CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN 1. Hình thể và liên quan * Hình thể Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. tiếp nối ở phía trên với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn (HM), ống HM là phần thấp nhất của trực tràng.
Trực tràng dài 12-15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 10- 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống HM dài 2-3cm nằm trong đáy chậu [13], [14]. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống HM được giới hạn ở phía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược. Như vậy, ống HM ngắn chỉ 1,0- 1,5cm.
Ống HM của các nhà PT dài 3cm. * Liên quan Bóng trực tràng được phủ phúc mạc (PM) một phần ở trên, đoạn dưới không có PM phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Ở nam giới, PM phủ mặt sau bàng quang (BQ), ở nữ giới phủ mặt sau tử cung tạo nên túi cùng Douglase.
Ở chỗ quặt này, hai lá PM trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers [13], [14]. - Liên quan mặt trước: gồm phần có phúc mạc và phần dưới phúc mạc - Liên quan mặt sau: Trực tràng liên quan đến xương cùng và xương cụt, các thành phần trước xương. - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động mạch (ĐM) trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng trong PT cắt cụt trực tràng.
luan an 4 Hình 1. Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên quan * Nguồn: Frank H. Hệ thống cấp máu cho đại trực tràng Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và HM [13], [14].
* Động mạch trực tràng gồm có - ĐM trực tràng trên - ĐM trực tràng giữa - ĐM trực tràng dưới - ĐM cùng giữa luan an 5 Hình 1. Động mạch cấp máu cho trực tràng (nhìn từ sau) * Nguồn: Frank H. Netter (2009) [13] * TM trực tràng: Máu của vùng HM khi trở về đổ vào hai nơi: - Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng HM không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược. Vùng trên đường lược có các TM nằm dưới niêm mạc, có đám rối TM trĩ trong.
Máu từ đám rối TM trĩ trong được dẫn về TM trực tràng trên. TM này dẫn máu về TM mạc treo tràng dưới. Vùng dưới đường lược có các TM nằm dưới da, có đám rối TM trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về TM trực tràng dưới rồi đổ về TM chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. - TM quanh khối cơ: Có TM trực tràng trên và TM trực tràng giữa. luan an 6 Hình 1. Tĩnh mạch trực tràng * Nguồn: Frank H.
Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo hệ ĐM trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, cuối cùng đổ về các hạch dọc theo ĐM chủ bụng [13], [14]. luan an 7 Bạch huyết từ vùng HM phía trên đường lược thường được dẫn lưu về các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược bạch huyết thường chảy thẳng về các hạch bẹn nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.
Hệ thống bạch huyết trực tràng * Nguồn: Frank H. Chi phối thần kinh vùng trực tràng Chi phối thần kinh (TK) đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng - HM [13], [14]. - TK vận động cơ tròn ngoài HM và cơ nâng HM là dây TK hậu môn, TK cơ tròn bé và TK cơ tròn sau, là các nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây TK cùng 3 và cùng 4. luan an 8 - Chi phối TK cơ tròn trong - TK cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi.
Người ta xác định được các thụ cảm của bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng HM. Vì vậy, khi cắt hết bóng trực tràng với ống HM, việc giữ phân vẫn được đảm bảo. Cấu tạo thành trực tràng Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4 lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc [13], [14]. Hệ cơ vùng ống hậu môn Ống HM có hai cơ vòng là cơ thắt trong HM và cơ thắt ngoài HM, ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp.
Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng HM trực tràng. Gồm các cơ: - Cơ thắt trong - Cơ thắt ngoài - Cơ dọc kết hợp của thành ruột - Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của cơ thắt ngoài HM và một phần của cơ thắt trong HM, hay còn gọi là vòng nhẫn HM trực tràng. Vòng cơ này có thể sờ thấy, khi vòng này bị cắt đứt hoàn toàn gây nên tình trạng đại tiện không tự chủ. Chính vì vậy cần phải bảo tồn tối đa trong khi PT.
Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn Hậu môn trực tràng là phần tận cùng của ống tiêu hóa. Hai chức năng của vùng này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện. * Sự tự chủ: Chức năng bình thường của HM trực tràng là kiểm soát sự tháo phân và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến chức năng tự chủ: 1) trực tràng; 2) cơ thắt trong và cơ thắt ngoài HM; 3) hoành chậu bao gồm các thành phần của cơ mu - trực tràng; 4) sự toàn vẹn của hệ thống TK chi phối các thành phần trên.
* Sự tháo phân (hay đại tiện): khi đủ khối lượng phân di chuyển vào trực tràng sẽ thúc đẩy sự tháo phân. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy có 3 vấn đề: dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học ung thư trực tràng (UTTT). Ở giai đoạn sớm, UTTT thường không có triệu chứng, hoặc nếu có, các triệu chứng này thường không đặc hiệu.
Đây là nguyên nhân mà đa số bệnh nhân (BN) UTTT đến muộn [15], [16], [17]. - Triệu chứng cơ năng: triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi đại tiện phân có máu, đây cũng là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh. Ở giai đoạn muộn, biểu hiện rối loạn tiêu hóa nặng nề hơn, đi đại tiện mất tự chủ, phân nhão, lỏng hoặc chất nhầy thường xuyên chảy dầm dề ra HM [18], [19], [20]. - Thăm trực tràng: với UTTT đoạn dưới và giữa, khi khối u cách rìa HM 3- 8cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác định được cả bờ trên và bờ dưới u.
Với khối u cách rìa HM trên 8cm, sờ chỉ chạm cực dưới u khi ngón tay dài hoặc khối u còn di động. Tổn thương thường gặp là u sùi nhiều nụ cứng, dễ mủn, hay một ổ loét, nền và thành trực tràng xung quanh hơi cứng. Nếu là sarcoma chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong khi niêm mạc vẫn có thể trơn láng. Khi rút tay thường có máu theo găng [21], [22], [23].
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc sốt. Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [21], [22]. Cận lâm sàng 1. Chất chỉ điểm ung thư - CEA (Carcino- embryonic Antigen): Độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT giai đoạn sớm.
Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng có khoảng 20% BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính. Đối với UTTT, thường phối hợp xét nghiệm CEA với CA 19-9 [24], [25]. luan an 10 - CA 19-9 (Carbonhydrat Antigen): Nồng độ CEA và CA19-9 liên quan với kích thước khối u cũng như chu kỳ tái phát sau PT nên được dùng để tiên lượng và theo dõi BN trước và sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị [25]. Nội soi: - Nội soi trực tràng ống cứng có khả năng soi được 20- 25cm cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống HM, UTTT thấp và một phần đại tràng sigma, đặc biệt là có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán chính xác [9].
- Nội soi đại tràng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ HM đến manh tràng: đánh giá được vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thương phối hợp như loét, polip. Hình ảnh điển hình của UTTT là u sùi, dễ chảy máu [9]. Siêu âm * Siêu âm ổ bụng: Siêu âm ổ bụng nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Siêu âm trong mổ được áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ dưới l cm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm.
* Siêu âm nội trực tràng (endorectal ultrasound): Kỹ thuật này dùng để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch. Siêu âm nội trực tràng (SANTT) kết hợp với sinh thiết xuyên thành để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm hoặc xa hơn nữa là sinh thiết hạch trong mạc treo trực tràng (MTTT) xác định hạch di căn. SANTT còn có vai trò đánh giá tổn thương cơ thắt HM với độ chính xác lên tới 89%-90% [26], [27], [28]. luan an 11 - Chẩn đoán phân biệt u lành trực tràng với UTTT giai đoạn sớm.
Đánh giá các thương tổn của thành trực tràng như mức độ xâm lấn của ung thư. SANTT có độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu 94% và độ chính xác của kỹ thuật SANTT khoảng 90% trong phân chia giai đoạn của khối u. Dựa vào hình ảnh SANTT, giai đoạn UTTT được đánh giá chính xác trước mổ, có chỉ định phương pháp phẫu thuật (PT) phù hợp cho từng bệnh nhân (BN).