Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Bùi Quang Biểu, với đề tài "Nghiên cứu hình ảnh 18F-FDG PET/CT ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa sau phẫu thuật có thyroglobulin huyết thanh cao và xạ hình 131I âm tính", được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 thuộc chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (mã số: 62.66), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Ngọc Hà và PGS.TS. Lâm Khánh (năm bảo vệ: 2020).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư tuyến giáp (UTTG) thể biệt hóa (TBH) — bao gồm thể nhú, thể nang và thể tế bào Hurthle — chiếm trên 90% tổng số các ca ung thư tuyến giáp. Sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và điều trị xóa mô giáp bằng iod phóng xạ ($^{131}\text{I}$), xét nghiệm định lượng nồng độ thyroglobulin (Tg) huyết thanh đóng vai trò là dấu ấn khối u (tumor marker) và xạ hình toàn thân (XHTT) với $^{131}\text{I}$ là phương pháp đặc hiệu để theo dõi, phát hiện tổn thương tái phát và di căn.

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng có từ 2% đến 15% bệnh nhân xuất hiện tình trạng nồng độ Tg huyết thanh tăng cao (thường $> 10\text{ ng/ml}$) gợi ý tổn thương tái phát hoặc di căn, nhưng kết quả XHTT với $^{131}\text{I}$ lại hoàn toàn âm tính. Tình trạng này được y văn thế giới định danh là hội chứng TENIS (Thyroglobulin Elevated Negative Iodine Scintigraphy syndrome). Khi xảy ra hội chứng TENIS, XHTT với $^{131}\text{I}$ mất đi vai trò định vị tổn thương. Các phương tiện chẩn đoán hình thái thông thường như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT) bộc lộ nhiều hạn chế do khó khảo sát toàn thân một cách thường quy, khó phân biệt giữa mô xơ sẹo, hoại tử sau phẫu thuật/xạ trị với khối u tái phát.

Phương pháp ghi hình chuyển hóa phân tử kết hợp cấu trúc giải phẫu $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ có khả năng phát hiện các tổn thương ác tính thông qua sự gia tăng bắt giữ glucose được đánh dấu phóng xạ. Tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu, các công trình khảo sát hình ảnh và giá trị chẩn đoán của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trên nhóm bệnh nhân UTTG TBH có hội chứng TENIS với cỡ mẫu đủ lớn còn rất hạn chế.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ của các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật và điều trị $^{131}\text{I}$ có nồng độ thyroglobulin huyết thanh cao và xạ hình toàn thân với $^{131}\text{I}$ âm tính.
  2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ ở các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật và điều trị $^{131}\text{I}$ có nồng độ thyroglobulin huyết thanh cao và xạ hình toàn thân với $^{131}\text{I}$ âm tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán UTTG TBH đã phẫu thuật cắt giáp và điều trị $^{131}\text{I}$, ghi nhận nồng độ Tg huyết thanh tăng cao nhưng XHTT với $^{131}\text{I}$ âm tính, được chỉ định chụp $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$.
  • Phạm vi không gian: Khoa Y học hạt nhân và Khoa Xạ trị - Xạ phẫu thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 / Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
  • Phạm vi thời gian: Số liệu nghiên cứu được thu thập và hoàn thành luận án vào năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế và trong nước

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, giá trị chẩn đoán và vai trò thay đổi chiến thuật điều trị của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ ở bệnh nhân có hội chứng TENIS:

  • Cơ chế phân tử và hiện tượng đối nghịch (Flip-flop phenomenon): Nghiên cứu của Feine (1996), Tavares C. và cộng sự, Chung J.K. (2014), So Y.K. (2012) chỉ ra rằng khi tế bào ung thư tuyến giáp giảm tính biệt hóa, sự bộc lộ gen mã hóa chất đồng vận natri - i-ốt (sodium-iodine symporter - NIS mã hóa bởi gen SLC5A5) bị suy giảm hoặc mất đi, đặc biệt khi có đột biến gen BRAFV600E, RAS, TERTp. Ngược lại, tế bào tăng biểu hiện chất vận chuyển glucose GLUT-1 (glucose transporter-1) và enzyme hexokinase (HK-II), dẫn đến giảm bắt giữ $^{131}\text{I}$ nhưng tăng mạnh hấp thu $^{18}\text{F-FDG}$.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán:
    • Schluter B. (2001): Nghiên cứu 118 kết quả chụp PET trên 64 bệnh nhân, ghi nhận giá trị dự đoán dương tính (PPV) đạt 83%, giá trị dự đoán âm tính (NPV) đạt 25%; tỷ lệ dương tính thật tăng theo nồng độ Tg ($11%$ khi $\text{Tg} < 10\text{ }\mu\text{g/l}$ lên đến $93%$ khi $\text{Tg} > 100\text{ }\mu\text{g/l}$).
    • Palmedo H. (2006): Khảo sát 40 bệnh nhân với 127 tổn thương, cho thấy $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ tích hợp có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 91%, độ chính xác 93%, vượt trội so với PET đơn thuần (78%) và CLVT đơn thuần (71–79%).
    • Shammas S. (2007): Đánh giá 61 bệnh nhân, ghi nhận độ nhạy 68,4%, độ đặc hiệu 82,4%, độ chính xác 73,8%.
    • Iagaru A. (2007): Nghiên cứu 98 kết quả ghi hình trên 76 bệnh nhân, độ nhạy chung đạt 88,6%, độ đặc hiệu 89,3%; giá trị $\text{SUV}_{\text{max}}$ tại giường tuyến giáp ($10,8$) cao hơn tổn thương di căn xa ($7,53$).
    • Bertagna F. (2009): Khảo sát 52 bệnh nhân, xác định điểm cắt nồng độ Tg tối ưu theo ROC là $21\text{ ng/ml}$ (độ nhạy 76,5%, độ đặc hiệu 83,3%).
    • Na S.J. (2012): Khảo sát 60 bệnh nhân (68 lần chụp), độ nhạy 69,4%, độ đặc hiệu 66,7%, PPV 95,6%, độ chính xác 69,1%; độ nhạy đạt 100% khi $\text{Tg} \ge 55\text{ ng/ml}$.
    • Giovanelly L. (2012): Trên 42 bệnh nhân có siêu âm cổ âm tính, PET/CT đạt độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 84%; ngưỡng Tg tối ưu là $4,6\text{ ng/ml}$.
    • Kunawudhi A. (2012): Nghiên cứu 30 bệnh nhân với 56 hạch cổ nghi ngờ, chỉ ra ngưỡng $\text{SUV}_{\text{max}} = 2,75$ tại thời điểm 90 phút giúp phân biệt chính xác hạch di căn và hạch lành tính kích thước $< 1\text{ cm}$.
    • Choi S.J. (2016): Khảo sát 84 bệnh nhân, xác định ngưỡng Tg $21,5\text{ ng/ml}$ với diện tích dưới đường cong (AUC) đạt 0,926, độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 100%.
  • Nghiên cứu trong nước: Một số tác giả trong nước đã bước đầu tiếp cận ứng dụng PET/CT nhưng số lượng bệnh nhân còn hạn chế, chưa phân tích chuyên sâu các yếu tố ảnh hưởng, giá trị định lượng $\text{SUV}_{\text{max}}$, hay hiệu quả của quy trình chụp PET/CT chuyên biệt vùng đầu - cổ.

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án tập trung giải quyết khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam: thiết lập cơ sở dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng toàn diện; phân tích các đặc điểm hình ảnh và giá trị định lượng $\text{SUV}_{\text{max}}$; xác định độ chính xác của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trong phát hiện tái phát tại chỗ, di căn hạch cổ, hạch trung thất và di căn xa; đối chiếu giữa PET/CT chuyên biệt vùng đầu - cổ với siêu âm cổ và PET/CT toàn thân; từ đó cung cấp bằng chứng cho việc thay đổi chiến thuật điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại áp dụng

  • Cơ chế sinh học phân tử: Vận dụng lý thuyết chuyển hóa tế bào ung thư và sự đối nghịch biểu hiện giữa thụ thể vận chuyển i-ốt NIS (SLC5A5) và thụ thể vận chuyển glucose GLUT-1/Hexokinase-II trong quá trình thoái biến biệt hóa.
  • Hệ thống phân loại giai đoạn và nguy cơ:
    • Phân loại giai đoạn TNM theo Liên ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC phiên bản 7).
    • Phân tầng nguy cơ tái phát theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA 2015).
    • Khuyến cáo xử trí hội chứng TENIS của ATA và Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN).

Đặc tính của các đồng vị phóng xạ iod trong chẩn đoán và theo dõi

Trong tổng quan, tác giả phân tích và so sánh các đặc tính vật lý và ứng dụng của ba đồng vị phóng xạ iod:

Đặc điểm $^{123}\text{I}$ $^{124}\text{I}$ $^{131}\text{I}$
Kiểu phân rã phóng xạ Bắt giữ electron Phát positron Phát tia $\beta^-$ và $\gamma$
Thời gian bán rã ($T_{1/2}$) 13,6 giờ 4,2 ngày 8,02 ngày
Phương thức sản xuất Máy gia tốc Cyclotron Máy gia tốc Cyclotron Lò phản ứng hạt nhân
Năng lượng bức xạ chính $\gamma\text{ }159\text{ keV}$ $\text{Positron }511\text{ keV}$ $\beta^-\text{ }606\text{ keV}$, $\gamma\text{ }364\text{ keV}$
Khả năng điều trị Không Có Có
Hiện tượng choáng (Stunning) Không Có thể Có
Thiết bị ghi hình yêu cầu Gamma camera / SPECT Máy chụp PET / PET/CT Gamma camera / SPECT
Chất lượng hình ảnh Tốt Rất cao Trung bình

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc (tiến cứu và hồi cứu).
  • Quy trình chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhân UTTG TBH sau phẫu thuật và điều trị $^{131}\text{I}$ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: (1) Đã cắt giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ; (2) Đã điều trị $^{131}\text{I}$; (3) Nồng độ Tg huyết thanh cao ($> 2\text{ ng/ml}$ khi ức chế TSH hoặc $> 10\text{ ng/ml}$ khi kích thích TSH); (4) XHTT chẩn đoán hoặc sau điều trị với $^{131}\text{I}$ âm tính; (5) Được chụp $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có thai, đái tháo đường không kiểm soát (đường huyết $> 150\text{ mg/dl}$ trước chụp), hoặc mắc ung thư thứ hai chưa ổn định.

Phương tiện kỹ thuật và quy trình thực hiện

  • Hệ thống thiết bị:
    • Hệ thống PET/CT: Máy GE Discovery LightSpeed tích hợp PET và CLVT đa dãy đầu thu.
    • Máy Gamma Camera: GE Millennium (đánh giá xạ hình toàn thân).
    • Máy siêu âm: Philips EPIQ 5 với đầu dò tần số cao $\ge 10\text{ MHz}$.
    • Máy xét nghiệm miễn dịch: Elecsys 2010 định lượng Tg, Anti-Tg (A-Tg), TSH theo chuẩn CRM-457.
  • Quy trình chụp $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$:
    • Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4–6 giờ, kiểm tra đường huyết trước tiêm ($< 150\text{ mg/dl}$).
    • Tiêm tĩnh mạch $^{18}\text{F-FDG}$ với liều $0,15 - 0,20\text{ mCi/kg}$ trọng lượng cơ thể. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh 60 phút trước khi chụp.
    • Thực hiện chụp PET/CT toàn thân từ đỉnh đầu đến giữa đùi (mặt cắt ngang, đứng dọc, đứng ngang) và chụp thêm thì chuyên biệt vùng đầu - cổ ở 84 bệnh nhân với trường nhìn nhỏ và lát cắt mỏng.
  • Đánh giá hình ảnh và tiêu chuẩn vàng:
    • Đo kích thước tổn thương và giá trị hấp thu chuẩn hóa cực đại ($\text{SUV}_{\text{max}}$).
    • Tiêu chuẩn vàng xác định tổn thương: Kết quả mô bệnh học/tế bào học sau phẫu thuật lại/sinh thiết kim nhỏ (FNA); hoặc theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng (diễn biến Tg, siêu âm, CLVT/CHT, XHTT sau các đợt điều trị tiếp theo) trong thời gian tối thiểu 6–12 tháng.
  • Xử lý số liệu: Phân tích thống kê y học, kiểm định $\chi^2$, Student's t-test, phân tích đường cong ROC xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), độ chính xác; phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến xác định các yếu tố tiên lượng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết dịch tễ học UTTG trên thế giới và tại Việt Nam (UTTG chiếm vị trí thứ năm ở nữ giới trên toàn cầu; tại Việt Nam đứng thứ tám chung và thứ sáu ở nữ). Phân loại mô bệnh học cho thấy thể biệt hóa chiếm trên 90% (thể nhú chiếm đa số ~90%, thể nang 4,5%).

Chương 1 đi sâu phân tích cơ chế phân tử của hiện tượng TENIS: sự ức chế biểu hiện gen SLC5A5 dẫn đến giảm protein màng NIS khiến tế bào mất khả năng bắt giữ iod, đồng thời tế bào ung thư tăng biểu hiện GLUT-1 để tăng tiêu thụ glucose (hiện tượng đối nghịch). Tác giả trình bày các mốc thời điểm chỉ định XHTT $^{131}\text{I}$ và hạn chế của nó (hiện tượng gây choáng tế bào - stunning effect sau liều chẩn đoán $^{131}\text{I}$, độ phân giải không gian thấp); vai trò và các yếu tố gây nhiễu trong định lượng Tg (sự hiện diện của tự kháng thể Anti-Tg gây kết quả âm tính giả trong xét nghiệm bánh kẹp sandwich); ưu điểm và hạn chế của siêu âm Doppler cổ, CLVT và CHT. Đồng thời, tác giả tổng hợp y văn thế giới về các nguyên nhân gây dương tính giả trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ như hạch viêm phản ứng, u hạt do chỉ khâu sau mổ (suture granuloma), u tuyến nước bọt đa hình thái (u Warthin).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, quy trình lâm sàng, kỹ thuật tiêm dược chất phóng xạ $^{18}\text{F-FDG}$, quy trình tái tạo hình ảnh trên máy GE Discovery LightSpeed, phương pháp đo bán định lượng $\text{SUV}_{\text{max}}$, phân chia 6 nhóm hạch cổ giải phẫu và hạch trung thất. Chương này cũng mô tả phác đồ chụp chuyên biệt vùng đầu - cổ (84 bệnh nhân) nhằm nâng cao khả năng phát hiện tổn thương nhỏ tại giường tuyến giáp và các nhóm hạch cổ dọc chuỗi mạch cảnh, khoang trung tâm. Các định nghĩa về dương tính thật (TP), âm tính thật (TN), dương tính giả (FP), âm tính giả (FN) và công thức tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác được quy chuẩn hóa chặt chẽ cùng các nguyên tắc đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày kết quả thông qua hệ thống bảng biểu, biểu đồ và hình ảnh lâm sàng:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, tỷ lệ nữ/nam, thể giải phẫu bệnh (thể nhú chiếm ưu thế), giai đoạn TNM theo AJCC 7, phân loại nguy cơ theo ATA 2015, số lần điều trị $^{131}\text{I}$ và tổng liều $^{131}\text{I}$ tích lũy trước khi chụp PET/CT.
  • Đặc điểm cận lâm sàng trước chụp: Nồng độ Tg, A-Tg, TSH trước chụp; so sánh nồng độ Tg theo các phân nhóm tuổi, giới, giai đoạn bệnh; kết quả siêu âm vùng cổ trước chụp.
  • Đặc điểm hình ảnh $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$:
    • Vị trí phát hiện tổn thương: Tái phát tại giường tuyến giáp, di căn hạch cổ (nhóm II, III, IV, V, VI), hạch trung thất, di căn xa ở phổi và xương.
    • Phân bố kích thước tổn thương và chỉ số $\text{SUV}_{\text{max}}$ theo từng vị trí tổn thương (tổn thương tại giường tuyến giáp, hạch cổ, hạch trung thất, tổn thương di căn xa).
    • Mối tương quan giữa $\text{SUV}_{\text{max}}$ và kích thước tổn thương; phân bố số lượng tổn thương phát hiện được theo các ngưỡng tứ phân vị của nồng độ Tg huyết thanh.
    • So sánh đối chiếu kết quả giữa chụp PET đơn thuần và PET/CT kết hợp; đối chiếu kết quả giữa PET/CT chuyên biệt đầu - cổ với siêu âm vùng cổ trên 84 bệnh nhân.
  • Giá trị chẩn đoán của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$:
    • Đối chiếu kết quả PET và PET/CT với tiêu chuẩn vàng (mô bệnh học sau mổ lại và theo dõi lâm sàng dọc).
    • Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác chung của PET/CT so với PET đơn thuần.
    • Giá trị chẩn đoán của PET/CT phân tầng theo nồng độ Tg huyết thanh, tình trạng kích thích/ức chế TSH và phân loại nguy cơ ATA.
    • Phân tích đường cong ROC của chỉ số $\text{SUV}_{\text{max}}$ và nồng độ Tg huyết thanh để xác định các điểm cắt tối ưu trong chẩn đoán tái phát, di căn.
    • Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố tiên lượng kết quả PET/CT dương tính và yếu tố nguy cơ phát hiện di căn xa.
    • Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi chiến thuật điều trị (phẫu thuật lại vét hạch, xạ trị ngoài, điều trị đích TKIs, hoặc theo dõi bảo tồn) dựa trên kết quả $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu sắc kết quả nghiên cứu bằng cách đối chiếu với các công trình quốc tế và trong nước:

  • Phân tích cơ chế khiến độ nhạy chẩn đoán của PET/CT tăng tỷ lệ thuận với nồng độ Tg huyết thanh (phù hợp với các nghiên cứu của Schluter B., Bertagna F., Na S.J., Choi S.J.).
  • Thảo luận về ưu thế vượt trội của việc kết hợp thông tin chuyển hóa (PET) và giải phẫu (CLVT), giúp giảm thiểu tỷ lệ dương tính giả do bắt giữ sinh lý ở tuyến nước bọt, cơ, hạch viêm hoặc u hạt chỉ khâu.
  • Biện luận về vai trò của quy trình chụp chuyên biệt đầu - cổ: việc giảm độ dày lát cắt và tối ưu hóa trường nhìn giúp phát hiện các tổn thương hạch nhỏ $< 1\text{ cm}$ mà siêu âm hoặc PET toàn thân thông thường dễ bỏ sót.
  • Đánh giá tác động lâm sàng thực tế: kết quả PET/CT cung cấp bằng chứng giải phẫu chuyển hóa chính xác, giúp bác sĩ lâm sàng quyết định phẫu thuật vét hạch triệt căn, tránh chỉ định điều trị $^{131}\text{I}$ liều cao lặp lại không hiệu quả khi khối u đã mất tính bắt giữ iod, hoặc chuyển hướng sang điều trị ức chế Tyrosine Kinase (TKIs).
  • Nêu rõ một số điểm tồn tại của nghiên cứu: cỡ mẫu mô bệnh học đối chứng chưa bao phủ 100% các vị trí tổn thương do nhiều bệnh nhân có tổn thương di căn xa hoặc tổn thương không còn chỉ định phẫu thuật; sự phụ thuộc của hình ảnh vào kích thước tổn thương (giới hạn độ phân giải của máy PET đối với các tổn thương vi di căn dưới $4-5\text{ mm}$).

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Làm sáng tỏ mối liên quan giữa chuyển hóa glucose và dấu ấn sinh học Tg: Công trình khẳng định trên thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam rằng ở bệnh nhân UTTG TBH có hội chứng TENIS, nồng độ Tg huyết thanh có mối tương quan thuận rõ rệt với khả năng phát hiện tổn thương trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$. Tỷ lệ phát hiện tổn thương và độ nhạy của kỹ thuật tăng cao tương ứng với các mức tăng của Tg.
  2. Xác lập giá trị định lượng bán tự động $\text{SUV}_{\text{max}}$ và ngưỡng cắt tối ưu: Nghiên cứu đã xác lập phân bố giá trị $\text{SUV}{\text{max}}$ tại các vị trí giải phẫu khác nhau (giường tuyến giáp, hạch cổ các nhóm, hạch trung thất, di căn phổi, xương) và phân tích đường cong ROC nhằm tìm ra các điểm cắt tối ưu của $\text{SUV}{\text{max}}$ phục vụ chẩn đoán phân biệt tổn thương ác tính tái phát/di căn với các tổn thương lành tính hoặc biến đổi sau phẫu thuật.
  3. Đánh giá hiệu quả của quy trình chụp chuyên biệt vùng đầu - cổ: Chứng minh việc bổ sung thì chụp chuyên biệt đầu - cổ với trường nhìn nhỏ và lát cắt mỏng làm gia tăng độ phân giải không gian, nâng cao độ nhạy phát hiện các tổn thương tái phát tại giường giáp và hạch cổ kích thước nhỏ khi đối chiếu với siêu âm cổ.

Đóng góp thực tiễn và định hướng ứng dụng lâm sàng

  1. Xây dựng quy trình chỉ định và chẩn đoán hình ảnh chuẩn: Cung cấp cơ sở khoa học để đưa $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh then chốt hàng đầu cho các bệnh nhân UTTG TBH sau phẫu thuật có nồng độ Tg huyết thanh tăng cao và xạ hình $^{131}\text{I}$ âm tính tại các cơ sở y tế chuyên sâu ở Việt Nam.
  2. Tối ưu hóa và thay đổi chiến thuật điều trị: Kết quả chụp PET/CT giúp phân định rõ ràng các nhóm bệnh nhân:
    • Nhóm có tổn thương tái phát khu trú/hạch cổ đơn độc: chuyển chỉ định phẫu thuật vét hạch triệt căn hoặc can thiệp tại chỗ.
    • Nhóm có di căn lan tỏa mất bắt giữ iod: dừng các đợt điều trị $^{131}\text{I}$ liều cao không cần thiết (tránh tích lũy độc tính phóng xạ), chuyển sang điều trị xạ trị ngoài giảm nhẹ hoặc liệu pháp nhắm trúng đích (thuốc ức chế Tyrosine Kinase - TKIs).
    • Nhóm có kết quả PET/CT âm tính: tiếp tục theo dõi sát định kỳ bằng Tg và siêu âm hoặc cân nhắc liều $^{131}\text{I}$ kinh nghiệm theo dõi sau điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Tiêu chuẩn vàng mô bệnh học không đồng nhất trên toàn bộ mẫu: Do đặc thù lâm sàng ung thư giai đoạn tiến triển, không phải tất cả các tổn thương phát hiện trên PET/CT đều có thể sinh thiết hoặc phẫu thuật để lấy bệnh phẩm mô bệnh học. Một tỷ lệ bệnh nhân phải sử dụng tiêu chuẩn vàng phối hợp dựa trên theo dõi lâm sàng, biến thiên Tg và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong thời gian dài.
  • Giới hạn độ phân giải không gian của hệ thống PET: Khả năng phát hiện các tổn thương vi di căn dạng nốt nhỏ ở phổi ($< 4 - 5\text{ mm}$) hoặc vi di căn hạch lympho kích thước vài milimét còn bị hạn chế do giới hạn vật lý của máy chụp.
  • Tồn tại các trường hợp dương tính giả: Hiện tượng tăng chuyển hóa FDG không đặc hiệu tại các hạch viêm phản ứng vùng cổ, u hạt do phản ứng chỉ khâu phẫu thuật, hoặc u tuyến nước bọt lành tính (u Warthin) đòi hỏi phải kết hợp đối chiếu lâm sàng và siêu âm/FNA cẩn trọng.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng các chất đánh dấu phóng xạ mới chuyên biệt cho ung thư tuyến giáp (ví dụ: $^{124}\text{I-PET/CT}$, $^{68}\text{Ga-DOTATOC/DOTATATE PET/CT}$ hoặc các chất đánh dấu kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt/tuyến giáp PSMA).
  • Đánh giá sâu hơn vai trò của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ trong việc theo dõi đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân UTTG kháng iod phóng xạ được điều trị bằng thuốc ức chế đa kinase (TKIs như Sorafenib, Lenvatinib).
  • Nghiên cứu kết hợp các đột biến gen (BRAFV600E, TERTp, RAS) với các thông số thể tích chuyển hóa khối u trên PET/CT (như MTV - Metabolic Tumor Volume, TLG - Total Lesion Glycolysis) để xây dựng mô hình tiên lượng sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh tái phát.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho các đối tượng và chuyên ngành:

  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân: Cung cấp quy trình kỹ thuật chụp, tiêu chuẩn đọc hình ảnh, các đặc điểm định lượng $\text{SUV}_{\text{max}}$, các bẫy chẩn đoán (pitfalls) và nguyên nhân gây dương tính giả/âm tính giả trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp.
  • Bác sĩ Ung bướu, Phẫu thuật đầu cổ và Nội tiết: Nắm vững chỉ định chụp PET/CT cho bệnh nhân có hội chứng TENIS, từ đó có cơ sở khoa học để ra quyết định phẫu thuật lại, ngừng điều trị $^{131}\text{I}$ vô hiệu, hay chuyển phác đồ điều trị đích.
  • Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu y học hạt nhân, kỹ thuật phân tích đường cong ROC, hồi quy logistic và cách tiếp cận chẩn đoán phân tử trong ung thư.

Câu hỏi thường gặp

1. Hội chứng TENIS trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là gì và tại sao lại xảy ra?

Hội chứng TENIS (Thyroglobulin Elevated Negative Iodine Scintigraphy) là tình trạng bệnh nhân UTTG TBH sau khi đã phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và điều trị $^{131}\text{I}$ có nồng độ Tg huyết thanh tăng cao (gợi ý bệnh tái phát hoặc di căn), nhưng xạ hình toàn thân với $^{131}\text{I}$ lại âm tính. Hiện tượng này xảy ra do tế bào ung thư trong quá trình tiến triển bị giảm tính biệt hóa, làm suy giảm hoặc mất chất đồng vận natri - i-ốt (NIS trên màng tế bào mã hóa bởi gen SLC5A5), khiến tế bào không còn khả năng bắt giữ iod phóng xạ nhưng vẫn duy trì chức năng tổng hợp và tiết thyroglobulin vào máu.

2. Tại sao $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ lại phát hiện được các tổn thương mà xạ hình $^{131}\text{I}$ bỏ sót?

Đây là hệ quả của "hiện tượng đối nghịch" (flip-flop phenomenon). Khi tế bào ung thư tuyến giáp mất thụ thể NIS (không bắt giữ $^{131}\text{I}$), chúng lại tăng cường bộc lộ các thụ thể vận chuyển glucose GLUT-1 và enzyme hexokinase trên màng tế bào để đáp ứng nhu cầu năng lượng cho sự phân chia. $^{18}\text{F-FDG}$ là một chất tương tự glucose được đánh dấu phóng xạ, sẽ được vận chuyển ồ ạt vào trong các tế bào này và bị giữ lại dưới dạng $^{18}\text{F-FDG-6-phosphate}$, giúp máy PET/CT ghi nhận rõ nét hình ảnh tăng chuyển hóa của khối u tái phát hoặc di căn.

3. Những nguyên nhân nào có thể dẫn đến kết quả dương tính giả trên $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ ở bệnh nhân sau mổ UTTG?

Các nguyên nhân chính gây dương tính giả bao gồm:

  • Hạch viêm phản ứng vùng cổ (tăng chuyển hóa FDG do tập trung bạch cầu/đại thực bào).
  • Phản ứng u hạt do chỉ khâu phẫu thuật (suture granuloma) tại giường tuyến giáp hoặc vết mổ cũ.
  • U tuyến nước bọt lành tính (đặc biệt là u Warthin / u tuyến đa hình thái tại tuyến mang tai).
  • Tăng hoạt tính bắt giữ phóng xạ sinh lý tại các nhóm cơ vùng cổ - vai gáy.

4. Quy trình chụp PET/CT chuyên biệt vùng đầu - cổ đem lại lợi ích gì so với chụp toàn thân thông thường?

Thì chụp chuyên biệt vùng đầu - cổ (được thực hiện trên 84 bệnh nhân trong luận án) sử dụng trường nhìn nhỏ hơn và các lát cắt mỏng hơn. Kỹ thuật này giúp tăng độ phân giải không gian, giảm thiểu hiện tượng xảo ảnh do cử động nuốt hoặc hô hấp, từ đó nâng cao độ nhạy và độ chính xác trong việc phát hiện các tổn thương kích thước nhỏ tại giường tuyến giáp và phân định chi tiết các nhóm hạch cổ (nhóm II đến nhóm VI) dọc theo các cấu trúc mạch máu lớn.

5. Kết quả chụp $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$ làm thay đổi chiến thuật điều trị ở bệnh nhân TENIS như thế nào?

Kết quả PET/CT giúp định hướng phân loại điều trị rõ ràng:

  • Nếu phát hiện tổn thương khu trú tái phát tại giường giáp hoặc di căn hạch cổ còn khả năng can thiệp: chỉ định phẫu thuật vét hạch triệt căn.
  • Nếu tổn thương di căn xa lan tỏa nhiều vị trí không bắt iod: ngừng chỉ định điều trị $^{131}\text{I}$ lặp lại nhằm tránh tích lũy độc tính phóng xạ vô ích, chuyển sang điều trị toàn thân bằng thuốc ức chế Tyrosine Kinase (TKIs) hoặc xạ trị ngoài giảm nhẹ.
  • Nếu PET/CT âm tính: tiếp tục theo dõi sát hoặc cân nhắc điều trị một liều $^{131}\text{I}$ kinh nghiệm kết hợp chụp xạ hình sau điều trị liều cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Bùi Quang Biểu là công trình nghiên cứu y học hạt nhân và chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, giải quyết thỏa đáng vấn đề chẩn đoán tổn thương tái phát và di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có hội chứng TENIS tại Việt Nam. Công trình đã chứng minh giá trị chẩn đoán vượt trội của $^{18}\text{F-FDG PET/CT}$, đặc biệt khi kết hợp quy trình chụp chuyên biệt vùng đầu - cổ, trong việc định vị chính xác tổn thương, phân tích chỉ số chuyển hóa $\text{SUV}_{\text{max}}$ và tương quan với nồng độ Tg huyết thanh. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc giúp các nhà lâm sàng thay đổi chiến thuật điều trị một cách tối ưu, nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân ung thư tuyến giáp kháng iod phóng xạ.