Đặc Điểm Lâm Sàng và Hình Ảnh Chấn Thương Gan Trên Phim Chụp Cắt Lớp Vi Tính

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu Luận văn tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Tác giả: Trần Thị Hằng
• Người hướng dẫn: Trần Công Hoan
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Chấn Thương Gan: Đặc Điểm Lâm Sàng và Hình Ảnh Qua CT
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan
• 1.2. Hình thể ngoài của gan
• 1.3. Mạch máu và đường mật của gan
• 1.4. Phân chia gan
• 1.5. Phân chia thùy và phân thùy gan trên CLVT
• 1.6. Tỷ trọng bình thường của gan
• 1.7. Nguyên nhân chấn thương gan
• 1.8. Triệu chứng lâm sàng
• 1.8.1. Triệu chứng toàn thân
• 1.8.2. Triệu chứng cơ năng
• 1.8.3. Triệu chứng thực thể
• 1.9. Cận lâm sàng
• 1.9.1. Công thức máu
• 1.9.2. Hóa sinh máu
• 1.9.3. Chọc dò ổ bụng
• 1.10. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
• 1.10.1. Chụp bụng không chuẩn bị
• 1.10.2. Siêu âm
• 1.10.3. CLVT gan
• 1.10.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 1.10.3.2. Kỹ thuật chụp
• 1.10.3.3. Tiến trình thăm khám
• 1.11. Các hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT
• 1.11.1. Dịch ổ bụng
• 1.11.2. Máu tụ dưới bao gan
• 1.11.3. Đụng dập nhu mô
• 1.11.4. Tụ máu trong nhu mô
• 1.11.5. Rách nhu mô gan
• 1.11.6. Thâm nhiễm quanh tĩnh mạch cửa
• 1.11.7. Tổn thương mạch máu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.6. Biến số nghiên cứu
• 2.6.1. Đặc điểm chung
• 2.6.2. Triệu chứng lâm sàng
• 2.6.3. Cận lâm sàng
• 2.6.4. Đặc điểm hình ảnh học CTG
• 2.6.5. Kỹ thuật thu thập thông tin
• 2.7. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.8. Sai số và cách khắc phục
• 2.9. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân
• 3.1.3. Các triệu chứng cơ năng
• 3.1.4. Các triệu chứng thực thể
• 3.1.5. Cận lâm sàng
• 3.1.6. Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm
• 3.1.7. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân
• 4.1.3. Triệu chứng cơ năng
• 4.1.4. Đặc điểm triệu chứng thực thể
• 4.1.5. Cận lâm sàng
• 4.1.6. Siêu âm bụng
• 4.1.7. Hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT
• KẾT LUẬN

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của chấn thương gan

Chấn thương gan (CTG) là một trong những tổn thương phổ biến trong chấn thương bụng kín. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thường không rõ ràng, dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán. Triệu chứng lâm sàng có thể bao gồm đau bụng hạ sườn phải, có thể lan ra khắp bụng do kích thích phúc mạc. Bệnh nhân có thể đến viện trong tình trạng huyết động ổn định hoặc sốc, tụt huyết áp, mạch nhanh. Các triệu chứng thực thể như vết bầm tím, bụng chướng, phản ứng thành bụng cũng thường gặp. Theo nghiên cứu, tỷ lệ dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% - 46,1%, trong khi tỷ lệ bụng chướng từ 61,8% - 67,7%. Việc thăm khám lâm sàng cần chú ý loại trừ các tổn thương phối hợp khác.

1.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, mạch và huyết áp bình thường. Tuy nhiên, trong trường hợp sốc, bệnh nhân có thể có triệu chứng như tụt huyết áp, mạch nhanh, da lạnh và vã mồ hôi. Điều này cho thấy sự cần thiết phải chuyển mổ cấp cứu để cầm máu. Triệu chứng toàn thân không đặc hiệu, dễ bỏ sót, đặc biệt trong bối cảnh đa chấn thương.

1.2 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng đau bụng hạ sườn phải, có thể lan ra khắp bụng. Nôn hoặc buồn nôn có thể xuất hiện muộn sau tai nạn. Triệu chứng cơ năng thường không rõ ràng, làm cho việc chẩn đoán CTG trở nên khó khăn hơn. Việc nhận diện triệu chứng cơ năng là rất quan trọng trong việc xác định hướng điều trị.

1.3 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể bao gồm vết bầm tím, bụng chướng, và phản ứng thành bụng. Tỷ lệ dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% - 46,1%, trong khi tỷ lệ bụng chướng từ 61,8% - 67,7%. Việc thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu này để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác hơn.

