Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu khớp vai Cấu trúc giải phẫu của khớp vai liên quan chặt chẽ với các tổn thương gặp phải ở khớp. Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay (OCCT), đây là một khớp chỏm - ổ chảo đa trục, có biên độ vận động lớn hơn hẳn các khớp khác của cơ thể. Thành phần cấu trúc giải phẫu của khớp vai được chia thành hai nhóm chính [5],[ 13]: - Những thành phần giữ vững thụ động bao gồm xương và các phần mềm xung quanh như sụn viền, bao khớp và các dây chằng quanh khớp.1: Giải phẫu khớp vai trên Atlas và CHT [5],[ 137] - Những thành phần giữ vững chủ động bao gồm các cơ chóp xoay, cơ nhị đầu, các cơ bả vai lồng ngực và các cơ bả vai cánh tay.
Sự vững chắc của khớp vai có vai trò rất quan trọng của các gân cơ chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao khớp và liên quan chặt chẽ đến những tổn thương khớp vai do chấn thương gây ra [15]. Xương khớp vai Chỏm xương cánh tay tròn và lớn có khoảng 1/3 diện tích tiếp xúc với ổ chảo nhỏ và nông chính là nguyên nhân dẫn đến sự không vững chắc của khớp. Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu động lớn và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay [14],[ 137].
luan an 4 Xương bả vai dẹt, hình tam giác, với các mốc xương quan trọng là ổ chảo, gai vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai.2: Giải phẫu xương khớp vai [9] Ổ chảo có hình đĩa dẹt, lớp sụn bề mặt dày ở ngoại vi và mỏng dần ở trung tâm. Diện tích ổ chảo chỉ bằng 1/3 - 1/4 diện tích của chỏm, ngược lại bán kính cong của ổ chảo lớn hơn bán kính cong của chỏm. Vì vậy, ổ chảo không đủ sâu để giữ cho chỏm khỏi trượt ra ngoài như khớp háng [14]. Xương đòn là một xương dài, có 1 thân và 2 đầu, gồm đầu ức hướng vào trong, có diện khớp ức đòn; đầu cùng vai hướng ra ngoài, dẹt và rộng, có diện khớp cùng vai đòn [13],[ 24].
Sụn viền ổ chảo Sụn viền ổ chảo là một vòng gờ xơ sợi, có tiết diện hình tam giác, gồm những sợi collagen đan với nhau bên trong lớp sụn, làm cho chỗ lõm ổ chảo sâu thêm khoảng 50%, làm tăng diện tiếp xúc với chỏm lên 75%, nhờ đó có tác dụng làm vững chắc thêm ổ khớp, ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra ngoài [10],[ 63],[ 137].3: Sụn viền ổ chảo [3] luan an 5 Hình dạng của sụn viền phù hợp với vận động xoay tròn của chỏm và làm tăng độ dẻo cho vành ngoài ổ chảo. Đầu dài gân cơ nhị đầu bám ở bờ trên của ổ chảo hoặc lồi củ trên ổ chảo.4: Sụn viền trên CHT ở mặt cắt axial và sagital (mũi tên) [137] Mạch máu nuôi sụn viền được tách ra từ bao khớp, nhánh của động mạch trên vai, nhánh mũ bả vai sau của động mạch dưới vai và nhánh động mạch mũ sau. Phía trên và trước của sụn viền ít mạch máu hơn phía sau và dưới, ảnh hưởng tới việc liền sụn sau chấn thương [23]. Sụn viền đôi khi có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở, thông với một túi cùng hoạt dịch [103].
Bao khớp Bao khớp bọc quanh khớp ổ chảo cánh tay và liên tục với bao hoạt dịch ở mặt trong. Phía trong bám vào bờ ổ chảo, phía ngoài bám xung quanh cổ giải phẫu hoặc xuống thấp hơn khoảng 1cm bám vào thân xương cánh tay.5: Các gân cơ, dây chằng và bao khớp vai [5] Bao khớp vai mỏng và lỏng lẻo, diện tích bề mặt bao khớp rộng gấp đôi bề mặt tiếp xúc của chỏm xương cánh tay [14],[ 40]. Dây chằng ổ chảo cánh tay Dây chằng ổ chảo cánh tay chính là phần dày nên của bao khớp, có kích thước, hình dạng thay đổi tương đối khác nhau, gồm dây chằng OCCT trên, giữa và dưới, trong đó dây chằng OCCT dưới là quan trọng nhất. Các dây chằng này kết hợp với các yếu tố giữ vững tĩnh và động khác để giữ chỏm nằm trọng tâm ổ chảo.
Dây chằng OCCT có tác dụng giữ không cho chỏm trượt ra trước khi cánh tay dang và xoay ngoài. Ngoài ra, dây chằng OCCT còn giữ cho độ căng của bao khớp được liên tục khi cánh tay dang và xoay. Nhóm cơ chóp xoay và liên quan Các cơ chóp xoay (Rotator cuff) là nhóm cơ chính, hay còn gọi là cơ chóp xoay của vai tạo thành lớp thứ hai bên dưới cơ Delta, gồm có 4 cơ: cơ dưới vai ở phía trước, 3 cơ ở phía sau là cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé không bao gồm cơ tròn to (hình 1. Do mối liên quan chặt chẽ với vùng chóp xoay nên đầu dài gân cơ nhị đầu cũng được đánh giá chung với việc đánh giá gân cơ chóp xoay.
Những cơ chóp xoay này không hoạt động riêng rẽ mà phối hợp nhịp nhàng với nhau để tạo nên các động tác xoay của chỏm, nhất là khi tay khép giúp cho chỏm nằm cân bằng, ổn định trong ổ chảo [5],[ 7],[ 64],[ 137].6: Giải phẫu các cơ chóp xoay [5] Các cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo và ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào mỏm cùng vai khi cánh tay dang. Cơ trên gai (M supraspinatus) - Nguyên uỷ và bám tận: xuất phát từ bờ vách và 2/3 trong của hố trên luan an 7 gai, chạy ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động lớn của xương cánh tay.7: Cơ trên gai trên giải phẫu và trên CHT (dấu sao) [5],[ 137] - Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài, giữ chỏm nằm trong ổ chảo. Ngoài ra, cơ còn có tác dụng như một miếng đệm hạn chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và cung cùng - quạ.
Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, tách ra từ thân trên đám rối thần kinh cánh tay. infraspinatus) - Nguyên ủy và bám tận: cơ xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến bám vào mấu động lớn ngay dưới chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ gân hoà lẫn vào với bao khớp vai.8: Cơ dưới gai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: dạng và xoay cánh tay ra ngoài. Cơ dưới gai có tác dụng giữ chỏm xương cánh tay nằm trong ổ chảo và giúp cho động tác xoay ngoài cánh tay. Thần kinh vận động là thần kinh trên vai, một nhánh trên đám rối cánh tay.
subscapularis) - Nguyên ủy: xuất phát từ hố dưới vai ngay mặt trước xương bả vai luan an 8 thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai.9: Cơ dưới vai trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: xoay cánh tay vào trong. Cơ dưới vai liên quan chặt chẽ đến thành trước, chỗ dày lên của bao khớp và giữ cho chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm của ổ chảo mà không bị trượt ra trước. Thần kinh vận động là các thần kinh dưới vai trên và dưới vai dưới tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. teres minor) - Nguyên ủy: 1/2 trên bờ ngoài xương vai.
xuất phát ở 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai, là thành phần bám thấp nhất vào mấu động lớn.10: Cơ tròn bé trên giải phẫu và trên CHT (mũi tên) [5],[ 137] - Động tác: xoay cánh tay ra ngoài và dang tay chủ động. Thần kinh vận động: các thần kinh nách, tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. Khoảng liên cơ chóp xoay (Rotator interval) là một dải rất mỏng chỉ có bao khớp và màng hoạt dịch nằm giữa gân trên gai ở trên, gân dưới vai ở dưới, mỏm quạ ở trong và đầu dài gân cơ nhị đầu ngoài tạo thành hình tam luan an 9 giác. Đây là vùng an toàn khi mở các cổng nội soi vào khớp bởi nó không làm ảnh hưởng đến các cơ xoay.
Khoảng liên cơ chóp xoay góp phần vào sự vững chắc phía dưới khi tay khép, nên khi khâu hẹp khoảng này có thể làm giảm sự di chuyển chỏm xuống dưới khi tay khép và ra sau khi tay gấp [25] [31]. Đầu dài gân cơ nhị đầu Nguyên ủy: Đầu dài gân nhị đầu bám đỉnh và sụn viền trên của ổ chảo, đi ngang qua khớp OCCT giữa gân cơ trên gai và dưới vai, sau đó đi xuống dưới trong rãnh gân cơ nhị đầu, ở bên dưới dây chằng ngang cánh tay. Chức năng: Giúp ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo khi gấp khuỷu và ngửa cẳng tay, chống trật của chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên. 11: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay (mũi tên vàng) [47] Đầu dài gân cơ nhị đầu được che phủ bởi bao hoạt dịch quặt ngược và kết thúc bởi một túi cùng bị che lấp trong rãnh nhị đầu nên có một đoạn nằm trong khớp nhưng không được bao hoạt dịch che phủ.
Đầu dài của gân cơ nhị đầu có tác dụng làm tăng độ vững chắc của khớp OCCT, giảm tải cho dây chằng OCCT dưới và tham gia vào các động tác ném hoặc đưa tay quá đầu. teres major) Thuộc nhóm cơ sâu nội tại, không liên quan tới tổn thương gân cơ chóp xoay, trừ trường hợp tổn thương lớn hoàn toàn khớp vai. Nguyên ủy tại 1/2 dưới bờ ngoài xương vai, bám tận ở mép trong rãnh gian củ. Động tác nếu tỳ vào xương vai thì khép cánh tay, tỳ vào xương cánh tay thì nâng xương vai.
Thần kinh vận động cơ tròn to tách ra từ bó sau đám rối cánh tay. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương khớp vai Chẩn đoán tổn thương khớp vai dựa vào: luan an 10 - Cơ chế chấn thương như ngã chống tay hoặc đập vai xuống, vận động quá mức trong thời gian dài, vận động sai tư thế, vận động quá tầm nhất là tư thế giơ tay quá đầu, rách tự nhiên do thoái hóa [4],[ 54]. - Khám lâm sàng (bao gồm triệu chứng cơ năng, khám thực thể). + Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn cấp tính (< 6 tuần): vùng khớp vai sưng, đau, hạn chế vận động.
Giai đoạn mạn tính (> 6 tháng): các triệu chứng cấp tính giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính, bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, có thể có dấu hiệu lục cục khớp, teo các cơ vùng khớp vai nhất là nhóm cơ xoay [8],[ 43],[ 76],[ 124].
