Luận án tiến sĩ nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hưởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
• 1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.2.2. Mô bệnh học
• 1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh
• 1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
• 1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
• 1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
• 1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
• 1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
• 1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
• 1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
• 1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.5. Biến số nghiên cứu
• 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.2. Đặc điểm nội soi trực tràng
• 3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u
• 4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn
• 4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh
• 4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi
• 4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu ung thư trực tràng

Nghiên cứu ung thư trực tràng tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của MRI trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, và xâm lấn diện cắt chu vi. Diện cắt chu vi (CRM) là yếu tố tiên lượng quan trọng, ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát và di căn xa. Nghiên cứu cũng so sánh kết quả từ MRI với giải phẫu bệnh để đánh giá độ chính xác và hiệu quả của các phương pháp này.

1.1. Vai trò của MRI trong phẫu thuật

MRI trong phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch. Với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt, MRI giúp xác định chính xác diện cắt chu vi và xâm lấn mạch ngoài thành. Nghiên cứu chỉ ra rằng MRI có độ chính xác cao trong chẩn đoán xâm lấn thành (85%), di căn hạch (87%), và xâm lấn diện cắt chu vi (75%). Điều này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm nguy cơ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

1.2. Giải phẫu bệnh trong chẩn đoán

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư trực tràng. Nghiên cứu so sánh kết quả từ MRI với giải phẫu bệnh để đánh giá độ chính xác của MRI trong việc xác định diện cắt chu vi và xâm lấn mạch ngoài thành. Kết quả cho thấy MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt trong việc đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi, giúp cải thiện hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.

II. Diện cắt chu vi trong phẫu thuật ung thư trực tràng

Diện cắt chu vi (CRM) là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật ung thư trực tràng, ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ tái phát và di căn xa. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá diện cắt chu vi bằng MRI và giải phẫu bệnh, nhằm xác định giá trị của MRI trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Kết quả cho thấy diện cắt chu vi dương tính (khoảng cách ≤ 1mm) có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi âm tính.

2.1. Đánh giá diện cắt chu vi bằng MRI

MRI được sử dụng để đánh giá diện cắt chu vi trước và sau phẫu thuật. Nghiên cứu chỉ ra rằng MRI có độ chính xác cao trong việc xác định khoảng cách giữa khối u và cân mạc treo trực tràng. Kết quả từ MRI giúp bác sĩ quyết định phương pháp phẫu thuật phù hợp, giảm nguy cơ tái phát và cải thiện tiên lượng bệnh.

2.2. So sánh MRI và giải phẫu bệnh

Nghiên cứu so sánh kết quả từ MRI với giải phẫu bệnh trong việc đánh giá diện cắt chu vi. Kết quả cho thấy MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt trong việc xác định xâm lấn diện cắt chu vi. Điều này khẳng định giá trị của MRI trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư trực tràng, giúp cải thiện hiệu quả điều trị và chất lượng sống cho bệnh nhân.

III. Phẫu thuật và điều trị ung thư trực tràng

Phẫu thuật ung thư trực tràng là phương pháp điều trị chính, kết hợp với hóa xạ trị tiền phẫu để giảm nguy cơ tái phát và tăng thời gian sống thêm. Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân được đánh giá diện cắt chu vi bằng MRI và giải phẫu bệnh. Kết quả cho thấy việc sử dụng MRI trong đánh giá trước phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.

3.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn

Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị chính trong ung thư trực tràng, với mục tiêu loại bỏ toàn bộ khối u và các hạch di căn. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá diện cắt chu vi trước phẫu thuật để đảm bảo phẫu thuật triệt căn và giảm nguy cơ tái phát. Kết quả cho thấy MRI là công cụ hữu ích trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và đánh giá hiệu quả điều trị.

3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân được đánh giá diện cắt chu vi bằng MRI và giải phẫu bệnh. Kết quả cho thấy việc sử dụng MRI trong đánh giá trước phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Điều này khẳng định giá trị của MRI trong phẫu thuật ung thư trực tràng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến và có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu của GLOBOCAN 2020: "Tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư)". Tại Châu Âu, ung thư trực tràng chiếm khoảng 35% tổng số ca ung thư đại trực tràng, tương ứng với tỷ lệ mắc 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và tỷ lệ tử vong dao động từ 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm (Schlag et al., 2018). Trong bức tranh bệnh học phức tạp này, việc kiểm soát tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ cho người bệnh đòi hỏi một chiến lược tiếp cận đa mô thức chuẩn xác, trong đó phẫu thuật triệt căn giữ vai trò trung tâm mang tính quyết định.

Kể từ khi Heald (1982) đề xuất kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME), tỷ lệ tái phát tại chỗ đã giảm ngoạn mục từ 40% xuống dưới 10%. Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% bệnh nhân vẫn đối mặt với nguy cơ tái phát tại chỗ do tổn thương vi thể tại diện cắt chu vi (Circumferential Resection Margin - CRM). Khái niệm CRM được Quirke và cộng sự (1986) xác lập trên giải phẫu bệnh với định nghĩa: "Khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng... diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm". Mặc dù cộng hưởng từ (CHT - Magnetic Resonance Imaging) với độ phân giải mô mềm vượt trội đã được quốc tế công nhận là công cụ tiền phẫu hàng đầu, tại Việt Nam vẫn tồn tại một khoảng trống nghiên cứu (research gap) lớn: chưa có công trình chuyên khảo nào phân tích đối chiếu hệ thống và đa chiều giữa hình ảnh học CHT độ phân giải cao với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học đối với CRM và xâm lấn mạch ngoài thành (Extramural Vascular Invasion - EMVI) trong mối tương quan với kết quả phẫu thuật và sống thêm.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Trọng (2022) tại Trường Đại học Y Hà Nội, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS.TS. Phạm Hoàng Hà, đã giải quyết khoảng trống này thông qua các câu hỏi và giả thuyết nghiên cứu cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Giá trị chẩn đoán thực tế của CHT đối với mức độ xâm lấn thành (T), di căn hạch vùng (N), xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng khi đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ là bao nhiêu?
   • Giả thuyết 1 (H1): CHT độ phân giải cao có độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) và độ chính xác (Acc) vượt trội (>85%) trong dự báo tình trạng CRM và giai đoạn T, N so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh truyền thống.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Mối liên quan giữa tình trạng CRM đánh giá qua CHT, giải phẫu bệnh với chất lượng phẫu tích mạc treo trực tràng, biến chứng sớm và kết quả sống thêm không bệnh (DFS), sống thêm toàn bộ (OS) của người bệnh sau phẫu thuật triệt căn diễn ra như thế nào?
   • Giả thuyết 2 (H2): Tình trạng CRM dương tính (≤ 1mm) trên CHT và mô bệnh học là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa và suy giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật.

Khung lý thuyết của đề tài được xây dựng trên nền tảng: Lý thuyết khoang giải phẫu phôi thai học của Heald (1982), Mô hình đánh giá diện cắt chu vi vi thể của Quirke (1986), Tiêu chuẩn đánh giá cân mạc treo trực tràng qua CHT độ phân giải cao của Brown và nhóm MERCURY (2003, 2006), kết hợp hệ thống phân loại giai đoạn TNM của AJCC phiên bản 7 và 8 (Edge et al., 2010; Amin et al., 2017). Nghiên cứu được triển khai trên mẫu bệnh nhân phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô trực tràng tại hai trung tâm ngoại khoa hàng đầu là Bệnh viện K và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, mang lại ý nghĩa đột phá trong việc chuẩn hóa phác đồ chẩn đoán hình ảnh và cá thể hóa chỉ định điều trị tân bổ trợ, tối ưu hóa kết quả phẫu thuật ngoại khoa tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phát triển của phẫu thuật ung thư trực tràng phản ánh sự tiến hóa từ phẫu thuật bình diện giải phẫu cơ học sang phẫu thuật bình diện vi thể và định hướng hình ảnh học. Trước thập niên 1980, các phẫu thuật kinh điển như cắt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominoperineal Resection - APR) của Miles hay cắt trước (Anterior Resection - AR) thường để lại tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 30% đến 40% do để sót lại tổ chức mỡ - bạch huyết mạc treo trực tràng (MTTT). Bước ngoặt kinh điển diễn ra năm 1982 khi Heald và cộng sự mô tả kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) dựa trên việc phẫu tích tỉ mỉ dọc theo "mặt phẳng thần thánh" (holy plane) giữa lá tạng của cân mạc treo trực tràng (mesorectal fascia - MRF / fascia propria) và lá thành của cân chậu, giúp hạ tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10% (Heald et al., 1982, 1986).

Năm 1986, Quirke và cộng sự tại Đại học Leeds (Vương quốc Anh) đã công bố nghiên cứu mang tính cách mạng trên tạp chí Lancet, chứng minh rằng sự xâm lấn của khối u hoặc hạch di căn vào diện cắt bên (lateral margin) trong phạm vi ≤ 1mm liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tái phát tại chỗ lên tới 85%, so với chỉ 3% ở nhóm diện cắt âm tính (> 1mm). Phát hiện này đã xác lập CRM như một thông số tiên lượng độc lập sống còn, dẫn đến việc Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) bổ sung định nghĩa diện cắt R1 (còn tế bào ung thư vi thể ở diện cắt) vào phân loại TNM (Sobin & Wittekind, 2002).

[Heald (1982): Kỹ thuật TME - Giảm tái phát <10%]
[Quirke et al. (1986): Định nghĩa CRM vi thể ≤ 1mm - Tiêu chuẩn Vàng]
[Brown et al. / MERCURY (2003, 2006): CHT tiên lượng MRF/CRM trước mổ]
[Luận án Nguyễn Minh Trọng (2022): Đối chiếu CHT - GPB - Kết quả Phẫu thuật tại VN]

Mặc dù vai trò của CRM được đồng thuận rộng rãi, y văn quốc tế vẫn tồn tại những cuộc tranh luận học thuật sâu sắc:

• Tranh luận về ngưỡng khoảng cách CRM an toàn: Trong khi các trường phái phẫu thuật Âu - Mỹ (Quirke, 1986; Wibe et al., 2002) đồng thuận lấy ngưỡng khoảng cách u tới MRF ≤ 1mm làm tiêu chuẩn CRM (+), một số tác giả như Peschaud et al. (2005) đề xuất nới rộng ngưỡng lên 2mm để tăng biên độ an toàn, và chương trình nghiên cứu tại Na Uy từng áp dụng mốc khoảng cách ≤ 3mm để chỉ định hóa xạ trị tiền phẫu (Guren et al., 2015). Tuy nhiên, nghiên cứu của Brown et al. (2003) đã chỉ ra rằng việc nâng ngưỡng lên 5mm sẽ làm tăng tỷ lệ dương tính giả (false positive) đến mức không thể chấp nhận được mà không làm tăng thêm độ chính xác của phân loại nguy cơ.
• Tranh luận về giá trị của CHT sau điều trị tân bổ trợ: Một nghiên cứu đối chứng ghi nhận rằng ở nhóm bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần, độ chính xác tiên đoán CRM (-) của CHT đạt 91% và giá trị tiên đoán âm (NPV) là 93%; ngược lại, ở nhóm có điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ, độ chính xác giảm xuống 77% (NPV đạt 98%) do hiện tượng xơ hóa mô đệm sau tia xạ gây khó khăn trong việc phân biệt giữa mô xơ vô bào và tổ chức ung thư còn sót lại (Allen et al., 2007; Dresen et al., 2009).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế lớn:

1. Nghiên cứu phân tích gộp của Al-Sukhni et al. (2012): Tổng hợp 21 công trình nghiên cứu quốc tế cho thấy: "Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn... Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75%", đồng thời độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn CRM đạt tới 94% (dao động 88% - 97%).
2. Nghiên cứu của Karatag et al. (2012): Ứng dụng CHT với chuỗi xung phased-array coil cho độ chính xác đạt 95,8% trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi và giá trị tiên đoán âm đạt tuyệt đối 100%.
3. Nghiên cứu đa trung tâm MERCURY (2006, 2011) và Wibe et al. (2002): Phân tích trên 686 bệnh nhân ung thư trực tràng của dự án Na Uy ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm CRM (+) là 22% so với 5% ở nhóm CRM (-), khẳng định giá trị tiên lượng không thể thay thế của CRM.

Luận án của NCS. Nguyễn Minh Trọng được định vị là công trình tiên phong tại Việt Nam tích hợp quy trình chụp CHT tiểu khung đa chuỗi xung (T2W độ phân giải cao theo 3 bình diện axial, sagittal, coronal) đối chiếu trực tiếp với quy trình nhuộm mực tàu và cắt lát bệnh phẩm dày 3 – 5mm theo chuẩn Quirke. Công trình đã làm cầu nối chuyển giao chuẩn mực chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh quốc tế vào thực tiễn điều trị ngoại khoa tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng và củng cố hệ thống lý thuyết giải phẫu ngoại khoa ung thư trực tràng hiện đại thông qua các luận điểm khoa học có căn cứ thực nghiệm vững chắc:

1. Mở rộng lý thuyết màng bọc giải phẫu phôi thai học (Embryonic Compartmentalization Theory của Heald): Nghiên cứu chứng minh rằng cân mạc treo trực tràng (MRF) đóng vai trò như một hàng rào tự nhiên ngăn cản sự lan rộng của tế bào ung thư. Sự xâm lấn vượt qua MRF (CRM ≤ 1mm) không chỉ là sự phát triển cơ học cục bộ mà là chỉ dấu của một phân nhóm sinh học u có tính chất xâm lấn mô đệm và mạch máu cao (EMVI dương tính).
2. Xác lập mô hình tiên lượng đa biến về tái phát và sống còn: Nghiên cứu kiểm chứng mô hình tương quan giữa CRM - EMVI - T stage. Tình trạng CRM (+) trên CHT có tương quan thuận chặt chẽ với CRM (+) trên giải phẫu bệnh (OR = 1,72; 95%CI: 1,116 – 2,679, tương đồng với phát hiện của Sapho et al., 2019).
3. Chuyển đổi mô hình phân loại giai đoạn (Paradigm Shift in Staging): Chuyển từ việc phân loại giai đoạn giải phẫu hình thái thuần túy (TNM cơ bản của AJCC) sang mô hình đánh giá nguy cơ dựa trên giải phẫu hình ảnh học không gian 3 chiều (3D Spatial Anatomical Risk Staging), trong đó khoảng cách tính bằng milimet từ u/hạch/EMVI đến MRF trên CHT là tham số cốt lõi quyết định phác đồ điều trị.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án là sự tích hợp đa ngành giữa ba trụ cột lý thuyết:

• Lý thuyết phân giải không gian mô mềm CHT (MRI Tissue Contrast Theory): Khai thác sự khác biệt tín hiệu trên chuỗi xung T2-weighted giữa tổ chức u (tín hiệu trung gian), mô mỡ mạc treo trực tràng (tăng tín hiệu) và dải sợi collagen của cân mạc treo trực tràng (giảm tín hiệu rõ rệt) để định vị chính xác ranh giới xâm lấn vi thể.
• Lý thuyết bình diện phẫu thuật TME (Surgical Planes Framework): Phân định ranh giới phẫu tích giữa các cấu trúc mạc Denonvilliers phía trước, mạc Waldeyer phía sau mức đốt sống cùng S3-S4 và đám rối thần kinh thực vật chậu hông cách thành bên 2 – 3mm (Hoeer et al., 2002; Nam Kyu Kim, 2005).
• Quy chuẩn mô bệnh học diện cắt vi thể (Pathological Whole-Mount Slicing Protocol): Định lượng khoảng cách bờ diện cắt bằng thước đo micromet gắn trên kính hiển vi quang học sau khi đã cố định formalin và nhuộm mực bề mặt bệnh phẩm.

Điều kiện biên (Boundary Conditions): Khung phân tích áp dụng đối với các khối u ung thư biểu mô trực tràng nguyên phát nằm trong khoảng cách ≤ 15 cm tính từ rìa hậu môn. Các điều kiện biên bao gồm: khối u tiết nhầy (mucinous adenocarcinoma - biểu hiện tăng tín hiệu mạnh trên T2W) và phản ứng tạo mô đệm xơ dày đặc (desmoplastic reaction) có thể tạo ra các yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến độ đặc hiệu của CHT.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thế giới quan khoa học thực chứng (Positivism/Post-positivism Paradigm), vận dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu có theo dõi dọc (Prospective Longitudinal Cohort Design). Thiết kế nghiên cứu đa tầng bao gồm:

• Tầng 1 (Chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu): Đánh giá các thông số không gian của khối u, hạch lympho vùng và cân mạc treo trực tràng trên CHT.
• Tầng 2 (Can thiệp ngoại khoa): Phẫu thuật triệt căn theo nguyên tắc TME, đánh giá phân loại phẫu tích và bảo tồn thần kinh chậu hông.
• Tầng 3 (Giải phẫu bệnh sau mổ): Đối chiếu mù đôi độc lập giữa chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh vi thể.
• Tầng 4 (Theo dõi lâm sàng sau mổ): Đánh giá biến chứng gần (rò miệng nối), phục hồi chức năng cơ tròn, tiểu khung và tỷ lệ sống thêm.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định chặt chẽ:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng bằng mô bệnh học qua sinh thiết nội soi; khối u cách rìa hậu môn ≤ 15 cm; được chụp CHT tiểu khung trước mổ; có chỉ định và được phẫu thuật triệt căn (TME/AR/LAR/APR/ISR); hồ sơ bệnh án và mẫu bệnh phẩm đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư trực tràng tái phát; ung thư biểu mô thứ phát hoặc các loại mô bệnh học không phải biểu mô (sarcoma, u lympho); giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn; CHT không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật (nhiễu động, thiếu chuỗi xung cơ bản).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu được chuẩn hóa nghiêm ngặt từ khâu thu thập hình ảnh đến xử lý mô bệnh học:

1. Quy trình chụp CHT: Sử dụng hệ thống CHT 1.5 Tesla hoặc 3.0 Tesla với chuỗi xung chuyên biệt (phased-array surface coil). Bệnh nhân không sử dụng coil lòng trực tràng để tránh làm biến dạng thành ruột và cân mạc treo. Thực hiện các chuỗi xung T2W độ phân giải cao cắt mỏng (độ dày lát cắt 3 – 4mm) trên 3 hướng cắt:
   • Sagittal: Xác định vị trí u theo chiều cao, khoảng cách tới rìa hậu môn và dải phúc mạc trực tràng.
   • Axial vuông góc với trục khối u: Đánh giá độ sâu xâm lấn thành (T), đo khoảng cách ngắn nhất từ u/hạch/EMVI tới cân mạc treo trực tràng (MRF), xác định CRM (+) khi khoảng cách ≤ 1mm.
   • Coronal song song với ống hậu môn: Đánh giá sự xâm lấn cơ nâng hậu môn và phức hợp cơ thắt đối với u trực tràng thấp.
2. Quy trình phẫu thuật: Áp dụng phẫu thuật cắt trực tràng triệt căn kèm TME (cắt toàn bộ MTTT đối với u 1/3 giữa và dưới; cắt MTTT dưới u tối thiểu 5cm đối với u 1/3 trên). Vét hạch từ gốc động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) và hạch chậu bên khi có nghi ngờ. Đánh giá độ toàn vẹn của MTTT theo 3 mức độ của Quirke/Nagtegaal: Toàn vẹn (Complete), Toàn vẹn một phần (Nearly complete), và Không toàn vẹn (Incomplete).
3. Quy trình giải phẫu bệnh: Toàn bộ bệnh phẩm sau mổ được bôi mực tàu (Indian ink) kín bề mặt ngoài của mạc treo trực tràng. Bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formalin 10% tối thiểu 48 giờ. Tiến hành cắt lát ngang toàn bộ bệnh phẩm với độ dày 3 – 5mm liên tiếp từ trên xuống dưới. Đánh giá mô bệnh học dưới kính hiển vi quang học: đo chính xác khoảng cách từ tế bào ung thư xâm nhập sâu nhất tới diện cắt bôi mực tàu bằng trắc vi thị kính (eyepiece micrometer). Xác định CRM (+) khi khoảng cách ≤ 1mm, CRM (-) khi > 1mm.

[Bệnh nhân UTBMTT (U ≤ 15cm từ rìa hậu môn)]
[Chụp CHT 1.5T/3.0T Phased-Array Coil (Chuỗi xung T2W Axial/Sagittal/Coronal)]
[Phẫu thuật Triệt căn Chuẩn TME (LAR / AR / APR / ISR) + Vét hạch]
[Quy trình Giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn Quirke]
[Phân tích Tương quan CHT - GPB & Theo dõi Dọc (Biến chứng, DFS, OS)]

Data và phân tích

Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh SPSS (Statistical Package for the Social Sciences):

• Phân tích giá trị chẩn đoán: Tính toán các chỉ số độ nhạy (Sensitivity - Se), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), độ chính xác (Accuracy - Acc), giá trị tiên đoán dương tính (Positive Predictive Value - PPV) và giá trị tiên đoán âm tính (Negative Predictive Value - NPV) của CHT đối với T-stage, N-stage và CRM, lấy giải phẫu bệnh làm tiêu chuẩn vàng.
• Đánh giá độ tương đồng: Sử dụng hệ số tương đồng Kappa ($\kappa$) của Cohen để đánh giá mức độ phù hợp giữa CHT và giải phẫu bệnh.
• Phân tích sống thêm: Thời gian sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) và sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) được ước tính theo phương pháp Kaplan – Meier. So sánh sự khác biệt giữa các đường cong sống thêm bằng kiểm định Log-rank test.
• Kiểm định thống kê: Áp dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính; kiểm định t-Student hoặc Mann-Whitney U cho các biến định lượng. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại 5 phát hiện then chốt có giá trị khoa học và lâm sàng nổi bật:

1. Giá trị chẩn đoán CRM của CHT có độ tin cậy vượt trội: CHT chứng minh độ chính xác cao trong việc xác định sự xâm lấn diện cắt chu vi (khoảng cách u/hạch tới MRF ≤ 1mm) với độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm (NPV) đạt trên 90%, tương đồng với các công bố quốc tế của Al-Sukhni et al. (Sp 94%) và Karatag et al. (NPV 100%). CHT là phương tiện sàng lọc tiền phẫu xuất sắc để phân loại nhóm bệnh nhân có nguy cơ CRM (+).
2. Độ chính xác trong đánh giá xâm lấn thành (T-stage) và hạch di căn (N-stage): CHT đạt độ chính xác chẩn đoán T-stage chung là 85% (Se 87%, Sp 75%), đặc biệt phân biệt vượt trội giữa nhóm T1/T2 với nhóm xâm lấn ra ngoài lớp cơ T3/T4. Đối với giai đoạn N, việc kết hợp tiêu chí kích thước hạch (> 9mm hoặc 5 – 9mm) với các đặc điểm hình thái ác tính (bờ không đều, tín hiệu không đồng nhất) giúp nâng cao đáng kể độ đặc hiệu chẩn đoán hạch di căn trong mạc treo.
3. Mối tương quan giữa CRM dương tính với tỷ lệ tái phát và sống còn: Nghiên cứu xác nhận tình trạng CRM (+) là yếu tố tiên lượng xấu độc lập. Bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính (≤ 1mm) có tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) so với nhóm CRM (-), tương thích với bằng chứng của Hung et al. (2013) ghi nhận tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm ở nhóm CRM (-) đạt 75,8% trong khi nhóm CRM (+) giảm mạnh.
4. Ảnh hưởng của xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) trên CHT: Sự hiện diện của EMVI trên chuỗi xung T2W có liên quan chặt chẽ với giai đoạn T3, T4 và là yếu tố dự báo nguy cơ di căn xa độc lập, đòi hỏi các thăm dò chẩn đoán toàn thân tích cực (CT ngực - bụng đa dãy, PET-CT) trước khi can thiệp phẫu thuật.
5. Hiện tượng dương tính giả ở u tiết nhầy và mô đệm xơ: Nghiên cứu chỉ ra kết quả dương tính giả của CHT trong tiên lượng CRM chủ yếu xuất hiện ở các trường hợp u biểu mô tuyến tiết nhầy (mucinous carcinoma - chiếm 5 – 20% trong quần thể) do dịch nhầy ngoại bào tăng tín hiệu T2W dễ bị nhầm lẫn với sự xâm lấn của tế bào ác tính thực thể tới sát MRF.

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết (Theoretical Implications): Củng cố vững chắc lý thuyết màng bọc mạc treo trực tràng trong phẫu thuật ung thư học, cung cấp bằng chứng dịch tễ và hình thái học cụ thể trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
• Ý nghĩa phương pháp luận (Methodological Innovations): Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh CHT độ phân giải cao kết hợp quy trình giải phẫu bệnh bôi mực tàu - cắt lát dày 3 – 5mm, có thể chuyển giao và áp dụng đồng bộ tại các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc.
• Ý nghĩa thực tiễn ngoại khoa (Clinical & Surgical Practice): Cung cấp cơ sở định lượng để bác sĩ phẫu thuật lựa chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật tối ưu (AR, LAR, APR hay cắt liên cơ thắt ISR), hạn chế tối đa nguy cơ thủng trực tràng hoặc rách cân mạc treo trong mổ.
• Chính sách y tế và quy trình hội chẩn MDT (Multidisciplinary Team Pathway): Định hình tiêu chuẩn bắt buộc đưa CHT đánh giá CRM và EMVI vào biên bản hội chẩn đa chuyên khoa ung bướu (MDT) để chỉ định hóa xạ trị tân bổ trợ trước mổ cho các trường hợp có nguy cơ cao (CRM ≤ 1mm hoặc T3c, T3d, T4, EMVI+), tránh tình trạng phẫu thuật thiếu an toàn diện cắt.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn ghi nhận 4 hạn chế nghiên cứu mang tính khách quan:

1. Hạn chế trong phân biệt phản ứng xơ hóa sau điều trị: Ở những bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị tiền phẫu, CHT quy ước T2W gặp khó khăn trong việc phân biệt giữa tổ chức xơ hóa vô bào lành tính và các ổ tế bào ung thư nhỏ còn sót lại (residual viable tumor cells), dẫn đến nguy cơ đánh giá quá mức giai đoạn (overstaging).
2. Cỡ mẫu đối với các phân nhóm mô bệnh học hiếm: Các thể mô bệnh học hiếm gặp như ung thư biểu mô tế bào nhẫn (signet ring cell carcinoma - chiếm xấp xỉ 1%) hay ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú (micropapillary carcinoma) có số lượng hạn chế trong mẫu nghiên cứu, chưa đủ để xây dựng các phân tích dưới nhóm chuyên sâu.
3. Phạm vi nghiên cứu tại các trung tâm ngoại khoa tuyến cuối: Dữ liệu được thu thập tại Bệnh viện K và Bệnh viện Việt Đức – nơi tập trung đội ngũ phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có trình độ chuyên môn cao – nên độ chính xác của kỹ thuật có thể cao hơn khi triển khai tại các cơ sở y tế tuyến dưới chưa có chuẩn hóa kỹ thuật đồng đều.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

• Ứng dụng chuỗi xung CHT khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging - DWI) và bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient - ADC) nhằm nâng cao độ đặc hiệu trong đánh giá đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng (Clinical Complete Response - cCR) sau hóa xạ trị tiền phẫu, mở đường cho chiến lược bảo tồn trực tràng "theo dõi và chờ đợi" (Watch and Wait approach).
• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và phân tích đặc trưng hình ảnh nâng cao (Radiomics) trên phim CHT để tự động hóa việc phân vùng khối u và dự báo vi xâm lấn diện cắt chu vi trước phẫu thuật.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm đánh giá mối tương quan giữa CRM trên CHT với các dấu ấn sinh học phân tử hiện đại như đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF, tình trạng mất ổn định vi vệ tinh (MSI/dMMR) và nồng độ DNA khối u lưu hành (ctDNA).

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật (Academic Impact): Công trình là nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh. Các kết quả công bố đóng góp số liệu thực chứng giá trị cho y văn ung thư học Việt Nam và khu vực Đông Nam Á.
• Chuyển đổi tiêu chuẩn ngoại khoa (Surgical Transformation): Luận án đã thúc đẩy việc áp dụng thường quy kỹ thuật TME chuẩn hóa kết hợp bảo tồn thần kinh tự động chậu hông, nâng cao chất lượng phẫu tích mạc treo trực tràng lên mức toàn vẹn cao, giảm thiểu tỷ lệ rách bao mạc treo và tai biến chảy máu tĩnh mạch trước xương cùng (đám rối Waldeyer).
• Cải thiện chất lượng sống người bệnh (Patient Quality of Life): Nhờ đánh giá chính xác khoảng cách khối u tới cơ nâng và cơ thắt hậu môn trên CHT, phẫu thuật viên có thể đưa ra quyết định bảo tồn cơ thắt (phẫu thuật LAR hoặc ISR) một cách an toàn, giúp bệnh nhân tránh khỏi việc mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, đồng thời kiểm soát tốt chức năng tiểu tiện (IPSS) và tình dục (IIEF) sau mổ.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Y học: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu kết hợp lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh - giải phẫu bệnh mẫu mực, với đầy đủ các tiêu chuẩn phương pháp luận thực chứng nghiêm ngặt.
• Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật viên Ung bướu: Nắm vững giải phẫu định khu 3D của vùng tiểu khung, các mốc giải phẫu quan trọng (mạc Denonvilliers, mạc Waldeyer, hạch Mondor) và khoảng cách CRM để lập kế hoạch phẫu tích an toàn tuyệt đối.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Chuẩn hóa quy trình đọc phim CHT trực tràng theo mẫu cấu trúc quốc tế và quy trình xử lý bệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật Quirke bôi mực tàu.
• Hội đồng Ung bướu Đa chuyên khoa (MDT) và Nhà quản lý Y tế: Có căn cứ khoa học vững chắc để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn quốc gia về ung thư trực tràng, tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế và nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và mở rộng học thuyết nào? Trả lời: Đóng góp độc đáo nhất là việc mở rộng Học thuyết Khoang Giải phẫu Phôi thai học (Heald, 1982) và Lý thuyết Diện cắt Chu vi Vi thể (Quirke, 1986) vào mô hình chẩn đoán không gian 3 chiều trên CHT tại Việt Nam. Nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng cách u/hạch/EMVI đến cân mạc treo trực tràng (MRF) trên CHT với ngưỡng cắt $\le 1\text{mm}$ là tham số độc lập mang tính quyết định để phân tầng nguy cơ sinh học u trước mổ, vượt trội hơn các phân loại T, N truyền thống đơn lẻ.

2. Điểm đổi mới về mặt phương pháp luận so với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế tiền nhiệm? Trả lời: So với nghiên cứu của Peschaud et al. (2005) - vốn chỉ sử dụng ngưỡng 2mm gây độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp (47% ở u trực tràng thấp) - và nghiên cứu của Wolberick et al. (2007) sử dụng CLVT với độ nhạy CRM hạn chế (43,3 – 46,7%), luận án đã chuẩn hóa chuỗi xung CHT T2W độ phân giải cao cắt vuông góc trục khối u kết hợp kỹ thuật giải phẫu bệnh lát cắt toàn thể 3 – 5mm bôi mực tàu của Quirke, đạt độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm vượt trội (>90%), tương đương chuẩn mực của thử nghiệm MERCURY (2006).

3. Phát hiện gây ngạc nhiên nhất hoặc có tính phản trực giác (counter-intuitive) có dữ liệu chứng minh? Trả lời: Phát hiện rằng ở các khối u biểu mô tuyến tiết nhầy (mucinous adenocarcinoma), CHT có xu hướng dự báo dương tính giả (false positive) cao đối với xâm lấn CRM. Tín hiệu tăng cao dạng dịch của chất nhầy ngoại bào trên T2W vượt ra ngoài lớp cơ có thể áp sát MRF nhưng trên vi thể giải phẫu bệnh lại không chứa tế bào biểu mô ác tính sống. Điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phải thận trọng đối chiếu hình thái u trên nội soi và sinh thiết trước khi quyết định mở rộng phạm vi phẫu thuật quá mức.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không? Trả lời: Có. Luận án cung cấp chi tiết toàn bộ quy trình có thể tái lập 100%: (1) Thông số kỹ thuật chuỗi xung CHT T2W trên 3 bình diện; (2) Tiêu chuẩn đo đạc milimet khoảng cách u - MRF và nhận diện EMVI; (3) Kỹ thuật phẫu tích TME đúng lớp vô mạch; (4) Quy trình cố định formalin 48h, bôi mực tàu bề mặt mạc treo, cắt lát 3 – 5mm và đo khoảng cách vi thể bằng trắc vi thị kính.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm (10-year research agenda) được vạch ra như thế nào? Trả lời: Lộ trình 10 năm tập trung vào 3 hướng phát triển: (1) Giai đoạn 1-3 năm: Ứng dụng CHT chức năng (DWI/ADC) đánh giá đáp ứng hoàn toàn (cCR) để triển khai chiến lược bảo tồn "Watch and Wait"; (2) Giai đoạn 4-6 năm: Xây dựng mô hình AI Radiomics đa trung tâm dự báo xâm lấn vi thể và hạch di căn tiềm ẩn; (3) Giai đoạn 7-10 năm: Tích hợp chẩn đoán hình ảnh học không gian với bản đồ sinh học phân tử (Spatial Genomics/ctDNA) để cá thể hóa điều trị đích và miễn dịch tiền phẫu.

Kết luận

1. Chuẩn hóa giá trị chẩn đoán của CHT: Xác lập bằng chứng thực nghiệm vững chắc về độ chính xác (85%), độ nhạy (87%) và độ đặc hiệu của CHT trong đánh giá mức độ xâm lấn thành (T-stage), di căn hạch (N-stage) và đặc biệt là độ đặc hiệu cao trong dự báo diện cắt chu vi (CRM) trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng tại Việt Nam.
2. Khẳng định giá trị tiên lượng sống còn của CRM: Chứng minh diện cắt chu vi dương tính ($\le 1\text{mm}$) trên CHT và mô bệnh học là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa và suy giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sống thêm không bệnh sau phẫu thuật triệt căn.
3. Hoàn thiện quy trình phối hợp Đa chuyên khoa (MDT): Đưa ra quy trình chuẩn hóa kết nối chặt chẽ giữa Chẩn đoán hình ảnh (CHT độ phân giải cao) – Ngoại khoa (Phẫu thuật triệt căn TME/LAR/APR/ISR) – Giải phẫu bệnh (Kỹ thuật cắt lát nhuộm mực tàu Quirke).
4. Định hướng chỉ định điều trị tân bổ trợ chính xác: Cung cấp tiêu chuẩn định lượng milimet trên CHT để cá thể hóa chỉ định hóa xạ trị tiền phẫu cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ CRM (+) hoặc EMVI (+), giảm thiểu tối đa phẫu thuật diện cắt không an toàn.
5. Thúc đẩy kỹ thuật ngoại khoa bảo tồn chức năng: Hỗ trợ phẫu thuật viên đánh giá chính xác giải phẫu vùng cơ nâng và cơ thắt, gia tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (LAR, ISR), bảo tồn thần kinh tự động chậu hông, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
6. Mở ra các hướng nghiên cứu chuyển giao tương lai: Đặt nền móng vững chắc cho việc phát triển các nghiên cứu ứng dụng CHT chức năng khuếch tán (DWI), Trí tuệ nhân tạo (Radiomics) và Sinh học phân tử ung thư trực tràng trong thập kỷ tới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.

Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.

Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1.

Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.

Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.

Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn 4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria).

Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor).

Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng.

Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18.

Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.

Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. 6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1.

Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người.

Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông.

Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp.