Luận án tiến sĩ về sàng lọc ung thư phổi ở người trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu này tập trung vào việc sàng lọc ung thư phổi (UTP) ở người trên 60 tuổi thông qua phương pháp chụp cắt… 163 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2020.

• Tác giả: Nguyễn Tiến Dũng
• Người hướng dẫn: GS. Ngô Quý Châu
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Hô Hấp
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Sàng Lọc Phát Hiện Ung Thư Phổi Ở Đối Tượng Trên 60 Tuổi Có Yếu Tố Nguy Cơ Bằng Chụp Cắt Lớp Vi Tính Liều Thấp
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về UTP
• 1.2. Định nghĩa UTP
• 1.3. Dịch tễ học UTP ở đối tượng trên 60 tuổi
• 1.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây UTP
• 1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng UTP
• 1.6. Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán UTP
• 1.7. Chẩn đoán giai đoạn TNM
• 1.8. Phân loại typ mô bệnh học UTP
• 1.9. Tổng quan về sàng lọc UTP bằng chụp CLVT liều thấp
• 1.10. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính
• 1.11. Các cửa sổ ảnh cơ bản
• 1.12. Vấn đề sử dụng liều phóng xạ
• 1.13. Tính an toàn của chụp CLVT liều thấp
• 1.14. Hướng dẫn khoa học trên thế giới và Việt Nam về sàng lọc UTP bằng CLVT liều thấp
• 1.15. Phân tích kết quả
• 1.16. Các nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT liều thấp
• 1.17. Sự khác biệt của X quang phổi thường quy và chụp CLVT liều thấp
• 1.18. Tổng quan về quy trình theo dõi nốt mờ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Một số tiêu chuẩn khác
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.8. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.9. Quy trình sàng lọc
• 2.10. Quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của bệnh viện Mayo Clinic sau sàng lọc năm 2015 sau 3-6 tháng. Nghiên cứu giai đoạn TNM
• 2.11. Phân loại typ mô bệnh học UTP
• 2.12. Xử lý số liệu
• 2.13. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 2.14. Sơ đồ quá trình nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả sàng lọc bằng chụp CLVT liều thấp
• 3.2. Kết quả chung của nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Tỉ lệ có triệu chứng lâm sàng ở nhóm có kết quả chẩn đoán bệnh
• 3.6. Giá trị dự báo của sự xuất hiện triệu chứng và mối liên quan với nốt mờ không canxi hóa qua chụp CLVT liều thấp
• 3.7. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.8. Kết quả chụp sàng lọc bằng CLVT liều thấp
• 3.9. Kết quả về đặc điểm nốt mờ
• 3.10. Đặc điểm về liều hiệu dụng và tỉ trọng nốt mờ
• 3.11. Kết quả áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của bệnh viện Mayo Clinic sau 3-6 tháng. Kết quả chụp CLVT phổi theo dõi nốt mờ sau 3 tháng
• 3.12. Kết quả chụp CLVT phổi theo dõi nốt mờ sau 6 tháng
• 3.13. Phương thức tiếp cận nốt mờ
• 3.14. Kết quả mô bệnh học
• 3.15. Xếp loại TNM trên CLVT
• 3.16. Phân giai đoạn ung thư theo TNM
• 3.17. Phương thức điều trị
• 3.18. Giá trị sàng lọc phát hiện ung thư của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu với kết quả chẩn đoán bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả sàng lọc bằng CLVT liều thấp
• 4.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Kết quả chụp sàng lọc, đặc điểm về vị trí, kích thước, hình dạng và mật độ tổn thương
• 4.6. Đặc điểm về liều hiệu dụng
• 4.7. Kết quả áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của Mayo Clinic sau 3-6 tháng. Kết quả chụp CLVT theo dõi
• 4.8. Phương pháp tiếp cận nốt mờ
• 4.9. Kết quả mô bệnh học
• 4.10. Xếp loại TNM và phân giai đoạn UTP theo TNM 8 trên CLVT
• 4.11. Phương thức điều trị
• 4.12. Đánh giá giá trị của kỹ thuật
• 4.13. Các hiệu quả khác của kỹ thuật
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc sàng lọc ung thư phổi (UTP) ở người trên 60 tuổi thông qua phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp. UTP là một trong những loại ung thư phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở nhóm người cao tuổi. Việc phát hiện sớm UTP có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp chẩn đoán ung thư bằng CLVT liều thấp, một kỹ thuật hiện đại và an toàn hơn so với các phương pháp truyền thống như chụp X quang. Theo các nghiên cứu trước đây, CLVT liều thấp có khả năng phát hiện các nốt mờ nhỏ mà các phương pháp khác không thể làm được, từ đó giúp phát hiện sớm UTP.

II. Tình hình ung thư phổi ở người cao tuổi

Tình hình UTP ở người cao tuổi tại Việt Nam đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng. Theo thống kê, năm 2018, có khoảng 13.680 ca mới mắc và 12.818 ca tử vong do UTP ở nhóm tuổi này. Hầu hết các trường hợp UTP được phát hiện ở giai đoạn muộn, khi đã có di căn xa, dẫn đến tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ khoảng 4%. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với các chất độc hại và di truyền. Việc khám sàng lọc khẽ cho nhóm đối tượng này là rất cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Nghiên cứu này sẽ cung cấp thông tin quan trọng về tình hình UTP ở người cao tuổi và hiệu quả của phương pháp CLVT liều thấp trong việc phát hiện sớm bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm đối tượng là những người trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ mắc UTP. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính liều thấp được áp dụng để sàng lọc và phát hiện các nốt mờ trong phổi. Quy trình nghiên cứu bao gồm việc thu thập số liệu từ các bệnh nhân, thực hiện chụp CLVT và theo dõi kết quả sau 3-6 tháng. Các chỉ số nghiên cứu sẽ được phân tích để đánh giá hiệu quả của phương pháp sàng lọc này. Kết quả sẽ được so sánh với các phương pháp chẩn đoán khác để xác định giá trị thực tiễn của CLVT liều thấp trong việc phát hiện sớm UTP.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT liều thấp có hiệu quả cao trong việc phát hiện các nốt mờ không canxi hóa. Tỷ lệ phát hiện UTP ở giai đoạn sớm cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ theo tiêu chuẩn của bệnh viện Mayo Clinic giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán. Các kết quả này khẳng định giá trị của công nghệ y tế hiện đại trong việc phát hiện sớm UTP, từ đó góp phần giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu khẳng định rằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp là một phương pháp hiệu quả trong việc sàng lọc ung thư phổi ở người cao tuổi. Việc phát hiện sớm UTP có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Cần tiếp tục nghiên cứu và áp dụng rộng rãi phương pháp này trong các cơ sở y tế để nâng cao khả năng phát hiện sớm bệnh. Đồng thời, cần có các chương trình giáo dục sức khỏe để nâng cao nhận thức của cộng đồng về nguy cơ mắc UTP và tầm quan trọng của việc sàng lọc định kỳ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Bệnh phần lớn xuất hiện ở nhóm người cao tuổi, đặc biệt là đối tượng trên 60 tuổi có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc tiếp xúc với các yếu tố độc hại nghề nghiệp. Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan) năm 2018, tại Việt Nam có khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong do UTP; riêng ở nhóm người trên 60 tuổi, số ca mới mắc là 13.680 ca và số ca tử vong là 12.818 ca. Thực tế lâm sàng cho thấy trên 80% bệnh nhân UTP chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn khi khối u đã xâm lấn rộng hoặc di căn xa, làm giảm khả năng phẫu thuật triệt căn xuống còn khoảng 15%, và tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở giai đoạn di căn chỉ đạt khoảng 4%.

Khoảng trống nghiên cứu được chỉ ra là: phương pháp chụp X-quang ngực thẳng thường quy có độ nhạy thấp, thường bỏ sót các nốt mờ kích thước dưới 10 mm hoặc tổn thương bị che lấp bởi bóng tim, xương sườn, trung thất và đỉnh phổi; trong khi đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) liều thấp với mức liều phóng xạ thấp (0,6–1,4 mSv) chưa được triển khai nghiên cứu sàng lọc có hệ thống kết hợp quy trình theo dõi nốt mờ và xác định mô bệnh học tại Việt Nam. Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Tiến Dũng, chuyên ngành Nội Hô hấp (mã số 62720144), thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Ngô Quý Châu và PGS. Nguyễn Quốc Dũng tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

1. Đánh giá kết quả sàng lọc phát hiện ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp ở đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ.
2. Nghiên cứu kết quả áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của bệnh viện Mayo Clinic – Hoa Kỳ sau 3–6 tháng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các cá nhân từ 61 tuổi trở lên có yếu tố nguy cơ cao mắc ung thư phổi (tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào từ 20 bao-năm trở lên, tiếp xúc với bụi hóa chất độc hại nghề nghiệp, hoặc có tiền sử bệnh lý hô hấp mạn tính).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị, phối hợp với Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Nội Tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Công trình hoàn thành và bảo vệ năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện các công trình dịch tễ học, sinh học phân tử và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh lồng ngực liên quan đến UTP:

• Về dịch tễ và căn nguyên: Khói thuốc lá chứa hơn 7.000 hóa chất với hơn 70 chất gây ung thư như Benzopyrene, Nitrosamine. Hơn 80% bệnh nhân UTP liên quan đến hút thuốc. Kthryn E. (2000) chỉ ra nguy cơ UTP ở người hút thuốc đã bỏ trên 40 năm vẫn cao hơn 50% so với người không hút; nghiên cứu tại Anh (18, 19) ghi nhận tỷ lệ mới mắc giảm dần theo độ tuổi bỏ thuốc (còn 10%, 6%, 2% khi bỏ thuốc ở tuổi 60, 50, 40). Phơi nhiễm nghề nghiệp (đặc biệt là amiăng) khi kết hợp với thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc UTP lên gấp 45 lần. Về sinh học phân tử, đột biến gen p53 xuất hiện ở 50–70% trường hợp UTP; kháng thể kháng protein p53 xuất hiện sớm trong huyết thanh trước khi có tổn thương thấy được trên chẩn đoán hình ảnh.
• Về các nghiên cứu sàng lọc bằng CLVT liều thấp trên thế giới:
  • Dự án ELCAP (Henschke và cộng sự, 1993–1998): Nghiên cứu trên 1.000 người trên 60 tuổi hút thuốc ≥10 bao-năm, kết quả CLVT liều thấp phát hiện nốt không canxi hóa gấp 3 lần so với X-quang thường quy; trong 27 ca UTP phát hiện (2,7%) có 83% ở giai đoạn I (không phát hiện được bằng X-quang).
  • Nghiên cứu của Henschke và cộng sự (1993–2005) trên 31.576 trường hợp: Phát hiện 484 ca UTP, trong đó 412 ca ở giai đoạn I với tỷ lệ sống thêm 10 năm đạt 88%.
  • Thử nghiệm NLST tại Hoa Kỳ trên 53.454 đối tượng từ 55–74 tuổi, hút thuốc ≥30 bao-năm: Chụp CLVT liều thấp phát hiện 24,2% có nốt mờ (so với 6,9% của X-quang), giúp giảm 20% tỷ lệ tử vong do UTP.
  • Nghiên cứu ALCA tại Nhật Bản (1993–1995) trên 1.611 đối tượng: Tỷ lệ phát hiện nghi ngờ UTP bằng CLVT liều thấp đạt 11,5% (so với 3,4% của X-quang và 0,8% của xét nghiệm đờm).
  • Nghiên cứu tại Trung tâm Y khoa Mayo Clinic (Swensen và cộng sự): Khảo sát 1.520 người trên 50 tuổi hút thuốc ≥20 bao-năm, phát hiện 66% có nốt không canxi hóa và 25 ca UTP nguyên phát.
  • Nghiên cứu tại Somme, Pháp (2018): Chụp CLVT liều thấp cho 516 đối tượng nguy cơ, phát hiện 37 ca có nốt không canxi hóa (7,1%) và 11 ca ung thư đều có chỉ định phẫu thuật.
• Về các kỹ thuật và khuyến cáo tại Việt Nam: Nghiên cứu của Bùi Diệu và cộng sự (2015) về cơ cấu bệnh ung thư; nghiên cứu của Bệnh viện Phổi Trung ương (2015) về nội soi phế quản huỳnh quang (LIFE) trên 1.050 đối tượng nguy cơ cao (độ nhạy 90,3%, độ đặc hiệu 91,5%); khuyến cáo của Bệnh viện K (2018) về chụp CLVT liều thấp 2 mSv hàng năm cho người từ 50 tuổi có yếu tố nguy cơ.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu tại Việt Nam áp dụng kỹ thuật chụp CLVT liều thấp trên hệ thống máy 2 dãy kết hợp hệ thống lưu trữ PACS và thực hiện quy trình theo dõi nốt mờ bán niên (3–6 tháng) theo chuẩn của Bệnh viện Mayo Clinic năm 2015, kết hợp sinh thiết mô bệnh học để xác định giai đoạn ung thư sớm ở nhóm người cao tuổi Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Nguyên lý kỹ thuật cắt lớp vi tính liều thấp: Đo hệ số suy giảm tia X của các cấu trúc giải phẫu để tái tạo hình ảnh số; sử dụng điện áp 120 kVp, cường độ dòng điện 20–40 mA, không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, thời gian chụp 12–15 giây trong một lần hít vào nín thở.
• Cài đặt 3 cửa sổ ảnh cơ bản:
  • Cửa sổ nhu mô phổi: Độ rộng cửa sổ (WW) 1.500 HU, trung tâm cửa sổ (WL) -650 HU.
  • Cửa sổ trung thất: Độ rộng cửa sổ (WW) 350 HU, trung tâm cửa sổ (WL) 25 HU.
  • Cửa sổ xương: Độ rộng cửa sổ (WW) 1.200 HU, trung tâm cửa sổ (WL) +400 HU.
• Công thức tính liều hiệu dụng (Effective Dose - E): $$DLP = CTDI_{vol} \times L$$ $$E = DLP \times f$$ Trong đó: $DLP$ là tích số liều - chiều dài quét (mGy.cm); $CTDI_{vol}$ là chỉ số liều cắt lớp vi tính theo thể tích; $L$ là chiều dài trường quét; $f$ là hệ số chuyển đổi trung bình cho vùng lồng ngực ($f = 0,014\text{ mSv/(mGy}\cdot\text{cm)}$).
• Khung đánh giá tổn thương và theo dõi:
  • Đo kích thước nốt mờ trên ảnh tái tạo đa mặt phẳng (MPR) theo tiêu chuẩn WHO và RECIST.
  • Quy trình theo dõi nốt mờ phổi của Bệnh viện Mayo Clinic (khuyến cáo điều chỉnh năm 2015): Nốt ≤4 mm theo dõi sau 6, 12, 24 tháng; nốt 4–8 mm theo dõi sau 3, 6, 12, 24 tháng; nốt 8–20 mm và nốt >20 mm chỉ định can thiệp sinh thiết hoặc phẫu thuật.
  • Phân loại giai đoạn ung thư: Hệ thống phân loại TNM lần thứ 8 của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Quốc tế (IASLC lần 8, 2017).
  • Phân loại giải phẫu bệnh: Phân loại mô bệnh học UTP của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2015).

Kỹ thuật / Nguồn bức xạ	Liều chiếu (mSv)	Mức độ nguy cơ ung thư (ARRAD / AHRQ 2016)
Chụp X-quang phổi thường quy	0,01 – 0,02	Không đáng kể
Chụp CLVT liều thấp	0,6 – 1,4	Rất nhỏ (tương đương 4,6 tháng – 1 năm bức xạ tự nhiên)
Bức xạ tự nhiên tại Mỹ (1 năm)	3,0 – 5,0	Mức nền tự nhiên
Chụp CLVT ngực thường quy	5,0 – 10,0	Rất nhỏ
Chụp CLVT bụng, tiểu khung	10,0 – 20,0	Nhỏ

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng sau 3–6 tháng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tượng trên 60 tuổi, có yếu tố nguy cơ hô hấp (hút thuốc lá/thuốc lào ≥20 bao-năm, phơi nhiễm nghề nghiệp với bụi hóa chất độc hại, hoặc mắc bệnh phổi mạn tính).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Suy hô hấp nặng, suy tim nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng có $FEV_1 < 1\text{ lít}$, rối loạn đông máu nặng (chống chỉ định sinh thiết), bệnh nhân không đồng ý tham gia.
• Trang thiết bị và thu thập số liệu: Máy chụp CLVT Somatom 2 dãy đa chức năng (Siemens), hệ thống xử lý ảnh PACS; máy đo chức năng thông khí phổi (chỉ số Gaensler, $FEV_1$); xét nghiệm định lượng dấu ấn khối u huyết thanh (CEA, CYFRA 21-1, NSE); kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của CLVT; nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm kết hợp chọc hút xuyên thành phế quản (TBNA) và chải rửa tế bào.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị; bệnh nhân được giải thích và đồng thuận tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các vấn đề lý luận về bệnh lý ung thư phổi và kỹ thuật chụp CLVT liều thấp:

• Định nghĩa, dịch tễ học UTP trên thế giới và tại Việt Nam năm 2018; phân tích mối liên quan nhân quả giữa khói thuốc lá, amiăng và đột biến gen $p53$ trong cơ chế sinh ung.
• Mô tả các triệu chứng lâm sàng (ho, khạc đờm, ho máu, khó thở, hội chứng chèn ép trung thất, hội chứng cận ung thư) và hạn chế của chẩn đoán muộn.
• Phân tích cơ sở vật lý của kỹ thuật chụp CLVT, thông số đặt cửa sổ nhu mô, trung thất, xương, phương pháp tính liều hiệu dụng $E$ và tính an toàn bức xạ (bảng liều của AHRQ 2016).
• So sánh sự khác biệt cơ bản giữa X-quang phổi chuẩn và CLVT liều thấp:

Đặc điểm	X-quang phổi thường quy	Chụp CLVT liều thấp
Liều tia xạ	Thấp (khoảng 0,01 – 0,02 mSv)	Thấp (khoảng 0,6 – 1,4 mSv)
Chi phí và thời gian	Tiết kiệm chi phí, chụp nhanh	Chi phí cao hơn, thời gian chụp 12–15 giây
Thuốc cản quang	Không sử dụng	Không sử dụng
Khả năng phát hiện tổn thương	Dễ bỏ sót tổn thương <10 mm, tổn thương bị che lấp bởi xương sườn, đỉnh phổi, bóng tim	Cắt lớp ngang, không bị chồng ảnh; phát hiện rõ tổn thương nhỏ <10 mm ở đỉnh phổi, sát xương sườn, trung thất
Khảo sát cấu trúc giải phẫu	Không đánh giá được tỷ trọng và đặc tính bên trong nốt	Đo chính xác kích thước, tỷ trọng (HU), mật độ nốt và liên quan giải phẫu

• Trình bày bảng phân loại TNM 8 (IASLC) và phân loại mô bệnh học WHO 2015; tổng quan các chiến lược theo dõi nốt mờ phổi của Hội Fleischner (2017), Dự án ELCAP và Bệnh viện Mayo Clinic (2002, 2015).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp thu thập số liệu và triển khai kỹ thuật:

• Xác định cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn mẫu (đối tượng >60 tuổi, có yếu tố nguy cơ) và tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định can thiệp thủ thuật, $FEV_1 < 1\text{ L}$, rối loạn đông máu).
• Trình bày thông số kỹ thuật máy chụp Somatom 2 dãy: điện áp 120 kVp, 20–40 mA, trường quét toàn bộ lồng ngực từ đỉnh phổi đến hết các góc sườn hoành, tái tạo lát cắt mỏng và dựng hình MPR trên phần mềm chuyên dụng.
• Xây dựng lưu đồ sàng lọc và thuật toán theo dõi nốt mờ theo Mayo Clinic 2015:
  • Nốt không canxi hóa kích thước ≤4 mm: hẹn chụp CLVT kiểm tra sau 6, 12 và 24 tháng.
  • Nốt kích thước 4–8 mm: chụp kiểm tra lại sau 3, 6, 12 và 24 tháng.
  • Nốt kích thước >8 mm hoặc có dấu hiệu tiến triển ác tính (bờ tua gai, hình múi, tăng kích thước, tỷ trọng tăng >15 HU sau tiêm): chỉ định nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT để xác định mô bệnh học.
• Quy trình thực hiện kỹ thuật STXTN dưới định vị cắt lớp vi tính và kiểm soát tai biến tràn khí, chảy máu màng phổi; quy trình lấy mẫu mô bệnh học và xử lý tiêu bản giải phẫu bệnh theo tiêu chuẩn WHO 2015.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ nghiên cứu sàng lọc và theo dõi:

• Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối; độ tuổi trung bình tập trung ở nhóm trên 60 tuổi; phần lớn có tiền sử nghiện thuốc lá/thuốc lào lâu năm.
• Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Các triệu chứng phế quản thường gặp là ho khan, ho khạc đờm; các xét nghiệm dấu ấn khối u (CEA, CYFRA 21-1, NSE) có giá trị bổ trợ định hướng typ mô bệnh học khi kết hợp với tổn thương trên hình ảnh.
• Kết quả chụp CLVT liều thấp:
  • Phát hiện các dạng tổn thương nốt mờ không canxi hóa đơn độc hoặc đa nốt.
  • Phân bố nốt mờ tập trung nhiều ở thùy trên và vùng ngoại vi phổi.
  • Tỷ trọng tổn thương được phân chia thành: nốt đặc, nốt bán đặc và nốt kính mờ; hình dạng bờ tổn thương gồm bờ tròn đều, bờ không đều, bờ hình múi và bờ tua gai.
  • Liều hiệu dụng bức xạ thực tế của kỹ thuật chụp CLVT liều thấp được kiểm soát an toàn trong khoảng từ 0,6 đến 1,4 mSv.
• Kết quả theo dõi theo quy trình Mayo Clinic sau 3–6 tháng:
  • Nhóm nốt mờ kích thước 4–8 mm chụp kiểm tra sau 3 tháng và 6 tháng: ghi nhận tỷ lệ tổn thương không thay đổi kích thước, tỷ lệ nốt thoái lui/biến mất do viêm nhiễm lành tính và tỷ lệ nốt tăng kích thước hoặc xuất hiện thêm thành phần đặc.
  • Các trường hợp nốt mờ tiến triển hoặc nốt >8 mm được tiếp cận bằng STXTN dưới hướng dẫn CLVT hoặc nội soi phế quản.
• Kết quả mô bệnh học và phân loại giai đoạn:
  • Kết quả mô bệnh học xác định các typ: ung thư biểu mô tuyến (chiếm tỷ lệ cao nhất), ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ và u carcinoid.
  • Xếp giai đoạn theo TNM 8: Phần lớn các ca UTP phát hiện qua sàng lọc CLVT liều thấp nằm ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II, $T_1N_0M_0$), đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật cắt thùy phổi và vét hạch triệt căn.
  • Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu với kết quả chẩn đoán bệnh học xác định.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, mối liên quan giữa tuổi >60, tiền sử hút thuốc lá nặng với nguy cơ xuất hiện nốt mờ ác tính.
• Phân tích giá trị chẩn đoán của các đặc điểm hình thái trên CLVT liều thấp: đường bờ tua gai, bờ đa múi, nốt bán đặc có tỷ lệ ác tính cao hơn rõ rệt so với nốt đặc thuần nhất bờ tròn nhẵn; kích thước nốt tỷ lệ thuận với khả năng ác tính (phù hợp với mô hình dự báo của Ann Leung, Robin Smithuis và Fleischner).
• Bàn luận về liều hiệu dụng: Kỹ thuật chụp liều thấp bảo đảm chất lượng hình ảnh chẩn đoán nhu mô và trung thất trong khi giảm được 80–90% liều chiếu xạ so với chụp CLVT ngực thông thường, bảo đảm an toàn sinh học theo khuyến cáo của AHRQ và ARRAD.
• Đánh giá hiệu quả của quy trình Mayo Clinic: Khoảng thời gian theo dõi 3–6 tháng giúp phân loại chính xác các tổn thương viêm thoái triển mà không làm chậm trễ thời gian can thiệp phẫu thuật của các khối u ác tính thực sự.
• Đánh giá vai trò của STXTN dưới hướng dẫn CLVT: Thủ thuật đạt độ chính xác cao trong chẩn đoán mô bệnh học tổn thương ngoại vi, tỷ lệ tai biến tràn khí màng phổi nằm trong giới hạn kiểm soát.
• Phân tích hiệu quả phát hiện UTP giai đoạn sớm: Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân ở giai đoạn I–II có chỉ định phẫu thuật cao hơn nhiều so với phương thức phát hiện thụ động qua triệu chứng lâm sàng hoặc X-quang thường quy, tương đồng với kết luận của các thử nghiệm ELCAP, NLST và nghiên cứu tại Pháp (2018).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu khoa học thực nghiệm đầu tiên tại Việt Nam về giá trị của kỹ thuật chụp CLVT liều thấp trong sàng lọc phát hiện ung thư phổi ở quần thể người cao tuổi (>60 tuổi) có yếu tố nguy cơ hô hấp.
2. Xác lập cơ sở định lượng về liều bức xạ hiệu dụng (0,6–1,4 mSv) của kỹ thuật chụp CLVT liều thấp tại cơ sở y tế Việt Nam, chứng minh tính khả thi về mặt kỹ thuật và tính an toàn bức xạ cho người bệnh khi áp dụng sàng lọc lặp lại.
3. Chuẩn hóa quy trình phân loại nốt mờ phổi và xếp giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống phân loại quốc tế TNM 8 (IASLC) và phân loại giải phẫu bệnh học WHO 2015 trong nghiên cứu sàng lọc.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Kiểm chứng thành công việc áp dụng quy trình theo dõi nốt mờ phổi của Bệnh viện Mayo Clinic (2015) theo các mốc thời gian 3–6 tháng trong điều kiện lâm sàng Việt Nam, giúp phân loại chính xác tổn thương lành tính và ác tính, giảm can thiệp xâm lấn không cần thiết.
2. Tối ưu hóa quy trình phối hợp đa chuyên khoa: Chẩn đoán hình ảnh (chụp CLVT liều thấp, định vị STXTN) – Nội Hô hấp (khám sàng lọc, nội soi phế quản) – Giải phẫu bệnh (xác định mô học) – Ngoại khoa (phẫu thuật sớm), giúp tăng tỷ lệ phát hiện UTP ở giai đoạn sớm (giai đoạn I–II) có khả năng phẫu thuật triệt căn.
3. Ứng dụng thành công kỹ thuật trên dòng máy CLVT 2 dãy kết hợp hệ thống truyền và lưu trữ hình ảnh PACS, tạo điều kiện thuận lợi để triển khai kỹ thuật sàng lọc tại các bệnh viện tuyến dưới và tuyến tỉnh mà không đòi hỏi hệ thống máy quá phức tạp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa kỹ thuật chụp CLVT liều thấp vào chương trình khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho các đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ cao (hút thuốc lá/thuốc lào ≥20 bao-năm, bệnh phổi mạn tính, phơi nhiễm nghề nghiệp).
• Áp dụng thống nhất quy trình theo dõi nốt mờ phổi của Mayo Clinic tại các cơ sở y tế có trang bị máy chụp cắt lớp vi tính nhằm chuẩn hóa chỉ định sinh thiết và phẫu thuật.
• Tiếp tục tăng cường truyền thông phòng chống tác hại của thuốc lá và nâng cao nhận thức cộng đồng về việc chủ động sàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Hữu Nghị với cỡ mẫu nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân cao tuổi đến khám và điều trị tại bệnh viện, chưa đại diện cho toàn bộ cộng đồng dân cư nói chung.
• Thời gian theo dõi dọc nốt mờ trong nghiên cứu giới hạn ở các mốc ngắn và trung hạn (3–6 tháng), chưa có số liệu theo dõi sống thêm dài hạn 5–10 năm sau phẫu thuật để đánh giá toàn diện tỷ lệ sống còn của nhóm sàng lọc so với nhóm không sàng lọc tại Việt Nam.
• Tỷ lệ phát hiện nốt mờ không canxi hóa lành tính (dương tính giả ban đầu trên hình ảnh) còn tương đối cao, đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt quy trình chụp kiểm tra định kỳ của đối tượng nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu sàng lọc bằng CLVT liều thấp đa trung tâm trên quy mô cộng đồng tại nhiều tỉnh thành trên cả nước.
• Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (5–10 năm) để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư phổi sau can thiệp sàng lọc.
• Ứng dụng các công nghệ phần mềm hỗ trợ chẩn đoán tự động (CAD) và các hệ thống máy chụp CLVT đa dãy thế hệ mới (128 dãy, 256 dãy) để đo thể tích nốt mờ tự động và tính toán thời gian nhân đôi thể tích (VDT) của tổn thương.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị đối với các nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp và Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo chi tiết các thông số cài đặt máy chụp CLVT liều thấp (120 kVp, 20–40 mA), kỹ thuật định vị sinh thiết xuyên thành ngực dưới CLVT và lưu đồ theo dõi nốt mờ phổi của Mayo Clinic 2015.
• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Phẫu thuật Lồng ngực: Tham khảo mô hình phân loại giai đoạn TNM 8 trên hình ảnh CLVT, đặc điểm mô bệnh học theo WHO 2015 và chiến lược chỉ định phẫu thuật cho các tổn thương phát hiện ở giai đoạn sớm.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y học: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu sàng lọc y học, phương pháp tính liều hiệu dụng $E$ qua chỉ số $DLP$, thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc và phương pháp xử lý số liệu chẩn đoán hình ảnh.
• Nhà quản lý y tế và xây dựng chính sách y tế dự phòng: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi, hiệu quả và an toàn của việc triển khai chụp CLVT liều thấp trong các chương trình tầm soát ung thư quốc gia.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phương pháp chụp CLVT liều thấp được ưu tiên lựa chọn để sàng lọc ung thư phổi thay vì chụp X-quang phổi thường quy?
   Chụp CLVT liều thấp sử dụng các lớp cắt ngang kỹ thuật số giúp triệt tiêu hiện tượng chồng ảnh của cấu trúc xương sườn, đỉnh phổi và bóng tim, cho phép phát hiện các nốt mờ nhỏ dưới 10 mm với độ nhạy cao gấp nhiều lần X-quang. Đồng thời, kỹ thuật này sử dụng mức liều phóng xạ thấp (0,6–1,4 mSv, chỉ bằng khoảng 10% so với CLVT thường quy 7 mSv), không tiêm thuốc cản quang, bảo đảm an toàn sinh học khi thực hiện định kỳ hàng năm cho đối tượng nguy cơ cao.

2. Quy trình theo dõi nốt mờ phổi của Bệnh viện Mayo Clinic năm 2015 được áp dụng trong luận án phân loại xử trí theo những mốc kích thước nào?
   Quy trình Mayo Clinic 2015 phân loại xử trí nốt mờ không canxi hóa như sau:

• Nốt có kích thước ≤4 mm: Theo dõi chụp kiểm tra sau 6, 12 và 24 tháng.
• Nốt có kích thước từ 4 đến 8 mm: Theo dõi chụp kiểm tra sau 3, 6, 12 và 24 tháng.
• Nốt có kích thước từ 8 đến 20 mm và nốt >20 mm: Chỉ định can thiệp sinh thiết mô bệnh học hoặc phẫu thuật chẩn đoán.

3. Công thức tính liều hiệu dụng (Effective Dose - E) và hệ số chuyển đổi cho vùng lồng ngực được xác định như thế nào trong luận án?
   Liều hiệu dụng được tính toán dựa trên tích số liều - chiều dài quét ($DLP$) theo công thức: $$E = DLP \times f$$ Trong đó, $DLP = CTDI_{vol} \times L$ (với $CTDI_{vol}$ là chỉ số liều thể tích và $L$ là chiều dài trường quét lồng ngực), và $f$ là hệ số chuyển đổi trung bình cho vùng lồng ngực, có giá trị $f = 0,014\text{ mSv/(mGy}\cdot\text{cm)}$.

4. Các dấu ấn khối u (tumor markers) như CEA, CYFRA 21-1 và NSE có vai trò gì trong sàng lọc ung thư phổi theo khuyến cáo của NACB?
   Học viện Quốc gia Hóa sinh Lâm sàng Hoa Kỳ (NACB) khuyến cáo không sử dụng các dấu ấn CEA, CYFRA 21-1 và NSE để sàng lọc đơn độc ở người không có triệu chứng do độ đặc hiệu hạn chế. Tuy nhiên, các chỉ số này có giá trị bổ trợ phân loại typ mô bệnh học (NSE gợi ý ung thư tế bào nhỏ, CYFRA 21-1 nhạy với ung thư tế bào vảy, CEA nhạy với ung thư biểu mô tuyến) và theo dõi đáp ứng điều trị; khi cả 3 dấu ấn này đồng thời tăng cao kết hợp nốt mờ nghi ngờ trên CLVT thì củng cố chẩn đoán ác tính trước phẫu thuật.

5. Luận án áp dụng hệ thống phân loại giai đoạn và phân loại mô bệnh học nào để chuẩn hóa kết quả chẩn đoán?
   Luận án áp dụng Hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế cho ung thư phổi lần thứ 8 của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Quốc tế (IASLC lần 8, 2017) để xếp loại $T, N, M$ và áp dụng Bảng phân loại mô bệnh học ung thư phổi của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015 (WHO 2015) để xác định typ giải phẫu bệnh.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Tiến Dũng là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, xác lập giá trị thực tiễn và tính an toàn của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp trong sàng lọc phát hiện ung thư phổi ở đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ tại Việt Nam. Công trình đã chứng minh việc kết hợp chụp CLVT liều thấp (với liều bức xạ hiệu dụng kiểm soát an toàn từ 0,6 đến 1,4 mSv) cùng quy trình theo dõi nốt mờ của Bệnh viện Mayo Clinic sau 3–6 tháng cho phép phát hiện sớm tổn thương ác tính ở giai đoạn I–II có khả năng phẫu thuật triệt căn, đồng thời hạn chế tối đa các can thiệp xâm lấn không cần thiết đối với nốt lành tính. Các kết quả và quy trình chuẩn hóa trong luận án cung cấp cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác chẩn đoán chuyên khoa Hô hấp và xây dựng các chương trình quản lý, tầm soát ung thư phổi tại các cơ sở y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về UTP 1. Định nghĩa UTP Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, các tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [11]. Dịch tễ học UTP ở đối tượng trên 60 tuổi 1.

Tần số và phân bố UTP là bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư. Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư, nó cũng là một xu hướng chung của nhiều nước. Năm 2018, trên thế giới có khoảng 2.876 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 1.007 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư [12]. Tuy nhiên tỉ lệ mắc và tử vong do UTP ở đối tượng trên 60 tuổi chiếm phần lớn với 1.638 ca ở nam và 552.733 ca ở nữ) và 1.437 ca tử vong (927.115 ca ở nam và 459.322 ca ở nữ) (Bảng 1.

Tỉ lệ mắc và tử vong do UTP năm 2018 trên thế giới ở đối tượng trên 60 tuổi [1] Nam Nữ Địa điểm Số người mắc Tử vong Số người mắc Tử vong Thế giới 1.314 Trung và Đông Âu 81. Tình hình UTP tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo Bùi Diệu và cộng sự năm 2015, tốp 5 ung thư nhiều nhất là ung thư gan (17,6%), ung thư phế quản - phổi (17,5%), ung thư dạ dày (11,4%), ung thư vú (8,9%) và ung thư đại trực tràng (7%). Năm 2018, theo tổ luan an 4 chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan, Việt Nam có khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong do UTP. Còn ở những đối tượng trên 60 tuổi có khoảng 13.680 ca mới mắc và 12.818 ca tử vong (Bảng 1.

UTP tại Việt Nam năm 2018 ở đối tượng trên 60 tuổi [1] Nam Nữ Địa điểm Số người mắc Tử vong Số người mắc Tử vong Thế giới 1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây UTP 1. Hút thuốc lá, thuốc lào Thuốc lá chứa hơn 7.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 70 chất có khả năng gây UTP. Các hóa chất chính của điếu thuốc bao gồm (Hình 1.3) [14] * Nicotine: * Monoxit carbon (khí CO) * Các chất gây ung thư Trong khói thuốc lá có hơn 60 chất trong số đó gồm cả các hợp chất thơm có vòng đóng như Benzopyrene, Nitrosamine có tính chất gây ung thư.

ACÉTONE MÉTHANOL CHLORURE DẦU HẮC THỦY NGÂN CHÌ Hình 1. Các thành phần hóa học của thuốc lá [15] luan an 5 Hơn 80% bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá [16]. So với những người không hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút thuốc cao gấp 10 lần hoặc hơn. Trong số những người hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP cao hơn ở những người hút thường xuyên so với những người đã bỏ thuốc.

Ảnh hưởng của khói thuốc lá đối với UTP được thể hiện rõ ở tất cả các khía cạnh gồm lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút đến khoảng thời gian bỏ, trong đó thời gian hút có tác động lớn nhất. Những người đã hút thuốc lá nhiều năm, nay ngừng hút sẽ giảm được nguy cơ bị UTP. Những người hút thuốc lá sau khi ngừng hút 10-15 năm, nguy cơ mắc UTP sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc.