Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 0 tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 0 tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Lê Duy Dũng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lâm Khánh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ 3.0 Tesla Trong Chẩn Đoán Tổn Thương Khớp Vai
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu khớp vai
• 1.1.1. Xương khớp vai
• 1.1.2. Sụn viền ổ chảo
• 1.1.3. Dây chằng ổ chảo cánh tay
• 1.1.4. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan
• 1.2. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai
• 1.3. Chẩn đoán hình ảnh khớp vai
• 1.3.1. Nội soi khớp vai
• 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang ổ khớp
• 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ
• 1.4. Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai
• 1.4.1. Tín hiệu chung trên hình ảnh cộng hưởng từ
• 1.4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khớp vai trên các lát cắt
• 1.4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ xương khớp vai
• 1.4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền
• 1.4.5. Hình ảnh cộng hưởng từ gân cơ xoay
• 1.4.6. Hình ảnh cộng hưởng từ dây chằng quạ cánh tay và ổ chảo cánh tay
• 1.4.7. Hình ảnh cộng hưởng từ một số gân cơ khác
• 1.4.8. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn khớp
• 1.5. Một số hình ảnh tổn thương khớp vai trên cộng hưởng từ
• 1.5.1. Tổn thương chóp xoay
• 1.5.2. Tổn thương sụn viền
• 1.5.3. Tổn thương phức hợp bờ trên ổ chảo (SLAP: Superior Labral Anterior to Posterior)
• 1.5.4. Tổn thương xương
• 1.5.5. Tổn thương dây chằng, bao khớp
• 1.5.6. Hình dạng mỏm cùng vai
• 1.5.7. Các tổn thương khác ở khớp vai
• 1.6. Sơ lược các phương pháp điều trị khớp vai
• 1.6.1. Điều trị bảo tồn
• 1.6.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.7. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai
• 1.7.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
• 1.7.2. Một số nghiên cứu đánh giá về giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla
• 1.7.3. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai
• 2.2.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.2.6. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
• 3.1.2. Phân bố theo tuổi
• 3.1.3. Phân bố theo vị trí
• 3.1.4. Nguyên nhân chấn thương
• 3.1.5. Thời gian chấn thương
• 3.1.6. Đặc điểm bệnh nhân với nhóm sai khớp
• 3.1.7. Các nghiệm pháp lâm sàng
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai do chấn thương
• 3.2.1. Phân loại bệnh nhân tiêm khớp theo nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật
• 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ theo nhóm phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật
• 3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân tiêm khớp
• 3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do chấn thương so sánh với phẫu thuật
• 3.3.1. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT so với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương gân cơ chóp xoay
• 3.3.2. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương sụn viền
• 3.3.3. Giá trị và độ phù hợp chẩn đoán cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai do chấn thương ở bệnh nhân có tiêm khớp
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Phân bố theo giới và vị trí
• 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm bệnh nhân sai khớp
• 4.1.3. Nguyên nhân chấn thương
• 4.1.4. Thời gian chấn thương
• 4.1.5. Đặc điểm lâm sàng với nhóm bệnh nhân có sai khớp
• 4.1.6. Các nghiệm pháp lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh CHT khớp vai ở những BN chấn thương
• 4.2.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương gân cơ chóp xoay
• 4.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ gân cơ chóp xoay
• 4.2.3. Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay
• 4.2.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền
• 4.2.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương SLAP
• 4.2.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương khác
• 4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp
• 4.3.1. Tổn thương rách gân cơ chóp xoay ở bệnh nhân tiêm khớp
• 4.3.2. Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay
• 4.3.3. Đặc điểm tổn thương rách bán phần gân cơ chóp xoay theo vị trí, phân độ Ellman, Habermeyer ở bệnh nhân tiêm khớp
• 4.3.4. Tổn thương rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở BN tiêm khớp
• 4.3.5. Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ teo cơ gân cơ chóp xoay
• 4.3.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền
• 4.3.7. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương khác
• 4.3.8. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán giữa 2 nhóm tiêm và không tiêm khớp ở bệnh nhân phẫu thuật
• 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật
• 4.4.1. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương gân cơ chóp xoay
• 4.4.2. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương sụn viền bao gồm tổn thương Bankart và Hill-Sachs
• 4.4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương SLAP
• 4.4.4. Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm
• 4.4.5. Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ so với phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền nói chung
• 4.4.6. Giá trị trong đánh giá rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay so sánh với phẫu thuật
• 4.4.7. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP
• 4.4.8. Giá trị chẩn đoán CHT đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm trong chẩn đoán tổn thương hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Khớp vai là một trong những khớp lớn và linh hoạt nhất trong cơ thể, với biên độ dao động lớn. Tuy nhiên, cấu trúc này cũng dễ bị tổn thương, đặc biệt trong các hoạt động thể thao. Theo nghiên cứu của Zacchilli và cộng sự (2010), tỷ lệ chấn thương khớp vai lên tới 23,9/100 trường hợp. Tại Việt Nam, Bùi Văn Đức (2004) đã chỉ ra rằng tỷ lệ này đạt 45,0% trong một nghiên cứu kéo dài 10 năm. Các tổn thương thường gặp bao gồm tổn thương chóp xoay và sụn viền, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của khớp. Việc chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương là rất quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính có những hạn chế nhất định trong việc đánh giá tổn thương khớp vai. Cộng hưởng từ (MRI) 3.0 Tesla nổi bật với khả năng tái tạo hình ảnh chi tiết và phân biệt rõ ràng giữa các tổ chức phần mềm và sụn. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Khớp vai có cấu trúc phức tạp, bao gồm nhiều thành phần như xương, sụn viền, dây chằng và các cơ chóp xoay. Các tổn thương thường gặp ở khớp vai bao gồm tổn thương gân cơ chóp xoay, sụn viền và dây chằng. Việc chẩn đoán chính xác các tổn thương này là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả. Cộng hưởng từ 3.0 Tesla đã được chứng minh là có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương nhỏ và có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp khác. Nghiên cứu của các tác giả như (2015) đã chỉ ra rằng CHT 3.0 Tesla và CHT tiêm khớp rất hữu ích trong đánh giá trước phẫu thuật. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu về công nghệ MRI khớp vai vẫn còn hạn chế, đặc biệt là chưa có nghiên cứu nào so sánh với phẫu thuật. Do đó, nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về giá trị của công nghệ MRI 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai.

III. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có tổn thương khớp vai do chấn thương. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và đã được chỉ định chụp cộng hưởng từ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập và xử lý số liệu từ các hình ảnh cộng hưởng từ. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ được thực hiện trên máy MRI 3.0 Tesla, với các chuỗi xung phù hợp để tối ưu hóa hình ảnh. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm hình ảnh của các tổn thương khớp vai, đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật. Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo thông qua việc xin phép từ các bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla có khả năng phát hiện các tổn thương khớp vai với độ chính xác cao. Đặc biệt, các tổn thương gân cơ chóp xoay và sụn viền được xác định rõ ràng qua hình ảnh. Đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật cho thấy tỷ lệ chính xác cao, cho thấy giá trị của công nghệ MRI trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tiêm chất tương phản nội khớp có thể cải thiện khả năng phát hiện các tổn thương nhỏ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng phức tạp. Những phát hiện này khẳng định vai trò quan trọng của công nghệ MRI 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai.

V. Bàn Luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng công nghệ MRI 3.0 Tesla là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán tổn thương khớp vai. Các kết quả cho thấy rằng hình ảnh cộng hưởng từ có thể cung cấp thông tin chi tiết về các tổn thương, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Việc sử dụng công nghệ MRI tiêm tương phản cũng cho thấy tiềm năng trong việc cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Nghiên cứu này không chỉ đóng góp vào kiến thức hiện có về chẩn đoán tổn thương khớp vai mà còn mở ra hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương khớp vai là dạng tổn thương thường gặp trong chấn thương hệ vận động, đặc biệt trong tai nạn lao động, giao thông và hoạt động thể dục thể thao. Do khớp vai có cấu trúc giải phẫu gồm chỏm xương cánh tay lớn tiếp khớp với diện ổ chảo nông, bao khớp mỏng và lỏng lẻo, biên độ vận động đa trục lớn nhất cơ thể nên độ vững của khớp phụ thuộc chủ yếu vào hệ thống giữ vững thụ động (sụn viền, bao khớp, dây chằng ổ chảo - cánh tay) và hệ thống giữ vững chủ động (nhóm gân cơ chóp xoay, đầu dài gân cơ nhị đầu). Các tổn thương thường gặp sau chấn thương bao gồm rách gân cơ chóp xoay, rách sụn viền, tổn thương sụn viền trước dưới (Bankart), rách phức hợp sụn viền bờ trên từ trước ra sau (SLAP), tổn thương lún xương sau ngoài chỏm cánh tay (Hill-Sachs) và tổn thương bao khớp, dây chằng.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả Lê Duy Dũng xác định xuất phát từ thực tế chẩn đoán lâm sàng khớp vai rất phức tạp, các nghiệm pháp khám thực thể khó đánh giá đầy đủ thương tổn phối hợp. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X-quang quy ước chủ yếu đánh giá cấu trúc xương, không khảo sát được phần mềm; siêu âm phụ thuộc người thực hiện và bị hạn chế bởi bóng cản của xương, không thăm khám được sụn viền và cấu trúc sâu; chụp cắt lớp vi tính đánh giá tốt xương nhưng hạn chế mô mềm và gây nhiễm xạ. Chụp cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao 3.0 Tesla và CHT có tiêm chất tương phản nội khớp có khả năng tái tạo đa mặt phẳng, độ phân giải không gian và phân giải tương phản mô mềm cao. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, các công trình khảo sát chuyên sâu và có hệ thống về hình ảnh CHT 3.0 Tesla tổn thương khớp vai do chấn thương có đối chiếu trực tiếp với kết quả phẫu thuật (mổ mở hoặc nội soi) còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong đánh giá một số tổn thương khớp vai do chấn thương.
2. Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ và cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương có đối chiếu với phẫu thuật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bị tổn thương khớp vai do chấn thương được chỉ định chụp CHT 3.0 Tesla (bao gồm nhóm chụp CHT thường quy và nhóm chụp CHT có tiêm chất tương phản nội khớp), trong đó có nhóm bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật để đối chiếu kết quả.
• Không gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108).
• Thời gian nghiên cứu: Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng kết các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, giải phẫu học và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khớp vai:

• Về dịch tễ học chấn thương khớp vai: Tác giả dẫn số liệu của Zacchilli và cộng sự (2010) tại Mỹ trên 8.940 trường hợp chấn thương ghi nhận tỷ lệ chấn thương khớp vai là 23,9/100; số liệu của Bùi Văn Đức (2004) tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh trên 8.056 bệnh nhân giai đoạn 1990–2000 ghi nhận tổn thương vùng vai chiếm tỷ lệ 45,0%.
• Về giải phẫu và sinh cơ học khớp vai: Các công trình của Snyder mô tả cơ chế dịch chuyển bất thường của chỏm xương cánh tay khi tổn thương điểm bám gân nhị đầu; Hintermann ghi nhận tỷ lệ tổn thương sau trật khớp vai gồm 87% rách sụn viền trước, 79% tổn thương bao khớp, 55% tổn thương dây chằng ổ chảo cánh tay, 14% tổn thương gân chóp xoay và 7% tổn thương SLAP. Tổn thương Hill-Sachs được mô tả lần đầu bởi Hill và Sachs (1940); bong chỗ bám dây chằng được mô tả bởi Nicola (1942); Reeve ghi nhận rách bao khớp trong 55% trường hợp trật khớp vai ra trước.
• Về hệ thống phân loại tổn thương: Hệ thống phân loại mỏm cùng vai của Bigliani (1986) và Vanarthos; phân loại rách bán phần gân chóp xoay theo Ellman và Habermeyer; phân loại co rút rách hoàn toàn gân cơ theo Patte và Bateman; phân độ thoái hóa mỡ teo cơ theo Goutallier, Warner (2013) và Thomazeau; phân loại tổn thương SLAP theo Snyder (5 type cơ bản).
• Về kỹ thuật CHT và CHT tiêm chất tương phản nội khớp: Tại Việt Nam, Phan Châu Hà và cộng sự nghiên cứu ứng dụng CHT tiêm tương phản nội khớp tại Đại học Y Dược TP.HCM trên 25 bệnh nhân, ghi nhận 4% rách hoàn toàn gân cơ xoay, 32% rách bán phần và 34,3% rách sụn viền (trong đó Bankart chiếm 50%). Phạm Ngọc Hoa và Hồ Ngọc Tú (2009) nghiên cứu 29 bệnh nhân sai khớp vai tái diễn có tiêm tương phản nội khớp, đối chiếu phẫu thuật ghi nhận sự tương thích 73% ở tổn thương rách sụn viền, Bankart chiếm 55,2%, SLAP chiếm 13,8% và ALPSA chiếm 0,6%.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống về việc ứng dụng hệ thống CHT từ lực cao 3.0 Tesla (với máy Gyroscan Achieva) trong thăm khám khớp vai tại Việt Nam; chuẩn hóa đặc điểm hình ảnh tổn thương theo các bảng phân loại quốc tế; đồng thời đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác và chỉ số phù hợp chẩn đoán (Kappa) giữa CHT thường quy, CHT tiêm tương phản nội khớp với tiêu chuẩn phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại tổn thương

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu định khu khớp vai và các bảng phân loại tổn thương hình thái học:

• Phân loại rách bán phần gân cơ chóp xoay: Vị trí mặt khớp (articular surface), mặt bao hoạt dịch (bursal surface) và trong gân (intratendinous); phân độ theo Ellman dựa trên độ sâu đường rách (độ 1: < 3 mm, độ 2: 3–6 mm, độ 3: > 6 mm hoặc > 50% bề dày gân) và phân type theo Habermeyer.
• Phân loại rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay: Đánh giá theo mức độ co rút gân của Patte (độ 1: đầu gân sát điểm bám mấu động lớn, độ 2: co rút ngang mức chỏm xương cánh tay, độ 3: co rút vào tới bờ ổ chảo) và phân độ Bateman.
• Đánh giá thoái hóa mỡ và teo cơ chóp xoay: Thang điểm Goutallier (độ 0 đến độ 4), phân loại Warner (độ 0 đến độ 3) và phân độ teo cơ Thomazeau trên mặt cắt đứng dọc chéo hình chữ Y (tỷ lệ diện tích cơ trên gai so với hố trên gai).
• Phân loại tổn thương sụn viền và sụn viền - gân nhị đầu: Tổn thương Bankart trước dưới, Bankart xương (bony Bankart), Bankart ngược (sau), các biến thể Perthes, ALPSA, GLAD, phức hợp Buford; phân loại tổn thương SLAP theo Snyder từ loại I đến loại V.
• Phân loại hình thái mỏm cùng vai: Bigliani (type 1 phẳng, type 2 cong, type 3 móc) và Vanarthos (4 type).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp tiến cứu và hồi cứu, có đối chiếu kết quả chẩn đoán hình ảnh với kết quả phẫu thuật (nội soi hoặc mổ mở).
• Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp cộng hưởng từ 3.0 Tesla Gyroscan Achieva (hãng Philips), sử dụng cuộn thu tín hiệu (coil) chuyên dụng cho khớp vai.
• Kỹ thuật chụp và chuỗi xung:
  • Chuỗi xung khảo sát: T1W, T2W, Proton Density (PD), Proton Density xóa mỡ (PD Fat Sat), T2W SPAIR, STIR, chuỗi xung Gradient-Echo (GRE), Spin-Echo (SE).
  • Các mặt phẳng cắt tiêu chuẩn: Mặt phẳng đứng ngang chếch (Coronal Oblique) song song với gân cơ trên gai; mặt phẳng ngang (Axial); mặt phẳng đứng dọc chếch (Sagittal Oblique) vuông góc với diện ổ chảo.
  • Kỹ thuật tiêm thuốc tương phản nội khớp: Đưa thuốc đối quang từ (Gadolinium pha loãng) vào trong bao khớp dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh trước khi tiến hành chụp CHT.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                           ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU                             |
|          (Bệnh nhân chấn thương khớp vai có chỉ định chụp CHT 3.0T)         |
+-----------------------------------------------------------------------------+
                                       |
                   +-------------------+-------------------+
                   |                                       |
                   v                                       v
    +-----------------------------+         +-----------------------------+
    |    CHT 3.0T THƯỜNG QUY      |         |  CHT 3.0T TIÊM NỘI KHỚP     |
    | (Khảo sát chuỗi xung T1,    |         | (Bơm thuốc đối quang từ     |
    |  T2, PD, SPAIR đa bình diện)|         |  nội khớp, chuỗi xung T1W)  |
    +-----------------------------+         +-----------------------------+
                   |                                       |
                   +-------------------+-------------------+
                                       |
                                       v
    +---------------------------------------------------------------------+
    |                   PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHT                   |
    |  - Chóp xoay: rách bán phần/toàn phần, Ellman, Patte, thoái hóa mỡ  |
    |  - Sụn viền: Bankart, SLAP I-V, ALPSA, Perthes, Bankart ngược       |
    |  - Cấu trúc khác: Hill-Sachs, mỏm cùng vai, bao khớp, dây chằng     |
    +---------------------------------------------------------------------+
                                       |
                                       v
    +---------------------------------------------------------------------+
    |                    ĐỐI CHIẾU TIÊU CHUẨN PHẪU THUẬT                  |
    |   (Đánh giá độ nhạy Se, độ đặc hiệu Sp, PPV, NPV, độ chính xác,     |
    |    độ phù hợp chẩn đoán hệ số Kappa giữa CHT và phẫu thuật)         |
    +---------------------------------------------------------------------+

• Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu:
  • Số liệu được xử lý bằng bảng thống kê 2x2 để xác định: Độ nhạy ($Se$), Độ đặc hiệu ($Sp$), Giá trị dự đoán dương tính ($PPV$), Giá trị dự đoán âm tính ($NPV$), Độ chính xác ($Acc$).
  • Đánh giá độ phù hợp chẩn đoán giữa CHT và phẫu thuật bằng hệ số tương đồng Kappa ($\kappa$).

Giá trị Kappa ($\kappa$)	Mức độ phù hợp chẩn đoán
$< 0,20$	Rất kém / Không đáng kể
$0,21 - 0,40$	Kém / Thấp
$0,41 - 0,60$	Trung bình
$0,61 - 0,80$	Khá / Tốt
$0,81 - 1,00$	Rất tốt / Gần như hoàn toàn

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học, lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh khớp vai:

• Giải phẫu khớp ổ chảo cánh tay: Khớp chỏm - ổ chảo đa trục, diện tích ổ chảo chỉ bằng 1/3 đến 1/4 diện tích chỏm xương cánh tay; sụn viền ổ chảo hình tam giác làm sâu lòng ổ chảo thêm 50% và tăng diện tích tiếp xúc lên 75%. Hệ thống giữ vững tĩnh gồm xương, sụn viền, bao khớp và 3 dây chằng ổ chảo cánh tay (trên, giữa, dưới - trong đó dây chằng dưới giữ vai trò quan trọng nhất ngăn chỏm trượt ra trước khi dạng và xoay ngoài). Hệ thống giữ vững động gồm 4 cơ chóp xoay (trên gai, dưới gai, dưới vai, tròn bé) phối hợp với đầu dài gân cơ nhị đầu. Khoảng liên cơ chóp xoay là cấu trúc mỏng nằm giữa gân trên gai và gân dưới vai, là mốc giải phẫu an toàn khi mở cổng nội soi.
• Khám lâm sàng và các nghiệm pháp: Luận án trình bày kỹ thuật khám vận động chủ động, thụ động ở 6 tư thế; các nghiệm pháp đánh giá gân cơ và độ mất vững như nghiệm pháp Jobe (gân trên gai), nghiệm pháp Patte (gân dưới gai), nghiệm pháp ép bụng Belly-press (gân dưới vai và trên gai), dấu hiệu Neer, dấu hiệu Hawkins (xung đột dưới mỏm cùng vai), nghiệm pháp kích thích sợ sai khớp (apprehension test) và nghiệm pháp dịch chuyển.
• Giá trị các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: X-quang quy ước với các tư thế thẳng, tiếp tuyến, tư thế ngang, nghiệm pháp Leclercq, tư thế khớp cùng vai đòn, Stryker, West; siêu âm khớp vai với đầu dò 7,5–12 MHz đánh giá gân cơ và dịch bao hoạt dịch; chụp cắt lớp vi tính có bơm cản quang ổ khớp (độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng 91% nhưng có nguy cơ nhiễm xạ); nội soi khớp vai là tiêu chuẩn vàng quan sát trực tiếp; CHT thường quy và CHT tiêm tương phản nội khớp giúp phân biệt chi tiết phần mềm, sụn viền và phát hiện các đường rách nhỏ tại điểm bám gân.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn nghiên cứu và các kỹ thuật thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương khớp vai, có triệu chứng đau, hạn chế vận động hoặc trật khớp, được chỉ định chụp CHT 3.0 Tesla tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; nhóm đối chiếu gồm các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở sau khi có kết quả CHT.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định chụp CHT (mang máy tạo nhịp tim, clip kim loại ái từ, dị vật kim loại vùng khớp vai), viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, tiền sử phẫu thuật can thiệp kim loại gây nhiễu ảnh nặng, hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
• Phương tiện và thông số kỹ thuật: Máy Philips Gyroscan Achieva 3.0T. Định vị 3 bình diện tiêu chuẩn. Đánh giá tín hiệu cấu trúc xơ (tín hiệu thấp trên mọi chuỗi xung), sụn khớp (tín hiệu trung gian), dịch khớp (tăng trên T2W/SPAIR, giảm trên T1W), tủy xương và mô mỡ (tăng trên T1W).
• Quy trình phân tích hình ảnh: Xác định đường rách, vị trí rách bán phần gân chóp xoay (mặt khớp, mặt hoạt dịch, nội gân) theo Ellman và Habermeyer; đo đạc mức độ co rút đầu gân rách hoàn toàn theo Patte và Bateman; đánh giá teo cơ thoái hóa mỡ theo Warner, Goutallier, Thomazeau; phân loại sụn viền theo Snyder (SLAP type I–V), Bankart kinh điển, Bankart xương, ALPSA, Perthes, GLAD; đánh giá khuyết xương Hill-Sachs và phân loại mỏm cùng vai Bigliani/Vanarthos.
• Xử lý số liệu: Lập bảng 2x2, tính toán các chỉ số chẩn đoán ($Se$, $Sp$, $PPV$, $NPV$, $Acc$) và hệ số tương đồng Kappa ($\kappa$) so với kết quả phẫu thuật.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng của nghiên cứu:

Nhóm chỉ số / Bảng kết quả	Nội dung số liệu và đặc điểm hình ảnh ghi nhận
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu	Phân bố theo nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, vị trí bên vai tổn thương (phải/trái). Phân loại cơ chế và nguyên nhân chấn thương (tai nạn sinh hoạt, thể thao, giao thông); thời gian sau chấn thương (cấp tính < 6 tuần, bán cấp 6 tuần–6 tháng, mạn tính > 6 tháng). Phân nhóm có sai khớp vai (sai khớp lần đầu, sai khớp vai tái diễn).
Đặc điểm lâm sàng	Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp: nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp Belly-press, dấu hiệu Neer, dấu hiệu Hawkins và nghiệm pháp kích thích sợ sai khớp.
Tổn thương gân cơ chóp xoay trên CHT	Rách bán phần: tỷ lệ gặp ở mặt khớp, mặt bao hoạt dịch và nội gân; phân bố theo độ 1, 2, 3 của Ellman và Habermeyer. Rách hoàn toàn: đánh giá mức độ co rút đầu gân theo Patte (độ 1, 2, 3) và Bateman; tỷ lệ viêm phù nề gân cơ; tỷ lệ thoái hóa mỡ và teo cơ theo phân độ Warner, Goutallier, Thomazeau. Gân cơ trên gai có tần suất tổn thương cao nhất.
Tổn thương sụn viền và xương trên CHT	Tỷ lệ rách sụn viền trước dưới (Bankart), Bankart xương (bony Bankart); tổn thương bờ trên sụn viền SLAP phân bố theo các type I, II, III, IV, V của Snyder; tổn thương sụn viền sau (Bankart ngược); tổn thương lún xương chỏm cánh tay Hill-Sachs và mối liên quan chặt chẽ với tiền sử trật khớp vai; tổn thương phù tủy xương chỏm và ổ chảo.
Tổn thương bao khớp, dây chằng và khoang dưới mỏm cùng vai	Tỷ lệ đứt/giãn dây chằng ổ chảo cánh tay (đặc biệt dây chằng giữa và dưới); tràn dịch bao khớp, viêm dày bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai - cơ delta và quanh đầu dài gân cơ nhị đầu (> 3 mm); phân loại hình thái mỏm cùng vai theo Bigliani và Vanarthos; liên quan giữa dạng mỏm cùng vai móc với hẹp khoang dưới mỏm cùng vai.
Giá trị chẩn đoán của CHT và CHT tiêm nội khớp so với phẫu thuật	Độ nhạy ($Se$), độ đặc hiệu ($Sp$), độ chính xác ($Acc$) và hệ số phù hợp Kappa ($\kappa$) giữa CHT thường quy và phẫu thuật trong chẩn đoán rách bán phần, rách hoàn toàn chóp xoay, tổn thương Bankart, SLAP, Hill-Sachs. Nhóm chụp CHT có tiêm chất tương phản nội khớp cho độ chính xác và chỉ số Kappa cao hơn rõ rệt so với CHT thường quy trong phát hiện rách bán phần mặt khớp của gân chóp xoay, rách sụn viền (Bankart, SLAP) và tổn thương dây chằng ổ chảo cánh tay.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng: Đánh giá mối tương quan giữa lứa tuổi, giới tính, loại hình vận động với các kiểu hình tổn thương (người trẻ thường gặp sai khớp tái diễn, tổn thương Bankart, SLAP; người lớn tuổi thường gặp rách gân chóp xoay do thoái hóa kết hợp chấn thương); phân tích giá trị chỉ điểm của các nghiệm pháp Jobe, Belly-press và nghiệm pháp kích thích sợ sai khớp.
• Bàn luận về đặc điểm hình ảnh CHT 3.0 Tesla: Khả năng hiển thị vượt trội của từ trường 3.0 Tesla trên chuỗi xung T2W SPAIR và PD Fat Sat trong việc bộc lộ các ổ tăng tín hiệu của đường rách gân, phân biệt vùng phù nề viêm gân với rách thực thụ; độ chính xác trong định lượng mức độ co rút theo Patte và teo cơ theo Thomazeau giúp định hướng khả năng khâu phục hồi gân.
• Bàn luận về vai trò của CHT tiêm chất tương phản nội khớp: Khi bơm thuốc đối quang từ vào ổ khớp, thuốc len vào khe rách sụn viền và mặt khớp gân chóp xoay, làm nổi bật đường rách trên nền tín hiệu thuốc, giúp nâng cao độ nhạy trong phát hiện rách sụn viền bờ trên SLAP, tổn thương sụn viền trước Bankart và các biến thể bóc tách bao khớp (ALPSA, Perthes).
• Bàn luận về độ phù hợp chẩn đoán giữa CHT và phẫu thuật: Phân tích các trường hợp âm tính giả, dương tính giả; so sánh giá trị chẩn đoán của CHT thường quy và CHT tiêm khớp, khẳng định CHT 3.0 Tesla là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao, hỗ trợ bác sĩ chấn thương chỉnh hình lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật chính xác.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về lý luận và khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn diện, có hệ thống về đặc điểm hình ảnh tổn thương khớp vai do chấn thương trên máy cộng hưởng từ từ lực cao 3.0 Tesla tại Việt Nam.
• Chuẩn hóa quy trình chụp CHT khớp vai thường quy và CHT tiêm chất tương phản nội khớp trên máy 3.0 Tesla; áp dụng đồng bộ các hệ thống thang điểm phân loại quốc tế (Ellman, Habermeyer, Patte, Bateman, Warner, Goutallier, Thomazeau, Snyder, Bigliani, Vanarthos) vào đánh giá tổn thương khớp vai tại Việt Nam.

Đóng góp mới về thực tiễn và lâm sàng

• Xác định được giá trị chẩn đoán thực tế (độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác và hệ số tương đồng Kappa) của CHT 3.0 Tesla đối chiếu với kết quả phẫu thuật nội soi và mổ mở khớp vai.
• Làm rõ ưu thế của kỹ thuật CHT tiêm chất tương phản nội khớp so với CHT thường quy trong việc phát hiện các tổn thương phức tạp khó quan sát như rách bán phần mặt khớp của gân chóp xoay, tổn thương sụn viền trước dưới (Bankart), tổn thương phức hợp bờ trên ổ chảo (SLAP) và các dây chằng ổ chảo - cánh tay.
• Cung cấp cơ sở chẩn đoán hình ảnh xác thực giúp các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình tiên lượng tổn thương, đánh giá mức độ co rút gân và thoái hóa mỡ cơ, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật khâu phục hồi phù hợp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án

• Đề xuất áp dụng CHT 3.0 Tesla làm phương tiện thăm khám chuyên sâu cho các trường hợp chấn thương khớp vai nghi ngờ có tổn thương chóp xoay hoặc mất vững khớp vai.
• Chỉ định CHT có tiêm chất tương phản nội khớp cho các trường hợp trật khớp vai tái diễn, nghi ngờ rách sụn viền (Bankart, SLAP) hoặc rách bán phần gân chóp xoay mặt khớp khi CHT thường quy chưa bộc lộ rõ tổn thương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế nghiên cứu:
  • CHT có tiêm chất tương phản nội khớp là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu, đòi hỏi kỹ thuật tiêm vô khuẩn và dụng cụ chuyên biệt, chi phí xét nghiệm cao hơn CHT thường quy.
  • Số lượng bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật đối chiếu phụ thuộc vào chỉ định điều trị ngoại khoa thực tế, một số dạng tổn thương nhẹ được điều trị bảo tồn nên không có đối chiếu phẫu thuật.
  • Chống chỉ định CHT vẫn tồn tại ở các bệnh nhân có dị vật kim loại ái từ, máy tạo nhịp tim hoặc người bệnh mắc hội chứng sợ không gian kín.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục mở rộng nghiên cứu đánh giá hình ảnh CHT 3.0 Tesla sau phẫu thuật khâu phục hồi gân chóp xoay và tái tạo sụn viền để theo dõi quá trình liền gân, liền sụn.
  • Nghiên cứu ứng dụng các chuỗi xung CHT chuyên biệt định lượng sụn khớp và kỹ thuật CHT động học trong đánh giá mất vững khớp vai.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học:

• Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán Hình ảnh: Tham khảo chi tiết các mặt cắt giải phẫu CHT khớp vai (Axial, Coronal Oblique, Sagittal Oblique), đặc điểm tín hiệu trên các chuỗi xung T1W, T2W, PD Fat Sat, T2W SPAIR và quy trình kỹ thuật chụp CHT có tiêm chất tương phản nội khớp.
• Bác sĩ và phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình: Sử dụng các bảng phân loại hình thái tổn thương (Ellman, Patte, Thomazeau, Snyder, Bankart, Hill-Sachs) để đối chiếu trước mổ, đánh giá khả năng hồi phục của gân cơ và lập kế hoạch phẫu thuật nội soi.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú, Nghiên cứu sinh Y học: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu đánh giá giá trị test chẩn đoán hình ảnh đối chiếu tiêu chuẩn vàng phẫu thuật, phương pháp xử lý số liệu bảng 2x2 và phân tích hệ số tương đồng Kappa.

Câu hỏi thường gặp

1. Khớp vai có đặc điểm giải phẫu nào khiến khớp dễ bị mất vững và tổn thương khi chấn thương?
Khớp vai (khớp ổ chảo - cánh tay) là khớp chỏm - ổ chảo đa trục có biên độ vận động lớn nhất cơ thể. Diện tích ổ chảo nông và nhỏ (chỉ bằng 1/3 đến 1/4 diện tích chỏm xương cánh tay), bao khớp mỏng và lỏng lẻo. Do đó, độ vững chắc của khớp phụ thuộc chủ yếu vào sụn viền (giúp làm sâu ổ chảo thêm 50% và tăng diện tiếp xúc lên 75%), hệ thống dây chằng ổ chảo cánh tay và nhóm cơ chóp xoay. Khi bị lực chấn thương tác động, các cấu trúc này rất dễ bị rách và bong tách gây mất vững.

2. Tổn thương Bankart và tổn thương Hill-Sachs trong trật khớp vai do chấn thương là gì?

• Tổn thương Bankart là tổn thương rách sụn viền trước dưới của ổ chảo (thường ở vị trí từ 3 giờ đến 6 giờ), có thể kèm vỡ xương bờ trước ổ chảo (Bankart xương), là tổn thương thường gặp nhất trong trật khớp vai ra trước tái diễn.
• Tổn thương Hill-Sachs là tổn thương vỡ lún xương tạo thành vết khuyết ở vùng sau ngoài đầu trên chỏm xương cánh tay do va chạm với bờ trước ổ chảo khi chỏm trật ra trước; tổn thương này hiện diện ở 80% trật khớp vai ra trước và 100% trường hợp trật khớp vai ra trước tái diễn.

3. Phân loại tổn thương rách phức hợp sụn viền bờ trên (SLAP) theo Snyder gồm những loại nào?
Phân loại Snyder chia tổn thương SLAP thành 5 loại cơ bản:

• Loại I (~10%): Sụn viền bờ trên mất nhẵn, thoái hóa nhưng vẫn bám chắc vào ổ chảo.
• Loại II (~40%): Sụn viền mất nhẵn và bị bong tách khỏi bờ trên ổ chảo.
• Loại III (~30%): Rách sụn viền kiểu quai xô, đầu dài gân cơ nhị đầu còn nguyên vẹn.
• Loại IV (~15%): Rách sụn viền kiểu quai xô lan vào gây rách đầu dài gân cơ nhị đầu.
• Loại V: Tổn thương kết hợp giữa tổn thương Bankart trước dưới và bong điểm bám đầu dài gân cơ nhị đầu ở bờ trên.

4. Vì sao chụp CHT có tiêm chất tương phản nội khớp lại có giá trị cao hơn CHT thường quy trong chẩn đoán rách sụn viền và rách bán phần gân chóp xoay?
Chụp CHT thường quy gặp hạn chế khi các cấu trúc nằm áp sát nhau hoặc không có dịch bao quanh. Khi tiêm chất tương phản từ pha loãng vào ổ khớp, thuốc làm căng bao khớp và len lỏi vào các khe rách nhỏ ở mặt khớp của gân chóp xoay, khe bóc tách giữa sụn viền và bờ xương ổ chảo. Nhờ đó, hình ảnh CHT bộc lộ rõ nét đường rách tăng tín hiệu của thuốc trên các chuỗi xung T1W xóa mỡ, giúp nâng cao độ nhạy và độ chính xác chẩn đoán so với CHT không tiêm thuốc.

5. Luận án sử dụng những thang đo nào để đánh giá mức độ co rút và thoái hóa mỡ của gân cơ chóp xoay?
Luận án sử dụng phân loại của Patte (độ 1 đến 3) và Bateman để đánh giá mức độ co rút đầu gân rách hoàn toàn về phía ổ chảo; thang điểm Goutallier (độ 0 đến 4) và Warner (độ 0 đến 3) để phân độ mức độ thoái hóa mỡ trong cơ; cùng phân loại Thomazeau (độ I đến III) trên mặt cắt Sagittal Oblique để đánh giá mức độ teo cơ trên gai dựa trên tỷ lệ diện tích cơ so với hố trên gai.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Duy Dũng là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu đã mô tả chi tiết các đặc điểm hình thái học của rách gân chóp xoay, sụn viền, dây chằng và tổn thương xương theo các bảng phân loại quốc tế chuẩn mực. Luận án khẳng định giá trị chẩn đoán cao của CHT 3.0 Tesla và chỉ rõ ưu thế vượt trội của kỹ thuật CHT tiêm chất tương phản nội khớp khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật, đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh và Chấn thương Chỉnh hình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu khớp vai Cấu trúc giải phẫu của khớp vai liên quan chặt chẽ với các tổn thương gặp phải ở khớp. Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay (OCCT), đây là một khớp chỏm - ổ chảo đa trục, có biên độ vận động lớn hơn hẳn các khớp khác của cơ thể. Thành phần cấu trúc giải phẫu của khớp vai được chia thành hai nhóm chính [5],[ 13]: - Những thành phần giữ vững thụ động bao gồm xương và các phần mềm xung quanh như sụn viền, bao khớp và các dây chằng quanh khớp.1: Giải phẫu khớp vai trên Atlas và CHT [5],[ 137] - Những thành phần giữ vững chủ động bao gồm các cơ chóp xoay, cơ nhị đầu, các cơ bả vai lồng ngực và các cơ bả vai cánh tay.

Sự vững chắc của khớp vai có vai trò rất quan trọng của các gân cơ chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp và liên quan chặt chẽ đến những tổn thương khớp vai do chấn thương gây ra [15]. Xương khớp vai Chỏm xương cánh tay tròn và lớn có khoảng 1/3 diện tích tiếp xúc với ổ chảo nhỏ và nông chính là nguyên nhân dẫn đến sự không vững chắc của khớp. Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu động lớn và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay [14],[ 137].

luan an 4 Xương bả vai dẹt, hình tam giác, với các mốc xương quan trọng là ổ chảo, gai vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai.2: Giải phẫu xương khớp vai [9] Ổ chảo có hình đĩa dẹt, lớp sụn bề mặt dày ở ngoại vi và mỏng dần ở trung tâm. Diện tích ổ chảo chỉ bằng 1/3 - 1/4 diện tích của chỏm, ngược lại bán kính cong của ổ chảo lớn hơn bán kính cong của chỏm. Vì vậy, ổ chảo không đủ sâu để giữ cho chỏm khỏi trượt ra ngoài như khớp háng [14]. Xương đòn là một xương dài, có 1 thân và 2 đầu, gồm đầu ức hướng vào trong, có diện khớp ức đòn; đầu cùng vai hướng ra ngoài, dẹt và rộng, có diện khớp cùng vai đòn [13],[ 24].

Sụn viền ổ chảo Sụn viền ổ chảo là một vòng gờ xơ sợi, có tiết diện hình tam giác, gồm những sợi collagen đan với nhau bên trong lớp sụn, làm cho chỗ lõm ổ chảo sâu thêm khoảng 50%, làm tăng diện tiếp xúc với chỏm lên 75%, nhờ đó có tác dụng làm vững chắc thêm ổ khớp, ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra ngoài [10],[ 63],[ 137].3: Sụn viền ổ chảo [3] luan an 5 Hình dạng của sụn viền phù hợp với vận động xoay tròn của chỏm và làm tăng độ dẻo cho vành ngoài ổ chảo. Đầu dài gân cơ nhị đầu bám ở bờ trên của ổ chảo hoặc lồi củ trên ổ chảo.4: Sụn viền trên CHT ở mặt cắt axial và sagital (mũi tên) [137] Mạch máu nuôi sụn viền được tách ra từ bao khớp, nhánh của động mạch trên vai, nhánh mũ bả vai sau của động mạch dưới vai và nhánh động mạch mũ sau. Phía trên và trước của sụn viền ít mạch máu hơn phía sau và dưới, ảnh hưởng tới việc liền sụn sau chấn thương [23]. Sụn viền đôi khi có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở, thông với một túi cùng hoạt dịch [103].

Bao khớp Bao khớp bọc quanh khớp ổ chảo cánh tay và liên tục với bao hoạt dịch ở mặt trong. Phía trong bám vào bờ ổ chảo, phía ngoài bám xung quanh cổ giải phẫu hoặc xuống thấp hơn khoảng 1cm bám vào thân xương cánh tay.5: Các gân cơ, dây chằng và bao khớp vai [5] Bao khớp vai mỏng và lỏng lẻo, diện tích bề mặt bao khớp rộng gấp đôi bề mặt tiếp xúc của chỏm xương cánh tay [14],[ 40]. Dây chằng ổ chảo cánh tay Dây chằng ổ chảo cánh tay chính là phần dày nên của bao khớp, có kích thước, hình dạng thay đổi tương đối khác nhau, gồm dây chằng OCCT trên, giữa và dưới, trong đó dây chằng OCCT dưới là quan trọng nhất. Các dây chằng này kết hợp với các yếu tố giữ vững tĩnh và động khác để giữ chỏm nằm trọng tâm ổ chảo.

Dây chằng OCCT có tác dụng giữ không cho chỏm trượt ra trước khi cánh tay dang và xoay ngoài. Ngoài ra, dây chằng OCCT còn giữ cho độ căng của bao khớp được liên tục khi cánh tay dang và xoay. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan Các cơ chóp xoay (Rotator cuff) là nhóm cơ chính, hay còn gọi là cơ chóp xoay của vai tạo thành lớp thứ hai bên dưới cơ Delta, gồm có 4 cơ: cơ dưới vai ở phía trước, 3 cơ ở phía sau là cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé không bao gồm cơ tròn to (hình 1. Do mối liên quan chặt chẽ với vùng chóp xoay nên đầu dài gân cơ nhị đầu cũng được đánh giá chung với việc đánh giá gân cơ chóp xoay.

Những cơ chóp xoay này không hoạt động riêng rẽ mà phối hợp nhịp nhàng với nhau để tạo nên các động tác xoay của chỏm, nhất là khi tay khép giúp cho chỏm nằm cân bằng, ổn định trong ổ chảo [5],[ 7],[ 64],[ 137].6: Giải phẫu các cơ chóp xoay [5] Các cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo và ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào mỏm cùng vai khi cánh tay dang. Cơ trên gai (M supraspinatus) - Nguyên uỷ và bám tận: xuất phát từ bờ vách và 2/3 trong của hố trên luan an 7 gai, chạy ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động lớn của xương cánh tay.7: Cơ trên gai trên giải phẫu và trên CHT (dấu sao) [5],[ 137] - Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài, giữ chỏm nằm trong ổ chảo. Ngoài ra, cơ còn có tác dụng như một miếng đệm hạn chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và cung cùng - quạ.

Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, tách ra từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay. infraspinatus) - Nguyên ủy và bám tận: cơ xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến bám vào mấu động lớn ngay dưới chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ gân hoà lẫn vào với bao khớp vai.8: Cơ dưới gai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài. Cơ dưới gai có tác dụng giữ chỏm xương cánh tay nằm trong ổ chảo và giúp cho động tác xoay ngoài cánh tay. Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, một nhánh trên đám rối cánh tay.

subscapularis) - Nguyên ủy: xuất phát từ hố dưới vai ngay mặt trước xương bả vai luan an 8 thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai.9: Cơ dưới vai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: xoay cánh tay vào trong. Cơ dưới vai liên quan chặt chẽ đến thành trước, chỗ dày lên của bao khớp và giữ cho chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm của ổ chảo mà không bị trượt ra trước. Thần kinh vận động là các thần kinh dưới vai trên và dưới vai dưới tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. teres minor) - Nguyên ủy: 1/2 trên bờ ngoài xương vai.

xuất phát ở 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai, là thành phần bám thấp nhất vào mấu động lớn.10: Cơ tròn bé trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: xoay cánh tay ra ngoài và dang tay chủ động. Thần kinh vận động: các thần kinh nách, tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. Khoảng liên cơ chóp xoay (Rotator interval) là một dải rất mỏng chỉ có bao khớp và màng hoạt dịch nằm giữa gân trên gai ở trên, gân dưới vai ở dưới, mỏm quạ ở trong và đầu dài gân cơ nhị đầu ngoài tạo thành hình tam luan an 9 giác. Đây là vùng an toàn khi mở các cổng nội soi vào khớp bởi nó không làm ảnh hưởng đến các cơ xoay.

Khoảng liên cơ chóp xoay góp phần vào sự vững chắc phía dưới khi tay khép, nên khi khâu hẹp khoảng này có thể làm giảm sự di chuyển chỏm xuống dưới khi tay khép và ra sau khi tay gấp [25] [31]. Đầu dài gân cơ nhị đầu Nguyên ủy: Đầu dài gân nhị đầu bám đỉnh và sụn viền trên của ổ chảo, đi ngang qua khớp OCCT giữa gân cơ trên gai và dưới vai, sau đó đi xuống dưới trong rãnh gân cơ nhị đầu, ở bên dưới dây chằng ngang cánh tay. Chức năng: Giúp ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo khi gấp khuỷu và ngửa cẳng tay, chống trật của chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên. 11: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay (mũi tên vàng) [47] Đầu dài gân cơ nhị đầu được che phủ bởi bao hoạt dịch quặt ngược và kết thúc bởi một túi cùng bị che lấp trong rãnh nhị đầu nên có một đoạn nằm trong khớp nhưng không được bao hoạt dịch che phủ.

Đầu dài của gân cơ nhị đầu có tác dụng làm tăng độ vững chắc của khớp OCCT, giảm tải cho dây chằng OCCT dưới và tham gia vào các động tác ném hoặc đưa tay quá đầu. teres major) Thuộc nhóm cơ sâu nội tại, không liên quan tới tổn thương gân cơ chóp xoay, trừ trường hợp tổn thương lớn hoàn toàn khớp vai. Nguyên ủy tại 1/2 dưới bờ ngoài xương vai, bám tận ở mép trong rãnh gian củ. Động tác nếu tỳ vào xương vai thì khép cánh tay, tỳ vào xương cánh tay thì nâng xương vai.

Thần kinh vận động cơ tròn to tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai Chẩn đoán tổn thương khớp vai dựa vào: luan an 10 - Cơ chế chấn thương như ngã chống tay hoặc đập vai xuống, vận động quá mức trong thời gian dài, vận động sai tư thế, vận động quá tầm nhất là tư thế giơ tay quá đầu, rách tự nhiên do thoái hóa [4],[ 54]. - Khám lâm sàng (bao gồm triệu chứng cơ năng, khám thực thể). + Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn cấp tính (< 6 tuần): vùng khớp vai sưng, đau, hạn chế vận động.

Giai đoạn mạn tính (> 6 tháng): các triệu chứng cấp tính giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính, bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, có thể có dấu hiệu lục cục khớp, teo các cơ vùng khớp vai nhất là nhóm cơ xoay [8],[ 43],[ 76],[ 124].