Tổng quan luận án
Bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Theo số liệu thống kê của D. Lloyd-Jones và cộng sự (2009), các bệnh lý tim mạch chiếm khoảng 34,5% tổng số ca tử vong mỗi năm trên thế giới. Tại các nước đang phát triển, bao gồm Việt Nam, mô hình bệnh tật ghi nhận sự gia tăng nhanh chóng của bệnh động mạch vành.
Trong can thiệp và điều trị ngoại khoa mạch vành, việc nắm vững các đặc điểm giải phẫu học chi tiết như tần suất xuất hiện, vị trí, kích thước lòng mạch, hướng đi và góc tách của từng đoạn, nhánh động mạch là cơ sở kỹ thuật bắt buộc khi thực hiện nong mạch hoặc đặt stent. Mặc dù giải phẫu động mạch vành đã được mô tả trong các tài liệu kinh điển thông qua kỹ thuật phẫu tích và đúc khuôn kim loại/nhựa, các phương pháp này tồn tại nhiều hạn chế: khuôn đúc làm tiêu hủy mô xung quanh nên không thể hiện được liên quan giải phẫu; phẫu tích khó bảo tồn không gian ba chiều của các nhánh sâu; đồng thời khó thu thập số lượng mẫu đủ lớn để phát hiện các biến đổi giải phẫu có tần suất thấp.
Sự phát triển của máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT), đặc biệt là thế hệ 64 lớp cắt (64-MSCT), cho phép tái tạo hình ảnh cây động mạch vành trong không gian ba chiều và khảo sát mối tương quan với các cấu trúc lân cận trên số lượng lớn bệnh nhân sống. Trên thế giới, phương pháp chụp mạch vành qua da (PCA) vẫn được coi là chuẩn đối chứng để đánh giá hình thái lòng mạch. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch phần lớn chỉ tập trung vào đánh giá tổn thương bệnh lý trên một số phân đoạn hẹp mà chưa có công trình nghiên cứu hệ thống về giải phẫu định lượng và các biến đổi hình thái của toàn bộ cây mạch vành trên 64-MSCT đối chiếu với PCA.
Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 lớp, so với hình ảnh chụp mạch qua da" được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:
- Xác định khả năng hiện ảnh, kích thước, góc tách các đoạn và nhánh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh trên chụp mạch vành qua da.
- Mô tả một số bất thường giải phẫu của động mạch vành dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp và hình ảnh trên chụp mạch vành qua da.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng: 164 bộ dữ liệu hình ảnh (file ảnh) của 164 bệnh nhân được chỉ định chụp đồng thời cả hai kỹ thuật (64-MSCT và PCA).
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu thu thập hồi cứu từ tháng 10 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2014.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Lịch sử nghiên cứu giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh động mạch vành
Thuật ngữ động mạch vành (coronary arteries) có nguồn gốc từ tiếng Latin "corona" (vương miện), được dùng lần đầu trong giải phẫu học vào năm 1670 để chỉ các mạch máu xuất phát từ xoang động mạch chủ nuôi dưỡng cơ tim (Collins Sons, 2009).
- Giai đoạn giải phẫu kinh điển: Các mô tả ban đầu mang tính trực giác của Galen (129–199) và Aristotle (384–322 TCN); Leonardo da Vinci (1452–1519) xác định tim có hai động mạch vành; Andreas Vesalius (1514–1564) ghi nhận các biến thể giải phẫu; G. (1761), Grant và Regnier bổ sung các mô tả chi tiết vào đầu thế kỷ 20.
- Giai đoạn chụp mạch xâm lấn: Werner Forssmann (1928) tự luồn ống thông qua tĩnh mạch cánh tay vào tâm nhĩ phải; Sven-Ivar Seldinger (1953) hoàn thiện kỹ thuật chọc mạch qua da; Ross và Cope (1959), Mason Sones (1959, 1962) phát triển kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc ngược dòng qua động mạch cánh tay, biến PCA thành tiêu chuẩn tham chiếu trong đánh giá lòng mạch.
- Giai đoạn cắt lớp vi tính: Godfrey Hounsfield và Ambrose phát minh máy cắt lớp vi tính đầu tiên năm 1971. Các thế hệ máy phát triển qua các mốc: CT xoắn ốc 4 lớp năm 1998 (thời gian quét 500 ms/vòng, độ dày lát cắt 0,5–1,25 mm), CT 16 lớp năm 2002 (400 ms/vòng, độ dày 0,5–0,75 mm), 64-MSCT năm 2004 (350 ms/vòng, độ dày 0,6–0,8 mm), tiếp nối bởi các hệ thống 128, 256, 320 dãy và hệ thống chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng (DSCT - Dual Source Computed Tomography của Siemens).
Các nghiên cứu quốc tế và trong nước
- Nghiên cứu quốc tế:
- Về giải phẫu: B. Pejkovic nghiên cứu vị trí lỗ nguyên ủy động mạch vành so với mặt phẳng xoang - động mạch chủ; Paolo Angelini khảo sát góc xuất phát và đường đi của thân chung động mạch vành trái; Jingliang Dong phân tích góc hợp bởi động mạch liên thất trước và động mạch mũ; So Yeon Kim hệ thống hóa các bất thường giải phẫu bẩm sinh.
- Về giá trị kỹ thuật 64-MSCT: Z. Jiang tổng kết 47 nghiên cứu trên CT 4 lớp cho thấy độ nhạy đạt 78%, độ đặc hiệu 93%; trên 64-MSCT, các tác giả ghi nhận độ nhạy đạt 86%, độ đặc hiệu 96%; Hoffman JI (2004) đánh giá các nhánh mạch vành theo AHA bằng phương pháp mù đôi; Harpreetk (2006) khảo sát 714 đoạn/nhánh trên 50 bệnh nhân chụp 64-MSCT cho thấy tỷ lệ hiện ảnh tối đa đạt 98,4%; Leber AW và cộng sự (2005) đối chiếu 64-MSCT với siêu âm nội mạch; Kopp AF (2001) và Hong C (2001) khảo sát các pha phát tia tối ưu trong chu kỳ tim.
- Nghiên cứu tại Việt Nam:
- Nguyễn Thượng Nghĩa (2009) đánh giá tổn thương hẹp trên 96 bệnh nhân chụp 64-MSCT so với PCA.
- Hoàng Thị Vân Hoa (2008) khảo sát mảng xơ vữa và vôi hóa trên 896 bệnh nhân.
- Vũ Kim Chi (2013) nghiên cứu 102 bệnh nhân chụp đồng thời 64-MSCT và PCA, ghi nhận độ nhạy hiện hình tổn thương ở cấp độ động mạch là 93,2%, cấp độ nhánh là 81,2% và cấp độ đoạn là 72,9%.
- Phùng Trọng Kiên và cộng sự khảo sát 98 bệnh nhân trên 1.407 đoạn và 392 nhánh mạch vành.
Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án
Các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán mức độ hẹp lòng mạch hoặc bệnh lý xơ vữa trên các nhánh chính. Luận án này lựa chọn giải quyết khoảng trống về dữ liệu giải phẫu học định lượng trên người Việt Nam: khảo sát đầy đủ 29 phân đoạn và nhánh mạch vành theo hệ thống phân loại của CASS và BARI, đo đạc kích thước lòng mạch, góc tách các nhánh, xác định tỷ lệ hiện ảnh của 64-MSCT so với PCA và thống kê các dạng bất thường giải phẫu bẩm sinh.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và các hệ thống phân loại
- Khái niệm và nguyên ủy: Hệ động mạch vành gồm động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái (LCA), xuất phát từ các xoang Valsalva tương ứng của gốc động mạch chủ.
- Quan điểm phân chia:
- Quan điểm 2 nhánh: Động mạch vành phải và động mạch vành trái.
- Quan điểm 3 nhánh: Động mạch vành phải, động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) do LAD và LCx có thiết diện lớn, nuôi dưỡng vùng cơ tim độc lập và có 1% trường hợp xuất phát riêng biệt từ xoang chủ.
- Quan điểm 4 nhánh ngoại khoa: Động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước, động mạch liên thất sau (PDA).
- Phân loại phân đoạn mạch vành:
- Phân loại AHA (1975): Chia cây mạch vành thành 15 phân đoạn.
- Phân loại CASS (Coronary Artery Surgery Study) và BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): Mở rộng cấu trúc mạch thành hệ thống 29 phân đoạn và nhánh.
| Ký hiệu |
Động mạch vành phải (RCA) |
Ký hiệu |
Động mạch liên thất trước (LAD) |
Ký hiệu |
Động mạch mũ (LCx) |
| 1 |
Đoạn gần |
11 |
Thân chung (LM) |
18 |
Đoạn gần |
| 2 |
Đoạn giữa |
12 |
Đoạn gần |
19 |
Đoạn xa |
| 3 |
Đoạn xa |
13 |
Đoạn giữa |
20 |
Nhánh bờ tù 1 (OM1) |
| 4 |
Nhánh liên thất sau (PDA) |
14 |
Đoạn xa |
21 |
Nhánh bờ tù 2 (OM2) |
| 5 |
Nhánh nhĩ thất sau |
15 |
Nhánh chéo 1 (D1) |
22 |
Nhánh bờ tù 3 (OM3) |
| 6 |
Nhánh sau bên 1 |
16 |
Nhánh chéo 2 (D2) |
23 |
Nhánh rãnh nhĩ thất |
| 7 |
Nhánh sau bên 2 |
17 |
Nhánh vách (S1) |
24 |
Nhánh sau bên 1 |
| 8 |
Nhánh sau bên 3 |
28 |
Nhánh phân giác (Ramus) |
25 |
Nhánh sau bên 2 |
| 9 |
Nhánh vách sau |
29 |
Nhánh chéo 3 (D3) |
26 |
Nhánh sau bên 3 |
| 10 |
Nhánh bờ nhọn |
|
|
27 |
Nhánh sau trái |
- Phân loại bất thường bẩm sinh (theo So Yeon Kim):
- Bất thường nguyên ủy: Đảo ngược vị trí, xuất phát cao, xuất phát thấp.
- Bất thường đường đi: Cầu cơ mạch vành (myocardial bridge), động mạch đôi.
- Bất thường hình thức tận hết: Dò động mạch vành, động mạch nhỏ bất thường.
Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu
- Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập thông tin theo phương pháp hồi cứu.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ các trường hợp đạt tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 10/2009 đến 12/2014.
- Công thức tính cỡ mẫu: Tính cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:
$$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$
- $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$ (độ tin cậy 95%, mức ý nghĩa $\alpha = 0{,}05$).
- $p = 0{,}12$ (tỷ lệ bất thường giải phẫu động mạch vành phát hiện trên phim chụp mạch là 12% theo số liệu của Chaitman và cộng sự).
- $d = 0{,}05$ (độ chính xác mong muốn).
- Kết quả tính toán: $n = 163{,}3$, luận án lấy mẫu nghiên cứu gồm 164 file ảnh của 164 bệnh nhân.
Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân được chụp động mạch vành bằng cả hai phương pháp: 64-MSCT và PCA.
- Hình ảnh thu được từ cả hai kỹ thuật đạt độ rõ nét.
- Trên phim PCA: Được bác sĩ chuyên khoa xác định không có biểu hiện hẹp lòng mạch.
- Trên phim 64-MSCT: Được bác sĩ chuyên khoa xác định không có hẹp lòng mạch hoặc có hẹp nhưng không ảnh hưởng đến huyết động (mức độ hẹp dưới 50% đường kính lòng mạch).
- Thu thập không phân biệt độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa phương.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- File ảnh không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật hoặc không đủ dữ liệu đối chiếu.
- Bệnh nhân đã qua điều trị can thiệp mạch vành qua da (đặt stent, nong bóng).
- Bệnh nhân có bệnh lý van tim kèm theo.
Quy trình kỹ thuật và phương tiện thu thập dữ liệu
- Trang thiết bị:
- Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 64 lớp: Light Speed VCT 64 của hãng GE đặt tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội. Phần mềm xử lý hình ảnh chuyên dụng: GE - Workstation V4.0.
- Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) tích hợp phần mềm phân tích mạch vành định lượng QCA (Quantitative Coronary Analysis - phát triển bởi Serruys và cộng sự, 1984).