II. Hình ảnh chấn thương gan qua CT

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả trong việc xác định và phân độ tổn thương gan. Hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT có thể bao gồm dịch ổ bụng, tụ máu dưới bao gan, đụng dập nhu mô, và rách nhu mô gan. Dịch tự do trong ổ bụng là hình ảnh phổ biến nhất, cho thấy sự hiện diện của máu trong khoang bụng. Tụ máu dưới bao gan thường có dạng hình liềm hoặc thấu kính, nằm giữa bao Glison và nhu mô gan. Đụng dập nhu mô gan thể hiện qua vùng giảm tỷ trọng không đều trước khi tiêm thuốc cản quang.

2.1 Dịch ổ bụng

Dịch tự do trong ổ bụng là hình ảnh phổ biến nhất trên CLVT của bệnh nhân CTG. Một lượng nhỏ máu trong ổ bụng xuất hiện đầu tiên trong khoang bên cạnh vị trí chảy máu. Khi lượng dịch tăng lên, nó sẽ chảy từ khoang Morison xuống túi cùng Douglas. Hình ảnh này giúp bác sĩ xác định tình trạng chảy máu và mức độ tổn thương.

2.2 Tụ máu dưới bao gan

Trên phim chụp CLVT, tụ máu dưới bao gan có dạng hình liềm hoặc thấu kính, nằm giữa bao Glison và nhu mô gan. Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi, lúc đầu tăng tỷ trọng tự nhiên, sau đó giảm dần. Hình ảnh này rất quan trọng trong việc đánh giá mức độ tổn thương và quyết định phương pháp điều trị.

2.3 Rách nhu mô gan

Rách nhu mô gan là loại tổn thương phổ biến, có thể bị rách đơn thuần hoặc nhiều đường phức tạp. Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy những đường mất liên tục của nhu mô, vùng giảm tỷ trọng tự nhiên. Việc xác định chính xác tình trạng rách nhu mô gan là rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Gan là tạng đặc có kích thước lớn nhất trong ổ bụng, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, được bao bọc dưới vòm hoành phải. Do đặc điểm cấu trúc giàu mạng lưới mạch máu, mật độ mô giòn và dễ vỡ, gan là một trong những cơ quan bị thương tổn phổ biến hàng đầu trong các tai nạn chấn thương bụng kín. Theo số liệu tổng kết y văn trong và ngoài nước, chấn thương gan chiếm tỷ lệ từ 29% đến 35% tổng số các trường hợp chấn thương bụng kín, đứng hàng thứ hai chỉ sau thương tổn lách.

Trong thực hành lâm sàng truyền thống, việc chẩn đoán và định hướng xử trí chấn thương gan đối mặt với nhiều rào cản. Thăm khám lâm sàng đơn thuần gặp nhiều khó khăn do dấu hiệu nghèo nàn, không đặc hiệu và rất dễ bị bỏ sót, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đa chấn thương có kèm theo chấn thương sọ não hoặc chấn thương ngực kín. Phần lớn các trường hợp chấn thương gan giai đoạn trước đây đều phải can thiệp bằng phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò. Đây là loại phẫu thuật ngoại khoa phức tạp, đòi hỏi kỹ thuật cao cùng sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu cuống mạch, đường mật và hồi sức ngoại khoa; đồng thời ghi nhận tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ ở mức đáng kể.

Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu thu đã tạo ra bước ngoặt trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan. Chụp CLVT cho phép xác định chính xác vị trí giải phẫu, hình thái tổn thương nhu mô, thương tổn hệ thống mạch máu, đánh giá mức độ tràn dịch - tràn máu ổ phúc mạc, phát hiện các thương tổn tạng phối hợp và phân loại độ nặng theo các thang điểm chuẩn hóa. Đây là công cụ hình ảnh giữ vai trò then chốt giúp bác sĩ ngoại khoa và chẩn đoán hình ảnh đưa ra quyết định lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu, đặc biệt là xu hướng điều trị bảo tồn không mổ hoặc can thiệp nút mạch thay cho phẫu thuật mở cấp cứu.

Từ thực tiễn lâm sàng trên, đề tài khóa luận "Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính" được tác giả Trần Thị Hằng thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan.
2. Đánh giá hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Nghiên cứu tập trung vào đối tượng là các bệnh nhân chấn thương gan được chụp cắt lớp vi tính và điều trị tại hai trung tâm ngoại khoa tuyến đầu gồm Bệnh viện E (từ tháng 04/2021 đến tháng 01/2022) và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (từ tháng 12/2021 đến tháng 03/2022).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng hệ thống cơ sở lý thuyết dựa trên các kiến thức kinh điển về giải phẫu định khu gan, sinh lý bệnh chấn thương tạng đặc và hệ thống phân loại tổn thương quốc tế:

• Giải phẫu phân thùy và hạ phân thùy gan: Áp dụng phương pháp phân chia gan của Giáo sư Tôn Thất Tùng (phối hợp quan điểm Anh - Mỹ và Pháp, dựa trên các mốc tĩnh mạch gan và sự phân bố đường mật) kết hợp cách đánh số 8 hạ phân thùy (từ HPT I đến HPT VIII) theo Couinaud. Trên phim cắt lớp vi tính, việc phân định ranh giới thùy và hạ phân thùy dựa trên mốc giải phẫu mạch máu: mặt phẳng qua tĩnh mạch gan phải chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau; mặt phẳng qua tĩnh mạch gan giữa chia gan thành gan phải và gan trái; mặt phẳng qua tĩnh mạch gan trái chia gan trái thành thùy vuông và thùy đuôi; mặt phẳng ngang đi qua chẽ đôi nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa phân chia tầng trên (HPT II, IVa, VII, VIII) và tầng dưới (HPT III, IVb, V, VI).
• Thang phân độ chấn thương gan AAST 2018: Khóa luận sử dụng bảng phân loại cập nhật năm 2018 của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma - AAST). Bảng phân loại này xếp tổn thương gan từ độ I đến độ V dựa trên diện tích tụ máu dưới bao, đường kính và độ sâu đường rách nhu mô gan, kèm theo tiêu chí hình thái chấn thương mạch máu (thoát thuốc cản quang khu trú trong nhu mô hoặc vào khoang phúc mạc, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan hay tĩnh mạch chủ dưới).

Phân độ AAST 2018	Tiêu chuẩn tổn thương nhu mô và tụ máu	Tiêu chuẩn tổn thương mạch máu
Độ I	Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt; hoặc vết rách nhu mô sâu < 1 cm.	Không có tổn thương mạch máu.
Độ II	Tụ máu dưới bao 10 - 50% diện tích; tụ máu trong nhu mô < 10 cm; hoặc rách nhu mô sâu 1 - 3 cm, dài < 10 cm.	Không có tổn thương mạch máu.
Độ III	Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc vỡ; tụ máu trong nhu mô > 10 cm hoặc lan rộng; rách nhu mô sâu > 3 cm.	Tổn thương mạch máu với chảy máu giới hạn trong nhu mô gan.
Độ IV	Rách tách rời nhu mô 25 - 75% một thùy gan, hoặc tổn thương 1 - 3 hạ phân thùy trong một thùy.	Tổn thương mạch máu, chảy máu hoạt động từ nhu mô gan vào khoang phúc mạc.
Độ V	Rách tách rời nhu mô > 75% trong một thùy gan.	Tổn thương tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), thu thập toàn bộ bệnh nhân chẩn đoán chấn thương gan bằng cắt lớp vi tính thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ tại thời điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu xác định gồm 39 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có hồ sơ bệnh án nội trú lưu trữ đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chụp CLVT ở các cơ sở y tế khác chuyển đến không đủ dữ liệu ảnh gốc; bệnh nhân có bệnh lý gan từ trước chấn thương (yếu tố thuận lợi làm vỡ gan tự nhiên); bệnh nhân đa chấn thương quá nặng gây rối loạn huyết động không thể thực hiện chụp CLVT.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập thông tin: Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM Perspective đa dãy đầu thu (16 lát cắt và 64 lát cắt/vòng quay) của hãng Siemens. Kỹ thuật chụp tiến hành từ đỉnh vòm hoành đến khớp mu, bao gồm các lớp cắt trước tiêm thuốc cản quang (đánh giá tỷ trọng tự nhiên của gan 54 - 68 HU, máu tụ 60 - 80 HU) và các thì sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với liều 1 - 1,5 ml/kg (tốc độ tiêm 3 - 6 ml/s). Thì tĩnh mạch chụp ở thời điểm 70 giây, thì muộn chụp ở 120 giây khi nghi ngờ tổn thương đường bài xuất hoặc hệ tiết niệu.
• Phân tích số liệu: Dữ liệu hành chính, triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu hình ảnh được mã hóa theo mẫu bệnh án thống nhất và xử lý trên phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu định khu của gan, mạch máu (động mạch gan, hệ tĩnh mạch cửa, ba tĩnh mạch gan phải, giữa, trái), đường mật và quy luật phân chia hạ phân thùy trên các lớp cắt vi tính ngang. Tác giả phân tích các nguyên nhân gây chấn thương gan trong thực tế, chỉ rõ tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (59,8% - 71,6%).

Về mặt lâm sàng, chương tổng quan phân tích các nhóm triệu chứng toàn thân (tình trạng huyết động ổn định hoặc sốc mất máu), triệu chứng cơ năng (đau hạ sườn phải lan khắp bụng) và triệu chứng thực thể (vết bầm tím xây xát hạ sườn phải 43,97% - 46,1%, bụng chướng 61,8% - 67,7%, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc). Tác giả làm rõ vai trò của các thăm dò cận lâm sàng: công thức máu, hóa sinh tăng men gan (AST, ALT, Bilirubin), đồng thời nhấn mạnh kỹ thuật chọc dò ổ bụng hiện không còn là chỉ định thích hợp do có thể dẫn đến mổ không cần thiết ở 3% - 25% các trường hợp.

Chương này trình bày chi tiết giá trị của siêu âm bụng trong sàng lọc cấp cứu và ưu thế vượt trội của chụp cắt lớp vi tính trong việc bộc lộ các dạng tổn thương: tụ máu dưới bao gan (hình liềm, thấu kính), tụ máu trong nhu mô, đụng dập nhu mô, đường vỡ nhu mô (mất liên tục nhu mô dạng cành cây), tổn thương mạch máu (thoát thuốc cản quang thì động mạch), dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dưới và phân loại AAST 2018. Bên cạnh đó, tác giả tổng kết các biến chứng sau chấn thương gan gồm chảy máu muộn (1,7% - 5,9%), áp xe gan (0,6% - 4%), giả phình động mạch gan (~1%), viêm phúc mạc mật; cùng ba hướng can thiệp điều trị chính: điều trị bảo tồn không mổ (tỷ lệ thành công 73,5% theo Croce), điều trị can thiệp nội mạch nút mạch và các phương pháp xử trí ngoại khoa (nghiệm pháp Pringle, chèn gạc, khâu cầm máu, thắt động mạch gan chọn lọc).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tiến hành nghiên cứu trên 39 bệnh nhân chấn thương gan tại Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khung thời gian từ 04/2021 đến 03/2022. Tác giả xác lập rõ ràng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nhằm hạn chế sai số chọn mẫu. Hệ thống biến số nghiên cứu được xây dựng đồng bộ gồm:

• Nhóm biến số dịch tễ học và chấn thương: tuổi, nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ khi bị nạn đến khi vào viện (< 6 giờ, 6 - 24 giờ, > 24 giờ).
• Nhóm biến số lâm sàng: tri giác theo thang điểm Glasgow, dấu hiệu sinh tồn và huyết động, tình trạng da niêm mạc, đau khu trú hạ sườn phải, vết xây xát thành bụng, mức độ chướng bụng, dấu hiệu kích thích phúc mạc.
• Nhóm biến số cận lâm sàng và hình ảnh học: mức độ giảm huyết sắc tố/hematocrit trên công thức máu; hình thái tổn thương trên siêu âm bụng; vị trí tổn thương theo 8 hạ phân thùy gan, các dạng tổn thương bệnh học gan trên CLVT (rách vỡ, đụng dập, tụ máu, thoát mạch), phân độ nặng AAST 2018 và các tổn thương tạng phối hợp ngoài gan.

Phương pháp thu thập thông tin được kiểm soát chặt chẽ thông qua phiếu ghi kết quả chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt và bệnh án mẫu, số liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS v20. Vấn đề đạo đức nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội và Ban Giám đốc các bệnh viện liên quan, bảo mật hoàn toàn danh tính bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ 39 bệnh nhân nghiên cứu qua hệ thống các bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung: Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 35,8 ± 12,3 tuổi (từ 16 đến 75 tuổi), trong đó nhóm tuổi lao động 15 - 65 tuổi chiếm đa số với 94,9%. Nam giới chiếm ưu thế vượt trội với 76,9% (30/39 BN), nữ giới chiếm 23,1% (9/39 BN), tỷ lệ nam/nữ đạt 3,3/1. Nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông chiếm 71,8% (28/39 BN), tiếp đến là tai nạn lao động chiếm 15,4% (6/39 BN) và tai nạn sinh hoạt chiếm 12,8% (5/39 BN). Nhóm lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,5% (15/39 BN), kế tiếp là lao động trí óc (33,3%), học sinh (20,5%) và hưu trí (7,7%). Phần lớn bệnh nhân nhập viện sớm trong vòng 6 giờ đầu sau chấn thương, chiếm 69,2% (27/39 BN); nhóm từ 6 - 24 giờ chiếm 25,6% và chỉ có 5,1% nhập viện sau 24 giờ.
• Đặc điểm lâm sàng: Về huyết động, 64,1% (25/39 BN) có huyết động ổn định khi tiếp nhận, 35,9% (14/39 BN) có biểu hiện huyết động không ổn định (mạch > 90 lần/phút hoặc/và huyết áp < 90/60 mmHg). Tri giác khi vào viện phần lớn là tỉnh táo (94,9%), chỉ có 5,1% (2 BN) ở trạng thái kích thích, không có ca nào hôn mê. Da niêm mạc hồng chiếm 59,0%, nhợt nhẹ chiếm 35,9% và nhợt nhiều chiếm 5,1%. Triệu chứng đau hạ sườn phải xuất hiện ở 89,7% (35/39 BN). Khám thực thể bụng ghi nhận: phản ứng thành bụng chiếm 76,9% (30/39 BN), bụng chướng chiếm 71,8% (28/39 BN), tổn thương xây xát/bầm tím thành bụng chiếm 59,0% (23/39 BN), dấu hiệu cảm ứng phúc mạc ít gặp nhất với 10,3% (4/39 BN).
• Cận lâm sàng và đối chiếu hình ảnh: Xét nghiệm máu cho thấy 51,3% không mất máu, 41,0% mất máu nhẹ, 5,1% mất máu trung bình và 2,6% mất máu nặng.

Bảng đối chiếu tỷ lệ phát hiện các dấu hiệu tổn thương giữa cắt lớp vi tính và siêu âm bụng:

Dạng tổn thương ghi nhận	Tỷ lệ trên Siêu âm bụng (%)	Tỷ lệ trên Cắt lớp vi tính (%)
Dịch tự do trong ổ bụng	82,1% (32/39 BN)	89,7% (35/39 BN)
Đụng giập, tụ máu nhu mô gan	61,5% (24/39 BN)	84,6% (33/39 BN)
Đường vỡ / rách nhu mô gan	10,3% (4/39 BN)	69,2% (27/39 BN)
Tụ máu dưới bao gan	7,7% (3/39 BN)	25,6% (10/39 BN)
Ổ thoát thuốc động mạch	0% (0/39 BN)	5,1% (2/39 BN)
Không thấy tổn thương gan	25,6% (10/39 BN)	0% (0/39 BN)

• Vị trí tổn thương và phân độ AAST 2018: Tổn thương gan phải gặp nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1. Phân thùy sau chiếm tỷ lệ tổn thương cao nhất với 53,3% (32/60 vị trí ghi nhận). Xét theo từng hạ phân thùy: HPT VII gặp nhiều nhất với 20,0% (17 BN), kế tiếp là HPT VI (17,6%), HPT VIII (17,6%), HPT V (15,3%), HPT IV (11,8%), HPT II (8,2%), HPT III (5,9%) và HPT I gặp ít nhất với 3,5% (3 BN).
• Phân loại chấn thương gan theo AAST 2018: Độ III chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,9% (14/39 BN); tiếp theo là Độ II với 25,6% (10/39 BN); Độ IV chiếm 23,1% (9/39 BN); Độ I chiếm 15,4% (6/39 BN); không ghi nhận trường hợp nào thuộc tổn thương Độ V (0%).
• Tổn thương phối hợp ngoài gan trên CLVT: Có 30,8% (12/39 BN) chấn thương gan đơn thuần không có tổn thương phối hợp. Các tổn thương đi kèm gồm: tổn thương tuyến thượng thận gặp nhiều nhất với 28,2% (11/39 BN), tràn dịch màng phổi chiếm 23,1% (9/39 BN), tổn thương thận chiếm 20,5% (8/39 BN), tổn thương lách chiếm 10,3% (4/39 BN), gãy xương sườn chiếm 5,1% (2/39 BN) và tổn thương tụy chiếm 5,1% (2/39 BN).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành bàn luận sâu sắc về các phát hiện nghiên cứu thông qua việc so sánh đối chiếu với các công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Độ tuổi trung bình 35,8 và tỷ lệ nam giới chiếm 76,9% hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn - Nguyễn Hải Nam tại Bệnh viện Việt Đức (tuổi trung bình 30,01; tỷ lệ nam 72,9%), Nguyễn Ngọc Hùng (tuổi trung bình 30,38) và Ngô Quang Duy tại Bệnh viện Gia Định (tỷ lệ nam 68,9%). Điều này phản ánh đặc thù nam giới trong độ tuổi lao động tham gia giao thông và các công việc nặng nhọc nhiều hơn, đồng thời chịu tác động từ việc sử dụng rượu bia khi điều khiển phương tiện.
• Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm 71,8% tương đồng với Ngô Quang Duy (69,83%), nhưng thấp hơn nghiên cứu của Croce tại Mỹ (95%), phản ánh sự khác biệt về cơ cấu tai nạn lao động và sinh hoạt giữa các quốc gia.
• Về thời gian vào viện, 69,2% nhập viện trong 6 giờ đầu, tương đương với các tác giả trong nước do bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau hạ sườn phải cấp tính (89,7%) và xây xát thành bụng nên chủ động đi khám sớm.
• Tình trạng huyết động và dấu hiệu lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân có huyết động ổn định đạt 64,1%, tương đương với công bố của Trịnh Hồng Sơn (64%). Tác giả phân tích lý do tỷ lệ bệnh nhân tỉnh táo chiếm áp đảo (94,9%) và không có bệnh nhân hôn mê là do nghiên cứu đã loại trừ các ca đa chấn thương sọ não nặng và các ca sốc mất máu trụy mạch nguy kịch phải chuyển mổ cấp cứu ngay mà không thể chụp CLVT. Các dấu hiệu thực thể như phản ứng thành bụng (76,9%) và bụng chướng (71,8%) là những chỉ dấu quan trọng gợi ý tổn thương tạng đặc.
• Giá trị của siêu âm so với cắt lớp vi tính: Tác giả phân tích rõ siêu âm là phương tiện tầm soát nhanh rất tốt để tìm dịch ổ bụng (82,1%), nhưng bộc lộ nhiều hạn chế trong đánh giá tổn thương nhu mô khi có tới 25,6% trường hợp bỏ sót tổn thương gan. Đặc biệt, đường vỡ gan trên siêu âm chỉ phát hiện được 10,3% (so với 69,2% trên CLVT) do bị máu cục che lấp hoặc cản trở bởi hơi trong quai ruột chướng. Ngược lại, chụp CLVT bộc lộ chi tiết toàn bộ các đường rách nhu mô, các ổ dập tụ máu (84,6%), khối máu tụ dưới bao (25,6%) và đặc biệt phát hiện được 2 trường hợp có thoát thuốc cản quang hoạt động thì động mạch (5,1%) - dấu hiệu quyết định cho can thiệp nút mạch cầm máu.
• Vị trí tổn thương và phân độ AAST 2018: Tỷ lệ tổn thương gan phải chiếm ưu thế (tỷ lệ gan phải/gan trái là 2,4/1), trong đó hạ phân thùy VII chiếm tỷ lệ cao nhất (20,0%) và phân thùy sau chiếm 53,3%. Tác giả giải thích điều này dựa trên đặc điểm giải phẫu: gan phải có thể tích lớn hơn nhiều so với gan trái, nằm ép sát thành ngực và vòm hoành phải nên dễ chịu lực tác động trực tiếp khi có va đập từ phía mạng sườn hoặc dồn dập từ dưới lên. Tỷ lệ phân độ chấn thương gan AAST 2018 tập trung chủ yếu ở độ III (35,9%) và độ II (25,6%), phù hợp với y văn khi các ca chấn thương gan mức độ trung bình chiếm tỷ trọng lớn trong nhóm bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT và điều trị bảo tồn.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã cung cấp bức tranh số liệu xác thực về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chấn thương gan tại hai bệnh viện ngoại khoa lớn:

• Hệ thống hóa đặc điểm lâm sàng thực tế: 89,7% bệnh nhân có đau hạ sườn phải; 76,9% có phản ứng thành bụng; 71,8% có bụng chướng; 59,0% có tổn thương xây xát thành bụng; 64,1% duy trì huyết động ổn định và 69,2% nhập viện trong 6 giờ đầu sau tai nạn.
• Chứng minh ưu thế tuyệt đối của CLVT so với siêu âm bụng: Siêu âm bỏ sót tới 25,6% các trường hợp chấn thương gan và chỉ thấy được 10,3% đường vỡ nhu mô. Trong khi đó, chụp cắt lớp vi tính xác định chính xác 100% tổn thương nhu mô, phát hiện đường vỡ ở 69,2%, đụng dập tụ máu ở 84,6%, tụ máu dưới bao ở 25,6% và bộc lộ 5,1% trường hợp thoát thuốc cản quang động mạch.
• Xác lập phân bố tổn thương theo giải phẫu và độ nặng: Gan phải tổn thương gấp 2,4 lần gan trái; hạ phân thùy VII bị tổn thương nhiều nhất (20,0%); tổn thương phân thùy sau chiếm 53,3%. Thang điểm AAST 2018 ghi nhận độ III chiếm tỷ lệ cao nhất (35,9%), tiếp theo là độ II (25,6%), độ IV (23,1%) và độ I (15,4%).
• Phát hiện tổn thương tạng phối hợp: CLVT phát hiện các thương tổn đi kèm ngoài gan ở 69,2% bệnh nhân, nhiều nhất là tuyến thượng thận (28,2%), tràn dịch màng phổi (23,1%) và chấn thương thận (20,5%).
• Đóng góp về mặt chẩn đoán và điều trị: Khóa luận khẳng định chụp CLVT đa dãy đầu thu là tiêu chuẩn vàng định hướng phân loại độ nặng theo AAST 2018, giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học vững chắc để chỉ định điều trị bảo tồn không mổ hoặc nút mạch can thiệp, tránh những cuộc mổ mở thăm dò không cần thiết.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận đã thẳng thắn ghi nhận các hạn chế xuất phát từ phạm vi và điều kiện nghiên cứu:

• Cỡ mẫu còn khiêm tốn: Nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu n = 39 bệnh nhân bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thời gian thu thập số liệu giới hạn trong vòng 1 năm (04/2021 - 03/2022).
• Sai số chọn mẫu do tiêu chuẩn loại trừ: Do loại trừ các bệnh nhân sốc mất máu quá nặng phải mổ cấp cứu ngay không kịp chụp CLVT và các ca chấn thương sọ não hôn mê sâu, mẫu nghiên cứu chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh nhân có huyết động ổn định (64,1%) và tri giác tỉnh táo (94,9%), dẫn đến việc không ghi nhận được tổn thương chấn thương gan độ V trên hình ảnh CLVT.
• Chưa theo dõi dài hạn kết quả điều trị: Đề tài chỉ dừng lại ở việc mô tả đặc điểm lâm sàng và đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính ban đầu, chưa theo dõi dọc tiến triển hình ảnh học theo thời gian sau can thiệp nút mạch hoặc điều trị bảo tồn, chưa đánh giá tỷ lệ xuất hiện các biến chứng muộn (áp xe, rò mật, giả phình mạch) trên phim chụp kiểm tra.
• Hướng mở: Cần tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc để đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả điều trị bảo tồn không mổ và can thiệp mạch, xây dựng phác đồ chụp CLVT kiểm tra định kỳ cho từng phân độ tổn thương.

Giá trị tham khảo

Công trình khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Thị Hằng mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng học thuật và thực hành lâm sàng:

• Bác sĩ nội trú, sinh viên y khoa và học viên sau đại học: Tài liệu cung cấp kiến thức hệ thống, chuẩn hóa về cách đối chiếu mốc giải phẫu mạch máu trên phim cắt lớp vi tính theo phân chia của Tôn Thất Tùng và Couinaud; hướng dẫn chi tiết cách ứng dụng bảng phân độ AAST 2018 vào thực tế đọc phim CLVT bụng cấp cứu.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ ngoại khoa cấp cứu: Khóa luận cung cấp các số liệu thực tế về độ nhạy của siêu âm và CLVT, cảnh báo nguy cơ bỏ sót tổn thương nhu mô trên siêu âm (lên tới 25,6%), làm rõ các dấu hiệu chỉ điểm can thiệp mạch khẩn cấp (thoát thuốc cản quang động mạch) và các tổn thương tạng phối hợp thường gặp ở vùng hạ sườn phải (thượng thận, thận, màng phổi).
• Người làm nghiên cứu về chấn thương bụng kín: Tài liệu là nguồn trích dẫn dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học đáng tin cậy, cung cấp khung bệnh án nghiên cứu mẫu và phương pháp xử lý biến số y học bằng phần mềm thống kê chuyên dụng.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao chấn thương gan trong nghiên cứu gặp ở gan phải nhiều hơn gan trái và hạ phân thùy nào bị tổn thương nhiều nhất?
Trong nghiên cứu, tổn thương gan phải gặp nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1, trong đó hạ phân thùy VII bị tổn thương nhiều nhất (chiếm 20,0%), tiếp theo là hạ phân thùy VI và VIII (cùng chiếm 17,6%). Nguyên nhân do gan phải có kích thước và thể tích lớn hơn rất nhiều so với gan trái, nằm ở vị trí tiếp giáp trực tiếp với thành ngực dưới và vòm hoành phải nên dễ chịu lực va đập cơ học trực tiếp hoặc dồn nén khi có tai nạn giao thông.

2. Siêu âm ổ bụng trong nghiên cứu bộc lộ những hạn chế gì so với chụp cắt lớp vi tính?
Siêu âm ổ bụng có tỷ lệ bỏ sót không phát hiện được tổn thương gan lên tới 25,6% (10/39 bệnh nhân) và chỉ phát hiện được đường vỡ gan ở 10,3% trường hợp (so với 69,2% trên CLVT). Siêu âm cũng không phát hiện được ổ thoát thuốc động mạch (0% so với 5,1% trên CLVT). Nguyên nhân do siêu âm bị hạn chế bởi thành bụng dày, chướng hơi ruột sau chấn thương, đọng khí dưới da và đường vỡ bị che lấp bởi máu cục.

3. Tỷ lệ phân độ chấn thương gan theo thang điểm AAST 2018 trong khóa luận phân bố như thế nào?
Trên 39 bệnh nhân nghiên cứu, phân độ chấn thương gan theo AAST 2018 ghi nhận: Độ III chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,9% (14 BN); tiếp đến là Độ II chiếm 25,6% (10 BN); Độ IV chiếm 23,1% (9 BN); Độ I chiếm 15,4% (6 BN); và không ghi nhận trường hợp nào thuộc tổn thương Độ V (0%).

4. Dấu hiệu tổn thương mạch máu trên phim chụp CLVT được xác định ra sao và chiếm tỷ lệ bao nhiêu?
Dấu hiệu tổn thương mạch máu biểu hiện bằng hình ảnh thuốc cản quang thoát ra khỏi lòng mạch tạo thành nốt hoặc đám nằm trong vùng nhu mô gan bị tổn thương, có tỷ trọng tăng tương đương với tỷ trọng của cấu trúc mạch máu trên phim chụp thì động mạch. Trong nghiên cứu có 2/39 trường hợp ghi nhận hình ảnh ổ thoát thuốc động mạch, chiếm tỷ lệ 5,1%.

5. Những tổn thương tạng phối hợp nào ngoài gan được phát hiện nhiều nhất trên phim chụp CLVT?
Trong 69,2% bệnh nhân có tổn thương phối hợp ngoài gan, tổn thương tuyến thượng thận xuất hiện nhiều nhất với 28,2% (11/39 BN), kế tiếp là tràn dịch màng phổi chiếm 23,1% (9/39 BN) và tổn thương thận chiếm 20,5% (8/39 BN).

Kết luận

Khóa luận của tác giả Trần Thị Hằng đã phản ánh toàn diện đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương gan trên mẫu nghiên cứu 39 bệnh nhân tại Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Kết quả chỉ ra bệnh nhân chấn thương gan chủ yếu là nam giới trong độ tuổi lao động do tai nạn giao thông, thường nhập viện sớm với triệu chứng đau hạ sườn phải và phản ứng thành bụng nhưng phần lớn vẫn duy trì huyết động ổn định. Nghiên cứu khẳng định chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu vượt trội hoàn toàn so với siêu âm bụng, là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quyết định giúp xác định chính xác đường vỡ nhu mô, vị trí hạ phân thùy tổn thương, ổ thoát mạch động mạch và phân độ AAST 2018 phục vụ chiến lược điều trị tối ưu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gan với vị trí nằm ngay dƣới vòm hoành phải và kích thƣớc lớn là một trong những cơ quan bị tổn thƣơng thƣờng xuyên nhất gặp trong chấn thƣơng bụng kín. Theo các tác giả trong và ngoài nƣớc, trong chấn thƣơng bụng kín có từ 29 – 35% là CTG và tỷ lệ này chỉ xếp sau chấn thƣơng lách [1, 2]. Trƣớc kia, việc chẩn đoán và định hƣớng xử trí những tổn thƣơng trong ổ bụng gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm sàng giúp bác sĩ có chẩn đoán sơ bộ ban đầu và điều này đòi hỏi những kỹ năng, kinh nghiệm lâm sàng.

Đặc biệt ở những trƣờng hợp tổn thƣơng gan với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không r rệt thì việc chẩn đoán càng khó khăn và rất dễ bỏ sót. Bên cạnh đó, hầu hết các trƣờng hợp bị CTG trƣớc đây đƣợc xử trí bằng phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò. Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao [3].

Ngày nay, nhờ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, tiếp đó là sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh, thì chụp CLVT đã trở thành phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh vô cùng hiệu quả trong chẩn đoán CTG. Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xác định CTG, phân độ tổn thƣơng của gan, cùng các tổn thƣơng phối hợp và chụp CLVT chính là cơ sở quyết định lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp [4]. Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan.

Đánh giá hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính. 1 Luan van CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu gan Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, cấu trúc giải phẫu phức tạp. Hình thể ngoài của gan: Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dƣới hoành phải và phần lớn ô thƣợng vị, nằm ngay sát bên dƣới cơ hoành phải.

Nhìn bên ngoài gan có màu đỏ nâu, nắn có mật độ chắc, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy máu dẫn đến tình trạng sốc mất máu trong CTG [5].1: Hình thể ngoài của gan. Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [6]. Mạch máu và đƣờng mật của gan: Gan đƣợc cấp máu bằng hai hệ thống: động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Đƣờng mật: Tƣơng ứng với mỗi tĩnh mạch phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan tạo nên ống gan phải và ống gan trái rồi hợp lại để tạo thành ống gan chung.

Tĩnh mạch cửa đƣợc hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch gan: 3 tĩnh mạch gan là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái [7]. Phân chia gan 2 Luan van Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan, Tôn Thất Tùng phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp để chia phân thuỳ gan thống nhất dựa theo các mốc của tĩnh mạch gan và sự phân bố đƣờng mật trong gan [8]. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn.