Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới năm 1990, với khoảng 800.000 trường hợp mắc mới và khoảng 650.000 trường hợp tử vong hàng năm; trong đó khoảng 60% xuất hiện ở các nước đang phát triển. Những vùng có tỷ lệ cắc cao nhất (>40/100.000 nam giới) nằm ở Đông Á, Nam Mỹ và Đông Âu. Tỷ lệ thấp (<15/100.000) là vùng Bắc Mỹ, Bắc Âu và hầu hết các quốc gia châu Phi và Đông Nam Á.
Tỷ lệ mắc UTDD theo giới và khu vực (2020)1. 4 Các số liệu mới nhất của Globocan năm 2020, tổng cộng có 1.103 trường hợp mới mắc ung thư dạ dày và 768.793 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày, chiếm 5,6% tổng số ung thư và 7,7% số người tử vong do ung thư 1. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á (Nhật Bản và Mông Cổ, các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nam và nữ) và Đông Âu, trong khi tỷ lệ ở Bắc Mỹ và Bắc Âu nói chung là thấp và tương đương với tỷ lệ ở các khu vực châu Phi 1. Tần suất bệnh khác nhau giữa các vùng địa lý một phần phản ánh sự khác biệt trong chế độ ăn uống, đặc biệt là ở các nước châu Âu và tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori.
Số trường hợp mới mắc bệnh năm 2020 ở nam giới có 719.580 trường hợp ở nữ giới, số tử vong do ung thư dạ dày ở nam giới là 502.788 trường hợp và ở nữ giới là 266.005 trường hợp. Tỷ lệ mắc mới ung thư tại Việt Nam năm 2020 5 Ở Việt Nam, UTDD đứng thứ 4 về số ca mắc, sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư vú với tổng số ca mắc mới là 17.906 trường hợp chiếm 9,8%.1 Ở nam giới, số ca mắc mới là 11.059 và ở nữ giới là 6.847, tỉ lệ mắc của nam/nữ là 1,62. GIẢI PHẤU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY UTDD có thể phát triển tại bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhưng một số vùng hay gặp hơn các vùng khác. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy hang - môn vị là vùng hay gặp nhất, chiếm 50-60%, tiếp theo là bờ cong nhỏ 20- 30%, tâm vị 10-20% và bờ cong lớn 2-5%, ung thư thể lan tỏa thâm nhiễm toàn bộ dạ dày chiếm 4-10%, ít gặp ung thư ở các vùng đáy vị, mặt trước và mặt sau dạ dày.
Phân loại của Borrmann Dựa trên hình ảnh đại thể, Borrmann chia UTDD thành 4 týp (Hình 1.1) áp dụng cho các trường hợp UTDD tiến triển. Hệ thống phân loại đại thể ung thư dạ dày của Borrmann 6 đối chiếu với phân loại đại thể ung thư dạ dày của Nhật Bản năm 2011 7 - Týp I (dạng polyp): là những tổn thương lồi vào lòng dạ dày, không có hoại tử hoặc loét lớn. 6 - Týp II (dạng nấm): là những khối u lồi lên, kích thước thay đổi, hình dáng không đều, có những vùng loét. - Týp III (dạng loét): là những tổn thương loét không đều, kích thước thay đổi, với bờ rõ, cứng, chắc, gồ lên thẳng góc chứ không xuôi như bờ của týp II.
Tổn thương dạng thâm nhiễm lan tỏa không có giới hạn rõ rệt giữa phần tổn thương và niêm mạc dạ dày bình thường. Ung thư thể xơ đét là một khối u thâm nhiễm mạnh gồm những tế bào rất ác tính kèm theo phản ứng tạo xơ rõ rệt làm cho dạ dày cứng, giống như chiếc lọ bằng da (leather bottle). Ở giai đoạn đầu, ung thư thể xơ đét dễ nhầm với viêm dạ dày. Các bác sĩ nội soi và phẫu thuật viên thường dùng bảng phân loại này để mô tả hình ảnh đại thể của khối u vì nó là cách phân loại đơn giản, dễ sử dụng và cũng có giá trị tiên lượng nhất định trong UTDD.
Phân loại của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản năm 1995 đã đưa ra bảng phân loại đại thể UTDD chia thành 6 typ đại thể. Bảng phân loại này đã được quốc tế công nhận và sử dụng rộng rãi. Trong đó typ 0 là UTDD sớm, các typ còn lại là ung thư xâm nhập giai đoạn muộn 7. a, UTDD sớm7: Những khối u có kích thước < 3cm, sự xâm lấn được giới hạn chủ yếu ở lớp niêm mạc hoặc hạ niêm mạc, chưa xâm lấn xuống tới lớp cơ được coi là UTDD giai đoạn sớm.
Thường UTDD sớm chưa có di căn, nhưng cũng có một số trường hợp đã có di căn. Có 3 typ UTDD sớm chính là 0I, 0II và 0III. Riêng typ 0II được chia làm 3 nhóm nhỏ là 0IIa, 0IIb và 0IIc: - Typ 0I (typ lồi): gặp khoảng 20%, khối u phát triển lồi lên trên bề mặt niêm mạc dạ dày, có dạng polyp hay dạng nhú nhung mao. 7 - Typ 0II (type phẳng): được chia làm 3 nhóm nhỏ là: + Typ 0IIa (phẳng gồ): Tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ, ranh giới rõ và chỉ hơi cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh.
+ Typ 0IIb (phẳng dẹt): Tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. Loại này khó phát hiện trên nội soi, trừ một vài thay đổi về màu sắc niêm mạc. Tổn thương thường được phát hiện khi quan sát cẩn thận mảnh dạ dày sau phẫu thuật. + Typ 0IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh.
Vết lõm có thể do tổ chức u bị hoại tử loét, bề mặt được phủ bởi một lớp tơ huyết mỏng lẫn cặn thức ăn. Typ 0IIc gặp nhiều nhất (khoảng 30-50% tổng số UTDD sớm). - Typ 0III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ. Loại này chiếm khoảng 20-40% tổng số các UTDD sớm.
Typ 0III thường kết hợp với các phân nhóm của typ 0II. Khối u có chiều cao dưới 3mm thường được xếp vào 0IIa, khối u có chiều cao trên 3mm được xếp vào typ 0I. Sơ đồ minh họa hình thái đại thể UTDD giai đoạn sớm 7. 8 Đại thể của UTDD sớm là tổn thương tương đối mềm mại nên khó xác định qua nội soi hoặc sờ nắn hay quan sát bằng mắt thường khi bệnh phẩm còn tươi.
Vùng ung thư sẽ quan sát dễ dàng hơn nếu phần dạ dày cắt bỏ được cố định sơ bộ bằng formol và căng trên thớt lie. b, UTDD muộn (giai đoạn tiến triển)7 Khối UTDD muộn thường có kích thước lớn, xâm lấn sâu xuống lớp cơ dạ dày, có thể tới thanh mạc, thậm chí sang cả tạng lân cận và di căn xa. Về đại thể, UTDD muộn được chia làm 5 typ: - Typ I (ung thư thể sùi): Khối u có ranh giới rõ, phát triển chủ yếu lồi vào lòng dạ dày. U có dạng như một polyp có cuống, có thể phát triển từ một polyp đã có từ trước.
Bề mặt u có những nhú nhỏ, giàu huyết quản và có những chấm loét nhỏ nên rất dễ chảy máu. Với những khối u đã tương đối lớn, có chân rộng, thường tạo thành khối tròn hay hình nấm. Đặc biệt, khi u to có thể chiếm một phần khá lớn bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thùy kiểu súp lơ, bờ không đều, có các khe rãnh, chỗ lồi chỗ lõm do quá trình hoại tử, chảy máu xen kẽ tạo ra, mùi hôi thối. Sơ đồ minh họa hình thái đại thể UTDD giai đoạn muộn 6,7.
9 - Typ II (ung thư thể loét): là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp UTDD muộn. Cần phân biệt 2 dạng sau: + UTDD loét hóa: Khối u thường có hình đĩa, kích thước lớn, có khi tới 10cm. Loét ở trung tâm là do mô u được nuôi dưỡng kém, bị hoại tử tạo nên. Bờ ổ loét thường nổi cao, nham nhở, chắc.
Đáy ổ loét ung thư sâu, chắc, thâm nhiễm vào thành dạ dày, có thể tới thanh mạc hoặc vào tạng kế cận. Tổn thương thường có chảy máu và bội nhiễm viêm nên mùi hôi. + Loét ung thư hóa: Khối u phát triển trên cơ sở một ổ loét dạ dày mạn tính, nhất là những loét lớn, loét xơ chai. Do đó, ngoài tổn thương u còn có đặc điểm của ổ loét mạn tính.
Bờ ổ loét gồ ghề, sần sùi, có những cục nhỏ với mật độc chắc, màu trắng xám. Mô UT thường chỉ chiếm một phần nhưng cũng có khi bao quanh toàn bộ ổ loét, nhưng thường không thấy mô UT ở phía dưới ổ loét, trừ khi ổ loét đã ở giai đoạn muộn. - Typ III (ung thư thể loét - thâm nhiễm): Khối u đồng thời vừa có loét vừa có thâm nhiễm. Loét không có giới hạn rõ rệt, bờ loét lẫn với niêm mạc vùng kế cận, đáy loét xâm lấn thành dạ dày, làm cho cả một vùng rộng trở nên rắn chắc, mất nhu động.
Loại này thường có di căn sớm và tiên lượng xấu. - Typ IV (ung thư thể xơ đét): Ở giai đoạn chưa muộn lắm việc chẩn đoán thường tương đối khó khăn vì dường như các lớp của thành dạ dày vẫn tương đối rõ, chỉ hơi dày lên, giống như tổn thương viêm kèm xơ hóa. Khi UT phát triển, vách dạ dày dày lên, có khi tới 2-3cm, chắc như mo cau hoặc cứng như bìa, làm cho một phần hoặc toàn bộ dạ dày co lại, có thể thu nhỏ như một chiếc bít tất ngắn hoặc một chiếc chai nhỏ. Có thể thấy các nếp niêm mạc chạy thẳng song song kèm những vết xước hay loét nhỏ.
Có thể có những vùng sùi dạng polyp. Hình ảnh xâm nhập ít khi chỉ khu trú ở một đoạn ngắn của dạ dày. Qua mặt cắt còn phân biệt được các lớp nhưng dày và có màu trắng đặc biệt do xơ hóa. Sự xâm nhập thanh mạc biểu hiện bằng các hạt nhỏ 10 và có thể gây dính nhiều vào các cơ quan kế cận.
Ở vùng tâm vị, UT thể sùi có thể phát triển lên thực quản. Ở hang vị, thường gặp UT thể sùi hoặc thể loét và khối u dường như bị chặn lại ở lỗ môn vị. Ở bờ cong nhỏ hay gặp UT thể loét, còn ở hai mặt dạ dày, nhất là bờ cong lớn, hay gặp UT thể sùi. - Typ V (những ung thư không thuộc những loại trên): Gồm một số trường hợp mà khối u có hình dạng không thể xếp vào dạng nào trong các typ đã mô tả trên.
Vi thể ung thư biểu mô dạ dày Trong các bảng phân loại mô bệnh học UTDD được sử dụng, có hai phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại của Lauren và phân loại của WHO.