- Quy trình chụp 64-MSCT:
- Phạm vi quét: Cắt từ mức dưới chỗ chia của phế quản chính 1 cm đến hết mỏm tim theo chiều xoắn ốc liên tục.
- Thuốc cản quang: Sử dụng loại không ion hóa (Xenetic, Ultravist), tiêm đường tĩnh mạch.
- Thông số máy: Điện áp 120 kV; cường độ dòng phát tia 480–700 mAs (điều chỉnh theo thể trọng bệnh nhân); thời gian quay bóng 0,35 s/vòng.
- Tái tạo hình ảnh: Đồng bộ theo điện tâm đồ (ECG gating), thời điểm tái tạo tối ưu tại pha tâm trương ở mức 75% khoảng R-R.
- Các kỹ thuật tái tạo hình ảnh MSCT sử dụng:
- Tái tạo đa mặt phẳng (MPR - Multi-Planar Reformation).
- Tái tạo hiển thị đậm độ tối đa (MIP - Maximum Intensity Projection).
- Tái tạo thể tích bán trong suốt (VRT - Volume-Rendering Technique).
- Hiển thị bề mặt bóng (SSD - Shaded Surface Display).
- Tái tạo đường cong lòng mạch (Curved Reformat).
- Phương pháp đo đạc thông số giải phẫu:
- Đo kích thước trên 64-MSCT: Thực hiện trên ít nhất hai mặt cắt (mặt cắt dọc trục và mặt cắt vuông góc với trục mạch máu). Chiều dài đo dọc theo trục giải phẫu; đường kính đo phần ngấm thuốc cản quang tại trung điểm của phân đoạn hoặc ngay sau nguyên ủy của nhánh bên.
- Đo góc tách: Xác định trên hình ảnh MPR bằng cách kẻ hai đường thẳng dọc theo trục của đoạn mạch chính và trục của nhánh tách ra, đo góc xuôi theo chiều dòng máu.
- Đo kích thước trên PCA: Tự động hóa thông qua thuật toán phần mềm QCA sau khi chuẩn hóa tỷ lệ và xác định điểm đầu - điểm cuối của đoạn mạch cần khảo sát.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này hệ thống hóa toàn bộ các cơ sở lý luận, dữ liệu giải phẫu học và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch vành từ các y văn trong và ngoài nước:
- Giải phẫu nguyên ủy và đường đi:
- Các xoang Valsalva nghiêng ra sau một góc 30° so với van động mạch phổi; mặt phẳng nền của các van động mạch chủ tạo góc 110°.
- Nghiên cứu của B. Pejkovic ghi nhận: 71% lỗ nguyên ủy động mạch vành nằm ngang mức bờ tự do van động mạch chủ, 19% nằm cao hơn (từ 0,2 đến 10 mm), 10% nằm thấp hơn (từ 0,3 đến 2 mm). Về mặt phẳng ngang, 87% động mạch vành phải nằm ở phần sau và giữa xoang phải; 85% động mạch vành trái nằm ở phần sau và giữa xoang trái. Paolo Angelini chứng minh lỗ động mạch vành chỉ xuất hiện ở hai bên bờ thân động mạch phổi, không bao giờ nằm đối diện trực tiếp phía sau thân động mạch phổi.
- Thân chung động mạch vành trái (LM) hợp với trục dọc động mạch chủ góc trung bình 38° (từ 10° đến 90°). Góc hợp bởi động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) có giá trị trung bình 86° theo B. Pejkovic (hoặc 75° theo Jingliang Dong).
- Đặc điểm các nhánh và kích thước tiêu chuẩn:
- Nhánh nón (conus branch): 53,34% tách từ động mạch vành phải, 45–50% tách trực tiếp từ xoang chủ phải; tạo vòng nối Vieussens quanh nón động mạch phổi.
- Động mạch nút xoang nhĩ: 50–65% tách từ động mạch vành phải, 35–45% tách từ động mạch mũ.
- Động mạch nút nhĩ thất: 80% tách từ động mạch vành phải, 20% tách từ động mạch mũ.
- Kích thước trung bình thời kỳ tâm trương ở người trưởng thành: Động mạch vành phải có chiều dài 50–170 mm (trung bình 110 mm), đường kính 1,5–7 mm (trung bình 4 mm); Thân chung vành trái dài 5–40 mm (trung bình 10 mm), đường kính 3,5–6 mm (trung bình 4,5 mm); Động mạch liên thất trước dài 70–170 mm (trung bình 130 mm); Động mạch mũ dài 10–100 mm (trung bình 50 mm), đường kính 2–5 mm (trung bình 3 mm).
- Vòng nối và ưu thế mạch: Phân tích các dạng tuần hoàn bàng hệ qua nghiên cứu tiêm chất màu của James (1974), Baroldi và Scomazzoni (1956). Đánh giá ưu thế mạch vành (phải, trái, cân bằng) dựa trên nguồn gốc của nhánh liên thất sau (PDA).
- Đánh giá các kỹ thuật hiện hình:
- Kỹ thuật truyền thống: Phẫu tích (Galen sử dụng que gỗ chỉ điểm), làm tiêu bản ăn mòn (Ruysch 1726), chụp X-quang mạch trên xác (Alfred G.).
- Chụp mạch qua da (PCA): Phân tích các tư thế chụp chuẩn (Cranial, Caudal, AP) nhằm bộc lộ rõ từng nhánh mạch và tránh hiện tượng chồng hình.
- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Phân tích nguyên lý hoạt động của các thế hệ máy, các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ảnh (độ tương phản, độ phân giải không gian, độ sắc nét, nhịp tim, hiện tượng vôi hóa tạo nhiễu ảnh thể tích từng phần - partial volume artefacts và nhiễu ảnh tách chùm tia - cupping artefacts).
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận thực nghiệm và thiết kế quy trình kỹ thuật:
- Thiết lập quy trình chọn lọc 164 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội theo các tiêu chuẩn lâm sàng và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.
- Chuẩn hóa các mốc giải phẫu trên phần mềm máy tính để phân định 29 phân đoạn theo CASS và BARI:
- Đoạn gần LAD (P-LAD): Từ thân chung đến nhánh vách 1 (S1).
- Đoạn giữa LAD (M-LAD): Từ nhánh vách 1 đến nhánh vách 3 (hoặc nửa trên đoạn từ S1 đến mỏm tim).
- Đoạn xa LAD (D-LAD): Từ nhánh vách 3 đến vị trí tận hết.
- Đoạn gần RCA (P-RCA): Từ nguyên ủy đến nhánh bờ nhọn thứ nhất.
- Đoạn giữa RCA (M-RCA): Từ nhánh bờ nhọn thứ nhất đến nhánh bờ nhọn thứ ba.
- Đoạn xa RCA (D-RCA): Từ nhánh bờ nhọn thứ ba đến điểm xuất phát của PDA.
- Đoạn gần LCx (P-LCx): Từ nguyên ủy đến nhánh bờ tù thứ nhất (OM1).
- Đoạn giữa LCx (M-LCx): Từ nhánh OM1 đến nhánh bờ tù thứ hai (OM2).
- Đoạn xa LCx (D-LCx): Từ nhánh OM2 đến chỗ tận hết của động mạch mũ.
- Thiết lập quy trình đo góc giải phẫu định lượng: Góc giữa thân chung và LAD, góc giữa thân chung và LCx, góc hợp bởi LAD và LCx, góc xuất phát của RCA so với trục động mạch chủ.
- Xây dựng quy trình chụp 64-MSCT đồng bộ điện tim, chuẩn hóa các thông số tái tạo ở pha 75% khoảng R-R nhằm triệt tiêu tối đa nhiễu ảnh do chuyển động cơ học của tim.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt lý luận và khoa học
- Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu định lượng chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về kích thước lòng mạch (chiều dài, đường kính trung bình), góc tách phân nhánh và hướng đi của 29 phân đoạn thuộc hệ thống động mạch vành trên hình ảnh 64-MSCT.
- Xác lập các thông số về vị trí nguyên ủy của động mạch vành phải và trái trong mối tương quan không gian ba chiều với các xoang Valsalva và gốc động mạch chủ lên ở người Việt Nam.
- Chuẩn hóa quy trình ứng dụng hệ thống phân loại 29 đoạn và nhánh của CASS và BARI trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò.
Đóng góp về mặt thực tiễn
- Giá trị đối chiếu phương pháp: Đánh giá toán học khả năng hiện ảnh của 64-MSCT so với tiêu chuẩn tham chiếu PCA, xác định rõ tỷ lệ hiển thị của từng phân đoạn mạch chính, các nhánh bên nhỏ (nhánh nón, nhánh nút xoang, các nhánh vách, nhánh chéo, nhánh bờ nhọn và bờ tù).
- Ứng dụng can thiệp và ngoại khoa: Các số liệu về kích thước lòng mạch, góc tách giữa thân chung với LAD và LCx, cũng như góc giữa LAD và LCx cung cấp căn cứ trực tiếp cho các bác sĩ tim mạch can thiệp trong việc lựa chọn kích cỡ ống thông (catheter), dây dẫn (guidewire), bóng nong và stent, đặc biệt trong các tổn thương tại vị trí phân nhánh (bifurcation).
- Phát hiện bất thường giải phẫu: Nhận diện và phân loại các dạng biến đổi giải phẫu bẩm sinh (cầu cơ mạch vành, vị trí xuất phát bất thường từ xoang chủ, động mạch đôi, các dạng dò mạch) phục vụ công tác chẩn đoán sớm và phòng ngừa nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc đột tử ở người trẻ.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế
- Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện hồi cứu tại một trung tâm y tế (Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội).
- Nhằm phục vụ mục tiêu mô tả giải phẫu học chuẩn, nghiên cứu chủ động loại trừ các trường hợp có hẹp lòng mạch trên 50% hoặc có biến dạng giải phẫu nặng do can thiệp mạch trước đó, do đó tập dữ liệu chưa phản ánh toàn bộ các biến đổi cấu trúc ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch vành phức tạp.
- Chất lượng hình ảnh trên 64-MSCT vẫn phụ thuộc vào việc kiểm soát tần số tim của bệnh nhân (yêu cầu nhịp tim ổn định dưới 65 chu kỳ/phút) và có thể bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh vôi hóa nặng trên thành mạch.
Hướng nghiên cứu tiếp
- Mở rộng khảo sát giải phẫu động mạch vành trên các thế hệ máy cắt lớp vi tính hiện đại hơn như 128 dãy, 256 dãy, 320 dãy và hệ thống chụp hai nguồn năng lượng (DSCT) nhằm giảm thiểu thời gian quét và triệt tiêu hoàn toàn ảnh hưởng của nhịp tim nhanh.
- Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để ghi nhận đầy đủ hơn các dạng bất thường giải phẫu bẩm sinh hiếm gặp trong quần thể người Việt Nam.
- Kết hợp đánh giá giải phẫu học định lượng với phân tích huyết động và lưu lượng dự trữ phân đoạn (FFR-CT) trên hình ảnh cắt lớp vi tính.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cho nhiều nhóm chuyên môn:
- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy chuẩn giải phẫu chi tiết, các mốc phân chia 29 phân đoạn và kỹ thuật tái tạo đa bình diện (MPR, MIP, VRT) để đọc và phiên giải kết quả phim chụp CT mạch vành một cách chuẩn xác.
- Bác sĩ tim mạch can thiệp: Tham khảo các thông số về đường kính lòng mạch, góc tách các nhánh mạch để lập kế hoạch can thiệp qua da, định hướng góc đặt máy chụp mạch và hạn chế tai biến kỹ thuật khi luồn dụng cụ qua các góc tách nhọn.
- Phẫu thuật viên tim mạch - lồng ngực: Sử dụng thông tin về đường đi, vị trí cầu cơ mạch vành và các nhánh cấp máu nút xoang, nút nhĩ thất để bảo tồn tối đa cấu trúc mạch máu trong quá trình phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG) hoặc chỉnh sửa van tim.
- Giảng viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu học, Nội Tim mạch, Chẩn đoán hình ảnh: Dùng làm tài liệu giảng dạy, đối chiếu dữ liệu nhân trắc học giải phẫu mạch vành của người Việt Nam với y văn quốc tế.
Câu hỏi thường gặp
1. Tại sao nghiên cứu cần khảo sát giải phẫu động mạch vành trên 64-MSCT trong khi PCA đã được coi là "tiêu chuẩn vàng"?
Chụp mạch vành qua da (PCA) chỉ thể hiện hình ảnh lòng mạch trên không gian hai chiều, không đánh giá được cấu trúc thành mạch và mối tương quan ba chiều của mạch vành với các cấu trúc lân cận như mô mỡ, cơ tim hay gốc động mạch chủ. Kỹ thuật 64-MSCT cho phép dựng hình không gian ba chiều, khảo sát thành mạch, phát hiện cầu cơ và các bất thường nguyên ủy mà không xâm lấn, đồng thời việc đối chiếu 64-MSCT với PCA giúp kiểm chứng giá trị hiện ảnh của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy.
2. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu của luận án được quy định như thế nào?
Mẫu nghiên cứu gồm 164 bệnh nhân được chụp đồng thời cả 64-MSCT và PCA tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội. Tiêu chuẩn chọn lựa yêu cầu hình ảnh của cả hai phương pháp phải rõ nét; trên phim PCA không có biểu hiện hẹp lòng mạch; trên phim 64-MSCT không có hẹp hoặc chỉ có tổn thương hẹp dưới 50% đường kính lòng mạch (không gây ảnh hưởng huyết động). Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân đã can thiệp mạch vành hoặc có bệnh lý van tim.
3. Luận án áp dụng hệ thống phân chia giải phẫu động mạch vành nào để đánh giá chi tiết?
Luận án áp dụng hệ thống phân chia mở rộng của các nhà ngoại khoa tim mạch gồm 29 phân đoạn và nhánh, được xây dựng dựa trên sự kết hợp giữa hệ thống phân loại 15 đoạn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), hệ thống 27 đoạn của nghiên cứu CASS (Coronary Artery Surgery Study) và 2 nhánh bổ sung (nhánh phân giác Ramus Intermedius và nhánh chéo D3) của nhóm nghiên cứu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation).
4. Thời điểm phát tia X và tái tạo hình ảnh tối ưu trên 64-MSCT được luận án xác định ở pha nào trong chu kỳ tim?
Thời điểm tái tạo hình ảnh tối ưu được xác định ở thì tâm trương, tương ứng với mức 75% khoảng cách R-R trên điện tâm đồ. Đây là giai đoạn cơ tim ít chuyển động nhất, giúp giảm thiểu tối đa các nhiễu ảnh do cử động (motion artefacts) và đảm bảo độ sắc nét của đường biên lòng mạch.
5. Các dạng bất thường giải phẫu bẩm sinh của động mạch vành được phân loại thành những nhóm nào theo y văn sử dụng trong luận án?
Theo hệ thống phân loại của So Yeon Kim được trích dẫn trong luận án, các bất thường giải phẫu bẩm sinh được chia thành 3 nhóm chính:
- Bất thường nguyên ủy: Đảo ngược vị trí, xuất phát cao, xuất phát thấp.
- Bất thường đường đi: Cầu cơ mạch vành (myocardial bridge), động mạch đôi.
- Bất thường hình thức tận hết: Dò động mạch vành, động mạch nhỏ bất thường.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả là công trình khảo sát hệ thống về đặc điểm giải phẫu định lượng của hệ động mạch vành trên người Việt Nam thông qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 lớp đối chiếu với chụp mạch vành qua da. Dựa trên cỡ mẫu 164 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội, nghiên cứu đã chuẩn hóa phương pháp đo đạc kích thước lòng mạch, góc tách và tỷ lệ hiện ảnh của 29 phân đoạn giải phẫu theo phân loại CASS và BARI. Các số liệu khoa học thu được cung cấp cơ sở dữ liệu nhân trắc giải phẫu quan trọng, hỗ trợ trực tiếp cho các bác sĩ trong công tác chẩn đoán hình ảnh, lập kế hoạch can thiệp qua da và phẫu thuật tim mạch.
