CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ DẠ DÀY Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh có ở nhiều vùng địa lý khác nhau, trong đó có trên 50% những ca mới mắc xuất hiện ở các nước đang phát triển. Vùng có nguy cơ mắc UTDD cao là ở Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, khu vực Trung và Nam Mỹ, khu vực có nguy cơ thấp hơn ở Nam Á, Bắc và Đông Phi, Bắc Mỹ, Australia và New Zealand [6], [7]. Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ ung thư dạ dày ở mức trung bình cao, với tỷ lệ mắc mới 21,8 ở nam và 10,0 ở nữ mỗi 100.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTDD tăng theo tuổi, đạt đỉnh ở độ tuổi 60 – 80, ở độ tuổi dưới 30 là rất hiếm gặp UTDD [8]. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam giới cao hơn nữ giới, theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy, tỷ lệ nam giới chiếm đến 63%, nữ giới chỉ có 37% trong nghiên cứu của tác giả Wanebo (1993) [9]. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UNG THƯ DẠ DÀY 1. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày 1.
Đặc điểm vị trí khối u Ung thư dạ dày có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào, nhưng thường gặp hơn cả là ở vùng hang-môn vị với tỷ lệ từ 70-80%; tiếp đến là vùng bờ cong nhỏ tỷ lệ từ 10-15%; vùng tâm, phình vị khoảng 3-5%; vùng bờ cong lớn là hiếm gặp [10]. Trong nghiên cứu của In Jon Lee (2010), ví trí UTDD gặp với tỷ lệ cao nhất là vùng hang môn vị với 48,7%, tiếp đến là vị trí ở thân vị (30,4%), góc bờ cong nhỏ (18,9%) [11]. Trong nghiên cứu của Chen (2007), vị trí ung thư dạ dày thường gặp nhất là ở hang-môn vị (61,82%), vùng thân vị (25,45%) [12]. Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA), chia dạ dày thành 3 vùng cấu trúc gồm 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, dựa theo đường nối chia 4 làm 3 điểm ở bờ cong lớn và bờ cong nhỏ.
Vị trí UTDD được mô tả theo từng vùng, tùy thuộc vào phần lớn khối u nằm ở vùng nào [13]. Ba vùng của dạ dày (T: 1/3 trên; G: 1/3 giữa; D: 1/3 dưới) * Nguồn: theo JGCA (2011) [13] 1. Đặc điểm đại thể Phân loại của Bormann - Dựa theo hình ảnh đại thể, Bormann đã phân chia UTDD thành 4 loại sau [14], [15]: + Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng dạ dày, tạo thành khối ranh giới rõ, bề mặt nham nhở, dễ chảy máu. + Thể loét: tổn thương loét sâu vào thành dạ dày, thành và đáy ổ loét nhẵn, bờ ổ loét nham nhở, gồ cao, ranh giới rõ.
+ Thể loét xâm lấn: bờ ổ loét không có giới hạn rõ ràng, thâm nhiễm tổ chức xung quanh, đáy ổ loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cả vùng rắn chắc. + Thể thâm nhiễm: ít gặp hơn, tổn thương không có giới hạn rõ ràng, niêm mạc trở nên thô cứng lan rộng, mất độ mềm mại hồng bóng. Ở giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn vào thành làm cho dạ dày nhiễm cứng, co lại thành hình ống. Hệ thống phân loại đại thể ung thư dạ dày của Bormann * Nguồn: theo Stemmermann G.
[14] Phân loại theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản, phân chia UTDD theo hình ảnh đại thể thành 5 loại như sau [13]: Loại 0: khối u phẳng, nông, gồm: Loại 0-I: dạng lồi, nhô lên trên bề mặt; Loại 0-IIa: tổn thương nhô nông; Loại 0-IIb: tổn thương phẳng nông; Loại 0-IIc: tổn thương lõm nông; Loại 0-III: tổn thương lõm sâu. Loại 1: Thể sùi. Loại 2: Thể loét. Loại 3: Thể loét xâm lấn.
Loại 4: Thể thâm nhiễm. Loại 5: Thể không xếp loại. Loại 0-I: Thể lồi Loại 1: Thể sùi Loại 0-IIa: Thể nhô nông Loại 2: Thể loét Loại 0-IIb: Thể phẳng Loại 3: Thể loét Loại 0-IIc: Thể xâm lấn lõm nông Loại 4: Thể thâm Loại 0-III: Thể nhiễm lõm sâu Hình 1. Các dạng đại thể của ung thư dạ dày theo JGCA 3rd * Nguồn: theo JGCA (2011) [13] 6 1.
Đặc điểm vi thể Có nhiều cách phân loại UTDD khác nhau, nhưng phổ biến hơn cả là cách phân loại của Lauren (1956), phân loại của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) và phân loại của JGCA 3rd. Phân loại của Lauren (1965) Theo Lauren (1965), UTDD được chia làm 3 típ: gồm típ ruột, típ lan tỏa và típ pha (là hỗn hợp cả 2 típ ruột và lan tỏa) [16], [17], [18]. Ung thư dạ dày típ ruột và típ lan tỏa * Nguồn: theo Leung W.K (2009) [16] Phân loại của Tổ chức y tế Thế giới WHO Bảng 1. Phân loại típ mô bệnh học ung thư dạ dày theo WHO [18] STT Các thể mô bệnh học ung thư dạ dày Mã số 1 Tân sản nội biểu mô 8140/0 2 UTBMT (Adenocarcinoma): 8140/3 Típ ruột 8144/3 Típ lan tỏa 8145/3 3 UTBMT thể nhú (papillary) 8260/3 4 UTBMT thể ống nhỏ (tubular) 8211/3 5 UTBMT thể nhầy (mucinous) 8480/3 6 UTBM thể tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma) 8490/3 7 UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma) 8560/3 8 UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) 8070/3 7 STT Các thể mô bệnh học ung thư dạ dày Mã số 9 UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) 8041/3 10 UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 8020/3 11 Các loại UMBM khác 12 U carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao) 8240/3 Phân loại ung thư dạ dày theo JGCA Bảng 1.
Phân loại típ mô bệnh học ung thư dạ dày theo JGCA [13] Loại mô bệnh học Mã số U tuyến lành tính 8140/0 Ung thư biểu mô tuyến (loại thông thường) UTBM tuyến nhú 8260/3 UTBM tuyến ống (gồm biệt hóa cao và biệt hóa vừa) 8211/3 UTBM kém biệt hóa (gồm loại đặc và loại không đặc) UTBM tế bào nhẫn 8490/3 UTBM chế tiết nhày 8489/3 Ung thư biểu mô tuyến (loại đặc biệt) U carcinoid 8240/3 U nội tiết 8401/3 UTBM tuyến vảy 8560/3 UTBM tế bào vảy 8070/3 UTBM không biệt hóa 8020/3 Các loại khác 1. Độ biệt hóa của ung thư dạ dày - Tổ chức y tế Thế giới chia UTDD thành 3 độ biệt hóa: + Độ biệt hóa cao: cấu trúc tuyến hình dáng rõ ràng, thường giống với biểu mô ruột dị sản; 8 + Độ biệt hóa vừa: có hình ảnh trung gian giữa biệt hóa cao và biệt hóa kém; + Độ biệt hóa kém: gồm các tuyến hình dáng không rõ ràng, không đều hoặc thâm nhiễm gồm các tế bào đơn lẻ hoặc chuỗi tế bào nhỏ [18]. Ung thư biểu mô tuyến ống (A): biệt hóa cao; (B): biệt hóa vừa; (C): biệt hóa kém * Nguồn: theo Carneiro (2000) [18] 1. Hình thức xâm lấn, di căn của ung thư dạ dày 1.
Xâm lấn tại chỗ Trong quá trình tiến triển UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc ra mô lân cận như lách, tụy, gan, đại tràng, tuyến thượng thận. Mức độ xâm lấn này khá đa dạng, khối u có thể xâm lấn lên thực quản hoặc xâm lấn xuống hành tá tràng. Sự xâm lấn của UTDD lên trên thực quản hay gặp hơn là xâm lấn xuống tá tràng. Mức độ xâm lấn của UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố như typ tế bào, kích thước khối u… U xâm lấn càng sâu, kích thước khối u càng lớn thì mức độ lan rộng của khối u càng nhiều.
Di căn theo đường bạch huyết Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội nghiên cứu về UTDD của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3 và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn. - Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị, bao gồm cả những hạch dọc nhánh lên đầu tiên của động mạch vị trái. 9 - Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị, bao gồm cả những hạch dọc nhánh thực quản tâm vị của động mạch dưới hoành trái.
- Nhóm hạch số 3a: bờ cong nhỏ, dọc theo những nhánh còn lại của động mạch vị trái. - Nhóm hạch số 3b: bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của động mạch vị phải. - Nhóm hạch số 4sa: bờ cong lớn bên trái, dọc theo động mạch vị ngắn. - Nhóm hạch số 4sb: bờ cong lớn bên trái, dọc theo động mạch vị mạc nối trái.
- Nhóm hạch số 4d: bờ cong lớn bên phải, dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của động mạch vị mạc nối phải. - Nhóm hạch số 5: trên môn vị, dọc theo nhánh thứ 1 và phần gần của động mạch vị phải. - Nhóm hạch số 6: dưới môn vị, dọc theo nhánh thứ 1 và phần gần của động mạch vị mạc nối phải xuống đến chỗ hợp lưu của tĩnh mạch vị mạc nối phải và tĩnh mạch tá tụy trước dưới. - Nhóm hạch số 7: dọc theo thân động mạch vị trái giữa chỗ xuất phát và chỗ chia những nhánh lên.
- Nhóm hạch số 8a: dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên). - Nhóm hạch số 8p: dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau). - Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạng. - Nhóm hạch số 10: vùng rốn lách, bao gồm cả những hạch ở phần xa của động mạch lách tới đuôi tụy và cả những hạch ở gốc các động mạch vị ngắn.
- Nhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần), từ chỗ xuất phát của động mạch lách đến điểm giữa của chỗ xuất phát và đuôi tụy. - Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa), từ chỗ điểm giữa của chỗ xuất phát và đuôi tụy đến đuôi tụy. 10 - Nhóm hạch số 12a: dây chằng gan - tá tràng (dọc động mạch gan từ chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái đến bờ trên tụy). - Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan - tá tràng (dọc đường mật từ chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái đến bờ trên tụy).
- Nhóm hạch số 12p: dây chằng gan - tá tràng (dọc tĩnh mạch cửa từ chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái đến bờ trên tụy). - Nhóm hạch số 13: mặt sau đầu tụy. - Nhóm hạch số 14v: dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Nhóm hạch số 15: dọc theo bó mạch đại tràng giữa.
- Nhóm hạch số 16a1: dọc theo động mạch chủ giữa trụ hoành. - Nhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái). - Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới).