Luận án tiến sĩ: Ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri thức

• Tác giả: NCS. Vũ Hồng Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Mục lục
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình, ảnh
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.2. Hình thể và cấu tạo trực tràng
• 1.3. Liên quan giải phẫu
• 1.4. Mạch máu và hạch bạch huyết
• 1.5. Dịch tễ học ung thư trực tràng
• 1.6. Trên thế giới
• 1.7. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
• 1.8. Yếu tố dinh dưỡng
• 1.9. Các tổn thương tiền ung thư
• 1.10. Yếu tố di truyền
• 1.11. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư
• 1.12. Biểu hiện lâm sàng
• 1.13. Triệu chứng cơ năng
• 1.14. Triệu chứng thực thể
• 1.15. Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.16. Siêu âm nội trực tràng
• 1.17. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.18. Chụp cộng hưởng từ
• 1.19. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng
• 1.20. Các xét nghiệm khác
• 1.21. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.22. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi
• 1.23. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi
• 1.24. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi
• 1.25. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi
• 1.26. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát
• 1.27. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng
• 1.28. Phân loại mô bệnh học
• 1.29. Tổn thương vi thể
• 1.30. Các thể ung thư khác của trực tràng
• 1.31. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
• 1.32. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.33. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.34. Các nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Các biện pháp khống chế sai số
• 2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng
• 3.4. Hình ảnh nội soi trực tràng
• 3.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
• 3.6. Hình ảnh siêu âm nội soi
• 3.7. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật
• 3.8. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng
• 3.9. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng
• 3.10. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu
• 3.11. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường
• 3.12. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính
• 3.13. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Các triệu chứng lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Hình ảnh nội soi
• 4.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính
• 4.7. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.8. Hình ảnh siêu âm nội soi
• 4.9. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng
• 4.10. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành
• 4.11. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch
• 4.12. Các giá trị khác của siêu âm nội soi
• 4.13. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi
• NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu. Theo số liệu từ Globocan 2018, tỷ lệ mắc mới UTTT là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư. Tại Việt Nam, tỷ lệ này là khoảng 12/100.000 dân đối với nam và 8/100.000 dân đối với nữ. UTTT thường gặp ở những người trên 50 tuổi, với các triệu chứng như chảy máu, thay đổi thói quen đại tiện và đau bụng. Việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị. Siêu âm nội soi (SANS) đã trở thành một công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán và đánh giá giai đoạn của UTTT.

1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm UTTT có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Việc sử dụng công nghệ siêu âm trong chẩn đoán giúp phát hiện các tổn thương nhỏ mà các phương pháp khác có thể bỏ sót. SANS cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc của trực tràng, từ đó giúp bác sĩ xác định mức độ xâm lấn và di căn hạch. Nghiên cứu cho thấy độ nhạy của SANS trong phát hiện UTTT có thể đạt từ 63-96%, cho thấy giá trị của phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của UTTT. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán UTTT tại Bệnh viện E. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân trên 18 tuổi, có triệu chứng nghi ngờ UTTT và đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, hình ảnh từ SANS và mô bệnh học sau phẫu thuật. Việc xử lý số liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê để đảm bảo tính chính xác và khách quan.

2.1. Các tiêu chí đánh giá

Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu của SANS trong việc xác định giai đoạn UTTT. Đặc biệt, nghiên cứu sẽ so sánh hình ảnh từ SANS với các phương pháp chẩn đoán khác như chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Kết quả sẽ được phân tích để xác định giá trị thực tiễn của SANS trong chẩn đoán UTTT, từ đó đưa ra những khuyến nghị cho việc áp dụng phương pháp này trong lâm sàng.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy SANS có khả năng phát hiện các tổn thương UTTT với độ nhạy cao. Hình ảnh từ SANS cho phép đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u vào các lớp của thành trực tràng. Đặc biệt, nghiên cứu đã chỉ ra rằng SANS có thể phát hiện di căn hạch với độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Những phát hiện này khẳng định giá trị của SANS trong việc chẩn đoán và theo dõi UTTT.

3.1. So sánh với các phương pháp khác

Khi so sánh với CT và MRI, SANS cho thấy ưu điểm vượt trội trong việc xác định mức độ xâm lấn của khối u. Đặc biệt, SANS có thể cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc mô, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng SANS có thể được thực hiện nhiều lần mà không gây hại cho bệnh nhân, điều này làm tăng tính khả thi của phương pháp trong thực tiễn lâm sàng.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm nội soi là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán UTTT. Việc sử dụng SANS không chỉ giúp phát hiện sớm bệnh mà còn hỗ trợ trong việc đánh giá giai đoạn và mức độ xâm lấn của khối u. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Hơn nữa, SANS có thể được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mắc UTTT.

4.1. Hạn chế và khuyến nghị

Mặc dù SANS có nhiều ưu điểm, nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế như cần có thiết bị chuyên dụng và kỹ thuật viên có kinh nghiệm. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của SANS trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Khuyến nghị cho các cơ sở y tế là nên đầu tư vào công nghệ SANS để cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị UTTT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Vũ Hồng Anh tại Bộ môn Nội tiêu hóa, Học viện Quân y và Trung tâm Tiêu hóa - Bệnh viện E, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trần Việt Tú và PGS. Nguyễn Thúy Vinh.

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và tại Việt Nam. Để lựa chọn chỉ định phẫu thuật triệt căn chính xác, bảo tồn cơ thắt hậu môn và tiên lượng bệnh, việc đánh giá giai đoạn trước mổ—đặc biệt là mức độ xâm lấn khối u tại chỗ (giai đoạn T) và di căn hạch vùng (giai đoạn N)—giữ vai trò then chốt. Sự phát triển của siêu âm nội soi (SANS) kết hợp hình ảnh nội soi bề mặt và hình ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực mang lại khả năng quan sát toàn diện từ niêm mạc đến các lớp sâu của thành trực tràng và tổ chức xung quanh. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng còn rất hạn chế.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng nghiên cứu: 75 bệnh nhân ung thư biểu mô (UTBM) tuyến trực tràng đã được phẫu thuật triệt căn tại Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện E và có kết quả mô bệnh học sau mổ xác nhận. Trong đó, có 52 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để so sánh với siêu âm nội soi.
• Phạm vi không gian: Trung tâm Tiêu hóa, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Giải phẫu bệnh và Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện E.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 3/2013 đến tháng 3/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong và ngoài nước về dịch tễ học, giải phẫu, sinh bệnh học và các phương tiện chẩn đoán ung thư trực tràng:

• Dịch tễ học: Số liệu Globocan (2018) ghi nhận hơn 1,8 triệu ca mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên thế giới, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư. Tại Mỹ, UTĐTT là bệnh phổ biến thứ 3 ở cả hai giới (theo Jemal A. và cộng sự). Tại châu Âu, UTĐTT là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau ung thư phổi ở nam và sau ung thư vú ở nữ (Malvezzi M. và cộng sự, 2013). Tại châu Á, Nhật Bản và Đài Loan có tỷ lệ mắc cao nhất (50/100.000 dân ở nam và 25/100.000 dân ở nữ theo McDonald M. và cộng sự, 2008). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTTT là 7,5/100.000 dân; theo Đặng Trần Tiến tại Bệnh viện E, bệnh phổ biến ở người trên 50 tuổi.
• Sinh bệnh học: Khẳng định vai trò của yếu tố dinh dưỡng (tiêu thụ thịt đỏ, thịt chế biến làm tăng nguy cơ 10% cho mỗi 30g/ngày; hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc với RR = 1,14 và tử vong với RR = 1,25 theo Liang P.S. và Botteri E.); các tổn thương tiền ung thư (viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ ung thư hóa 20-25% sau 10 năm; polyp nhung mao nguy cơ ung thư hóa 25-40%, polyp > 2cm); yếu tố di truyền (hội chứng Lynch với đột biến các gen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EpCAM; bệnh đa polyp gia đình FAP với đột biến gen APC; các gen sinh ung thư KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF và gen ức chế sinh ung thư APC, DCC, TP53).
• Các phương pháp chẩn đoán: Luận án tổng thuật lịch sử từ nội soi trực tràng ống cứng (Quenu 1898, Desormaux 1953), ống mềm (Overholl 1966), phân loại tổn thương nội soi theo A. Hecht (1980); siêu âm nội trực tràng (SANTT - Hildebrandt U. 1985, Nguyễn Văn Hiếu 2002 với độ chính xác 96,1%, Phạm Văn Tấn 2002 với độ chính xác T là 86,8%); chụp cắt lớp vi tính (CLVT 64 dãy); chụp cộng hưởng từ (CHT - Tapan U. 2014); PET/CT; chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng; xét nghiệm CEA (Gold - Preedmun 1965, ngưỡng bình thường 5 ng/ml) và xét nghiệm máu ẩn trong phân (iFOBT - Huỳnh Kim Phượng 2016).
• Nghiên cứu về siêu âm nội soi: Kỹ thuật SANS khởi đầu từ năm 1980 bởi DiMagno và cộng sự; tại Việt Nam được Nguyễn Khánh Trạch và Đào Văn Long áp dụng lần đầu năm 1995 tại Bệnh viện Bạch Mai. Các nghiên cứu quốc tế của Badger S. và cộng sự (2007, 95 bệnh nhân: độ chính xác T là 71,6%, N là 68,8%), Savides T. và cộng sự (2002), Edelman B. và cộng sự (2008), Garcia-Aguilar J. và cộng sự (2007) cho thấy SANS có độ chính xác chẩn đoán xâm lấn thành T dao động từ 80-95% và hạch N từ 70-75%.

Vị trí của luận án: Trong khi các công trình trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào SANS đường tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày, tụy) hoặc SANTT đầu dò cứng, luận án của NCS. Vũ Hồng Anh là công trình nghiên cứu hệ thống tại Việt Nam ứng dụng SANS đầu dò ống mềm (radial quét 360 độ) kết hợp đối chiếu đa thông số với lâm sàng, nội soi, CLVT và tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh sau mổ trên 75 bệnh nhân UTTT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học và siêu âm học 5 lớp của thành trực tràng bình thường:

1. Lớp 1 (tăng âm): Lớp biểu mô bề mặt niêm mạc.
2. Lớp 2 (giảm âm): Lớp cơ niêm.
3. Lớp 3 (tăng âm): Lớp dưới niêm mạc (chứa mô liên kết, mạch máu, đám rối thần kinh).
4. Lớp 4 (giảm âm): Lớp cơ (gồm lớp cơ vòng trong và cơ dọc ngoài).
5. Lớp 5 (tăng âm): Lớp thanh mạc, dưới thanh mạc và tổ chức mỡ quanh trực tràng.

Hệ thống phân loại giai đoạn và giải phẫu bệnh được áp dụng gồm:

• Phân loại TNM theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC 2010): Phân chia từ Tis đến T4 và N0 đến N2.
• Phân loại giai đoạn theo Dukes (1932) và Astler - Coller (1954).
• Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và độ biệt hóa theo Broders/Dukes.

Hệ thống phân loại	Tiêu chuẩn đánh giá mức độ xâm lấn và di căn
Dukes (1932)	Giai đoạn A: U xâm lấn tới lớp cơ, giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch. Giai đoạn B: U xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch. Giai đoạn C: Có di căn hạch vùng. Giai đoạn D: Di căn xa.
Astler - Coller (1954)	A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch. B1: U giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch. B2: U vượt qua lớp cơ đến tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch. C1: U chưa qua hết thành trực tràng, có di căn hạch. C2: U qua hết thành trực tràng, có di căn hạch.
AJCC TNM (2010)	T1: U xâm lấn lớp dưới niêm. T2: U xâm lấn lớp cơ. T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc/mỡ quanh trực tràng. T4: U xâm lấn bề mặt phúc mạc hoặc cơ quan lân cận. N0: Chưa di căn hạch; N1: Di căn 1-3 hạch; N2: Di căn $\ge$ 4 hạch.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập mẫu thuận tiện gồm 75 bệnh nhân.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được nội soi đại trực tràng phát hiện u và sinh thiết khẳng định UTBM tuyến; được làm SANS trực tràng trước mổ; được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện E; có kết quả mô bệnh học sau mổ; đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn; có rối loạn đông máu; có chống chỉ định nội soi; không phẫu thuật; đã qua điều trị trước đó (xạ trị, hóa chất, phẫu thuật cũ); không thực hiện SANS.
• Phương tiện và thiết bị kỹ thuật:
  • Máy nội soi: Hệ thống nguồn sáng EVIS EXERA II CV-180, dây soi đại tràng CF-Q180AI (Olympus, Nhật Bản).
  • Máy siêu âm nội soi: Nguồn xử lý siêu âm EU-ME1 (Olympus), đầu dò Radial GF-UE160 quét 360 độ, dải tần số 5-12 MHz, độ sâu thăm khám 2-12 cm, tích hợp Doppler màu và Doppler năng lượng.
  • Máy chụp CLVT: Hệ thống 64 dãy đầu dò (Siemens).
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: Máy huyết học tự động CELL-DYN 1700 (Mỹ); máy miễn dịch Cobas e 601 (Roche/Hitachi) định lượng CEA.
  • Giải phẫu bệnh: Máy chuyển bệnh phẩm MicroMed T/T MEGA (Ý), máy cắt lát tiêu bản Microtome HM 340 (Shandon, Anh).
• Quy trình tiến hành: Thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất -> Xét nghiệm huyết học, CEA -> Nội soi đại trực tràng và bấm sinh thiết -> Siêu âm nội soi (bơm nước tạo môi trường dẫn âm, áp đầu dò đánh giá 5 lớp thành ruột, độ sâu xâm lấn T và hạch quanh trực tràng N) -> Chụp CLVT (ở 52 ca) -> Phẫu thuật triệt căn -> Cắt lọc bệnh phẩm làm mô bệnh học -> Nhập và xử lý số liệu.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Nêu bật dịch tễ học UTTT trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Phân tích các đặc thù giải phẫu của trực tràng (đường kính rộng, mạch máu và bạch huyết phong phú, liên quan mật thiết với các tạng tiểu khung) khiến bệnh dễ phát hiện muộn và xâm lấn nhanh. Khẳng định vai trò của SANS như một kỹ thuật kết hợp giữa nội soi bề mặt và siêu âm cắt lớp độ phân giải cao, hỗ trợ xác định chính xác mức độ xâm lấn thành ruột và hạch vùng trước phẫu thuật.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Trình bày chi tiết cơ sở lý thuyết bao gồm:

• Giải phẫu trực tràng (kích thước 12-15 cm, phân chia bóng trực tràng 10-12 cm và ống hậu môn 2-3 cm; 4 lớp thành trực tràng; các nhánh cấp máu từ động mạch trực tràng trên, giữa, dưới, cùng giữa; 3 nhóm dẫn lưu bạch huyết trên, giữa, dưới).
• Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ dinh dưỡng và sinh bệnh học phân tử (các hội chứng Lynch, FAP; các gen KRAS, BRAF, APC, TP53).
• Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng (đi ngoài ra máu, thay đổi khuôn phân, rối loạn lưu thông ruột, đau hạ vị, sút cân 5-10 kg trong 2-4 tháng) và thăm trực tràng (đánh giá u di động T1, di động kém T2, cố định T3-T4, đánh giá xâm lấn cơ thắt).
• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Soi trực tràng, SANTT, CLVT, CHT, PET/CT, xét nghiệm CEA và FOBT.
• Kỹ thuật SANS: Nguyên lý hoạt động sóng siêu âm (5-12 MHz), các loại đầu dò (Radial quét 360 độ, Linear chọc hút FNA, Miniprobe 20 MHz), hình ảnh 5 lớp thành trực tràng, tiêu chuẩn đánh giá u (T) và hạch (N), những biến đổi sau xạ trị (độ chính xác giảm còn 50%) và giá trị phát hiện u tái phát.
• Phân loại giải phẫu bệnh (UTBM tuyến chiếm 90-95%, UTBM tuyến nhầy 10%, tế bào nhẫn, u carcinoid, sarcoma) và các hệ thống phân chia giai đoạn (Dukes, Astler-Coller, Gunderson-Sosin, AJCC TNM 2010).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày cỡ mẫu nghiên cứu gồm 75 bệnh nhân UTBM tuyến trực tràng tại Bệnh viện E từ 3/2013 đến 3/2019 (trong đó 52 bệnh nhân có chụp CLVT đối chiếu). Mô tả quy trình chuẩn hóa: chuẩn bị bệnh nhân, làm sạch trực tràng, vận hành máy nội soi Olympus EVIS EXERA II CV-180, đầu dò SANS Radial GF-UE160 (tần số 5-12 MHz), máy chụp CLVT 64 dãy Siemens và quy trình nhuộm mô bệnh học bằng máy Microtome HM 340. Trình bày các tiêu chuẩn chọn bệnh, loại trừ, các chỉ tiêu nghiên cứu (lâm sàng, nội soi, CLVT, SANS, MBH), các biện pháp khống chế sai số và đảm bảo y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 được cấu trúc qua 37 bảng số liệu và 6 biểu đồ, chia thành hai phần chính:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi, CLVT, SANS và MBH:
   • Đặc điểm dịch tễ: Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính.
   • Lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (đi ngoài ra máu, rối loạn đại tiện, đau bụng), triệu chứng thực thể qua thăm khám trực tràng; tỷ lệ giảm huyết sắc tố, nhóm máu và nồng độ CEA huyết thanh.
   • Hình ảnh nội soi: Dạng đại thể của khối u (thể sùi, loét, thâm nhiễm), kích thước lớn nhất của u, mức độ gây hẹp lòng trực tràng, vị trí khối u cách rìa hậu môn và polyp phối hợp.
   • Hình ảnh CLVT (52 bệnh nhân): Đặc điểm hình thái u, mức độ dày thành và xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng, hình ảnh hạch to tiểu khung.
   • Hình ảnh SANS (75 bệnh nhân): Đặc điểm hồi âm của khối u, mức độ xâm lấn qua các lớp thành trực tràng (T1, T2, T3, T4), đặc điểm hạch bạch huyết vùng (kích thước, hình thái giảm âm, ranh giới).
   • Mô bệnh học sau mổ: Chẩn đoán thể mô bệnh học, độ biệt hóa tế bào (theo Broders/Dukes), mức độ xâm lấn thành ruột và tình trạng di căn hạch sau phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của SANS trong xác định giai đoạn UTTT:
   • Đối chiếu hình ảnh SANS với đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu (Hb, CEA), hình ảnh nội soi thường và CLVT.
   • Đối chiếu kết quả SANS với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học sau mổ: Đánh giá độ phù hợp giai đoạn T chung, chi tiết theo từng giai đoạn T1, T2, T3, T4 (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác) và đánh giá độ chính xác chẩn đoán di căn hạch N.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, lý giải các kết quả nghiên cứu và so sánh với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm tuổi, giới, các triệu chứng báo hiệu (đặc biệt là đi ngoài ra máu và thay đổi thói quen đại tiện dễ bị chẩn đoán nhầm với trĩ hoặc viêm đại tràng).
• Phân tích giá trị của nội soi trong xác định vị trí, hình thái khối u; giá trị của CLVT trong khảo sát toàn thể ổ bụng và hạch ổ bụng nhưng chỉ ra hạn chế của CLVT trong việc phân tách 5 lớp thành trực tràng đối với các khối u giai đoạn sớm (T1, T2).
• Đánh giá khả năng của SANS: Phân tích độ phân giải cao của đầu dò Radial GF-UE160 trong việc nhận diện rõ 5 lớp cấu trúc thành trực tràng, giúp phân biệt rõ rệt ranh giới giữa lớp dưới niêm mạc (T1), lớp cơ (T2) và lớp mỡ quanh trực tràng (T3).
• Phân tích độ chính xác của SANS trong chẩn đoán giai đoạn T và hạch N; đối chiếu với các công trình quốc tế của Badger S. (2007), Savides T. (2002), Garcia-Aguilar J. (2007); lý giải nguyên nhân sai số khi đánh giá hạch (do khó phân biệt giữa hạch viêm phản ứng và hạch di căn vi thể có kích thước < 5mm).
• Bàn luận về ưu điểm (nhanh, an toàn, không nhiễm xạ, chi phí hợp lý) và nhược điểm của SANS (phụ thuộc kỹ năng người thực hiện, gặp trở ngại khi khối u gây chít hẹp lòng trực tràng không đưa được máy soi qua).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học hoàn chỉnh về mối tương quan giữa hình ảnh siêu âm nội soi 5 lớp thành trực tràng với cấu trúc mô bệnh học thực tế trên bệnh nhân Việt Nam.
2. Xác lập cơ sở khoa học về giá trị chẩn đoán của SANS trong xác định mức độ xâm lấn tại chỗ (T) và di căn hạch (N) theo bảng phân loại quốc tế AJCC TNM (2010).

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Khẳng định quy trình ứng dụng SANS bằng đầu dò Radial quét 360 độ (tần số 5-12 MHz) là phương pháp chẩn đoán trước mổ có giá trị cao, an toàn, hỗ trợ phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ phù hợp (phẫu thuật triệt căn, bảo tồn cơ thắt hậu môn hoặc can thiệp vi phẫu nội soi qua hậu môn - TEM cho giai đoạn sớm T1).
2. Xây dựng mô hình phối hợp thăm khám đa phương thức: kết hợp thăm trực tràng, nội soi quang học, siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy nhằm tối ưu hóa việc phân chia giai đoạn trước điều trị tại các cơ sở ngoại khoa tiêu hóa.

Kiến nghị và đề xuất của luận án

• Đề xuất đưa kỹ thuật siêu âm nội soi trực tràng vào quy trình thăm khám thường quy trước phẫu thuật cho các bệnh nhân ung thư trực tràng.
• Đào tạo nâng cao kỹ năng thực hiện SANS cho các bác sĩ nội soi và chẩn đoán hình ảnh nhằm giảm thiểu sai số trong nhận định hạch di căn và tổn thương xâm lấn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Theo văn bản luận án, đề tài có các hạn chế sau:

• Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức vừa phải (75 bệnh nhân được làm SANS và MBH; trong đó chỉ có 52 bệnh nhân chụp CLVT đối chiếu).
• Khó khăn kỹ thuật trong các trường hợp khối u trực tràng kích thước lớn gây hẹp khít lòng ruột, khiến đầu dò SANS không thể vượt qua tổn thương để đánh giá toàn diện bờ trên và cấu trúc xung quanh.
• Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn di căn hạch (N) của SANS còn hạn chế do khó phân biệt hạch viêm phản ứng với hạch di căn ác tính, đặc biệt là các hạch nhỏ có kích thước dưới 5 mm.
• Nghiên cứu chỉ sử dụng đầu dò Radial chẩn đoán thông thường, chưa triển khai kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS (EUS-FNA) hoặc SANS 3D và siêu âm đàn hồi mô (elastography).

Hướng nghiên cứu tiếp theo: Luận án định hướng mở rộng nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn, ứng dụng kỹ thuật EUS-FNA để sinh thiết hạch nghi ngờ quanh trực tràng, đồng thời ứng dụng kỹ thuật SANS 3 chiều và đo độ đàn hồi mô nhằm nâng cao độ chính xác chẩn đoán giai đoạn trước điều trị.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa: Tham khảo quy trình kỹ thuật SANS đầu dò Radial, kỹ thuật bơm nước tạo môi trường dẫn âm và tiêu chuẩn nhận định 5 lớp thành trực tràng bình thường cũng như hình ảnh phá vỡ cấu trúc trong ung thư.
• Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Ung bướu: Ứng dụng số liệu đối chiếu giữa SANS với mô bệnh học để lập kế hoạch điều trị phẫu thuật triệt căn, chỉ định xạ trị/hóa trị tiền phẫu và đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Tham khảo các tiêu chuẩn đối chiếu giữa hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy, siêu âm nội soi và phân loại mô bệnh học theo TNM/AJCC.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức thiết kế bệnh án nghiên cứu và phương pháp đối chiếu giá trị của một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Cấu trúc thành trực tràng bình thường trên hình ảnh siêu âm nội soi gồm những lớp nào?
Thành trực tràng trên SANS được cấu tạo bởi 5 lớp xen kẽ âm: Lớp 1 (tăng âm - biểu mô bề mặt niêm mạc), Lớp 2 (giảm âm - cơ niêm), Lớp 3 (tăng âm - dưới niêm mạc), Lớp 4 (giảm âm - lớp cơ), Lớp 5 (tăng âm - lớp thanh mạc, dưới thanh mạc và mô mỡ quanh trực tràng).

2. Thông số kỹ thuật của hệ thống siêu âm nội soi được sử dụng trong luận án là gì?
Luận án sử dụng nguồn siêu âm EU-ME1 của hãng Olympus (Nhật Bản), kết hợp với đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160 có khả năng quét vòng 360 độ, tần số phát sóng siêu âm dao động từ 5 đến 12 MHz, độ sâu thăm khám từ 2 đến 12 cm, có tích hợp chức năng Doppler màu và Doppler năng lượng.

3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia vào nhóm nghiên cứu của luận án gồm những gì?
Bao gồm các bệnh nhân có khối u trực tràng được phát hiện qua nội soi và sinh thiết xác định là UTBM tuyến; được thực hiện SANS trước mổ; được phẫu thuật triệt căn tại Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện E; có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là UTBM tuyến trực tràng và đồng ý tham gia nghiên cứu.

4. Kỹ thuật siêu âm nội soi được áp dụng lần đầu tại Việt Nam vào thời gian nào và ở đâu?
Kỹ thuật siêu âm nội soi lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam vào năm 1995, do GS. Nguyễn Khánh Trạch và PGS. Đào Văn Long thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai.

5. Những trở ngại kỹ thuật chính làm giảm độ chính xác của SANS trong chẩn đoán ung thư trực tràng là gì?
Các trở ngại chính được luận án chỉ ra gồm: khối u gây chít hẹp lòng trực tràng khiến đầu dò không đi qua được; khó phân biệt giữa hạch viêm phản ứng và hạch di căn vi thể nhỏ dưới 5 mm; tình trạng phù nề, xơ hóa sau xạ trị làm giảm độ chính xác đánh giá giai đoạn T xuống còn khoảng 50%.

Kết luận

Luận án của NCS. Vũ Hồng Anh đã nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi sử dụng đầu dò Radial 360 độ trên 75 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng tại Bệnh viện E. Công trình đã khảo sát toàn diện các đặc điểm lâm sàng, hình thái nội soi, cắt lớp vi tính 64 dãy và đối chiếu chi tiết hình ảnh siêu âm nội soi với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học sau mổ. Kết quả nghiên cứu khẳng định siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong việc đánh giá mức độ xâm lấn thành trực tràng (giai đoạn T) và hạch vùng (giai đoạn N), cung cấp căn cứ tin cậy phục vụ chỉ định phẫu thuật và nâng cao hiệu quả điều trị ung thư trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm, được chia làm hai đoạn [9]: - Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm. - Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng * Nguồn: Theo Laurent B.

và cộng sự (2014) [8] luan an 4 1. Hình thể và cấu tạo trực tràng Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm: Lớp niêm mạc So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.

Lớp dưới niêm mạc Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối. Lớp cơ Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn thì dầy lên thành cơ thắt trong.

Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks. Lớp thanh mạc Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng không có phúc mạc che phủ.

Liên quan giải phẫu - Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm đạo. - Mặt sau: Liên quan với xương cùng. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và thần kinh bịt.

luan an 5 - Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có thể xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn. - Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức mỡ quanh trực tràng.

Mạch máu và hạch bạch huyết * Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới và động mạch cùng giữa. * Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về: Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên. Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới. * Hạch bạch huyết: Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm: Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.

Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị. Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT. Dịch tễ học ung thư trực tràng 1.

Trên thế giới Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư luan an 6 [1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13], [14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ, do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ, trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng 40. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15].

Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và 2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006 – 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14]. Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6].

Ở Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ở Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư [7]. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7]. luan an 7 lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới ở các nước nam Column1 Hình 1.

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á- Thái Bình Dương * Nguồn: Theo McDonald M. và cộng sự (2008) [6] 1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh dưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16]. Yếu tố dinh dưỡng Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng là một phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thư trong lòng ruột [17].

Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT. Đây là kết luận dựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18]. Cả thịt đỏ và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịt được tiêu thụ mỗi ngày [17]. Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thành trong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư luan an 8 [19].

Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốc nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT. Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ UTĐTT. Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14 (khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quan đến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21]. Các tổn thương tiền ung thư - Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm [22].

- Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư hoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%. Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22].

Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23] trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm: - Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Đây là một hội chứng di truyền tự phát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phù hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25]. Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng.

- Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng di truyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24]. - Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội chứng Muir-Torre [26], [27], [28]. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư. Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.

Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào như gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31]. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34]. Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha như gen APC, DCC, P53. Các gen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen kháng ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính.

Biểu hiện lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng * Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37]. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT.