ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.
Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.
Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.
Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.
Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1.
Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.
Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.
Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn 4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria).
Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor).
Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng.
Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18.
Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.
Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. 6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1.
Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.
Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người.
Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông.
Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp.
