Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nhu mô xốp giòn và giàu hệ thống mạch máu, nằm ngay dưới vòm hoành phải. Do đặc điểm vị trí và kích thước lớn, gan là một trong những cơ quan chịu tổn thương thường xuyên nhất trong chấn thương bụng kín, chiếm từ 29% đến 35% tổng số các ca chấn thương bụng, tỷ lệ này chỉ đứng sau chấn thương lách. Trước đây, việc chẩn đoán và định hướng xử trí tổn thương gan trong cấp cứu gặp rất nhiều khó khăn; thăm khám lâm sàng ban đầu thường nghèo nàn, dễ nhầm lẫn hoặc bỏ sót trong bệnh cảnh đa chấn thương (đặc biệt khi kết hợp chấn thương sọ não hoặc ngực kín). Hầu hết các trường hợp chấn thương gan trước kia đều phải xử trí bằng phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò—một can thiệp ngoại khoa phức tạp, tiềm ẩn tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật cao.

Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu thu đã tạo ra bước ngoặt trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan. Chụp CLVT cho phép xác định chính xác vị trí, hình thái, mức độ tổn thương nhu mô, hệ mạch máu cũng như các tổn thương cơ quan lân cận, cung cấp cơ sở hình ảnh học quyết định lựa chọn phẫu thuật hay điều trị bảo tồn không mổ. Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Thị Hằng (ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2022) được thực hiện nhằm giải quyết các nhiệm vụ cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan.
  2. Đánh giá hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Nghiên cứu được triển khai trên 39 bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán bằng chụp CLVT tại Bệnh viện E (từ tháng 04/2021 đến tháng 01/2022) và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (từ tháng 12/2021 đến tháng 03/2022), với tổng khung thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 04/2021 đến tháng 03/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên nền tảng giải phẫu học gan theo hệ thống phân chia của GS. Tôn Thất Tùng (kết hợp quan điểm Anh - Mỹ và Pháp, phân định gan thành 2 nửa gan, các phân thùy và 8 hạ phân thùy dựa trên mốc tĩnh mạch gan và phân bố đường mật) và đối chiếu trực tiếp trên các lớp cắt ngang CLVT qua mốc tĩnh mạch gan (phải, giữa, trái) cùng các nhánh tĩnh mạch cửa. Đánh giá mức độ tổn thương dựa trên bảng phân độ chấn thương gan của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ cập nhật năm 2018 (AAST 2018), phân loại từ độ I đến độ V có tích hợp tiêu chuẩn chấn thương mạch máu (thoát thuốc cản quang).

Phương pháp nghiên cứu được thiết kế theo mô hình mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study) với kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện không xác suất ($n = 39$).

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Toàn bộ bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán bằng chụp CLVT tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chụp CLVT ở các cơ sở y tế khác chuyển đến; bệnh nhân có bệnh lý gan từ trước chấn thương; bệnh nhân đa chấn thương quá nặng ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động phải can thiệp mổ cấp cứu ngay không thể chụp CLVT.
  • Trang thiết bị hình ảnh: Hệ thống chụp cắt lớp vi tính SOMATOM Perspective của Siemens (loại 16 lát cắt/vòng quay và 64 lát cắt/vòng quay), chụp đầy đủ các thì không tiêm và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (tốc độ tiêm 3–6 ml/giây, liều 1–1,5 ml/kg), chụp thì muộn 120 giây khi nghi ngờ tổn thương phối hợp hệ tiết niệu.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu bằng bệnh án nghiên cứu mẫu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 (SPSS v20). Đề tài tuân thủ các chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học, đã được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu hình thể ngoài, hệ mạch máu kép (động mạch gan và tĩnh mạch cửa), hệ thống tĩnh mạch gan và đường mật. Tác giả trình bày chi tiết nguyên tắc phân chia 8 hạ phân thùy theo Tôn Thất Tùng và hình ảnh đối chiếu trên các bình diện CLVT theo các mốc mạch máu chính. Tỷ trọng nhu mô gan bình thường không tiêm thuốc được xác định dao động từ 54–68 HU, mạch máu khoảng 45 HU.

Tác giả tổng quan các nguyên nhân chấn thương gan, triệu chứng lâm sàng toàn thân (tình trạng sốc, huyết động), cơ năng (đau hạ sườn phải), thực thể (phản ứng thành bụng, co cứng, cảm ứng phúc mạc) và các xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, men gan AST/ALT, Bilirubin). Chương này phân tích chi tiết giá trị và hạn chế của từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh: chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng (phương tiện sàng lọc đầu tay), chụp cắt lớp vi tính (tiêu chuẩn vàng đánh giá đường vỡ, đụng dập, tụ máu dưới bao, tụ máu nhu mô, tổn thương mạch máu, dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dưới) và cộng hưởng từ (MRI/MRCP). Bảng phân độ chấn thương gan AAST 2018 cùng các biến chứng thường gặp (chảy máu muộn 1,7–5,9%, áp xe gan 0,6–4%, giả phình động mạch gan khoảng 1%, viêm phúc mạc mật) và các phương pháp điều trị (bảo tồn, nút mạch nội mạch, phẫu thuật) cũng được phân tích toàn diện.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu tại Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khung thời gian từ tháng 04/2021 đến tháng 03/2022. Tác giả nêu rõ các biến số nghiên cứu bao gồm: đặc điểm dịch tễ chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân, thời gian từ chấn thương đến khi vào viện); dấu hiệu lâm sàng toàn thân (mạch, huyết áp, tri giác theo thang điểm Glasgow, da niêm mạc); triệu chứng cơ năng và thực thể; chỉ số huyết học; đặc điểm hình ảnh trên siêu âm và các dấu hiệu hình ảnh chuyên sâu trên phim chụp CLVT (vị trí tổn thương theo hạ phân thùy, tính chất đụng dập, tụ máu, đường vỡ, thoát thuốc cản quang, tổn thương phối hợp). Chương này cũng trình bày kỹ thuật chụp, quy trình kiểm soát sai số và đạo đức nghiên cứu y sinh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu thập từ 39 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung: Tuổi trung bình là $35,8 \pm 12,3$ tuổi (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 75 tuổi); nhóm 15–65 tuổi chiếm 94,9%. Nam giới chiếm 76,9% (30 BN), nữ giới chiếm 23,1% (9 BN), tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm 71,8% (28 BN), tai nạn lao động 15,4% (6 BN), tai nạn sinh hoạt 12,8% (5 BN). Lao động chân tay chiếm 38,5% (15 BN), lao động trí óc 33,3% (13 BN), học sinh 20,5% (8 BN), hưu trí 7,7% (3 BN). Có 69,2% (27 BN) nhập viện trong 6 giờ đầu sau chấn thương.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Huyết động ổn định khi vào viện chiếm 64,1% (25 BN), không ổn định chiếm 35,9% (14 BN). Tri giác tỉnh táo chiếm 94,9% (37 BN), kích thích 5,1% (2 BN). Da niêm mạc hồng chiếm 59,0%, nhợt nhẹ 35,9%, nhợt nhiều 5,1%. Đau hạ sườn phải gặp ở 89,7% (35 BN). Triệu chứng thực thể gồm phản ứng thành bụng (76,9%), bụng chướng (71,8%), tổn thương thành bụng (59,0%), cảm ứng phúc mạc (10,3%). Xét nghiệm công thức máu: không mất máu 51,3%, mất máu nhẹ 41,0%, mất máu trung bình 5,1%, mất máu nặng 2,6%.
  • Hình ảnh siêu âm: Dịch tự do ổ bụng chiếm 82,1% (32 BN), đụng dập nhu mô 61,5% (24 BN), đường vỡ gan 10,3% (4 BN), tụ máu dưới bao 7,7% (3 BN); có 25,6% (10 BN) siêu âm không phát hiện thấy tổn thương gan.
  • Hình ảnh trên CLVT: Dịch tự do ổ bụng chiếm 89,7% (35 BN), đụng dập và tụ máu nhu mô gan 84,6% (33 BN), đường vỡ nhu mô 69,2% (27 BN), tụ máu dưới bao gan 25,6% (10 BN), ổ thoát thuốc động mạch 5,1% (2 BN). Tổn thương gặp ở gan phải nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1; phân thùy sau gặp nhiều nhất chiếm 53,3% (32/60 vị trí tổn thương); hạ phân thùy VII bị tổn thương nhiều nhất với 20,0%.
  • Phân độ AAST 2018 trên CLVT: Độ I có 6 BN (15,4%), Độ II có 10 BN (25,6%), Độ III có 14 BN (35,9%), Độ IV có 9 BN (23,1%). Tổn thương phối hợp: 30,8% không có tổn thương phối hợp; tổn thương tuyến thượng thận chiếm 28,2%, dịch màng phổi 23,1%, tổn thương thận 20,5%, tổn thương lách 10,3%, tổn thương tụy 5,1%, gãy xương sườn 5,1%.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 so sánh các phát hiện của đề tài với y văn trong nước và quốc tế. Tác giả lý giải sự chiếm ưu thế của nam giới trong độ tuổi lao động do tần suất tham gia giao thông và tính chất công việc nặng nhọc, nguy hiểm cũng như thói quen sử dụng rượu bia. Tỷ lệ huyết động ổn định cao (64,1%) và đa số tỉnh táo (94,9%) được giải thích là do bệnh nhân đến viện sớm và nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp sốc mất máu nặng hoặc đa chấn thương nặng phải chuyển mổ cấp cứu ngay.

Tác giả phân tích sự vượt trội của CLVT so với siêu âm trong việc phát hiện tổn thương nhu mô gan (CLVT phát hiện đụng dập/tụ máu 84,6% so với siêu âm 61,5%; đường vỡ nhu mô 69,2% so với siêu âm 10,3%; tụ máu dưới bao 25,6% so với siêu âm 7,7%). Đặc biệt, CLVT phát hiện được 2 trường hợp có ổ thoát thuốc động mạch (5,1%)—dấu hiệu có giá trị quyết định chỉ định nút mạch hoặc mổ cấp cứu mà siêu âm không thể xác định. Tác giả cũng bàn luận về cơ chế chấn thương khiến gan phải và phân thùy sau (HPT VII, VI, VIII) chịu lực tác động trực tiếp nhiều nhất từ thành ngực và hạ sườn phải.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận tổng hợp các dữ liệu định lượng quan trọng về chấn thương gan, phản ánh rõ nét mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh học:

Đặc điểm hình ảnh học Tỷ lệ trên Siêu âm ($n=39$) Tỷ lệ trên CLVT ($n=39$)
Dịch tự do ổ bụng 82,1% (32 BN) 89,7% (35 BN)
Đụng dập / Tụ máu nhu mô 61,5% (24 BN) 84,6% (33 BN)
Đường vỡ nhu mô gan 10,3% (4 BN) 69,2% (27 BN)
Tụ máu dưới bao gan 7,7% (3 BN) 25,6% (10 BN)
Ổ thoát thuốc động mạch 0% (0 BN) 5,1% (2 BN)
Không thấy tổn thương gan 25,6% (10 BN) 0% (0 BN)
Phân độ AAST 2018 trên CLVT Số bệnh nhân ($n=39$) Tỷ lệ (%)
Độ I 6 15,4%
Độ II 10 25,6%
Độ III 14 35,9%
Độ IV 9 23,1%
Tổng cộng 39 100%
Vị trí tổn thương theo Hạ phân thùy (HPT) Số lượt tổn thương Tỷ lệ (%)
HPT I 3 3,5%
HPT II 7 8,2%
HPT III 5 5,9%
HPT IV 10 11,8%
HPT V 13 15,3%
HPT VI 15 17,6%
HPT VII 17 20,0%
HPT VIII 15 17,6%
  • Đóng góp chuyên môn: Khóa luận cung cấp bằng chứng thực tiễn về giá trị chẩn đoán của chụp CLVT đa dãy đầu thu tại hai trung tâm ngoại khoa lớn (Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức). Nghiên cứu khẳng định chụp CLVT vượt trội hoàn toàn so với siêu âm trong việc phát hiện đường vỡ sâu, tụ máu dưới bao và ổ thoát thuốc cản quang thì động mạch, giúp phân loại chính xác mức độ tổn thương theo thang AAST 2018 làm tiền đề lựa chọn phác đồ điều trị bảo tồn hoặc can thiệp nội mạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ ($n = 39$), áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong thời gian giới hạn. Thiết kế mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc toàn diện kết quả điều trị ngoại khoa, can thiệp nút mạch hoặc các biến chứng muộn sau khi ra viện. Nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân có huyết động đủ ổn định để thực hiện chụp CLVT, chưa bao quát nhóm bệnh nhân sốc mất máu tối cấp phải chuyển thẳng phòng mổ.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế tiến cứu theo dõi dọc; đánh giá sâu hơn mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương mạch máu trên CLVT với kết quả can thiệp nút mạch và tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn không mổ; nghiên cứu ứng dụng chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP) để theo dõi các tổn thương và biến chứng đường mật sau chấn thương.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học, bác sĩ chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ Ngoại Tiêu hóa và bác sĩ Cấp cứu:

  • Cung cấp mô tả chi tiết về giải phẫu cắt lớp vi tính của gan đối chiếu với phân chia giải phẫu Tôn Thất Tùng.
  • Trình bày rõ ràng các tiêu chuẩn nhận diện hình ảnh tổn thương tạng đặc và mạch máu theo phân độ AAST 2018 cập nhật.
  • Cung cấp số liệu thực tế về các tổn thương phối hợp thường gặp trong chấn thương bụng kín (tuyến thượng thận, thận, màng phổi, lách).

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ phân độ chấn thương gan theo AAST 2018 trên phim CLVT trong nghiên cứu phân bố như thế nào?
Trong 39 bệnh nhân nghiên cứu, tổn thương độ III chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,9% (14 BN), tiếp theo là độ II chiếm 25,6% (10 BN), độ IV chiếm 23,1% (9 BN) và độ I chiếm 15,4% (6 BN). Không ghi nhận trường hợp chấn thương gan độ V trong mẫu nghiên cứu.

2. Chụp CLVT có ưu thế vượt trội gì so với siêu âm ổ bụng trong chẩn đoán chấn thương gan?
Siêu âm bỏ sót tổn thương gan ở 25,6% trường hợp (10 BN) và phát hiện đường vỡ nhu mô ở mức 10,3%. Ngược lại, chụp CLVT phát hiện đường vỡ nhu mô ở 69,2%, đụng dập/tụ máu nhu mô ở 84,6%, tụ máu dưới bao ở 25,6% và phát hiện được 2 trường hợp có ổ thoát thuốc động mạch (5,1%) mà siêu âm không thể ghi nhận.

3. Vị trí hạ phân thùy gan nào chịu tổn thương nhiều nhất và tỷ lệ tổn thương giữa gan phải và gan trái ra sao?
Gan phải bị tổn thương nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1, trong đó phân thùy sau chiếm 53,3% tổng số vị trí tổn thương. Hạ phân thùy VII bị tổn thương nhiều nhất (chiếm 20,0%), tiếp theo là hạ phân thùy VI và VIII (đều chiếm 17,6%).

4. Nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ nổi bật nhất của bệnh nhân chấn thương gan trong nghiên cứu là gì?
Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương gan, chiếm 71,8% (28/39 BN). Bệnh nhân chủ yếu là nam giới (76,9%, tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1), độ tuổi trung bình là $35,8 \pm 12,3$ tuổi, trong đó độ tuổi lao động từ 15 đến 65 tuổi chiếm 94,9%.

5. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu của khóa luận gồm những trường hợp nào?
Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân chụp CLVT ở cơ sở y tế khác chuyển đến, bệnh nhân mắc bệnh lý gan từ trước chấn thương (yếu tố thuận lợi gây vỡ gan) và các trường hợp đa chấn thương nặng ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Trần Thị Hằng đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương chấn thương gan trên cắt lớp vi tính ở 39 bệnh nhân tại Bệnh viện E và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Kết quả nghiên cứu khẳng định chấn thương gan gặp chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi lao động do tai nạn giao thông, với tổn thương tập trung nhiều nhất ở thùy gan phải (đặc biệt là hạ phân thùy VII) và phân độ AAST độ III chiếm tỷ lệ cao nhất. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu thể hiện rõ vai trò vượt trội so với siêu âm trong việc đánh giá chính xác các hình thái tổn thương nhu mô, mạch máu và tổn thương tạng phối hợp, đóng vai trò then chốt trong định hướng chẩn đoán và điều trị.