Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại bệnh viện bạch mai

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư đại tràng biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu.

• Tác giả: Đỗ Thị Thu Trang
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Thái
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nhận Xét Một Số Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Ung Thư Đại Tràng Loại Biểu Mô Tuyến Tại Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng
• 1.1. Hình thể ngoài và hình thể trong của đại tràng
• 1.2. Mạch máu của đại tràng
• 1.3. Các nhóm hạch của đại tràng
• 1.4. Chức năng sinh lý của đại tràng
• 1.5. Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam
• 1.6. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
• 1.6.1. Yếu tố dinh dưỡng
• 1.6.2. Các tổn thương tiền ung thư
• 1.6.3. Yếu tố di truyền
• 1.6.4. Một số yếu tố khác
• 1.7. Đặc điểm ung thư đại tràng
• 1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.7.1.1. Triệu chứng toàn thân
• 1.7.1.2. Triệu chứng cơ năng
• 1.7.1.3. Triệu chứng thực thể
• 1.7.2. Cận lâm sàng
• 1.7.2.1. Nội soi đại tràng
• 1.7.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.7.2.3. Xét nghiệm máu
• 1.7.2.4. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tuổi và giới tính
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính
• 3.1.2. Độ tuổi trung bình
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.1. Tiền sử bản thân và gia đình
• 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
• 3.2.2.1. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với vị trí khối u
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3.1. Kết quả nội soi và giải phẫu bệnh
• 3.3.2. Xét nghiệm chất chỉ điểm u
• 3.3.3. Xét nghiệm sinh học phân tử
• 3.4. Phân loại giai đoạn bệnh và di căn
• 3.4.1. Giai đoạn bệnh
• 3.4.2. Các đặc điểm lâm sàng
• 3.4.2.1. Các đặc điểm chung
• 3.4.2.2. Tiền sử bản thân và gia đình
• 3.4.2.3. Các triệu chứng cơ năng
• 3.4.2.4. Các triệu chứng toàn thân
• 3.4.2.5. Các triệu chứng thực thể
• 3.4.2.6. Biến chứng và các triệu chứng do di căn xa
• 3.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4.4. Đặc điểm u trên nội soi
• 3.4.5. Đặc điểm về xét nghiệm chất chỉ điểm khối u
• 3.4.6. Đặc điểm xét nghiệm sinh học phân tử
• 3.4.7. Đặc điểm giai đoạn bệnh
• 3.4.8. Đặc điểm di căn
• 3.4.9. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTĐT
• 3.4.10. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTĐT

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của ung thư đại tràng biểu mô tuyến

Ung thư đại tràng (UTĐT) loại biểu mô tuyến có nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng. Triệu chứng toàn thân thường không rõ ràng, bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi, chán ăn và gầy sút cân. Gầy sút cân là một trong những triệu chứng điển hình, có thể giảm từ 5 - 10kg trong vòng 2 - 4 tháng. Thiếu máu cũng là triệu chứng phổ biến, thường do mất máu qua đường ruột hoặc viêm mạn tính. Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu nhưng trở nên rõ ràng hơn khi bệnh tiến triển. Thay đổi thói quen đại tiện, như táo bón hoặc tiêu chảy, cũng là dấu hiệu quan trọng. Khám thực thể có thể phát hiện khối u qua thành bụng hoặc các dấu hiệu di căn như gan to, vàng da. Những triệu chứng này cần được chú ý để chẩn đoán sớm UTĐT.

1.1. Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân của UTĐT thường không đặc hiệu, bao gồm mệt mỏi, chán ăn và gầy sút cân. Gầy sút cân có thể là dấu hiệu của suy mòn liên quan đến ung thư, với sự mất cơ và mỡ. Thiếu máu là một triệu chứng không thể bỏ qua, thường do viêm mạn tính hoặc mất máu qua đường ruột. Bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi, da xanh, và niêm mạc nhợt nhạt. Những triệu chứng này có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cần được theo dõi chặt chẽ.

1.2. Triệu chứng cơ năng

Đau bụng là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân UTĐT. Giai đoạn đầu, đau bụng có thể mơ hồ, nhưng khi bệnh tiến triển, đau bụng trở nên khu trú và trầm trọng hơn. Thay đổi thói quen đại tiện, như tăng số lần đi ngoài hoặc táo bón, thường gặp ở bệnh nhân có u đại tràng trái. Rối loạn tiêu hóa cũng là triệu chứng thường gặp, với tình trạng táo bón hoặc tiêu chảy xen kẽ. Đi ngoài phân lẫn máu là dấu hiệu quan trọng, có thể do chảy máu từ khối u. Những triệu chứng này cần được đánh giá kỹ lưỡng để có chẩn đoán chính xác.

II. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư đại tràng biểu mô tuyến

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTĐT. Nội soi đại tràng là phương pháp chính để phát hiện tổn thương, cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết. Hình ảnh tổn thương có thể là khối sùi, ổ loét hoặc chít hẹp lòng đại tràng. Chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang, chụp CT và siêu âm cũng rất hữu ích trong việc đánh giá tình trạng bệnh. Chụp CT giúp xác định mức độ xâm lấn và tình trạng di căn, trong khi siêu âm có thể phát hiện bất thường trong ổ bụng. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u như CEA cũng hỗ trợ trong việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.

2.1. Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng bằng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp bề mặt niêm mạc và thực hiện sinh thiết. Hình ảnh tổn thương có thể thấy rõ qua nội soi, giúp chẩn đoán chính xác hơn. Các thể tổn thương như thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm có đặc điểm riêng, ảnh hưởng đến phương pháp điều trị. Việc phát hiện sớm qua nội soi có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là công cụ quan trọng trong việc đánh giá UTĐT. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị có thể phát hiện tắc ruột hoặc thủng ruột. Chụp CT cho phép đánh giá mức độ xâm lấn và tình trạng di căn, giúp lập kế hoạch điều trị. Siêu âm bụng là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp phát hiện bất thường trong ổ bụng. PET/CT cung cấp hình ảnh giải phẫu và chức năng, giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính xuất phát từ niêm mạc hoặc thành đại tràng, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý ác tính đường tiêu hóa. Theo số liệu của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC - GLOBOCAN 2020), UTĐT đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc mới (chiếm 6,0%) và đứng thứ 7 về tỷ lệ tử vong (chiếm 3,5%) trong số các bệnh ung thư trên phạm vi toàn cầu. Tại Việt Nam, năm 2020 ghi nhận khoảng 6.448 ca mắc mới và 3.445 ca tử vong; tỷ lệ mắc xếp thứ 5 ở cả hai giới (đứng thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới). Xu hướng dịch tễ cho thấy bệnh gia tăng nhanh chóng, ước tính đến năm 2030 số ca mắc mới tăng 37,2% và tử vong tăng 38,8%.

Phần lớn các trường hợp UTĐT có bản chất mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến. Do triệu chứng khởi phát nghèo nàn và tiến triển âm thầm, đa số người bệnh chỉ được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, khối u đã di căn xa hoặc gây ra các biến chứng cấp tính. Việc chẩn đoán sớm và xác định chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến gen có ý nghĩa quyết định trong việc xây dựng chiến lược can thiệp phẫu thuật, hóa trị, điều trị đích và miễn dịch. Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Đỗ Thị Thu Trang thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng loại biểu mô tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm 69 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến đại tràng nguyên phát bằng mô bệnh học và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 09/2020 đến tháng 02/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở lý thuyết về giải phẫu, sinh lý đại tràng, phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2017), hệ thống xếp loại giai đoạn ung thư TNM của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 2017), cùng các hướng dẫn chuyên môn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS). Đề tài tổng hợp cơ sở lý thuyết về các dấu ấn sinh học protein (CEA, CA 19-9) và sinh học phân tử liên quan đến con đường dẫn truyền tín hiệu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR), bao gồm gen sinh ung thư họ RAS (KRAS, NRAS), BRAF, PIK3CA, các gen ức chế khối u (APC, DCC, TP53), cũng như hệ thống gen sửa chữa ghép cặp ADN sai lệch (MMR) gắn liền với tình trạng bất ổn định vi vệ tinh (MSI).

Phương pháp nghiên cứu được thiết kế theo mô hình mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định qua công thức ước tính tỷ lệ một quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$), sai số $d = 0,10$, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến tham chiếu $p = 0,82$ (theo nghiên cứu của Phạm Tú Thành), tính ra $n \ge 57$. Nghiên cứu đã thu thập và phân tích thực tế trên 69 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (chẩn đoán xác định lần đầu, đầy đủ hồ sơ bệnh án) và tiêu chuẩn loại trừ (ung thư thứ phát di căn tới đại tràng, ung thư tái phát, mắc nhiều loại ung thư phối hợp, thiếu dữ liệu).

Dữ liệu được trích xuất từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 20/02/2022 đến ngày 20/03/2022 thông qua mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Xử lý và phân tích thống kê thực hiện trên phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 20.0, sử dụng các thuật toán tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tần số, tỷ lệ phần trăm, kết hợp các kiểm định thống kê Chi-square ($\chi^2$), Fisher's exact test, và hệ số Phi – Cramer's V để đánh giá tương quan với ngưỡng ý nghĩa $p < 0,05$. Quy trình nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức y sinh học, được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, bảo mật danh tính bệnh nhân và phục vụ mục đích khoa học.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu xác định tính cấp thiết của đề tài dựa trên gánh nặng dịch tễ học của ung thư đại tràng trên thế giới và tại Việt Nam. Tác giả nhấn mạnh đặc tính diễn tiến âm thầm của ung thư biểu mô tuyến đại tràng khiến bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn tiến triển, qua đó khẳng định sự cần thiết của việc bổ sung các chứng cứ khoa học về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến sinh học phân tử để hỗ trợ chẩn đoán sớm và cá thể hóa điều trị.

Chương 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng và tổng quan bệnh học

Chương này tổng kết có hệ thống cơ sở giải phẫu học của khung đại tràng (phân chia đại tràng phải, đại tràng trái, cấp máu từ động mạch mạc treo tràng trên và dưới, hệ thống 4 nhóm hạch bạch huyết) và chức năng tái hấp thu nước, điện giải, lên men tạo phân, tổng hợp vitamin K, B12. Về bệnh học, chương phân tích các nhóm yếu tố nguy cơ: chế độ ăn nhiều chất béo/thịt đỏ, tổn thương tiền ung thư (viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, polyp tuyến kích thước $> 2\text{ cm}$, polyp nhung mao nguy cơ ung thư hóa 25-40%), yếu tố di truyền (đột biến gen APC trong đa polyp tuyến gia đình FAP, đột biến gen sửa chữa ADN trong hội chứng Lynch).

Chương 1 cũng tổng thuật chi tiết các phương pháp chẩn đoán: nội soi ống mềm sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp khung đại tràng cản quang, chụp PET/CT, xét nghiệm định lượng CEA, CA 19-9 và xét nghiệm gen sinh học phân tử (KRAS, NRAS, BRAF, MSI). Đồng thời, tác giả khái quát các nguyên lý điều trị ngoại khoa triệt căn hoặc tạm thời, hóa trị bổ trợ (phác đồ CAPEOX, FOLFOX, FOLFIRI), điều trị nhắm trúng đích (kháng VEGF như Bevacizumab, kháng EGFR như Cetuximab) và liệu pháp ức chế chốt kiểm soát miễn dịch (Ipilimumab, Pembrolizumab, Nivolumab).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, công thức tính cỡ mẫu ($n = 69$), quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng (tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, chỉ số BMI, triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân, triệu chứng thực thể, biến chứng) và cận lâm sàng (nội soi, phân loại vi thể/đại thể, mức độ biệt hóa, nồng độ CEA huyết thanh, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF, bất ổn định vi vệ tinh MSI, giai đoạn bệnh TNM theo AJCC 2017). Trình bày sơ đồ nghiên cứu và các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả công bố toàn bộ dữ liệu thống kê từ 69 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm dịch tễ: Nam giới chiếm 62,3% ($43/69$), nữ giới chiếm 37,7% ($26/69$), tỷ lệ nam/nữ = 1,65. Độ tuổi trung bình chung là $60,4 \pm 13,9$ tuổi (nam: $59,8 \pm 13,2$; nữ: $61,4 \pm 15,2$; biên độ từ 22 đến 83 tuổi). Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở nam là 60–69 tuổi (32,6%), ở nữ là $\ge 70$ tuổi (34,6%).
• Tiền sử và thể trạng: 75,4% bệnh nhân không phát hiện tiền sử đặc biệt; 15,9% có tiền sử polyp đại trực tràng; 8,7% viêm đại trực tràng mạn tính; 7,2% có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng hoặc ung thư khác. Chỉ số BMI trung bình là $21,1 \pm 2,1\text{ kg/m}^2$ (thể trạng trung bình chiếm 74%, thể trạng gầy chiếm 13%, béo phì chiếm 13%).
• Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau bụng (81,2%), mệt mỏi (65,2%), đi ngoài phân máu (40,6%), rối loạn đại tiện (40,6%); 2,9% không có triệu chứng cơ năng. Biểu hiện toàn thân gồm gầy sút cân (63,8%) và thiếu máu (26,1%). Khám thực thể sờ thấy khối u bụng chỉ chiếm 5,8%. Biến chứng và dấu hiệu di căn gồm bụng chướng (33,3%), tắc ruột (21,7%), gan to/vàng da (7,2%), khó thở (4,3%).
• Đối chiếu lâm sàng theo vị trí u: Đi ngoài phân máu gặp ở ung thư đại tràng trái (71,4%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với đại tràng phải (28,6%) ($p = 0,04$). Rối loạn đại tiện gặp ở đại tràng trái (75,0%) cao hơn đại tràng phải (25,0%) ($p = 0,01$). Các dấu hiệu đau bụng ($p=0,69$), thiếu máu ($p=0,23$), gầy sút cân ($p=0,15$), tắc ruột ($p=0,15$) không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê theo vị trí.
• Đặc điểm cận lâm sàng:
  • Vị trí khối u: Đại tràng trái chiếm 56,5% (đại tràng Sigma chiếm 46,3%, đại tràng xuống 6,0%, góc lách 4,3%); đại tràng phải chiếm 43,5% (góc gan 26,1%, manh tràng 14,4%, đại tràng lên 2,9%).
  • Hình ảnh đại thể: Thể sùi (37,7%) và loét sùi (37,7%) chiếm ưu thế; thâm nhiễm chiếm 14,5%; thể loét chiếm 10,1%. Kích thước khối u $\le 4\text{ cm}$ chiếm 59,4%; $> 4\text{ cm}$ chiếm 40,6%.
  • Mức độ biệt hóa: Biệt hóa vừa chiếm đa số (87,0%), kém biệt hóa chiếm 11,6%, biệt hóa cao chiếm 1,4% (không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vị trí u và độ biệt hóa, $p = 0,47$).
  • Chất chỉ điểm khối u: Xét nghiệm CEA ($n = 51$) ghi nhận 74,5% bệnh nhân có nồng độ $\ge 5\text{ ng/ml}$ (trung vị $9,2\text{ ng/ml}$, thấp nhất $1,5\text{ ng/ml}$, cao nhất $36.123\text{ ng/ml}$).
  • Sinh học phân tử: Tỷ lệ đột biến gen KRAS ($n = 46$) là 32,6% (đột biến codon 12 và 13 chiếm 15,2%; codon 12 chiếm 8,7%; codon 13 chiếm 6,5%; codon 61 và 146 chiếm 2,2%). Tỷ lệ đột biến gen BRAF ($n = 45$) là 0%. Đột biến gen NRAS ($n = 17$) đạt 5,9% ($1/17$). Tỷ lệ bất ổn định vi vệ tinh cao MSI-H ($n = 16$) là 6,3% ($1/16$).
  • Tương quan đột biến KRAS: Nhóm có di căn xa có tỷ lệ đột biến KRAS (52,6%) cao gấp 2,8 lần nhóm không di căn xa (18,5%) ($p = 0,01$).
  • Giai đoạn bệnh và di căn: Giai đoạn I chiếm 7,2%; giai đoạn II chiếm 18,8%; giai đoạn III chiếm 30,4%; giai đoạn IV chiếm 43,6% (tỷ lệ phát hiện muộn giai đoạn III-IV chiếm 74,0%). Trong 30 ca giai đoạn IV, cơ quan di căn phổ biến nhất là gan (70,0%), phúc mạc (23,3%), phổi (10,0%), xương (6,7%). Khối u kích thước $\le 4\text{ cm}$ có tỷ lệ di căn (73,3%) cao hơn nhóm $> 4\text{ cm}$ (26,7%) ($p = 0,04$).

Chương 4. Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu sắc, so sánh đối chiếu các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trong nước (Phạm Tú Thành, Nguyễn Văn Thái, Đỗ Hồng Anh, Nguyễn Thị Mai, Bùi Thị Phương Thu, Lê Thị Hồng Linh) và quốc tế (Monjur Ahmed, Knut Holtedahl, Farin Amersi, Rosa Schmuck, Huolun Feng, Maria Arcila). Tác giả làm rõ cơ chế sinh bệnh lý của các triệu chứng lâm sàng theo giải phẫu đại tràng, giải thích sự khác biệt về tuổi mắc bệnh giữa hai giới, phân tích ý nghĩa lâm sàng của các xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF và tình trạng MSI trong định hướng điều trị đích kháng EGFR và liệu pháp miễn dịch.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã hệ thống hóa và cung cấp một bộ số liệu lâm sàng - cận lâm sàng đầy đủ, có giá trị thực chứng cao trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng tại Bệnh viện Bạch Mai.

Nhóm chỉ số	Đặc điểm phân tích	Tỷ lệ / Giá trị thống kê
Dịch tễ học	Tỷ lệ giới tính (Nam / Nữ)	62,3% / 37,7% (Tỷ lệ: 1,65)
	Độ tuổi trung bình chung	$60,4 \pm 13,9$ tuổi (Nam: $59,8$; Nữ: $61,4$)
	Nhóm tuổi mắc cao nhất	Nam: 60–69 tuổi (32,6%); Nữ: $\ge 70$ tuổi (34,6%)
Lâm sàng	Triệu chứng cơ năng chính	Đau bụng (81,2%), Mệt mỏi (65,2%), Đi ngoài phân máu (40,6%)
	Biểu hiện toàn thân	Gầy sút cân (63,8%), Thiếu máu (26,1%)
	Dấu hiệu thực thể & biến chứng	Sờ thấy u bụng (5,8%), Bụng chướng (33,3%), Tắc ruột (21,7%)
	Khác biệt theo vị trí u	Đi ngoài phân máu ($p = 0,04$) và Rối loạn đại tiện ($p = 0,01$) ưu thế ở ĐT trái
Giải phẫu bệnh	Vị trí khối u	Đại tràng trái (56,5% - ĐT Sigma: 46,3%), Đại tràng phải (43,5%)
	Hình thái đại thể	Thể sùi (37,7%), Loét sùi (37,7%), Thâm nhiễm (14,5%), Loét (10,1%)
	Mức độ biệt hóa vi thể	Biệt hóa vừa (87,0%), Kém biệt hóa (11,6%), Biệt hóa cao (1,4%)
Dấu ấn & Gen	Nồng độ CEA $\ge 5\text{ ng/ml}$	74,5% ($38/51$ ca, Trung vị: $9,2\text{ ng/ml}$, Max: $36.123\text{ ng/ml}$)
	Tỷ lệ đột biến gen KRAS	32,6% ($15/46$ ca; codon 12 và 13 chiếm đa số)
	Đột biến BRAF / NRAS	BRAF: 0% ($0/45$ ca); NRAS: 5,9% ($1/17$ ca)
	Tình trạng bất ổn vi vệ tinh	MSI-H chiếm 6,3% ($1/16$ ca)
Giai đoạn bệnh	Phân loại theo AJCC 2017	Giai đoạn I (7,2%), II (18,8%), III (30,4%), IV (43,6%)
	Vị trí di căn xa ($n = 30$)	Gan (70,0%), Phúc mạc (23,3%), Phổi (10,0%), Xương (6,7%)

Khóa luận đưa ra các kiến nghị chuyên môn:

• Đẩy mạnh công tác tầm soát sớm ung thư đại tràng trong cộng đồng đối với nhóm người trên 45–50 tuổi hoặc có tiền sử polyp, viêm đại tràng mạn tính và tiền sử gia đình mắc ung thư.
• Cần chỉ định nội soi toàn bộ khung đại tràng kết hợp sinh thiết mô bệnh học sớm khi bệnh nhân có các biểu hiện đau bụng kéo dài, rối loạn đại tiện hoặc đi ngoài ra máu.
• Bắt buộc thực hiện thường quy xét nghiệm đột biến gen họ RAS (KRAS, NRAS) và BRAF cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn tiến triển/di căn nhằm định hướng chính xác chỉ định điều trị thuốc nhắm trúng đích kháng EGFR (Cetuximab, Panitumumab).

So với các công trình trước đây, đóng góp nổi bật của đề tài là làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng đột biến gen KRAS với khả năng di căn xa ($p = 0,01$), đồng thời bổ sung dữ liệu thực tế về các chỉ dấu phân tử chuyên sâu (BRAF, NRAS, MSI) tại một bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa ung bướu ở miền Bắc Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận phản ánh một số hạn chế nội tại:

• Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức khiêm tốn ($n = 69$) và được thực hiện tại một trung tâm duy nhất, chưa thể đại diện cho toàn bộ quần thể dịch tễ học bệnh nhân UTĐT tại Việt Nam.
• Tỷ lệ bệnh nhân được tiếp cận và thực hiện đầy đủ các xét nghiệm sinh học phân tử kỹ thuật cao còn hạn chế do điều kiện thực tế (xét nghiệm gen NRAS chỉ thực hiện được trên 17 bệnh nhân, bất ổn định vi vệ tinh MSI trên 16 bệnh nhân).
• Nghiên cứu chưa đi sâu vào đánh giá kết quả điều trị sống thêm (OS, PFS) cũng như mức độ đáp ứng thuốc trên lâm sàng theo từng phân nhóm đột biến gen.

Hướng nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng quy mô mẫu đa trung tâm, tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập tiến cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả đáp ứng của các phác đồ điều trị đích và miễn dịch dựa trên các đặc điểm đột biến sinh học phân tử đã xác định.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị đối với:

• Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Ung bướu, Ngoại Tiêu hóa, Nội Tiêu hóa: Cung cấp cơ sở dữ liệu đối chiếu triệu chứng lâm sàng theo vị trí giải phẫu (đại tràng phải vs đại tràng trái), hỗ trợ phân tầng nguy cơ và chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, sinh học phân tử phù hợp.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học, Chuyên khoa I, Chuyên khoa II) và sinh viên ngành Y Đa khoa: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả trong y học lâm sàng, cách thiết kế bệnh án nghiên cứu, xử lý số liệu y sinh học bằng SPSS và quy chuẩn biện luận kết quả thực nghiệm y khoa.
• Nghiên cứu sinh thực hiện đề tài ung thư đường tiêu hóa: Phần tổng quan tài liệu (Chương 1) và bàn luận (Chương 4) cung cấp hệ thống tài liệu tham khảo cập nhật về sinh lý bệnh, dịch tễ học và các tiến bộ trong sinh học phân tử của ung thư biểu mô tuyến đại tràng.

Câu hỏi thường gặp

1. Độ tuổi trung bình và tỷ lệ phân bố theo giới tính của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là $60,4 \pm 13,9$ tuổi (trẻ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 83 tuổi). Nam giới chiếm 62,3% ($43/69$), nữ giới chiếm 37,7% ($26/69$), tỷ lệ nam/nữ là 1,65. Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nam giới là 60–69 tuổi (32,6%), trong khi ở nữ giới là nhóm $\ge 70$ tuổi (34,6%).

2. Có sự khác biệt nào mang ý nghĩa thống kê về triệu chứng cơ năng giữa ung thư đại tràng bên phải và bên trái?
Nghiên cứu ghi nhận 2 triệu chứng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê theo vị trí:

• Đi ngoài phân máu: Gặp ở ung thư đại tràng trái (71,4%) cao hơn ung thư đại tràng phải (28,6%) với $p = 0,04$.
• Rối loạn đại tiện (táo bón, tiêu chảy, tăng số lần đi ngoài): Gặp ở ung thư đại tràng trái (75,0%) cao hơn ung thư đại tràng phải (25,0%) với $p = 0,01$. Các triệu chứng đau bụng ($p = 0,69$), thiếu máu ($p = 0,23$), gầy sút cân ($p = 0,15$) và tắc ruột ($p = 0,15$) không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai vị trí.

3. Tỷ lệ đột biến gen KRAS được ghi nhận là bao nhiêu và đột biến này có liên quan gì đến tình trạng di căn xa?
Trong số 46 bệnh nhân được làm xét nghiệm gen KRAS, có 32,6% (15 bệnh nhân) phát hiện có đột biến gen, chủ yếu xuất hiện ở codon 12 và 13 (chiếm 15,2%). Nghiên cứu chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p = 0,01$): tỷ lệ mang đột biến gen KRAS ở nhóm bệnh nhân có di căn xa (52,6%) cao gấp 2,8 lần so với nhóm không có di căn xa (18,5%).

4. Phân bố giai đoạn bệnh theo AJCC 2017 và các vị trí di căn xa hay gặp nhất trong nghiên cứu như thế nào?
Phần lớn bệnh nhân nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển muộn: Giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,6%, tiếp theo là giai đoạn III (30,4%), giai đoạn II (18,8%) và giai đoạn I (7,2%). Trong 30 bệnh nhân thuộc giai đoạn IV, vị trí di căn xa phổ biến nhất là gan (70,0%), tiếp đến là phúc mạc (23,3%), phổi (10,0%) và xương (6,7%).

5. Kết quả xét nghiệm nồng độ chất chỉ điểm khối u CEA trước điều trị cho thấy điều gì?
Trong tổng số 51 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm CEA trước điều trị, có 74,5% (38 bệnh nhân) có nồng độ CEA tăng cao $\ge 5\text{ ng/ml}$. Nồng độ trung vị đo được là $9,2\text{ ng/ml}$, giá trị thấp nhất là $1,5\text{ ng/ml}$ và giá trị cao nhất ghi nhận lên tới $36.123\text{ ng/ml}$.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Đỗ Thị Thu Trang đã mô tả chi tiết các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và sinh học phân tử trên 69 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy bệnh lý gặp chủ yếu ở nam giới, độ tuổi trung bình trên 60, với triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là đau bụng, gầy sút cân và phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (giai đoạn III và IV chiếm 74,0%). Nghiên cứu khẳng định giá trị quan trọng của việc xác định vị trí giải phẫu khối u, nồng độ chỉ dấu CEA cùng các đột biến gen sinh học phân tử như KRAS (đột biến 32,6%, liên quan chặt chẽ đến di căn xa) trong việc định hướng chiến lược can thiệp phẫu thuật và điều trị nhắm trúng đích.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng 1. Hình thể ngoài và hình thể trong của đại tràng - Hình thể bên ngoài của đại tràng Đại tràng thuộc phần cuối của ống tiêu hóa, dài từ 1,4m - 1,8m, chiếm 1/5 tổng chiều dài của cả ruột non và ruột già. Đường kính của ĐT lớn nhất ở manh tràng (6-7cm), giảm dần cho tới đại tràng Sigma [2].

Hình thể ngoài của đại tràng và trực tràng (Nguồn: Nguyễn Kiến Dụ (2017)) [3] Đại tràng phải được tính từ manh tràng, qua ĐT lên, ĐT góc gan và tới 2/3 đầu của ĐT ngang. Đại tràng trái được tính từ 1/3 sau của ĐT ngang, qua ĐT xuống, tới ĐT Sigma và chỗ nối ĐT Sigma và trực tràng [2]. - Cấu tạo bên trong của đại tràng Cấu tạo thành đại tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong. Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc.

Lớp cơ gồm 3 dải. Lớp dưới niêm mạc giàu mạch máu và thần kinh. Lớp niêm mạc chứa các tổ chức lympho. Mạch máu của đại tràng Động mạch nuôi dưỡng ĐT là động mạch mạc treo tràng trên và dưới.

Các tĩnh mạch nhận máu từ ĐT và đổ về tĩnh mạch cửa [2]. Các nhóm hạch của đại tràng Đại tràng có 4 nhóm hạch [13]: trong thành ĐT, hạch cạnh ĐT, hạch trung gian và nhóm hạch chính 1. Chức năng sinh lý của đại tràng Đại tràng có vai trò quan trọng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể. Trên 90% lượng dịch được hấp thu xảy ra ở nửa đầu của ĐT.

Quá trình hấp thu ion Na+ kéo theo ion 𝐶𝑙 − và nước. ĐT cũng có chức năng bài tiết bicarbonat và Kali [4]. Đại tràng có khả năng lên men các sản phẩm trong lòng ruột để tạo phân. Các vi khuẩn có mặt ở phần đầu ĐT phân hủy hủy protein và carbohydrat để tạo các acid béo chuỗi ngắn, thúc đẩy quá trình hấp thu nước, natri, clorua.

Ngoài ra, các vi khuẩn trong lòng ĐT còn có tác dụng tổng hợp vitamin K, vitamin B12, thiamin, riboflavin là những vitamin vô cùng cần thiết cho cơ thể. Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam UTĐT là ung thư nguyên phát từ đại tràng, là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. UTĐT hay gặp ở các nước phát triển, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước châu Âu và Bắc Mỹ, thấp hơn ở các nước Tây Phi và Nam Trung Á. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam cao hơn ở nữ, con số này là nam/nữ = 1,4/1.

Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp cũng liên quan đến nguy cơ gia tăng UTĐT, một nghiên cứu đã ước tính nguy cơ UTĐT tăng khoảng 30% ở các nước có nền kinh tế kém phát triển. Tại Việt Nam năm 2020 ghi nhận 6448 trường hợp mắc mới và 3445 trường hợp tử vong do UTĐT. Dự kiến đến năm 2030, con số tăng lên khoảng 8850 ca mắc mới và 4780 ca tử vong [54]. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam là 3946 nhiều hơn ở nữ là 2502, tỷ lệ mắc mới ở nam gấp khoảng 1,57 lần so với nữ.

Ước tính tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐT ở cả hai giới tại Việt Nam (Theo GLOBOCAN năm 2020) [54] 1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1. Yếu tố dinh dưỡng Chế độ dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới UTĐT. Ăn nhiều mỡ, thịt động vật thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn gây biến đổi axít mật thành các chất ảnh hưởng tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô.

Những thực phẩm có nhiễm benzopyren, nitrosamin…cũng có khả năng gây ung thư.