Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1). Dây giữa đi từ hõm nách xuống đến cánh tay, cẳng tay và chui qua ống cổ tay tới bàn tay. Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) nằm ở bên trên, các xương cổ tay phía dưới và hai bên.
+ Phía trên hay trần của ống cổ tay là dây chằng ngang cổ tay, dây chằng này bắt đầu từ củ của xương thang và xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc của xương đậu và xương móc. Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài trung bình khoảng từ 26mm đến 34mm [3]. + Phía ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang. + Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc.
+ Phía dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay. Trong ống cổ tay dây thần kinh giữa đi cùng với chín gân cơ bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài, gân cơ này nằm phía sau ngoài dây giữa và sát với thành phía bên xương quay của ống cổ tay [3]. Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung quanh chủ yếu bởi các gân cơ, dây chằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có những nguyên nhân làm tăng áp lực trong ống cổ tay (hình 1.1: Hình giải phẫu cắt ngang qua ống cổ tay [4] Ở cổ tay, dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da gan bàn tay trước khi chui vào ống cổ tay, nhánh này chi phối cảm giác cho da vùng ô mô cái. Ở bàn tay dây giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác.
+ Cảm giác: Chi phối vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn. Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có rối loạn cảm giác theo chi phối này nhưng không ảnh hưởng đến cảm giác da vùng ô mô cái. + Vận động ở bàn tay: Chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.
Một số trường hợp nhánh vận động lại tách ra khỏi dây giữa ngay trong ống cổ tay và chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay nên rất dễ bị tổn thương trong khi phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh giữa [5]. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1. Tăng áp lực trong ống cổ tay Tăng áp lực trong ống cổ tay đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay. Bình thường áp lực trong ống cổ tay dao động từ 2 đến 10 mmHg [6].
Khi thay đổi tư thế của cổ tay như gấp ngửa quá mức hoặc khi có lực tác động từ bên ngoài vào sẽ làm tăng áp lực bên trong ống cổ tay gây chèn ép vào dây thần kinh giữa và dẫn đến tổn thương dây thần kinh này. Áp lực tác động đến dây thần kinh giữa trong ống cổ tay bao gồm áp lực thủy tĩnh của nội dịch và của các thành phần mô xung quanh, áp lực thủy tĩnh có thể tăng dần theo thời gian do các bao hoạt dịch bị dầy lên trong khi đó thì thể tích của khoang ống cổ tay lại không thay đổi [7]. Áp lực trong ống cổ tay cũng thay đổi tuỳ theo vị trí của cổ tay, ngửa cổ tay tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần còn gấp cổ tay làm tăng áp lực lên khoảng 8 lần [8],[9]. Các cơ xung quanh ống cổ tay cũng có vai trò nhất định trong việc làm tăng áp lực trong ống cổ tay và gây chèn ép lên dây thần kinh giữa.
Một số trường hợp khi các cơ giun bám thấp gần với dây chằng ngang cổ tay bị phì đại do sự vận động liên tục của các ngón tay cũng có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay [10]. Cơ gan tay dài được các tác giả cho là một yếu tố nguy cơ đối với sự hình thành hội chứng ống cổ tay, khi gân cơ này hoạt động sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay nhiều hơn bất cứ gân cơ nào khác. Hơn thế nữa cơ này bám vào mạc gan bàn tay phủ lên trên ống cổ tay nên có thể ép vào ống cổ tay và dẫn đến hội chứng ống cổ tay [11]. Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì với áp lực 30mmHg trên dây thần kinh trong vòng 2 giờ đã bắt đầu gây ra tổn thương dây thần kinh và làm thay đổi cấu trúc của mô tế bào thần kinh kéo dài ít nhất 6 một tháng.
Một loạt các biến đổi xảy ra khi dây thần kinh bị chèn ép như phù trong bó sợi thần kinh, thoái hóa mất myelin, các phản ứng viêm, thoái hóa sợi trục và dầy các màng của bó sợi thần kinh. Mức độ thoái hóa của sợi trục thường tương quan với mức độ phù nề trong bó sợi thần kinh. Ở người, tăng áp lực trong ống cổ tay có thể gây ra tổn thương thoái hoá mất myelin của dây thần kinh giữa. Tổn thương mất myelin này lúc đầu có thể xuất hiện ở một số điểm, về sau có thể lan rộng ra toàn bộ cả đoạn dẫn đến hiện tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh [6].
Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài sẽ làm giảm tưới máu của hệ thống mao mạch xung quanh bó sợi thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hoá trong dây thần kinh, kèm theo có sự thâm nhập của các tế bào viêm và protein qua hàng rào máu – thần kinh sẽ dẫn đến phù trong bó sợi thần kinh, hậu quả cuối cùng là gây ra thoái hóa mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục [6]. Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay Bình thường dây thần kinh giữa vẫn chuyển động trong ống cổ tay, có thể trượt lên trên tới 9,6mm khi gấp cổ tay và kém hơn một chút khi ngửa cổ tay [12]. Sự chuyển động của dây giữa phụ thuộc vào các màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp cho nó tránh khỏi tổn thương do bị kéo căng quá mức trong các vận động của khớp cổ tay. Trong các trường hợp bị chèn ép lâu ngày sẽ dẫn đến tình trạng xơ hoá làm hạn chế sự chuyển động của dây thần kinh giữa trong ống cổ tay, gây nên những tổn thương cho bao dây thần kinh, tạo ra các sẹo và làm cho dây thần kinh giữa bị dính vào tổ chức xung quanh.
Hậu quả là khi vận động bàn cổ tay thì dây thần kinh giữa sẽ bị co kéo trong ống cổ tay, dễ bị tổn thương và gây ra hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng. Tổn thương các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa Các nghiên cứu đã cho thấy có sự tổn thương của các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay [7]. Các sợi này có nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác đau, khi bị tổn thương sẽ làm tăng đáp ứng quá mức với kích thích và gây ra cảm giác đau trong hội chứng ống cổ tay. Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve) Hàng rào máu - thần kinh được tạo nên bởi lớp tế bào bên trong của bao ngoài bó sợi thần kinh và sự liên kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mô của những vi mạch trong bó sợi thần kinh.
Hàng rào máu - thần kinh này có tác dụng điều hoà nội môi thần kinh và bảo vệ cho dây thần kinh. Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào này bị phá vỡ dẫn đến hiện tượng phù và làm cản trở hệ thống vi tuần hoàn trong các bó sợi thần kinh [13]. Các protein và dịch từ mao mạch đi qua hàng rào này, tích tụ bên trong bó sợi thần kinh tạo ra những khoang chứa nhỏ làm tăng áp lực trong các bó sợi thần kinh và dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ của dây thần kinh [14]. Ở những người đã có các bệnh lý mạch máu từ trước thường có nguy cơ bị tổn thương hàng rào máu - thần kinh cao hơn những người khác [6].
Tổn thương thiếu máu của dây thần kinh giữa Trong giai đoạn sớm của tổn thương dây thần kinh giữa do bị chèn ép thì máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn gây ra sự ứ trệ và phù trong dây thần kinh, đây là một đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay. Tác giả Sunderland đã đưa giả thuyết cho rằng sự chèn ép từ bên ngoài sẽ làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về gây ra tăng áp lực trong vùng bị chèn ép, giảm tưới máu và dẫn đến tình trạng thiếu máu dây thần kinh [13]. Tổn thương thiếu máu trong bệnh lý chèn ép dây thần kinh thường bắt đầu bằng tăng áp lực trong dây thần kinh, tiếp theo là tổn thương các mao mạch gây ra hiện tượng thoát quản dẫn đến phù và cuối cùng là giảm tưới máu dây thần kinh [7]. Hiện tượng viêm và tổn thương của mô bao hoạt dịch Từ nhiều năm trước, khi hội chứng ống cổ tay lần đầu tiên được phát hiện thì hiện tượng viêm các bao gân đã được nhiều tác giả cho là một trong những nguyên nhân quan trọng của hội chứng này.
Các cử động lặp đi lặp lại của bàn tay có thể gây ra phì đại, viêm màng hoạt dịch của các bao gân cơ trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa ở khu vực này [15]. Nghiên cứu của Hirata đã cho thấy có sự tăng nồng độ các chất Prostaglandin, Interleukin-6 và yếu tố tăng trưởng biểu mô nội mạch ở những bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay. Những yếu tố này có tác dụng kích thích quá trình xơ hoá gây tăng mật độ tế bào xơ non, collagen và tăng sinh mạch máu dẫn đến tăng thể tích của các mô ở trong ống cổ tay và làm tăng áp lực trong ống cổ tay [7]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ [16],[17].
Đa số hội chứng ống cổ tay là nguyên phát hay còn gọi là hội chứng ống cổ tay vô căn (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome).