CHƯƠNG 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đại tràng 1. Hình thể ngoài và hình thể trong của đại tràng - Hình thể bên ngoài của đại tràng Đại tràng thuộc phần cuối của ống tiêu hóa, dài từ 1,4m - 1,8m, chiếm 1/5 tổng chiều dài của cả ruột non và ruột già. Đường kính của ĐT lớn nhất ở manh tràng (6-7cm), giảm dần cho tới đại tràng Sigma [2].
Hình thể ngoài của đại tràng và trực tràng (Nguồn: Nguyễn Kiến Dụ (2017)) [3] Đại tràng phải được tính từ manh tràng, qua ĐT lên, ĐT góc gan và tới 2/3 đầu của ĐT ngang. Đại tràng trái được tính từ 1/3 sau của ĐT ngang, qua ĐT xuống, tới ĐT Sigma và chỗ nối ĐT Sigma và trực tràng [2]. - Cấu tạo bên trong của đại tràng Cấu tạo thành đại tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong. Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
Lớp cơ gồm 3 dải. Lớp dưới niêm mạc giàu mạch máu và thần kinh. Lớp niêm mạc chứa các tổ chức lympho. Mạch máu của đại tràng Động mạch nuôi dưỡng ĐT là động mạch mạc treo tràng trên và dưới.
Các tĩnh mạch nhận máu từ ĐT và đổ về tĩnh mạch cửa [2]. Các nhóm hạch của đại tràng Đại tràng có 4 nhóm hạch [13]: trong thành ĐT, hạch cạnh ĐT, hạch trung gian và nhóm hạch chính 1. Chức năng sinh lý của đại tràng Đại tràng có vai trò quan trọng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể. Trên 90% lượng dịch được hấp thu xảy ra ở nửa đầu của ĐT.
Quá trình hấp thu ion Na+ kéo theo ion 𝐶𝑙 − và nước. ĐT cũng có chức năng bài tiết bicarbonat và Kali [4]. Đại tràng có khả năng lên men các sản phẩm trong lòng ruột để tạo phân. Các vi khuẩn có mặt ở phần đầu ĐT phân hủy hủy protein và carbohydrat để tạo các acid béo chuỗi ngắn, thúc đẩy quá trình hấp thu nước, natri, clorua.
Ngoài ra, các vi khuẩn trong lòng ĐT còn có tác dụng tổng hợp vitamin K, vitamin B12, thiamin, riboflavin là những vitamin vô cùng cần thiết cho cơ thể. Tình hình mắc ung thư đại tràng trên Thế giới và tại Việt Nam UTĐT là ung thư nguyên phát từ đại tràng, là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. UTĐT hay gặp ở các nước phát triển, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước châu Âu và Bắc Mỹ, thấp hơn ở các nước Tây Phi và Nam Trung Á. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam cao hơn ở nữ, con số này là nam/nữ = 1,4/1.
Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp cũng liên quan đến nguy cơ gia tăng UTĐT, một nghiên cứu đã ước tính nguy cơ UTĐT tăng khoảng 30% ở các nước có nền kinh tế kém phát triển. Tại Việt Nam năm 2020 ghi nhận 6448 trường hợp mắc mới và 3445 trường hợp tử vong do UTĐT. Dự kiến đến năm 2030, con số tăng lên khoảng 8850 ca mắc mới và 4780 ca tử vong [54]. Tỷ lệ mắc UTĐT ở nam là 3946 nhiều hơn ở nữ là 2502, tỷ lệ mắc mới ở nam gấp khoảng 1,57 lần so với nữ.
Ước tính tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐT ở cả hai giới tại Việt Nam (Theo GLOBOCAN năm 2020) [54] 1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1. Yếu tố dinh dưỡng Chế độ dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới UTĐT. Ăn nhiều mỡ, thịt động vật thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn gây biến đổi axít mật thành các chất ảnh hưởng tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô.
Những thực phẩm có nhiễm benzopyren, nitrosamin…cũng có khả năng gây ung thư. Các nghiên cứu mới gần đây chỉ ra sự thiếu hụt vitamin D góp phần vào tỷ lệ mắc, việc sử dụng sữa giúp giảm nguy cơ phát triển UTĐT [20]. Các tổn thương tiền ung thư Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 25% có nguy cơ bị ung thư hóa sau 10 năm [5]. Polyp đại trực tràng: nguy cơ gây ung thư tùy thuộc kích thước và loại mô học.
Những polyp có kích thước > 2cm có nguy cơ ung thư cao. Loại polyp tăng sản ít ác tính hơn, polyp nhung mao có 25 - 40% nguy cơ ung thư hóa [5]. Yếu tố di truyền Bệnh đa polyp tuyến gia đình là bệnh di truyền do đột biến gen APC gây nên. Những polyp này đa phần lành tính, nếu không được điều trị sẽ chuyển thành tổn thương ác tính.
Nếu polyp không được loại bỏ trước tuổi 40 thì hầu hết sẽ chuyển thành UTĐTT, vì vậy phẫu thuật cắt polyp dự phòng trước tuổi 25 được khuyến cáo cho người bị FAP [31]. Hội chứng Lynch là bệnh di truyền do sai lệch quá trình sửa chữa DNA. Khoảng 90% nam giới và 70% nữ mắc hội chứng Lynch sẽ phát triển thành UTĐTT trước tuổi 70. Một số yếu tố khác Tuổi và giới: UTĐT hay gặp nhất ở tuổi từ 50 đến 70, trong đó nam thường cao hơn nữ giới [36, 41].
Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTĐT ở người lớn tuổi (>50) đang có xu hướng giảm, nhưng tỷ lệ mắc ở người trẻ tuổi hơn lại có xu hướng tăng lên [24]. Đặc điểm ung thư đại tràng 1. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng toàn thân UTĐT có thể không có triệu chứng hoặc được báo trước bằng các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn.
Gầy sút cân là triệu chứng hay gặp ở giai đoạn tiến triển. Bệnh nhân có thể giảm từ 5 - 10kg trong vòng 2 - 4 tháng [5]. Gầy sút cân là một trong các biểu hiện của suy mòn liên quan đến ung thư, đặc trưng bởi sự mất cơ có hoặc không kèm theo giảm mỡ. Nguyên nhân dẫn đến suy mòn trong UTĐT được giải thích không chỉ do bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn mà còn do ảnh hưởng của bệnh đến quá trình hô hấp ti thể và hàm lượng của ti thể [25].
Thiếu máu: Thiếu máu là triệu chứng không đặc hiệu của bệnh nhân UTĐT, chủ yếu do quá trình viêm mạn tính, mất máu qua đường ruột, thiếu sắt và suy tủy do hóa trị trong thời gian dài [50]. Các biểu hiện thường là mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, móng khô và dễ gãy. Bệnh nhân bị UTĐT phải có nhiều khả năng bị thiếu máu nhẹ và thiếu máu nặng hơn so với UTĐT trái. Triệu chứng cơ năng Đau bụng: là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân UTĐT.
Thông thường, giai đoạn đầu bệnh nhân chỉ đau bụng mơ hồ, đau âm ỉ không rõ hoặc không đau. Khi u đã tiến triển và đến giai đoạn muộn thì tình trạng đau bụng ngày càng khu trú rõ ràng và trở nên trầm trọng. Đau bụng trong UTĐT phải thường là đau bụng kiểu Koenig: bệnh nhân đau bụng khu trú, có khi đau quặn lên, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau. Trong UTĐT trái thường là đau bụng kiểu tắc ruột: đau dai dẳng, dữ dội.
Đây là biến chứng chiếm tỷ lệ cao trong UTĐT tại Việt Nam. Thay đổi thói quen đại tiện: hay gặp ở u ĐT trái, bệnh nhân có thể có thay đổi thời điểm đi ngoài so với bình thường hay tăng số lần đi ngoài. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thay đổi thói quen đại tiện trong UTĐT hay gặp ở nhóm bệnh nhân ≤ 40 tuổi hơn [26]. Rối loạn tiêu hóa: trong UTĐT hay gặp táo bón hoặc tiêu chảy, hoặc táo bón và tiêu chảy xen kẽ.
Táo bón hay gặp ở UTĐT trái do ĐT trái là nơi chứa phân, tiết nhầy bôi trơn lòng ống. Mặt khác, u ở ĐT trái có xu hướng phát triển vào lòng ruột theo kiểu hình nhẫn làm bít kín ĐT nên hay gặp đi ngoài phân nhầy và táo bón và nguy cơ tắc ruột cao hơn. Trong khi ĐT phải có chức năng chính là hấp thu nước nên khi tổn thương thì dễ gây tình trạng tiêu chảy, ngoài ra u có xu hướng phát triển ra ngoài thành đại tràng nên có thể gây bán tắc ruột. Đi ngoài phân lẫn máu: có máu trong phân là do chảy máu từ khối u.
Máu có khi nhìn được bằng mắt thường, hoặc chỉ thấy được khi soi dưới kính hiển vi. Nếu ung thư ĐT phải thì phân thường có máu màu đỏ sẫm, còn ung thư ĐT trái thì phân hay gặp kèm máu đỏ tươi và lẫn ít nhầy của niêm mạc ruột. Triệu chứng thực thể Khám bụng: thường chỉ thấy dấu hiệu khi ở giai đoạn tiến triển, có di căn hạch ổ bụng hay có biến chứng. Khám thấy khối u qua thành bụng hoặc người bệnh từ sờ thấy.
Nếu ung thư di căn gây tổn thương gan thì khám thấy gan to, vàng da hay dịch cổ trướng. Nếu ung thư có biến chứng tắc ruột thì khám thấy dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò. Nếu có biến chứng thủng ruột gây viêm phúc mạc thì sờ nắn bụng bệnh nhân đau dữ dội, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ. 7 Hạch di căn: UTĐT có thể di căn hạch cổ, hạch bẹn với đặc điểm chung của hạch ung thư là tiến triển tăng dần, khởi đầu gần các cơ quan ung thư, sau theo đường bạch huyết đến hạch lân cận.
Hạch có thể mềm hoặc cứng chắc, di động, khi sờ nắn không thấy đau. Cận lâm sàng 1. Nội soi đại tràng Nội soi đại tràng bằng ống mềm: có thể quan sát trực tiếp tổn thương trên bề mặt niêm mạc (tới tận manh tràng) đồng thời sinh thiết làm chẩn đoán, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi. Hình ảnh tổn thương qua nội soi có thể thấy: các khối sùi nhiều múi, hay các ổ loét, các khối u chít hẹp lòng ĐT.
Mô bệnh học theo WHO 2017 Tổn thương đại thể: Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu.
Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác [21] Thể loét: Khối u thể loét hay gặp ở ĐT trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp của thành ĐT, xâm lấn các cơ quan khác và có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn [21] Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới. Khối u thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [21] Thể chít hẹp: thường gặp ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT Sigma. Khối u nhỏ, đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành khăn, di căn hạch sớm.