣởng vào bản thân. Trong trƣờng hợp nặng có hoang tƣởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trƣớc về những hình phạt sẽ xảy đến với mình.
làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tƣởng hoặc hành vi tự sát [17]. Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thƣờng hay ngồi hoặc nằm lâu ở một tƣ thế, trƣờng hợp nặng có thể có bất động [17]. Theo Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần phiên bản thứ IV (DSM IV) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ và gần đây là phiên bản thứ V (DSM V), Mục 296.3 (trầm cảm tái diễn) [18],[19] tƣơng ứng với mục F32 và F33 trong hệ thống phân loại ICD10 bao gồm: A. Có ít nhất năm trong số các triệu chứng sau xuất hiện đồng thời trong thời gian hai tuần và làm thay đổi đáng kể những chức năng trƣớc đó.
Trong số các triệu chứng này phải có ít nhất một trong số hai triệu chứng là khí sắc trầm hoặc mất quan tâm thích thú. (1) Khí sắc trầm. 5 (2) Mất quan tâm thích thú. (3) Sụt cân rõ rệt không phải trong thời gian ăn kiêng hoặc tăng cân hoặc thay đổi khẩu vị.
(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều. (5) Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động. (6) Mệt mỏi hoặc mất năng lƣợng. (7) Cảm thấy không xứng đáng hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp.
(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khả năng quyết định. (9) Những suy nghĩ về cái chết hoặc ý tƣởng tự sát. Phân loại mức độ rối loạn trầm cảm dựa vào ảnh hƣởng của các triệu chứng lên các chức năng nghề nghiệp xã hội và sự có mặt của các triệu chứng loạn thần. Có bốn mức độ nhƣ sau: [18].
Mức độ nhẹ: khi các triệu chứng chỉ làm suy giảm không đáng kể chức năng nghề nghiệp hoặc những hoạt động xã hội thông thƣờng hoặc trong mối quan hệ với những ngƣời khác [18]. Mức độ vừa: các triệu chứng và mức độ suy giảm chức năng giữa mức độ nhẹ và nặng [18]. Mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần: các triệu chứng gây ảnh hƣởng đáng kể đến các chức năng nghề nghiệp hoặc với các hoạt động xã hội thông thƣờng hoặc trong mối quan hệ với ngƣời khác [18]. Mức độ nặng với các triệu chứng loạn thần: có kèm theo hoang tƣởng và ảo giác [18].
Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10: International Classification of Diseases) năm 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới; trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng ba triệu chứng đặc trƣng và bảy triệu chứng phổ biến [20]. 6 * Các triệu chứng đặc trƣng bao gồm: Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trƣng nhất trong trầm cảm, xảy ra ở 90% bệnh nhân. Bệnh nhân thƣờng có cảm giác buồn chán, trống trải (empty), vô vọng, ảm đạm. Một số bệnh nhân thƣờng hay khóc mà không có sự tác động đáng kể nào từ bên ngoài, trong khi đó một số khác lại mô tả cảm giác không thể khóc đƣợc [17],[21],[22],[23].
Mất quan tâm thích thú: là triệu chứng hầu nhƣ luôn luôn xuất hiện, bệnh nhân thƣờng phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động mà bệnh nhân đã từng yêu thích trƣớc đó [17],[21],[22]. Giảm năng lƣợng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, hoặc mất sinh lực, mất năng lƣợng: bệnh nhân biểu hiện bằng triệu chứng mau mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc hàng ngày cũng trở nên khó khăn đối với bệnh nhân. Bệnh nhân cảm thấy cơ thể suy kiệt, không có sức sống [17],[21],[22],[23]. * Những triệu chứng phổ biến bao gồm: - Giảm sút sự tập trung, chú ý: Nhiều bệnh nhân than phiền rằng họ không thể suy nghĩ tốt nhƣ trƣớc, mau quên, kém tập trung chú ý, dễ bị đãng trí.
Bệnh nhân thƣờng cảm thấy khó khăn khi phải quyết định một vấn đề gì ngay cả những việc nhỏ, khả năng phán đoán, phân tích, giải quyết tình huống giảm [17],[21],[22],[23]. - Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin. - Xuất hiện những ý nghĩ tự ti, tự buộc tội, bị tội và không xứng đáng. - Nhìn vào tƣơng lai ảm đạm, bi quan.
- Ý tƣởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát.