Phần mở đầu Theo tổ chức y tế thế giới WHO: Ung thư là một thuật ngữ chung cho một nhóm lớn các bệnh có thể ảnh hưởng đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể. Các thuật ngữ khác được sử dụng là khối u ác tính và khối u. Một đặc điểm xác định của bệnh ung thư là sự tạo ra nhanh chóng của các tế bào bất thường phát triển vượt ra ngoài ranh giới thông thường của chúng, và sau đó có thể xâm lấn các bộ phận liền kề của cơ thể và lan sang các cơ quan khác; quá trình sau này được gọi là di căn. Di căn là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư.
Trong năm 2020 các ung thư phổ biến hàng đầu có thể kể đến như ung thư vú, phổi, đại trực tràng, tiền liệt tuyến. Trong đó các ung thư gây chết phổ biến là ung thư phổi, đại trực tràng, dạ dày. Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một vấn đề sức khỏe quan trọng vì tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong cao. Đây là bệnh lý ác tính thường gặp ở nam giới (ngoại trừ ung thư da).
Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, có hơn 268.000 ca mắc mới và khoảng 34.500 ca tử vong được tính trong năm 2022 [1]. Trên toàn cầu, ung thư tuyến tiền liệt là ung thư có tỉ lệ mắc mới cao thứ tư toàn cầu tính chung cả hai giới (sau ung thư vú, phổi, vú, đại–trực tràng) với khoảng hơn 1.4 triệu ca được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt được ghi nhận (trong năm 2020) [2], chiếm 7,3% tổng số ung thư các loại. Tính riêng cho nam giới, UTTTL đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi và chiếm 14.1% tổng số các ung thư giới nam. Tại Việt Nam, theo GloboCan 2020, ung thư tuyến tuyến tiền liệt là một trong năm loại ung thư phổ biến ở nam giới (cùng với ung thư gan, phổi, dạ dày và ung thư đại trực tràng) với tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi lần lượt là 3,4% (6.
Nhìn chung, Việt Nam cũng như các nước châu Á có tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến tiền liệt thấp (4,5–10,5) so với các khu vực có tỉ lệ mắc mới trung bình như Nam Âu, Mỹ Latinh (60,1–79,8) và tỉ lệ cao như Úc, Bắc Mỹ, Bắc Âu (97,2–111,6) [3]. 2 Dựa trên các đánh giá chẩn đoán ban đầu, chiến lược được đưa ra trong đó phẫu thuật, xạ trị và điều trị nội tiết là ba phương pháp chính để lựa chọn điều trị dựa trên tùy giai đoạn bệnh của bệnh nhân [4]. Đối với phương pháp xạ trị, các nghiên cứu cho thấy việc tăng liều xạ (từ 66Gy đến 80Gy) mang lại lợi ích điều trị tỷ lệ thuận [5]. Đối với kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích (3D-CRT) liều xạ đã có thể áp dụng ở khoảng 65-70Gy mà vẫn hài hòa về mức độ tổn thương các cơ quan trọng yếu xung quanh vùng chiếu xạ, đặc biệt là cấu trúc bàng quang và trực tràng.
Khi phương pháp xạ trị điều biến cường độ (IMRT) được phổ biến ứng dụng, việc nâng liều xạ lên đến mức 81Gy đã hiện thực hơn mà còn giảm được các độc tính bức xạ cho các cơ quan trọng yếu xung quanh. Đi cùng với kỹ thuật xạ trị hiện đại đó (3D-CRT hay IMRT) là các hệ thống xác minh hình ảnh hướng dẫn điều trị chính xác hơn được gọi chung là xạ trị dưới sự hướng dẫn hình ảnh (IGRT). Tuyến tiền liệt nằm trong hố chậu, vị trí của tuyến tiền liệt dễ bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi thể tích của các cơ quan lân cận như bàng quang, trực tràng. Các nghiên trước đây đã cho thấy sự di động của tuyến tiền liệt [6] [7].
Sự di động này dẫn đến các vị trí thay đổi có ý nghĩa trong các ngày điều trị, với hình ảnh chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (3D-CBCT) được ứng dụng để khảo sát tư thế bệnh nhân trước xạ thì sự thay đổi vị trí của tuyến này so với các mốc xương chậu xung quanh ngày càng được làm rõ [7]. Đặc biệt ở chiều hướng trước sau (AP), do liên quan với cấu trúc giải phẫu kế cận là bàng quang và trực tràng là hai cơ quan có kích thước thay đổi lớn nên đã ảnh hưởng nhiều đến biên di động của cấu trúc tuyến tiền liệt. Do đó, bệnh nhân cần được chuẩn bị tốt trước điều trị để đảm bảo duy trì thể tích của bàng quang và trực tràng ở mức tương đồng qua mỗi lần điều trị và một biên an toàn được các bác sĩ cộng thêm để đảm bảo đủ liều lượng chiếu xạ cho tuyến tiền liệt. Sai số khiến việc xạ trị không chính xác có thể đến từ các yếu tố như: xác định sai thể tích chiếu xạ, tư thế bệnh nhân khác nhau qua các ngày điều trị, sự di động hay di chuyển của bệnh nhân trong lúc điều trị hay giữa các ngày điều trị [8].
Để đảm bảo liều 3 xạ có thể bao phủ đủ thể tích chiếu xạ, một biên an toàn dự trù cho các sai số trên được cộng bao quanh khối thể tích bia chiếu xạ lâm sàng ban đầu (CTV- Clinical Target Volume) để tạo ra một thể tích chiếu xạ kế hoạch to hơn (PTV- Planning Target Volume), việc cố gắng giảm thiểu sai số xạ trị sẽ làm giảm kích thước biên PTV đồng nghĩa bệnh nhân sẽ giảm được liều dự phòng nhiều hơn mà vẫn xạ chính xác. Do vậy để giảm thiểu một số sai số trên thì dụng cụ cố định bệnh nhân là một trong những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc đưa liều điều trị chính xác đến vị trí chiếu xạ của bệnh nhân. Bộ dụng cụ cố định nhìn chung phải đáp ứng được việc tái lặp tư thế bệnh nhân một cách thoải mái qua mỗi lần điều trị. Các bộ dụng cụ cố định vùng chậu nhìn chung gồm 3 loại chính được sử dụng rộng rãi là bộ dụng cụ cố định chân hai vị trí (Gối và cổ chân), bộ dụng cụ cố định chân kết hợp mặt nạ cố định vùng chậu và túi chân không định hình hình dáng bệnh nhân.
Mỗi loại có một số tính năng và khả năng riêng được so sánh qua các nghiên cứu trước đây, ví dụ một số nghiên cứu cho thấy mức độ cố định của túi hút chân không phù hợp hình thể từng bệnh nhân ở các hướng như Trước-Sau, Trái-Phải cho thấy khả năng cố định tốt hơn so với bộ gối cố định chân và tương đồng ở hướng còn lại (Trên-Dưới) [9], ngoài ra các dụng cụ cố định có tính cá nhân hóa cao như các loại mặt nạ cố định vùng chậu hay các túi hút chân không cho thấy khả năng giải quyết vấn đề kiểm soát độ xoay của cơ thể tốt hơn những bộ dụng cụ phổ biến khác. Tuy vây, các nghiên cứu vẫn còn đối lập nhau giữa các trung tâm xạ trị khác nhau và chưa có nghiên cứu nào cho bằng chứng mạnh mẽ khẳng định dụng cụ nào tối ưu nhất cho xạ trị vùng chậu. Đối với các các di động nội tại ở vị trí điều trị, các nghiên cứu trước đây cho thấy có sự di lệch của cấu trúc tuyến tiền liệt so với khung chậu xung quanh hàng ngày, đặc biệt theo chiều trước sau do ảnh hưởng bởi thể tích thay đổi của bàng quang và trực tràng [7] [10], các phương pháp xác minh hình ảnh bằng hình ảnh X quang 2D-MV hay 2D- kV đều chỉ cho thông tin về các cấu trúc có mật độ cao như xương vì vậy, trong kỹ thuật đó chỉ có thể điều chỉnh tư thế xạ trị bệnh nhân dựa trên các mốc xương chậu, nhưng vị 4 trí chính xác của tuyến tiền liệt có thể sẽ không chính xác điều đó dẫn đến một biên cộng sai số sẽ to hơn và đồng nghĩa bệnh nhân sẽ nhận nhiều liều hơn. Đặc biệt trong trường hợp cần xạ tăng liều tuyến tiền liệt liều cao trong pha tăng cường, thì việc không biết chính xác vị trí tuyến tiền liệt sẽ dẫn đến việc phát liều cao vào cơ quan xung quanh.
Do đó với khả năng tái tạo hình ảnh 3D cho phép nhìn được các cấu trúc mô mềm trong cơ thể, có thể thấy 3D-CBCT cho thấy ưu thế vượt trội so với hình ảnh 2D trong việc điều chỉnh chính xác sự sai lệch của vùng thể tích chiếu xạ cũng như đánh giá nguồn gốc sai lệch của sự dịch chuyển (sai lệch do tư thế, sai lệch do cấu trúc giải phẫu thay đổi, sai lệch do bộ dụng cụ cố định) một cách chính xác hơn. Với các thiết bị bàn điều hiện đại ngày nay (có thể dịch chuyển tự động theo 3 chiều tịnh tiến- 3 chiều xoay) và quy trình chụp ảnh hàng ngày trước xạ cho phép ta điều chỉnh các sai lệch ngay lập tức thì vai trò của việc cố định và bộ dụng cụ cố định ngày càng giảm tầm quan trọng, nhưng thực tế cho thấy có những sai số được phát hiện nhưng không thể điều chỉnh được do sự sai lệch phức tạp xuất phát từ bên trong cơ thể như độ cong cột sống hay sự xoay của cấu trúc cổ xương đùi làm ảnh hưởng đến tư thế chung buộc người điều trị phải tiến hành xếp đặt bệnh nhân lại [11]. Từ đó cho thấy các bộ dụng cụ cố định vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc cố định bệnh nhân, giúp giảm thiểu các sai số không thể điều chỉnh tự động bằng các bàn điều trị hiện đại. Hiện nay dụng cụ cố định bệnh nhân xạ trị vùng chậu chủ yếu là bộ dụng cụ cố định đầu gối- bàn chân (hãng Elekta có tên là ProStep) và túi xốp hút chân không (BlueBAG), với BlueBAG cho phép tạo khuôn đúc cố định phù hợp cho mỗi bệnh nhân khác nhau.
Trong khi, ProStep là dụng cụ cố định được quy cách các thông số điều chỉnh đã được thiết kế sẵn sử dụng phổ biến cho các ca vùng chậu, dụng cụ này có thể điều chỉnh theo chiều dài cơ thể của mỗi người theo các mốc thông số nhất định, ProStep được thiết kế và sản xuất ở Châu Âu nên chưa có đánh giá nào về độ cố định hay sự phù hợp với vóc dáng người Việt Nam. Thêm vào đó, mặc dù các bộ dụng cụ tương đồng với ProStep và BlueBAG đã được so sánh ở các nghiên cứu trước nhưng với ProStep và 5 BlueBAG thì chưa có so sánh trực tiếp.