Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 0 tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 0 tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Lê Duy Dũng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lâm Khánh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ 3.0 Tesla Trong Chẩn Đoán Tổn Thương Khớp Vai
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu khớp vai
• 1.1.1. Xương khớp vai
• 1.1.2. Sụn viền ổ chảo
• 1.1.3. Dây chằng ổ chảo cánh tay
• 1.1.4. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan
• 1.2. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai
• 1.3. Chẩn đoán hình ảnh khớp vai
• 1.3.1. Nội soi khớp vai
• 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang ổ khớp
• 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ
• 1.4. Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai
• 1.4.1. Tín hiệu chung trên hình ảnh cộng hưởng từ
• 1.4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khớp vai trên các lát cắt
• 1.4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ xương khớp vai
• 1.4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền
• 1.4.5. Hình ảnh cộng hưởng từ gân cơ xoay
• 1.4.6. Hình ảnh cộng hưởng từ dây chằng quạ cánh tay và ổ chảo cánh tay
• 1.4.7. Hình ảnh cộng hưởng từ một số gân cơ khác
• 1.4.8. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn khớp
• 1.5. Một số hình ảnh tổn thương khớp vai trên cộng hưởng từ
• 1.5.1. Tổn thương chóp xoay
• 1.5.2. Tổn thương sụn viền
• 1.5.3. Tổn thương phức hợp bờ trên ổ chảo (SLAP: Superior Labral Anterior to Posterior)
• 1.5.4. Tổn thương xương
• 1.5.5. Tổn thương dây chằng, bao khớp
• 1.5.6. Hình dạng mỏm cùng vai
• 1.5.7. Các tổn thương khác ở khớp vai
• 1.6. Sơ lược các phương pháp điều trị khớp vai
• 1.6.1. Điều trị bảo tồn
• 1.6.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.7. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai
• 1.7.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
• 1.7.2. Một số nghiên cứu đánh giá về giá trị cộng hưởng từ 3.0 Tesla
• 1.7.3. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai
• 2.2.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.2.6. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
• 3.1.2. Phân bố theo tuổi
• 3.1.3. Phân bố theo vị trí
• 3.1.4. Nguyên nhân chấn thương
• 3.1.5. Thời gian chấn thương
• 3.1.6. Đặc điểm bệnh nhân với nhóm sai khớp
• 3.1.7. Các nghiệm pháp lâm sàng
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai do chấn thương
• 3.2.1. Phân loại bệnh nhân tiêm khớp theo nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật
• 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ theo nhóm phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật
• 3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân tiêm khớp
• 3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do chấn thương so sánh với phẫu thuật
• 3.3.1. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT so với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương gân cơ chóp xoay
• 3.3.2. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương sụn viền
• 3.3.3. Giá trị và độ phù hợp chẩn đoán cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai do chấn thương ở bệnh nhân có tiêm khớp
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Phân bố theo giới và vị trí
• 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm bệnh nhân sai khớp
• 4.1.3. Nguyên nhân chấn thương
• 4.1.4. Thời gian chấn thương
• 4.1.5. Đặc điểm lâm sàng với nhóm bệnh nhân có sai khớp
• 4.1.6. Các nghiệm pháp lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh CHT khớp vai ở những BN chấn thương
• 4.2.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương gân cơ chóp xoay
• 4.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ gân cơ chóp xoay
• 4.2.3. Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay
• 4.2.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền
• 4.2.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương SLAP
• 4.2.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương khác
• 4.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tiêm chất tương phản nội khớp
• 4.3.1. Tổn thương rách gân cơ chóp xoay ở bệnh nhân tiêm khớp
• 4.3.2. Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay
• 4.3.3. Đặc điểm tổn thương rách bán phần gân cơ chóp xoay theo vị trí, phân độ Ellman, Habermeyer ở bệnh nhân tiêm khớp
• 4.3.4. Tổn thương rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở BN tiêm khớp
• 4.3.5. Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ teo cơ gân cơ chóp xoay
• 4.3.6. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền
• 4.3.7. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương khác
• 4.3.8. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán giữa 2 nhóm tiêm và không tiêm khớp ở bệnh nhân phẫu thuật
• 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật
• 4.4.1. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương gân cơ chóp xoay
• 4.4.2. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương sụn viền bao gồm tổn thương Bankart và Hill-Sachs
• 4.4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương SLAP
• 4.4.4. Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm
• 4.4.5. Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ so với phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền nói chung
• 4.4.6. Giá trị trong đánh giá rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay so sánh với phẫu thuật
• 4.4.7. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP
• 4.4.8. Giá trị chẩn đoán CHT đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm trong chẩn đoán tổn thương hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
• KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Khớp vai là một trong những khớp lớn và linh hoạt nhất trong cơ thể, với biên độ dao động lớn. Tuy nhiên, cấu trúc này cũng dễ bị tổn thương, đặc biệt trong các hoạt động thể thao. Theo nghiên cứu của Zacchilli và cộng sự (2010), tỷ lệ chấn thương khớp vai lên tới 23,9/100 trường hợp. Tại Việt Nam, Bùi Văn Đức (2004) đã chỉ ra rằng tỷ lệ này đạt 45,0% trong một nghiên cứu kéo dài 10 năm. Các tổn thương thường gặp bao gồm tổn thương chóp xoay và sụn viền, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của khớp. Việc chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương là rất quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính có những hạn chế nhất định trong việc đánh giá tổn thương khớp vai. Cộng hưởng từ (MRI) 3.0 Tesla nổi bật với khả năng tái tạo hình ảnh chi tiết và phân biệt rõ ràng giữa các tổ chức phần mềm và sụn. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Khớp vai có cấu trúc phức tạp, bao gồm nhiều thành phần như xương, sụn viền, dây chằng và các cơ chóp xoay. Các tổn thương thường gặp ở khớp vai bao gồm tổn thương gân cơ chóp xoay, sụn viền và dây chằng. Việc chẩn đoán chính xác các tổn thương này là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả. Cộng hưởng từ 3.0 Tesla đã được chứng minh là có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương nhỏ và có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp khác. Nghiên cứu của các tác giả như (2015) đã chỉ ra rằng CHT 3.0 Tesla và CHT tiêm khớp rất hữu ích trong đánh giá trước phẫu thuật. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu về công nghệ MRI khớp vai vẫn còn hạn chế, đặc biệt là chưa có nghiên cứu nào so sánh với phẫu thuật. Do đó, nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về giá trị của công nghệ MRI 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai.

III. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có tổn thương khớp vai do chấn thương. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và đã được chỉ định chụp cộng hưởng từ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập và xử lý số liệu từ các hình ảnh cộng hưởng từ. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ được thực hiện trên máy MRI 3.0 Tesla, với các chuỗi xung phù hợp để tối ưu hóa hình ảnh. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm hình ảnh của các tổn thương khớp vai, đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật. Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo thông qua việc xin phép từ các bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla có khả năng phát hiện các tổn thương khớp vai với độ chính xác cao. Đặc biệt, các tổn thương gân cơ chóp xoay và sụn viền được xác định rõ ràng qua hình ảnh. Đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật cho thấy tỷ lệ chính xác cao, cho thấy giá trị của công nghệ MRI trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tiêm chất tương phản nội khớp có thể cải thiện khả năng phát hiện các tổn thương nhỏ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng phức tạp. Những phát hiện này khẳng định vai trò quan trọng của công nghệ MRI 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn thương khớp vai.

V. Bàn Luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng công nghệ MRI 3.0 Tesla là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán tổn thương khớp vai. Các kết quả cho thấy rằng hình ảnh cộng hưởng từ có thể cung cấp thông tin chi tiết về các tổn thương, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Việc sử dụng công nghệ MRI tiêm tương phản cũng cho thấy tiềm năng trong việc cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Nghiên cứu này không chỉ đóng góp vào kiến thức hiện có về chẩn đoán tổn thương khớp vai mà còn mở ra hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực này.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Chấn thương khớp vai là một trong những bệnh lý cơ xương khớp phổ biến và phức tạp nhất trong thực hành y khoa hiện đại. Khớp ổ chảo - cánh tay có biên độ vận động lớn nhất cơ thể nhưng lại có cấu trúc giải phẫu kém vững chắc về mặt xương: diện tích tiếp xúc của ổ chảo chỉ bằng 1/3 đến 1/4 diện tích chỏm xương cánh tay. Theo nghiên cứu dịch tễ học của Zacchilli và cộng sự (2010) tại Hoa Kỳ trên 8.940 trường hợp, "tỷ lệ chấn thương khớp vai là 23,9/100". Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bùi Văn Đức (2004) trên 8.056 bệnh nhân tại Viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh ghi nhận "tỷ lệ chấn thương khớp vai chiếm tỷ lệ 45,0%". Sự mất vững và tổn thương các cấu trúc phần mềm như phức hợp chóp xoay, sụn viền, bao khớp và phức hợp dây chằng ổ chảo - cánh tay ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng lao động và sinh hoạt của người bệnh.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam trước công trình này là sự thiếu vắng các nghiên cứu có hệ thống, quy mô chuẩn mực đánh giá toàn diện giá trị chẩn đoán của hệ thống cộng hưởng từ siêu dẫn từ lực cao 3.0 Tesla (bao gồm chụp thường quy và chụp có tiêm thuốc đối quang từ nội khớp - Direct MR Arthrography) khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật nội soi. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh (Mã số: 62720166) của nghiên cứu sinh Lê Duy Dũng tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lâm Khánh và PGS.TS. Lê Văn Đoàn, đã giải quyết khoảng trống này thông qua hai mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Mô tả đặc điểm hình ảnh): Các đặc điểm tín hiệu và hình thái tổn thương giải phẫu bệnh lý (rách bán phần/toàn phần gân cơ chóp xoay, thoái hóa mỡ, teo cơ, rách sụn viền, tổn thương SLAP, tổn thương Bankart và biến thể, tổn thương vỡ lún Hill-Sachs, tổn thương bao khớp - dây chằng) biểu hiện như thế nào trên các chuỗi xung đa bình diện của máy cộng hưởng từ 3.0 Tesla?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Đánh giá giá trị chẩn đoán): Giá trị chẩn đoán thực tế (độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và hệ số phù hợp Kappa) của cộng hưởng từ 3.0 Tesla không tiêm và có tiêm chất tương phản nội khớp đạt mức độ nào khi đối chiếu trực tiếp với kết quả phẫu thuật nội soi khớp vai?

Khung lý thuyết giải phẫu học và bệnh sinh học của luận án tích hợp sâu sắc các phân loại quốc tế chuẩn mực: phân loại tổn thương SLAP của Snyder (Type I đến V), phân loại rách bán phần gân chóp xoay theo Ellman và Habermeyer, phân loại mức độ co rút gân theo Patte và Bateman, phân loại thoái hóa mỡ và teo cơ theo Goutallier, Warner và Thomazeau, cùng phân loại hình thái mỏm cùng vai theo Bigliani và Vanarthos. Luận án mang ý nghĩa đột phá trong việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp kỹ thuật cao tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Y văn thế giới và trong nước đã chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khớp vai, từ X-quang quy ước, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có bơm cản quang đến cộng hưởng từ (CHT). X-quang quy ước với các tư thế chuyên biệt (chụp thẳng, tiếp tuyến, tư thế Leclercq, Stryker, West) có giá trị phát hiện tổn thương xương nhưng hoàn toàn hạn chế trong khảo sát mô mềm. Siêu âm khớp vai tuy linh hoạt nhưng phụ thuộc chủ quan người làm và không thể tiếp cận các cấu trúc nằm sâu như sụn viền ổ chảo hay ngách sau bao khớp.

Sự xuất hiện của công nghệ CHT từ lực cao 3.0 Tesla và CHT tiêm khớp đã tạo ra bước ngoặt chẩn đoán. Magee và cộng sự (2009) chứng minh CHT 3.0 Tesla vượt trội trong đánh giá các vi tổn thương cấu trúc sụn viền và mặt khớp chóp xoay. Trong khi đó, các tranh luận học thuật quốc tế vẫn tiếp diễn giữa hai quan điểm:

• Quan điểm thứ nhất: Cho rằng CHT 3.0 Tesla không tiêm thuốc (Non-contrast 3.0T MRI) với tỷ số tín hiệu trên nhiễu (SNR) và độ phân giải không gian vượt trội đã đủ năng lực thay thế CHT tiêm khớp trong hầu hết các tổn thương chóp xoay và sụn viền.
• Quan điểm thứ hai: Các tác giả như Hintermann, Snyder khẳng định CHT tiêm chất tương phản nội khớp (MR Arthrography) vẫn là bắt buộc để làm căng bao khớp, tách biệt các bề mặt sợi collagen, bộc lộ rõ các rách sụn viền phức tạp dạng SLAP, Bankart biến thể (ALPSA, Perthes, GLAD) và rách mặt khớp gân trên gai.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây như công trình của Phan Châu Hà và cộng sự (25 bệnh nhân) hay Phạm Ngọc Hoa và Hồ Ngọc Tú (2009) trên 29 bệnh nhân sai khớp vai tái diễn ghi nhận "tương thích trong 73% trường hợp có rách sụn viền, trong đó tổn thương Bankart chiếm 55,2%, tổn thương ALPSA chiếm 0,6% và tổn thương SLAP chiếm 13,8%". Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trước chỉ thực hiện trên máy CHT 1.5 Tesla hoặc cỡ mẫu nhỏ, thiếu sự so sánh đối chứng song song giữa nhóm tiêm và không tiêm chất tương phản nội khớp trên cùng nền tảng 3.0 Tesla. Luận án của NCS. Lê Duy Dũng đã định vị xuất sắc đóng góp khoa học của mình tại điểm giao thoa này: thiết lập bộ dữ liệu thực chứng quy mô lớn trên hệ thống 3.0 Tesla hiện đại, cung cấp bằng chứng định lượng chính xác đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và củng cố hệ thống lý thuyết giải phẫu - bệnh lý cơ xương khớp thông qua việc kiểm chứng tính chính xác của các thang phân loại kinh điển trên hình ảnh CHT 3.0 Tesla:

• Lý thuyết phức hợp mất vững khớp vai: Minh chứng cơ chế tương tác giữa tổn thương sụn viền trước dưới (Bankart) và khuyết xương chỏm cánh tay (Hill-Sachs). Luận án củng cố định đề của Hill và Sachs (1940) rằng "tổn thương Hill – Sachs hiện diện trong 80% trật khớp vai ra trước, 25% bán trật khớp vai ra trước và 100% trật khớp vai ra trước tái diễn", đồng thời làm rõ hiện tượng biến dạng ổ khớp khi phối hợp rách bao hoạt dịch và đứt dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới (IGHL).
• Hệ thống hóa phân loại rách sụn viền trên - trước - sau (SLAP): Chuẩn hóa việc nhận diện 5 type tổn thương SLAP theo Snyder trên chuỗi xung Coronal Oblique và Sagittal T2W SPAIR/PD, phân biệt rõ rách sụn viền giải phẫu với các biến thể giải phẫu bẩm sinh như phức hợp Buford hay ngách sụn viền dưới (sublabral recess).
• Lý thuyết thoái hóa và co rút chóp xoay: Xác lập mối tương quan giải phẫu - chức năng giữa mức độ co rút gân theo Patte (Độ 1: bờ gân sát điểm bám; Độ 2: co rút ngang chỏm; Độ 3: co rút tới mức ổ chảo) và phân độ thoái hóa mỡ cơ chóp xoay theo Goutallier, Thomazeau và Warner trên lát cắt Sagittal Oblique (mặt cắt hình chữ Y qua hố trên gai).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án dựa trên mô hình đối sánh đa chiều (Multi-dimensional Diagnostic Matrix):

• Tích hợp liên hoàn: Kết hợp dữ liệu lâm sàng (nghiệm pháp Jobe, Patte, Belly-Press, Hawkins, Neer, dấu hiệu sợ sai khớp) với hình ảnh học CHT 3.0 Tesla độ phân giải cao và kết quả phẫu thuật nội soi.
• Tiếp cận đa chuỗi xung chuyên biệt: Sử dụng phối hợp chuỗi xung Spin-Echo Proton Density (PD), T1-Weighted (T1W), T2-Weighted xóa mỡ (T2W SPAIR/FatSat) trên 3 bình diện giải phẫu then chốt (Coronal Oblique, Sagittal Oblique, Axial).
• Xác lập điều kiện biên (Boundary conditions): Định rõ giới hạn chẩn đoán giữa hiện tượng góc ma thuật (Magic angle artifact) gây tăng tín hiệu giả trên gân trên gai với tổn thương thoái hóa viêm thực thể; xác định ngưỡng dịch bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai - cơ Delta dày trên 3mm là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm bao hoạt dịch kèm theo.

       [Cơ chế Chấn thương & Nghiệm pháp Lâm sàng]
       (Jobe, Patte, Belly-Press, Hawkins, Neer)
     [Khảo sát CHT 3.0 Tesla Đa bình diện & Đa chuỗi xung]
     (Coronal Oblique, Sagittal Oblique, Axial / PD, T1W, T2W SPAIR)
   [CHT 3.0T Thường quy]        [CHT 3.0T Tiêm nội khớp (MRA)]
          [Đối chiếu Tiêu chuẩn Vàng Phẫu thuật]
           (Nội soi khớp vai / Phẫu thuật mở)
   [Định lượng Giá trị: Se, Sp, PPV, NPV, Acc, Cohen's Kappa]

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có đối chứng và đối chiếu trực tiếp với phẫu thuật, đặt trên nền tảng thực chứng (Positivism paradigm). Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 – trung tâm y học hàng đầu Việt Nam.

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân chấn thương khớp vai có chỉ định chụp CHT 3.0 Tesla và được phẫu thuật điều trị (nội soi hoặc mổ mở).

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương khớp vai có đau, hạn chế vận động hoặc mất vững khớp vai; được chụp CHT khớp vai trên máy 3.0 Tesla; có chỉ định và kết quả phẫu thuật khớp vai đối chiếu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định chụp CHT (mang máy tạo nhịp tim, cấy ghép kim loại ái từ, kẹp mạch máu não); chấn thương khớp vai có gãy xương phức tạp vùng đai vai đã kết hợp xương kim loại gây nhiễu ảnh; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Trang thiết bị: Hệ thống máy cộng hưởng từ siêu dẫn từ lực cao 3.0 Tesla Gyroscan Achieva (Philips Healthcare) với cuộn thu tín hiệu chuyên dụng cho khớp vai (Dedicated Shoulder Coil).
• Kỹ thuật chụp chuẩn hóa:
  • Mặt phẳng Coronal Oblique: Cắt song song với thân cơ và gân cơ trên gai, khảo sát toàn diện chiều dài gân trên gai, gân dưới gai và sụn viền trên - dưới.
  • Mặt phẳng Axial: Cắt vuông góc ổ chảo từ khớp cùng vai đòn đến bờ dưới ổ chảo, khảo sát gân dưới vai, đầu dài gân nhị đầu trong rãnh gian củ, sụn viền trước - sau và bao khớp.
  • Mặt phẳng Sagittal Oblique: Cắt vuông góc với ổ chảo, đánh giá hình thái vòm cùng vai (phân loại Bigliani), khoảng liên chóp xoay (Rotator Interval), mối tương quan 4 gân chóp xoay và mức độ thoái hóa mỡ teo cơ (Thomazeau Y-view).
  • Quy trình tiêm khớp (MRA): Tiêm dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh dung dịch chất tương phản từ pha loãng (Gadolinium liều thấp phối hợp thuốc tê/nước muối sinh lý) vào ổ khớp với thể tích chuẩn (12-15ml) trước khi chụp.
• Tính giá trị và độ tin cậy: Độc lập đọc kết quả hình ảnh bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm, mù đôi với kết quả chẩn đoán phẫu thuật nội soi nhằm triệt tiêu sai số quan sát.

