Luận án tiến sĩ: Ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri thức

• Tác giả: NCS. Vũ Hồng Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Mục lục
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình, ảnh
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.2. Hình thể và cấu tạo trực tràng
• 1.3. Liên quan giải phẫu
• 1.4. Mạch máu và hạch bạch huyết
• 1.5. Dịch tễ học ung thư trực tràng
• 1.6. Trên thế giới
• 1.7. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
• 1.8. Yếu tố dinh dưỡng
• 1.9. Các tổn thương tiền ung thư
• 1.10. Yếu tố di truyền
• 1.11. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư
• 1.12. Biểu hiện lâm sàng
• 1.13. Triệu chứng cơ năng
• 1.14. Triệu chứng thực thể
• 1.15. Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.16. Siêu âm nội trực tràng
• 1.17. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.18. Chụp cộng hưởng từ
• 1.19. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng
• 1.20. Các xét nghiệm khác
• 1.21. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.22. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi
• 1.23. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi
• 1.24. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi
• 1.25. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi
• 1.26. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát
• 1.27. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng
• 1.28. Phân loại mô bệnh học
• 1.29. Tổn thương vi thể
• 1.30. Các thể ung thư khác của trực tràng
• 1.31. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
• 1.32. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.33. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.34. Các nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng
• 3.4. Hình ảnh nội soi trực tràng
• 3.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
• 3.6. Hình ảnh siêu âm nội soi
• 3.7. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật
• 3.8. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng
• 3.9. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng
• 3.10. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu
• 3.11. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường
• 3.12. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính
• 3.13. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Các triệu chứng lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Hình ảnh nội soi
• 4.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính
• 4.7. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.8. Hình ảnh siêu âm nội soi
• 4.9. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng
• 4.10. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành
• 4.11. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch
• 4.12. Các giá trị khác của siêu âm nội soi
• 4.13. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi
• NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu. Theo số liệu từ Globocan 2018, tỷ lệ mắc mới UTTT là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là khoảng 12/100.000 dân đối với nam và 8/100.000 dân đối với nữ. UTTT thường gặp ở những người trên 50 tuổi, với các triệu chứng như chảy máu, thay đổi thói quen đại tiện và đau bụng. Việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị. Siêu âm nội soi (SANS) đã trở thành một công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của UTTT.

1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm UTTT có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Việc sử dụng công nghệ siêu âm trong chẩn đoán giúp phát hiện các tổn thương nhỏ mà các phương pháp khác có thể bỏ sót. SANS cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc của trực tràng, từ đó giúp bác sĩ xác định mức độ xâm lấn và di căn hạch. Nghiên cứu cho thấy độ nhạy của SANS trong phát hiện UTTT có thể đạt từ 63-96%, cho thấy giá trị của phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của UTTT. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán UTTT tại Bệnh viện E. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân trên 18 tuổi, có triệu chứng nghi ngờ UTTT và đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, hình ảnh từ SANS và mô bệnh học sau phẫu thuật. Việc xử lý số liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê để đảm bảo tính chính xác và khách quan.

2.1. Các tiêu chí đánh giá

Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu của SANS trong việc xác định giai đoạn UTTT. Đặc biệt, nghiên cứu sẽ so sánh hình ảnh từ SANS với các phương pháp chẩn đoán khác như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Kết quả sẽ được phân tích để xác định giá trị thực tiễn của SANS trong chẩn đoán UTTT, từ đó đưa ra những khuyến nghị cho việc áp dụng phương pháp này trong lâm sàng.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy SANS có khả năng phát hiện các tổn thương UTTT với độ nhạy cao. Hình ảnh từ SANS cho phép đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u vào các lớp của thành trực tràng. Đặc biệt, nghiên cứu đã chỉ ra rằng SANS có thể phát hiện di căn hạch với độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Những phát hiện này khẳng định giá trị của SANS trong việc chẩn đoán và theo dõi UTTT.

3.1. So sánh với các phương pháp khác

Khi so sánh với CT và MRI, SANS cho thấy ưu điểm vượt trội trong việc xác định mức độ xâm lấn của khối u. Đặc biệt, SANS có thể cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc mô, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng SANS có thể được thực hiện nhiều lần mà không gây hại cho bệnh nhân, điều này làm tăng tính khả thi của phương pháp trong thực tiễn lâm sàng.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm nội soi là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán UTTT. Việc sử dụng SANS không chỉ giúp phát hiện sớm bệnh mà còn hỗ trợ trong việc đánh giá giai đoạn và mức độ xâm lấn của khối u. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Hơn nữa, SANS có thể được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mắc UTTT.

4.1. Hạn chế và khuyến nghị

Mặc dù SANS có nhiều ưu điểm, nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế như cần có thiết bị chuyên dụng và kỹ thuật viên có kinh nghiệm. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của SANS trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Khuyến nghị cho các cơ sở y tế là nên đầu tư vào công nghệ SANS để cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị UTTT.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm, được chia làm hai đoạn [9]: - Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm. - Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng * Nguồn: Theo Laurent B.

và cộng sự (2014) [8] luan an 4 1. Hình thể và cấu tạo trực tràng Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm: Lớp niêm mạc So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.

Lớp dưới niêm mạc Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối. Lớp cơ Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn thì dầy lên thành cơ thắt trong.

Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks. Lớp thanh mạc Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng không có phúc mạc che phủ.

Liên quan giải phẫu - Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm đạo. - Mặt sau: Liên quan với xương cùng. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và thần kinh bịt.

luan an 5 - Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có thể xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn. - Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức mỡ quanh trực tràng.

Mạch máu và hạch bạch huyết * Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới và động mạch cùng giữa. * Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về: Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên. Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới. * Hạch bạch huyết: Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm: Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.

Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị. Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT. Dịch tễ học ung thư trực tràng 1.

Trên thế giới Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư luan an 6 [1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13], [14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ, do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ, trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng 40. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15].

Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và 2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006 – 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14]. Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6].

Ở Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ở Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư [7]. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7]. luan an 7 lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới ở các nước nam Column1 Hình 1.

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á- Thái Bình Dương * Nguồn: Theo McDonald M. và cộng sự (2008) [6] 1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh dưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16]. Yếu tố dinh dưỡng Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng là một phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thư trong lòng ruột [17].

Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT. Đây là kết luận dựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18]. Cả thịt đỏ và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịt được tiêu thụ mỗi ngày [17]. Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thành trong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư luan an 8 [19].

Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốc nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT. Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ UTĐTT. Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14 (khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quan đến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21]. Các tổn thương tiền ung thư - Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm [22].

- Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư hoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%. Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22].

Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23] trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm: - Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Đây là một hội chứng di truyền tự phát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phù hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25]. Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng.

- Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng di truyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24]. - Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội chứng Muir-Torre [26], [27], [28]. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư. Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.

Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào như gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31]. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34]. Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha như gen APC, DCC, P53. Các gen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen kháng ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính.

Biểu hiện lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng * Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37]. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT.