Tổng quan luận án

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của đường tiêu hóa trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (2003) được trích dẫn trong văn bản, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc ung thư đại trực tràng, trong đó ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư phổ biến sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và ung thư vú ở nữ giới. Ghi nhận từ Hội Ung thư Hà Nội (2002) cho thấy mỗi năm có gần 15.000 ca mắc mới với tỷ lệ 13,1/100.000 dân và khoảng 7.000 ca tử vong.

Trực tràng nằm sâu trong tiểu khung, được bao bọc bởi các cấu trúc giải phẫu phức tạp gồm hệ thống mạch máu, thần kinh tự động và các cơ quan tiết niệu - sinh dục. Trong quá trình tiến triển, khối u trực tràng có xu hướng xâm lấn trực tiếp xuyên qua các lớp của thành ruột sang các cơ quan lân cận và di căn theo đường bạch huyết. Để xây dựng chiến lược điều trị đa mô thức phù hợp, chẩn đoán chính xác giai đoạn tổn thương trước mổ là điều kiện tiên quyết. Kỹ thuật cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (Multidetector Computed Tomography - MDCT), đặc biệt là thế hệ 64 dãy, cho phép tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng với độ phân giải không gian cao, thời gian chụp nhanh, có giá trị trong việc đánh giá mức độ thâm nhiễm tại chỗ cũng như tầm soát di căn xa. Đồng thời, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng được ghi nhận mang lại nhiều ưu điểm vượt trội về mặt phục hồi chức năng sau mổ so với mổ mở kinh điển. Tuy nhiên, việc đánh giá đồng bộ giữa giá trị chẩn đoán hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy với kết quả mô bệnh học sau mổ và hiệu quả ung thư học của phẫu thuật nội soi triệt căn đòi hỏi phải được kiểm chứng thông qua các nghiên cứu lâm sàng cụ thể.

Luận án của tác giả Phạm Thái Hạ xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng, được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước mổ và được thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh học sau mổ. Luận án thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số 9720104), được thực hiện tại Học viện Quân y và bảo vệ năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Văn bản luận án đã tổng thuật chi tiết các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật ung thư trực tràng.

Về lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, cắt lớp vi tính đa dãy ra đời từ năm 1998 và bước phát triển với máy cắt lớp vi tính 64 dãy năm 2005 đã cho phép bóng quay đạt tốc độ 0,35 giây/vòng quay, tạo ảnh với lớp cắt mỏng 0,625 - 1 mm. Đinh Văn Trực (2011) ghi nhận cắt lớp vi tính 64 dãy đánh giá mức độ xâm lấn tổ chức xung quanh của ung thư trực tràng đạt độ nhạy 85,9% và độ đặc hiệu 77,5%. Vũ Văn Tân (2012) nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai đoạn: giai đoạn T1, T2 có độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 93,65%; giai đoạn T3 có độ nhạy 88,46%, độ đặc hiệu 73%; giai đoạn T4 có độ nhạy 81,18%, độ đặc hiệu 95,5%. Trong một nghiên cứu công bố năm 2015, tác giả được trích dẫn ghi nhận chụp cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá giai đoạn T có độ nhạy 75,8%, độ đặc hiệu 90% và độ chính xác 86,7%; đánh giá giai đoạn N có độ nhạy 71,5%, độ đặc hiệu 66,3% và độ chính xác 80%. Nghiên cứu của Đinh Văn Trực (2010) cho thấy cắt lớp vi tính đánh giá mức xâm lấn có độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 80,0%, độ chính xác 81,5%; chẩn đoán di căn hạch tiểu khung có độ nhạy 53,4%, độ đặc hiệu 90,9% và độ chính xác 76,9%.

Bên cạnh cắt lớp vi tính, tác giả tổng thuật vai trò của siêu âm nội trực tràng (SANTT) và chụp cộng hưởng từ (CHT). Một nghiên cứu năm 2014 trên 50 bệnh nhân ung thư trực tràng cho thấy độ chính xác của SANTT cao hơn cắt lớp vi tính đa dãy và CHT ở giai đoạn T2 (92% so với 64% và 72%; p < 0,01) cũng như T3 (90% so với 58% và 60%; p < 0,01). Ở giai đoạn T4, SANTT đạt độ chính xác 98% so với 80% của CHT (p < 0,01). Tuy nhiên trong chẩn đoán di căn hạch, sự khác biệt giữa các phương pháp không có ý nghĩa thống kê (SANTT 84%, cắt lớp vi tính đa dãy 76%, CHT 70%; p > 0,05). Về cộng hưởng từ, Đỗ Đức Cường (2016) ghi nhận đánh giá T2 có độ nhạy 66,67%, độ đặc hiệu 96,87%, hệ số Kappa 0,63; T3 có độ nhạy 77,27%, độ đặc hiệu 84,61%, hệ số Kappa 0,59; T4 có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 84%, hệ số Kappa 0,67. Nguyễn Hoàng Minh (2017) xác định CHT chẩn đoán đúng 83,9% hạch di căn kích thước < 5 - 10 mm và 93,9% hạch di căn > 10 mm, với độ nhạy chung đạt 88,9%, độ đặc hiệu 84,3% và độ chính xác 86,5%.

Tiêu chí Cắt lớp vi tính (CLVT) Cộng hưởng từ (CHT) PET/CT Khuyến nghị tổng hợp
Giai đoạn T Biến dạng thành trực tràng liên quan đến T. Độ chính xác 73% - 83%. CHT khung chậu có giá trị chẩn đoán tốt. Hình ảnh T2 phân giải cao có giá trị cao. SUVmax liên quan đến kích thước khối u hơn giai đoạn T. Có giá trị khi tắc ruột không nội soi được. CHT = CLVT > PET/CT
Giai đoạn N Hạch di căn > 1 cm, bờ không đều, hoại tử trung tâm, vôi hóa. Độ chính xác 59% - 71%. Độ nhạy 80% - 85%, độ đặc hiệu 97% - 98%. Độ nhạy 42,9%, độ đặc hiệu 87,9% trong chẩn đoán hạch trước phẫu thuật. CHT > PET/CT > CLVT
Giai đoạn M Có giá trị chẩn đoán di căn gan, phổi. Độ nhạy di căn gan 85%, đặc hiệu 97%. Có giá trị hàng đầu trong chẩn đoán di căn gan. Chưa xác định rõ với gan; có giá trị đánh giá di căn xa các cơ quan khác. Di căn gan: CHT > PET/CT > CLVT. Cơ quan khác: PET/CT > CLVT > CHT.
Hạn chế Phơi nhiễm bức xạ tia X. Khó phân biệt các lớp thành ruột. Chi phí cao. Khó phân biệt xơ hóa do xâm lấn; khó phân biệt T3 sớm với T2. Chi phí cao. Hấp thu sinh lý đường tiêu hóa có thể dẫn đến chẩn đoán sai. -
Ưu điểm Cung cấp thông tin mạch máu ba chiều, hỗ trợ lập kế hoạch mổ nội soi; tầm soát di căn xa. Phân giải mô mềm cao, đánh giá tốt giai đoạn T, diện cắt vòng quanh và đáp ứng hóa xạ trị. Đánh giá chuyển hóa, phát hiện tổn thương tái phát và di căn toàn thân. -

(Nguồn tổng hợp: Kijima S. được trích dẫn trong văn bản luận án)

Về phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Moises Jacobs thực hiện lần đầu tiên vào năm 1991. Tác giả Baek J. (2015) nghiên cứu 230 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở trong ung thư trực tràng là 4,5%; tỷ lệ sống không bệnh 5 năm đạt 83% ở nhóm nội soi so với 74,6% ở nhóm mổ mở (p > 0,05); tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm đạt 67,6% so với 59,2% (p > 0,05). Một nghiên cứu năm 2015 trên 916 bệnh nhân (492 ca phẫu thuật nội soi và 424 ca mổ mở) chỉ ra nhóm nội soi có lượng máu mất ít hơn (50 ml so với 200 ml, p < 0,001), tỷ lệ truyền máu thấp hơn (4,6% so với 11,8%, p = 0,012), tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,44%. Martínez-Pérez A. cùng các nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2017 trên 13.408 bệnh nhân chứng minh phẫu thuật nội soi giúp giảm lượng máu mất (MD = -143,13 ml), rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột (MD = -0,97 ngày), giảm thời gian nằm viện (MD = -2,40 ngày), giảm tỷ lệ biến chứng (OR = 0,78) và tỷ lệ tử vong (OR = 0,40) so với mổ mở. Khoảng trống mà luận án tập trung giải quyết là đánh giá tính chính xác của cắt lớp vi tính đa dãy 64 lát cắt trong việc phân chia giai đoạn TNM đối chiếu với tiêu bản mô bệnh học thực tế, đồng thời theo dõi toàn diện kết quả sớm và kết quả sống thêm xa sau phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư trực tràng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng các cơ sở lý thuyết kinh điển và hiện đại về giải phẫu học định khu tiểu khung, sinh lý học trực tràng - hậu môn, nguyên lý ung thư học ngoại khoa và các hệ thống phân loại giai đoạn bệnh:

  • Khung giải phẫu và sinh lý: Nghiên cứu dựa trên cấu trúc thành trực tràng gồm 4 lớp (niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc hoặc lớp mạc bọc ngoài); hệ thống cấp máu từ động mạch trực tràng trên, giữa, dưới; hệ thống dẫn lưu bạch huyết dọc mạc treo tràng dưới và vùng chậu hông; cấu tạo giải phẫu hệ cơ thắt (cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng) đảm bảo chức năng tự chủ đại tiện.
  • Nguyên lý phẫu thuật triệt căn: Thực hiện theo nguyên tắc cắt bỏ trực tràng cách bờ dưới u ít nhất 2 cm; cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) trong mặt phẳng phẫu tích vô mạch nhằm lấy trọn vẹn khối u cùng hệ bạch huyết xung quanh; kết hợp bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (Pelvic Autonomic Nerve Preservation - PANP) để duy trì chức năng tiểu tiện và sinh dục.
  • Hệ thống phân loại: Luận án áp dụng phân loại mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính của Thoeni R. (1981); phân độ mô học ung thư biểu mô tuyến của Broders A. (1915) và phân độ 3 mức của Dukes; phân chia giai đoạn TNM theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC, 2006) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC, 2010), đối chiếu với phân loại Dukes (1932) và Astler - Coller (1954).
Giai đoạn TNM (AJCC 2010) Dukes Astler - Coller Tình trạng xâm lấn khối u và di căn hạch
0 (Tis N0 M0) - - Ung thư biểu mô tại chỗ (khu trú ở niêm mạc).
I (T1 N0 M0) A A U xâm lấn lớp dưới niêm mạc, cơ trơn; chưa di căn hạch.
I (T2 N0 M0) A B1 U xâm lấn sát lớp thanh mạc; chưa di căn hạch.
IIA (T3 N0 M0) B B2 U xâm lấn vượt qua lớp cơ tới thanh mạc/mô quanh trực tràng.
IIB (T4a N0 M0) B B2 U xâm lấn trực tiếp thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng.
IIC (T4b N0 M0) B B3 U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan, tạng lân cận.
IIIA (T1-T2 N1/N1c M0) C C1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc hoặc cơ, di căn 1 - 3 hạch vùng.
IIIB (T3-T4a N1/N1c M0) C C2 U xâm lấn thanh mạc/mô quanh trực tràng, di căn 1 - 3 hạch vùng.
IIIB (T2-T3 N2a M0) C C1/C2 U xâm lấn cơ hoặc thanh mạc, di căn 4 - 6 hạch vùng.
IIIC (T3-T4a N2b M0) C C2 U xâm lấn thanh mạc, di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
IIIC (T4b N1-N2 M0) C C3 U xâm lấn tạng lân cận, có di căn hạch vùng.
IVa / IVb (Bất kỳ T, N, M1) D D U có di căn xa vào một tạng (IVa) hoặc nhiều hơn một tạng/phúc mạc (IVb).

(Nguồn tổng hợp: AJCC 2010 được trích dẫn trong văn bản luận án)

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư trực tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng nguyên phát; có chỉ định phẫu thuật nội soi triệt căn; được chụp cắt lớp vi tính đa dãy tiểu khung và ổ bụng trước mổ; có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận ung thư biểu mô.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u giai đoạn T4b xâm lấn rộng cố định thành chậu không thể phẫu thuật nội soi; bệnh nhân có biến chứng cấp cứu như tắc ruột hoàn toàn hoặc thủng ruột; bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi phúc mạc và phẫu thuật nội soi (suy tim, suy hô hấp nặng); hồ sơ không đầy đủ thông tin hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh.
  • Kỹ thuật chẩn đoán và phẫu thuật: Bệnh nhân được chụp bằng máy cắt lớp vi tính 64 dãy tại Bệnh viện Việt Đức theo kỹ thuật xoắn ốc lát cắt mỏng (0,625 - 1 mm), tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp thụt nước pha thuốc cản quang vào lòng trực tràng, tái tạo ảnh trên các bình diện đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal). Phẫu thuật nội soi sử dụng từ 4 đến 6 trocar; thực hiện thắt mạch mạc treo tràng dưới, phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) hoặc cắt một phần mạc treo trực tràng tùy vị trí u, nạo vét hạch triệt căn, bảo tồn đám rối thần kinh tự động tiểu khung, cắt đoạn trực tràng đảm bảo diện cắt âm tính và tái lập lưu thông tiêu hóa bằng máy nối tròn hoặc khâu tay (hoặc phẫu thuật Miles cắt cụt trực tràng làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn).
  • Thu thập và xử lý số liệu: Đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính với kết quả mô bệnh học tiêu bản sau mổ làm tiêu chuẩn vàng để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn T, N và giai đoạn TNM. Theo dõi kết quả sớm (tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ, thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện) và kết quả xa (rối loạn chức năng tình dục, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, tử vong). Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) được ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank và phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy Cox để xác định các yếu tố tiên lượng. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở giải phẫu học, sinh lý học, bệnh học, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp ngoại khoa điều trị ung thư trực tràng:

  • Tác giả mô tả chi tiết giải phẫu định khu trực tràng: chiều dài 12 - 15 cm gồm bóng trực tràng (10 - 12 cm) nằm trong tiểu khung và ống hậu môn phẫu thuật (dài khoảng 3 cm) nằm ở đáy chậu. Phúc mạc phủ mặt trước và hai bên phần trên bóng trực tràng, quặt ngược lên bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo nên túi cùng Douglas; hai lá phúc mạc dính nhau tạo nên mạc Denonvilliers. Mạch máu cấp máu gồm động mạch trực tràng trên (nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới), động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Hệ thống bạch huyết được dẫn lưu theo ba hướng chính, trong đó 1/3 trên và giữa đổ về các hạch dọc động mạch mạc treo tràng dưới, 1/3 dưới đổ về hệ hạch chậu trong và hạch chủ bụng.
  • Về triệu chứng lâm sàng: Đại tiện ra máu là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất. Thăm trực tràng cho phép sờ thấy tổn thương ở đoạn 1/3 dưới và 1/3 giữa (cách rìa hậu môn 3 - 8 cm), đánh giá tính chất sùi, loét, mức độ thâm nhiễm chu vi và khoảng cách tới cơ thắt. Về cận lâm sàng, nồng độ CEA và CA 19-9 có giá trị theo dõi điều trị và tiên lượng; nội soi ống mềm cho phép quan sát trực tiếp bề mặt khối u và bấm sinh thiết mô bệnh học.
  • Về chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính trực tràng đánh giá độ dày thành ruột (> 6 mm là bất thường), tình trạng thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh trực tràng, sự xâm lấn tạng lân cận và hạch phì đại (> 10 mm). Chương 1 trích dẫn bảng phân loại mức độ xâm lấn của Thoeni R. (1981): T1 (khối dạng polyp trong lòng, không dày thành); T2 (dày thành > 6 mm, không phát triển ra ngoài); T3a (dày thành, xâm lấn cơ quan lân cận); T3b (dày thành, xâm lấn thành chậu, thành bụng); T4 (di căn xa gan, thượng thận). Đồng thời, tác giả tổng thuật các hệ thống phân loại giai đoạn bệnh TNM của UICC (2006) và AJCC (2010), đối chiếu với phân loại kinh điển của Dukes và Astler - Coller.
  • Về nguyên tắc phẫu thuật: Phẫu thuật triệt căn đòi hỏi cắt bỏ trực tràng dưới u tối thiểu 2 cm, lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và nạo vét hạch rộng rãi. Các phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật Miles (cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn), phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối đại trực tràng thấp/rất thấp (bảo tồn cơ thắt), phẫu thuật Babcock - Bacon, Park - Malafosse. Phẫu thuật nội soi được chứng minh giúp quan sát rõ các mốc giải phẫu mạch máu và thần kinh trong không gian hẹp của tiểu khung, bảo tồn thần kinh tự động (PANP), giảm đau sau mổ, phục hồi nhu động ruột sớm và giảm thời gian nằm viện mà vẫn đảm bảo tính triệt căn ung thư học ngang bằng mổ mở.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước triển khai kỹ thuật của đề tài:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm các bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đánh giá trước mổ; được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng triệt căn (gồm cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hoặc phẫu thuật Miles nội soi); có kết quả mô bệnh học sau mổ; có đầy đủ dữ liệu theo dõi lâm sàng. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân ung thư trực tràng tái phát; khối u xâm lấn cố định thành chậu (T4b) không có khả năng cắt bỏ qua nội soi; có biến chứng thủng ruột hoặc tắc ruột cấp tính; bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng không thể thực hiện phẫu thuật nội soi.
  • Quy trình chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Chuẩn bị sạch ruột bằng thuốc thụt tháo hoặc bơm 1 - 1,5 lít dịch; sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy tại Bệnh viện Việt Đức; chụp xoắn ốc từ vòm hoành tới hết rìa hậu môn với độ dày lát cắt 0,625 - 1 mm; tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và chụp các thì; tái tạo hình ảnh trên ba mặt phẳng (axial, sagittal, coronal) để đánh giá vị trí, kích thước, độ dày thành ruột, mức độ thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng, hạch vùng và di căn xa.
  • Quy trình phẫu thuật nội soi: Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế sản khoa nghiêng sang phải và chúc đầu; kíp mổ đứng bên phải bệnh nhân; đặt 4 - 6 trocar tại các vị trí tiêu chuẩn; thăm dò toàn bộ ổ bụng, phúc mạc và gan; mở mạc mạc treo tràng dưới, phẫu tích bộc lộ và kẹp cắt gốc động mạch mạc treo tràng dưới, bảo tồn thần kinh giao cảm trước ụ nhô; giải phóng mạc Toldt; phẫu tích khoang sau trực tràng trong lớp phẫu thuật vô mạch theo kỹ thuật TME, bảo tồn đám rối hạ vị; phẫu tích mặt trước dọc mạc Denonvilliers; cắt trực tràng dưới u bằng stapler thẳng chuyên dụng; đưa bệnh phẩm ra ngoài qua vết mổ nhỏ bảo vệ; lập lại lưu thông tiêu hóa bằng máy nối tròn CDH hoặc khâu tay qua hậu môn (đối với phẫu thuật bảo tồn) hoặc cắt bỏ tầng sinh môn làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái (đối với phẫu thuật Miles).
  • Biến số và xử lý số liệu: Ghi nhận biến số dịch tễ, lâm sàng, nồng độ CEA; biến số chẩn đoán cắt lớp vi tính; biến số kỹ thuật mổ (thời gian, lượng máu mất, diện cắt, số hạch vét được, tai biến); biến số theo dõi sớm (rò miệng nối, chảy máu, thời gian rút dẫn lưu, ngày phục hồi nhu động ruột, ngày nằm viện); biến số theo dõi xa (rối loạn cương dương/xuất tinh ở nam, khô âm đạo/đau giao hợp ở nữ, tái phát tại chỗ, di căn xa, sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh). Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số Kappa; vẽ đường cong sống thêm Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank và mô hình hồi quy đa biến Cox.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thực nghiệm và kết quả theo dõi lâm sàng thu được từ nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung và mô bệnh học: Phân tích phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính và địa dư; phân tích nồng độ CEA huyết thanh trước phẫu thuật; đánh giá tổn thương qua thăm khám lâm sàng và nội soi ống mềm; kết quả giải phẫu bệnh xác định thể đại thể (sùi, loét, thâm nhiễm), dạng vi thể (ung thư biểu mô tuyến) và phân độ biệt hóa theo Broders/Dukes (biệt hóa cao, vừa, kém); ghi nhận số lượng hạch nạo vét được và tỷ lệ di căn hạch trên bệnh phẩm sau mổ; phân chia giai đoạn bệnh học sau mổ theo AJCC (giai đoạn I, II, III).
  • Giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy:
    • Chẩn đoán mức độ xâm lấn (T): Lập bảng đối chiếu giữa chẩn đoán mức độ xâm lấn T trên cắt lớp vi tính với kết quả mô bệnh học tiêu bản; tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, âm tính và độ chính xác của cắt lớp vi tính đối với từng giai đoạn T1, T2, T3, T4.
    • Chẩn đoán di căn hạch (N): Lập bảng đối chiếu tình trạng di căn hạch (N0 so với N+) trên cắt lớp vi tính dựa vào tiêu chuẩn kích thước hạch > 10 mm, bờ không đều, hoại tử với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh; xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chẩn đoán giai đoạn N.
    • Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo AJCC: Đối chiếu phân chia giai đoạn lâm sàng dựa trên cắt lớp vi tính với giai đoạn mô bệnh học sau mổ.
  • Kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn:
    • Kỹ thuật: Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật được thực hiện (phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cắt đoạn trực tràng nối máy/nối tay và phẫu thuật Miles nội soi); thời gian phẫu thuật trung bình; số lượng hạch bạch huyết nạo vét được; khoảng cách diện cắt trên và diện cắt dưới khối u đảm bảo an toàn ung thư học.
    • Kết quả sớm sau mổ: Tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, tổn thương tạng lân cận); tỷ lệ biến chứng sau mổ (rò miệng nối, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ); thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng; thời gian có nhu động ruột trở lại; số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật.
  • Kết quả xa và thời gian sống thêm:
    • Ghi nhận tỷ lệ di chứng rối loạn chức năng tình dục sau mổ ở cả hai giới do tổn thương đám rối thần kinh tự động tiểu khung; tỷ lệ tái phát ung thư tại chỗ và tỷ lệ di căn xa trong quá trình theo dõi; tỷ lệ tử vong.
    • Thời gian sống thêm: Xây dựng các đường cong Kaplan-Meier và tính toán tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS), tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) sau 3 năm và 5 năm; phân tích so sánh thời gian sống thêm theo từng yếu tố: nhóm tuổi, giới tính, nồng độ CEA trước mổ, độ biệt hóa mô bệnh học, phương pháp phẫu thuật (bảo tồn cơ thắt so với Miles), tình trạng điều trị bổ trợ (hóa trị, hóa xạ trị), mức độ xâm lấn T, tình trạng di căn hạch N và giai đoạn bệnh theo AJCC.
    • Phân tích đa biến: Ứng dụng mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố độc lập có ý nghĩa thống kê ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, lý giải các kết quả thu được và đặt trong tương quan đối chiếu với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về dịch tễ và lâm sàng: Đánh giá đặc điểm phân bố tuổi, giới tính và thời gian xuất hiện triệu chứng của bệnh nhân ung thư trực tràng; phân tích mối tương quan giữa nồng độ kháng nguyên CEA với kích thước u, mức độ xâm lấn và tiên lượng bệnh; thảo luận về đặc điểm mô bệnh học và độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến.
  • Bàn luận về giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy:
    • Phân tích ưu thế của cắt lớp vi tính 64 dãy lát cắt mỏng trong việc phát hiện biến dạng thành ruột và thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng; so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán mức xâm lấn T với các nghiên cứu của Đinh Văn Trực, Vũ Văn Tân và các tác giả quốc tế. Làm rõ nguyên nhân gây chẩn đoán sai lệch giữa T2 và T3 (do phản ứng viêm quanh u hoặc giới hạn phân giải của tia X đối với các lớp vi thể của thành ruột).
    • Thảo luận về tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn trên cắt lớp vi tính: Việc dựa đơn thuần vào tiêu chí kích thước hạch > 10 mm dẫn đến bỏ sót các vi di căn trong hạch nhỏ (< 5 mm) hoặc chẩn đoán dương tính giả do hạch viêm phản ứng phì đại; đối chiếu các chỉ số chẩn đoán N với kết quả của Đinh Văn Trực và y văn quốc tế.
    • Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính ngực - bụng trong việc phát hiện di căn xa tại gan, phổi, tuyến thượng thận và phúc mạc, khẳng định vị trí của cắt lớp vi tính trong phân chia giai đoạn M theo khuyến cáo của NCCN và ESMO.
  • Bàn luận về kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn:
    • Phân tích tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ; đánh giá kỹ thuật phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) qua nội soi giúp quan sát rõ cấu trúc mạch máu và thần kinh trong không gian tiểu khung hẹp; so sánh số lượng hạch nạo vét được và khoảng cách diện cắt với phẫu thuật mổ mở.
    • Phân tích các tai biến và biến chứng: Đánh giá tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở; phân tích sâu các yếu tố nguy cơ dẫn đến rò miệng nối đại trực tràng (như vị trí miệng nối thấp, tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng, kỹ thuật bấm máy, căng miệng nối); thảo luận về sự phục hồi nhanh của nhu động ruột, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện so với mổ mở kinh điển (đối chiếu với các nghiên cứu của Baek J., Martínez-Pérez A.).
  • Bàn luận về di chứng, tái phát và sống thêm:
    • Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (PANP) trong việc hạn chế biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu và sinh dục sau mổ.
    • Phân tích tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa; đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh; làm rõ vai trò tiên lượng độc lập của mức độ xâm lấn u (T), tình trạng di căn hạch (N) và giai đoạn bệnh qua phân tích đa biến, khẳng định giá trị ung thư học của phẫu thuật nội soi triệt căn kết hợp điều trị đa mô thức.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên toàn bộ nội dung của luận án, các đóng góp mới về mặt lý luận khoa học và thực tiễn lâm sàng được xác định bao gồm:

  • Về lý luận khoa học:
    • Luận án cung cấp hệ thống số liệu khoa học khách quan, có giá trị kiểm chứng về độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy (64 lát cắt) trong việc đánh giá mức độ xâm lấn thành trực tràng (T) và tình trạng di căn hạch bạch huyết (N) khi đối chiếu trực tiếp với kết quả mô bệnh học tiêu bản phẫu thuật tại Việt Nam.
    • Bổ sung bằng chứng ung thư học khẳng định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng triệt căn tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (PANP) đảm bảo diện cắt âm tính, số lượng hạch nạo vét đầy đủ và tỷ lệ sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ tương đương mổ mở kinh điển.
  • Về thực tiễn lâm sàng:
    • Xác lập vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ cập, dễ tiếp cận tại các cơ sở ngoại khoa để định hướng giai đoạn bệnh trước mổ, hỗ trợ phẫu thuật viên lập kế hoạch mổ nội soi và tầm soát toàn diện tổn thương di căn xa ở gan, phổi và phúc mạc.
    • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng, kiểm soát các tai biến trong mổ, hạ thấp tỷ lệ chuyển mổ mở, nhận diện các yếu tố nguy cơ gây rò miệng nối và tối ưu hóa quá trình chăm sóc chu phẫu giúp bệnh nhân phục hồi sớm lưu thông đường tiêu hóa và rút ngắn thời gian nằm viện.
  • Kiến nghị và giải pháp:
    • Đề xuất áp dụng quy trình chụp cắt lớp vi tính đa dãy ngực - bụng - tiểu khung có tiêm cản quang tĩnh mạch và thụt cản quang trực tràng cho các bệnh nhân ung thư trực tràng trước mổ.
    • Khuyến cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi triệt căn kết hợp TME và bảo tồn thần kinh cho các trường hợp ung thư trực tràng có chỉ định, đồng thời phối hợp chặt chẽ với điều trị đa mô thức (hóa trị, xạ trị) đối với các giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc có di căn hạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án phản ánh một số hạn chế gắn liền với phạm vi nghiên cứu và đặc điểm kỹ thuật:

  • Hạn chế nghiên cứu:
    • Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm phẫu thuật ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), nơi có trang thiết bị hiện đại và phẫu thuật viên có kinh nghiệm cao, do đó kết quả về thời gian mổ, tỷ lệ tai biến và biến chứng có thể phản ánh điều kiện thực hành tối ưu, khó đồng nhất với các cơ sở y tế tuyến dưới.
    • Về mặt chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính đa dãy vẫn tồn tại hạn chế nội tại trong việc phân biệt ranh giới giữa các lớp vi thể của thành ruột (đặc biệt khó phân biệt giai đoạn T1 với T2, hoặc khó phân biệt giữa T2 với T3 xâm lấn tối thiểu), cũng như độ nhạy trong chẩn đoán hạch di căn còn bị hạn chế đối với các hạch có kích thước nhỏ hơn 10 mm so với chụp cộng hưởng từ độ phân giải cao hoặc siêu âm nội trực tràng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục kéo dài thời gian theo dõi thuần tập bệnh nhân sau mổ để có đánh giá đầy đủ hơn về tỷ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm.
    • Mở rộng nghiên cứu kết hợp đa phương thức chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là ứng dụng cộng hưởng từ chuyên sâu tiểu khung để đánh giá diện cắt vòng quanh (CRM), xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI) kết hợp với cắt lớp vi tính đa dãy tầm soát toàn thân; nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau các phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu y học:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật đại trực tràng: Tham khảo quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng, kỹ thuật phẫu tích TME trong lớp mạc vô mạch, kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (PANP) và các kinh nghiệm phòng ngừa rò miệng nối.
  • Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các tiêu chuẩn hình ảnh học cắt lớp vi tính đa dãy trong đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ, xâm lấn tạng, tiêu chuẩn hạch di căn và sự tương quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính với tổn thương mô bệnh học thực tế.
  • Bác sĩ Ung bướu và Phẫu thuật viên thực hành điều trị đa mô thức: Tham khảo cơ sở dữ liệu về giai đoạn bệnh, các yếu tố tiên lượng sống thêm độc lập qua phân tích đa biến để xây dựng phác đồ điều trị bổ trợ phù hợp.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Tham khảo thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp đối chiếu chẩn đoán hình ảnh với giải phẫu bệnh và phương pháp xử lý số liệu sống thêm bằng mô hình Kaplan-Meier và hồi quy Cox.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào? Luận án xác định hai mục tiêu: (1) Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn; (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng.

2. Theo tổng quan tài liệu trong luận án, chụp cắt lớp vi tính đa dãy có những ưu điểm và hạn chế gì so với chụp cộng hưởng từ (CHT) và siêu âm nội trực tràng (SANTT)? Theo bảng tổng hợp của Kijima S. và các công trình được trích dẫn, cắt lớp vi tính đa dãy có ưu thế vượt trội trong việc tái tạo mạch máu ba chiều, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật nội soi và tầm soát di căn xa ở gan, phổi, phúc mạc với thời gian chụp nhanh. Tuy nhiên, hạn chế của cắt lớp vi tính là phơi nhiễm tia xạ, không phân biệt rõ các lớp giải phẫu của thành trực tràng, độ chính xác đánh giá hạch di căn thấp hơn CHT (59% - 71% so với 80% - 85%), và độ chính xác đánh giá u T2, T3 thấp hơn siêu âm nội trực tràng.

3. Phân loại mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng trên cắt lớp vi tính theo Thoeni R. (1981) gồm những giai đoạn nào? Bảng phân loại của Thoeni gồm: Giai đoạn T1 (khối dạng polyp trong lòng, không có dày thành trực tràng); Giai đoạn T2 (dày thành trực tràng > 6 mm, không có xu hướng phát triển ra ngoài); Giai đoạn T3a (dày thành trực tràng, xâm lấn cơ quan lân cận); Giai đoạn T3b (dày thành trực tràng, xâm lấn thành chậu, thành bụng); Giai đoạn T4 (di căn xa, thường là gan, thượng thận).

4. Phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng đòi hỏi tuân thủ những nguyên tắc cơ bản nào? Nguyên tắc bao gồm: Cắt bỏ đoạn trực tràng có khối u cách bờ dưới u tối thiểu 2 cm, phía trên cắt rộng rãi; lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng; nạo vét hạch rộng rãi (các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới); thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME); bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (PANP); và tái lập lưu thông tiêu hóa an toàn.

5. Các nghiên cứu quốc tế được luận án trích dẫn ghi nhận phẫu thuật nội soi mang lại những lợi ích chu phẫu nào so với mổ mở? Các nghiên cứu của Baek J. (2015), Martínez-Pérez A., Ding Z. (2016) và phân tích gộp năm 2017 trên 13.408 bệnh nhân cho thấy phẫu thuật nội soi làm giảm lượng máu mất trong mổ (50 ml so với 200 ml; giảm trung bình từ 88,8 ml đến 143,1 ml), giảm tỷ lệ truyền máu, rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột (sớm hơn 0,68 - 0,97 ngày), rút ngắn thời gian nằm viện (ngắn hơn 1,71 - 2,40 ngày), giảm tỷ lệ biến chứng (OR = 0,78) và giảm tỷ lệ tử vong sớm (OR = 0,40), trong khi các chỉ số ung thư học và thời gian sống thêm 3 năm, 5 năm tương đương mổ mở kinh điển.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Phạm Thái Hạ là công trình nghiên cứu chuyên sâu thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, phản ánh đồng thời hai nội dung cốt lõi là giá trị chẩn đoán hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy và hiệu quả thực hành của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình đã đối chiếu có hệ thống các chỉ số chẩn đoán giai đoạn T, N trên cắt lớp vi tính với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh, đồng thời chứng minh phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và bảo tồn thần kinh tự động (PANP) mang lại kết quả phục hồi sớm vượt trội mà vẫn bảo đảm đầy đủ các nguyên tắc triệt căn ung thư học. Luận án cung cấp nguồn dữ liệu thực nghiệm và tài liệu học thuật giá trị, đóng góp tích cực cho công tác chẩn đoán, lập kế hoạch can thiệp và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân ung thư trực tràng.