Data và phân tích

• Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê y học bằng phần mềm chuyên dụng SPSS.
• Sử dụng bảng tiếp liên 2x2 để tính toán các chỉ số giá trị chẩn đoán: $$\text{Độ nhạy (Se)} = \frac{TP}{TP + FN}$$ $$\text{Độ đặc hiệu (Sp)} = \frac{TN}{TN + FP}$$ $$\text{Giá trị dự báo dương tính (PPV)} = \frac{TP}{TP + FP}$$ $$\text{Giá trị dự báo âm tính (NPV)} = \frac{TN}{TN + FN}$$ $$\text{Độ chính xác toàn bộ (Acc)} = \frac{TP + TN}{TP + TN + FP + FN}$$
• Độ phù hợp chẩn đoán giữa CHT 3.0 Tesla và phẫu thuật được định lượng bằng hệ số tương đồng Cohen's Kappa ($\kappa$):
  • $\kappa < 0.20$: Phù hợp kém.
  • $\kappa = 0.21 - 0.40$: Phù hợp yếu.
  • $\kappa = 0.41 - 0.60$: Phù hợp vừa phải.
  • $\kappa = 0.61 - 0.80$: Phù hợp tốt.
  • $\kappa = 0.81 - 1.00$: Phù hợp rất cao (gần như tuyệt đối).
• Kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's Exact Test với ngưỡng ý nghĩa $p < 0.05$, khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Giá trị chẩn đoán vượt trội đối với rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay: CHT 3.0 Tesla đạt độ nhạy trên 95% và độ đặc hiệu trên 96% trong việc phát hiện đứt hoàn toàn gân trên gai và gân dưới gai. Độ phù hợp chẩn đoán giữa CHT và phẫu thuật đạt mức rất cao ($\kappa > 0.85$). Hình ảnh CHT thể hiện rõ nét mức độ mất liên tục toàn bộ bề dày gân và khoảng cách co rút đầu gân theo phân loại Patte/Bateman, cung cấp bản đồ giải phẫu hoàn hảo trước mổ.
2. Sự ưu việt của CHT tiêm chất tương phản nội khớp trong rách bán phần gân chóp xoay: Ở nhóm chụp CHT thường quy, độ nhạy đối với rách bán phần theo phân loại Ellman/Habermeyer dao động từ 75-82%. Tuy nhiên, ở nhóm có tiêm thuốc nội khớp, thuốc đối quang lách vào ổ khuyết gân giúp nâng độ nhạy lên trên 92%, đặc biệt là các tổn thương rách mặt khớp (Articular-side tears).
3. Độ chính xác cao trong chẩn đoán tổn thương sụn viền và mất vững khớp vai: Luận án chứng minh "sụn viền có tác dụng làm cho chỗ lõm ổ chảo sâu thêm khoảng 50%, làm tăng diện tiếp xúc với chỏm lên 75%, nhờ đó có tác dụng làm vững chắc thêm ổ khớp, ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra ngoài". CHT 3.0 Tesla tiêm khớp đạt độ nhạy trên 90% trong phát hiện rách sụn viền trước dưới (Bankart), Bankart xương (Bony Bankart) và tổn thương bóc tách sụn viền màng xương (ALPSA, Perthes).
4. Phát hiện chính xác tổn thương phức tạp vùng bám gân nhị đầu (SLAP): Đối với tổn thương SLAP Types I-IV theo Snyder, CHT tiêm khớp thể hiện sự vượt trội rõ rệt với giá trị Kappa $\kappa > 0.78$ so với phẫu thuật, bộc lộ rõ đường rách quai xô sụn viền trên lan vào điểm bám đầu dài gân nhị đầu.
5. Định lượng thoái hóa mỡ và dự báo khả năng phục hồi chức năng sau mổ: Tỷ lệ thoái hóa mỡ cơ trên gai và dưới gai theo phân độ Goutallier (Độ 0-4) và teo cơ theo Thomazeau trên CHT 3.0 Tesla tương thích cao với quan sát vi thể và thực tế trong mổ, đóng vai trò yếu tố tiên lượng quyết định: bệnh nhân thoái hóa mỡ độ 3-4 có tỷ lệ thất bại cao nếu khâu nối gân đơn thuần.

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lâm sàng và ngoại khoa: Cung cấp cho phẫu thuật viên chỉnh hình cái nhìn toàn diện trước can thiệp: vị trí chính xác của cổng nội soi, số lượng neo chỉ (suture anchors) cần chuẩn bị, tiên lượng độ căng của gân khi khâu phục hồi.
• Chuẩn hóa quy trình chỉ định hình ảnh học: Xác lập chỉ định rõ ràng: CHT 3.0 Tesla thường quy là lựa chọn hàng đầu cho rách chóp xoay; CHT tiêm khớp (MRA) là chỉ định ưu tiên vượt trội cho bệnh nhân nghi ngờ rách sụn viền, mất vững khớp vai tái diễn hoặc vận động viên có hội chứng đau khớp vai do ném bóng quá đầu (overhand athletes).
• Hiệu quả kinh tế y tế: Giảm thiểu tối đa các ca phẫu thuật nội soi chẩn đoán thăm dò không cần thiết, rút ngắn thời gian phẫu thuật và tối ưu hóa chi phí điều trị cho hệ thống y tế.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn nhìn nhận các hạn chế nội tại mang tính phương pháp luận:

1. Chi phí và tính sẵn có: Kỹ thuật chụp CHT 3.0 Tesla và CHT tiêm khớp đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, phòng chụp hiện đại và kỹ thuật viên chuyên sâu, chưa thể phổ cập đồng loạt tại các tuyến y tế cơ sở.
2. Tính xâm lấn của kỹ thuật tiêm khớp: Dù tỷ lệ tai biến cực thấp, kỹ thuật tiêm thuốc đối quang nội khớp vẫn là thủ thuật xâm lấn, tiềm ẩn nguy cơ đau tại chỗ, dị ứng thuốc đối quang hoặc nhiễm trùng khớp nếu không tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn.
3. Cỡ mẫu phân tầng ở một số tổn thương hiếm: Một số phân nhóm tổn thương đặc thù như rách gân tròn bé, rách sụn viền sau (Reverse Bankart) hay tổn thương SLAP Type V có số lượng bệnh nhân còn hạn chế, cần cỡ mẫu lớn hơn để nâng cao sức mạnh thống kê.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Phát triển kỹ thuật CHT động học (Dynamic MRI) để đánh giá mất vững khớp vai trong các tư thế vận động chức năng.
• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và mạng nơ-ron tích chập (CNN) để tự động hóa phân độ rách chóp xoay và định lượng thể tích thoái hóa mỡ cơ chóp xoay trên CHT 3.0 Tesla.
• Nghiên cứu so sánh hiệu năng của CHT 3.0 Tesla với hệ thống siêu từ trường 7.0 Tesla trong chẩn đoán cấu trúc vi thể sụn khớp.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án của NCS. Lê Duy Dũng tạo ra những tác động học thuật và thực tiễn sâu rộng:

• Tác động học thuật: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực, cung cấp nguồn dữ liệu giá trị cao cho các nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh và Chấn thương Chỉnh hình tại Việt Nam. Dự kiến tạo tiền đề cho nhiều bài báo khoa học trên các tạp chí y học uy tín.
• Chuyển đổi thực hành chẩn đoán: Đưa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các trung tâm y tế lớn trong nước tiếp cận ngang tầm với các phác đồ chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp của Hội CHT Bắc Mỹ (RSNA) và Hội Chẩn đoán Hình ảnh Cơ Xương Khớp Châu Âu (ESSR).
• Lợi ích xã hội: Giúp hàng nghìn bệnh nhân chấn thương khớp vai do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và thể thao được chẩn đoán chính xác ngay từ đầu, phục hồi chức năng vận động sớm, giảm tỷ lệ tàn tật và gánh nặng kinh tế gia đình.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Y khoa: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng chuẩn mực, phương pháp luận thống kê y học đối chiếu tiêu chuẩn vàng hoàn chỉnh.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Nắm vững đặc điểm giải phẫu học CHT 3.0 Tesla trên từng chuỗi xung, các mốc nhận diện biến thể giải phẫu bình thường tránh chẩn đoán dương tính giả.
• Phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình: Sở hữu công cụ tiền phẫu chính xác tuyệt đối, giảm thiểu nguy cơ bỏ sót tổn thương phối hợp (như tổn thương sụn viền kèm đứt gân chóp xoay ẩn).
• Nhà hoạch định chính sách bảo hiểm và y tế: Cơ sở khoa học để phê duyệt danh mục kỹ thuật và xây dựng định mức chi trả bảo hiểm y tế cho kỹ thuật CHT khớp vai chuyên sâu.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đóng góp độc đáo nhất là việc xác lập hệ thống đối chiếu định lượng đa thông số giữa hình ảnh CHT 3.0 Tesla với phân loại rách gân của Snyder, Ellman, Patte và phân loại thoái hóa mỡ của Goutallier/Thomazeau tại Việt Nam. Luận án đã mở rộng lý thuyết mất vững khớp vai bằng cách chứng minh giá trị tương quan chặt chẽ giữa tổn thương Hill-Sachs chỏm xương cánh tay với mức độ tổn thương phức hợp sụn viền - dây chằng trước dưới.

2. Đổi mới phương pháp luận của luận án khi so sánh với các nghiên cứu trước đây? So với các nghiên cứu của Phan Châu Hà et al. hay Phạm Ngọc Hoa & Hồ Ngọc Tú (2009) thực hiện trên máy 1.5 Tesla với cỡ mẫu nhỏ, luận án này là công trình tiên phong tại Việt Nam thực hiện trên máy CHT 3.0 Tesla đồng thời triển khai quy trình so sánh đối chứng song song giữa CHT thường quy và CHT tiêm chất tương phản nội khớp có đối chiếu với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật nội soi, sử dụng hệ số thống kê Cohen's Kappa để kiểm định độ tin cậy.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Phát hiện có ý nghĩa thực tiễn cao là tỷ lệ rách bán phần gân chóp xoay mặt khớp bị bỏ sót hoặc chẩn đoán dưới mức độ trên CHT thường quy có thể được khắc phục triệt để khi sử dụng CHT tiêm khớp 3.0 Tesla (đưa độ nhạy từ khoảng 75% lên trên 92%), do thuốc đối quang lấp đầy các vi khe rách mà dịch khớp sinh lý không bộc lộ được.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập nghiên cứu (Replication Protocol) không? Có. Toàn bộ thông số kỹ thuật máy CHT 3.0 Tesla (ma trận, FOV, TR, TE, độ dày lát cắt 3-4mm, khoảng cách lát cắt), quy trình chuẩn bị bệnh nhân, tư thế chụp, liều lượng và kỹ thuật tiêm thuốc đối quang từ nội khớp vô khuẩn được mô tả chi tiết trong Chương 2, cho phép bất kỳ trung tâm y tế nào có trang bị CHT 3.0 Tesla tái lập chính xác quy trình.

5. Luận án phác thảo chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo như thế nào? Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 trụ cột: (1) Ứng dụng kỹ thuật chuỗi xung 3D đẳng hướng (Isotropic 3D MRI) tái tạo đa mặt phẳng độ phân giải dưới milimet; (2) Tích hợp học máy tự động phân loại tổn thương khớp vai; (3) Nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal cohort) đánh giá sự biến đổi mô học của gân sau phẫu thuật khâu phục hồi dưới sự hỗ trợ của CHT 3.0 Tesla.

Kết luận

1. Chuẩn hóa đặc điểm hình ảnh 3.0 Tesla: Xác lập trọn vẹn đặc điểm tín hiệu và hình thái giải phẫu của các tổn thương chóp xoay, sụn viền, sụn khớp, bao hoạt dịch và tổn thương xương do chấn thương trên hệ thống CHT 3.0 Tesla.
2. Khẳng định độ chính xác cao của CHT 3.0 Tesla: Đạt độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95% đối với rách hoàn toàn gân chóp xoay, tương thích xuất sắc với phẫu thuật nội soi ($\kappa > 0.85$).
3. Chứng minh vai trò vượt trội của CHT tiêm khớp: Nâng cao đáng kể độ nhạy trong phát hiện rách bán phần gân chóp xoay, tổn thương SLAP và rách sụn viền trước dưới (Bankart và các biến thể).
4. Đóng góp phương pháp luận chẩn đoán: Xây dựng quy trình chụp đa bình diện, đa chuỗi xung chuẩn mực kết hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu mới: Đặt nền móng cho các nghiên cứu CHT chức năng, CHT định lượng sụn khớp và ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp tại Việt Nam.
6. Giá trị thực tiễn bền vững: Trực tiếp nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa chỉnh hình, mang lại lợi ích phục hồi tối ưu cho người bệnh chấn thương khớp vai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu khớp vai Cấu trúc giải phẫu của khớp vai liên quan chặt chẽ với các tổn thương gặp phải ở khớp. Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay (OCCT), đây là một khớp chỏm - ổ chảo đa trục, có biên độ vận động lớn hơn hẳn các khớp khác của cơ thể. Thành phần cấu trúc giải phẫu của khớp vai được chia thành hai nhóm chính [5],[ 13]: - Những thành phần giữ vững thụ động bao gồm xương và các phần mềm xung quanh như sụn viền, bao khớp và các dây chằng quanh khớp.1: Giải phẫu khớp vai trên Atlas và CHT [5],[ 137] - Những thành phần giữ vững chủ động bao gồm các cơ chóp xoay, cơ nhị đầu, các cơ bả vai lồng ngực và các cơ bả vai cánh tay.

Sự vững chắc của khớp vai có vai trò rất quan trọng của các gân cơ chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp và liên quan chặt chẽ đến những tổn thương khớp vai do chấn thương gây ra [15]. Xương khớp vai Chỏm xương cánh tay tròn và lớn có khoảng 1/3 diện tích tiếp xúc với ổ chảo nhỏ và nông chính là nguyên nhân dẫn đến sự không vững chắc của khớp. Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu động lớn và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay [14],[ 137].

luan an 4 Xương bả vai dẹt, hình tam giác, với các mốc xương quan trọng là ổ chảo, gai vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai.2: Giải phẫu xương khớp vai [9] Ổ chảo có hình đĩa dẹt, lớp sụn bề mặt dày ở ngoại vi và mỏng dần ở trung tâm. Diện tích ổ chảo chỉ bằng 1/3 - 1/4 diện tích của chỏm, ngược lại bán kính cong của ổ chảo lớn hơn bán kính cong của chỏm. Vì vậy, ổ chảo không đủ sâu để giữ cho chỏm khỏi trượt ra ngoài như khớp háng [14]. Xương đòn là một xương dài, có 1 thân và 2 đầu, gồm đầu ức hướng vào trong, có diện khớp ức đòn; đầu cùng vai hướng ra ngoài, dẹt và rộng, có diện khớp cùng vai đòn [13],[ 24].

Sụn viền ổ chảo Sụn viền ổ chảo là một vòng gờ xơ sợi, có tiết diện hình tam giác, gồm những sợi collagen đan với nhau bên trong lớp sụn, làm cho chỗ lõm ổ chảo sâu thêm khoảng 50%, làm tăng diện tiếp xúc với chỏm lên 75%, nhờ đó có tác dụng làm vững chắc thêm ổ khớp, ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra ngoài [10],[ 63],[ 137].3: Sụn viền ổ chảo [3] luan an 5 Hình dạng của sụn viền phù hợp với vận động xoay tròn của chỏm và làm tăng độ dẻo cho vành ngoài ổ chảo. Đầu dài gân cơ nhị đầu bám ở bờ trên của ổ chảo hoặc lồi củ trên ổ chảo.4: Sụn viền trên CHT ở mặt cắt axial và sagital (mũi tên) [137] Mạch máu nuôi sụn viền được tách ra từ bao khớp, nhánh của động mạch trên vai, nhánh mũ bả vai sau của động mạch dưới vai và nhánh động mạch mũ sau. Phía trên và trước của sụn viền ít mạch máu hơn phía sau và dưới, ảnh hưởng tới việc liền sụn sau chấn thương [23]. Sụn viền đôi khi có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở, thông với một túi cùng hoạt dịch [103].

Bao khớp Bao khớp bọc quanh khớp ổ chảo cánh tay và liên tục với bao hoạt dịch ở mặt trong. Phía trong bám vào bờ ổ chảo, phía ngoài bám xung quanh cổ giải phẫu hoặc xuống thấp hơn khoảng 1cm bám vào thân xương cánh tay.5: Các gân cơ, dây chằng và bao khớp vai [5] Bao khớp vai mỏng và lỏng lẻo, diện tích bề mặt bao khớp rộng gấp đôi bề mặt tiếp xúc của chỏm xương cánh tay [14],[ 40]. Dây chằng ổ chảo cánh tay Dây chằng ổ chảo cánh tay chính là phần dày nên của bao khớp, có kích thước, hình dạng thay đổi tương đối khác nhau, gồm dây chằng OCCT trên, giữa và dưới, trong đó dây chằng OCCT dưới là quan trọng nhất. Các dây chằng này kết hợp với các yếu tố giữ vững tĩnh và động khác để giữ chỏm nằm trọng tâm ổ chảo.

Dây chằng OCCT có tác dụng giữ không cho chỏm trượt ra trước khi cánh tay dang và xoay ngoài. Ngoài ra, dây chằng OCCT còn giữ cho độ căng của bao khớp được liên tục khi cánh tay dang và xoay. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan Các cơ chóp xoay (Rotator cuff) là nhóm cơ chính, hay còn gọi là cơ chóp xoay của vai tạo thành lớp thứ hai bên dưới cơ Delta, gồm có 4 cơ: cơ dưới vai ở phía trước, 3 cơ ở phía sau là cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé không bao gồm cơ tròn to (hình 1. Do mối liên quan chặt chẽ với vùng chóp xoay nên đầu dài gân cơ nhị đầu cũng được đánh giá chung với việc đánh giá gân cơ chóp xoay.

Những cơ chóp xoay này không hoạt động riêng rẽ mà phối hợp nhịp nhàng với nhau để tạo nên các động tác xoay của chỏm, nhất là khi tay khép giúp cho chỏm nằm cân bằng, ổn định trong ổ chảo [5],[ 7],[ 64],[ 137].6: Giải phẫu các cơ chóp xoay [5] Các cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo và ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào mỏm cùng vai khi cánh tay dang. Cơ trên gai (M supraspinatus) - Nguyên uỷ và bám tận: xuất phát từ bờ vách và 2/3 trong của hố trên luan an 7 gai, chạy ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động lớn của xương cánh tay.7: Cơ trên gai trên giải phẫu và trên CHT (dấu sao) [5],[ 137] - Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài, giữ chỏm nằm trong ổ chảo. Ngoài ra, cơ còn có tác dụng như một miếng đệm hạn chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và cung cùng - quạ.

Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, tách ra từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay. infraspinatus) - Nguyên ủy và bám tận: cơ xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến bám vào mấu động lớn ngay dưới chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ gân hoà lẫn vào với bao khớp vai.8: Cơ dưới gai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài. Cơ dưới gai có tác dụng giữ chỏm xương cánh tay nằm trong ổ chảo và giúp cho động tác xoay ngoài cánh tay. Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, một nhánh trên đám rối cánh tay.

subscapularis) - Nguyên ủy: xuất phát từ hố dưới vai ngay mặt trước xương bả vai luan an 8 thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai.9: Cơ dưới vai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: xoay cánh tay vào trong. Cơ dưới vai liên quan chặt chẽ đến thành trước, chỗ dày lên của bao khớp và giữ cho chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm của ổ chảo mà không bị trượt ra trước. Thần kinh vận động là các thần kinh dưới vai trên và dưới vai dưới tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. teres minor) - Nguyên ủy: 1/2 trên bờ ngoài xương vai.

xuất phát ở 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai, là thành phần bám thấp nhất vào mấu động lớn.10: Cơ tròn bé trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: xoay cánh tay ra ngoài và dang tay chủ động. Thần kinh vận động: các thần kinh nách, tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. Khoảng liên cơ chóp xoay (Rotator interval) là một dải rất mỏng chỉ có bao khớp và màng hoạt dịch nằm giữa gân trên gai ở trên, gân dưới vai ở dưới, mỏm quạ ở trong và đầu dài gân cơ nhị đầu ngoài tạo thành hình tam luan an 9 giác. Đây là vùng an toàn khi mở các cổng nội soi vào khớp bởi nó không làm ảnh hưởng đến các cơ xoay.

Khoảng liên cơ chóp xoay góp phần vào sự vững chắc phía dưới khi tay khép, nên khi khâu hẹp khoảng này có thể làm giảm sự di chuyển chỏm xuống dưới khi tay khép và ra sau khi tay gấp [25] [31]. Đầu dài gân cơ nhị đầu Nguyên ủy: Đầu dài gân nhị đầu bám đỉnh và sụn viền trên của ổ chảo, đi ngang qua khớp OCCT giữa gân cơ trên gai và dưới vai, sau đó đi xuống dưới trong rãnh gân cơ nhị đầu, ở bên dưới dây chằng ngang cánh tay. Chức năng: Giúp ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo khi gấp khuỷu và ngửa cẳng tay, chống trật của chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên. 11: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay (mũi tên vàng) [47] Đầu dài gân cơ nhị đầu được che phủ bởi bao hoạt dịch quặt ngược và kết thúc bởi một túi cùng bị che lấp trong rãnh nhị đầu nên có một đoạn nằm trong khớp nhưng không được bao hoạt dịch che phủ.

Đầu dài của gân cơ nhị đầu có tác dụng làm tăng độ vững chắc của khớp OCCT, giảm tải cho dây chằng OCCT dưới và tham gia vào các động tác ném hoặc đưa tay quá đầu. teres major) Thuộc nhóm cơ sâu nội tại, không liên quan tới tổn thương gân cơ chóp xoay, trừ trường hợp tổn thương lớn hoàn toàn khớp vai. Nguyên ủy tại 1/2 dưới bờ ngoài xương vai, bám tận ở mép trong rãnh gian củ. Động tác nếu tỳ vào xương vai thì khép cánh tay, tỳ vào xương cánh tay thì nâng xương vai.

Thần kinh vận động cơ tròn to tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai Chẩn đoán tổn thương khớp vai dựa vào: luan an 10 - Cơ chế chấn thương như ngã chống tay hoặc đập vai xuống, vận động quá mức trong thời gian dài, vận động sai tư thế, vận động quá tầm nhất là tư thế giơ tay quá đầu, rách tự nhiên do thoái hóa [4],[ 54]. - Khám lâm sàng (bao gồm triệu chứng cơ năng, khám thực thể). + Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn cấp tính (< 6 tuần): vùng khớp vai sưng, đau, hạn chế vận động.

Giai đoạn mạn tính (> 6 tháng): các triệu chứng cấp tính giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính, bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, có thể có dấu hiệu lục cục khớp, teo các cơ vùng khớp vai nhất là nhóm cơ xoay [8],[ 43],[ 76],[ 124].