Luận văn tốt nghiệp nhận xét một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Luận văn phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu.

• Tác giả: Nguyễn Phương Hoa
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Khánh Tâm
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT. TINH HOÀN VÀ VAI TRÒ CỦA TINH HOÀN TRONG UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt
• 2.1.2. Tinh hoàn và vai trò của tinh hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt
• 2.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.2.1. Dịch tễ học
• 2.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt
• 2.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.3.1. Lâm sàng
• 2.3.2. Cận lâm sàng
• 2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
• 2.4. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.5. UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN
• 2.5.1. Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn
• 2.5.2. Triệu chứng lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn
• 2.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn
• 2.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ UTTTL KHÁNG CẮT TINH HOÀN
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 3.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 3.2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 3.2.5. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
• 3.2.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 3.2.7. Các bước thực hiện
• 4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 5.1. Điểm hoạt động cơ thể
• 5.2. Triệu chứng lâm sàng
• 6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 6.1. Các chỉ số liên quan đến PSA
• 6.2. Đặc điểm di căn trên CT
• 6.3. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi
• 6.4. Đặc điểm sinh hoá máu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn thường có những triệu chứng lâm sàng đa dạng. Triệu chứng tiết niệu là phổ biến, bao gồm đái khó, tiểu nhiều lần, và bí đái. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng có thể trở nên nghiêm trọng hơn, như đau xương, đau tầng sinh môn, và thể trạng suy sụp. Theo nghiên cứu, triệu chứng đau xương thường liên quan đến di căn xương, một trong những biến chứng phổ biến nhất của ung thư tuyến tiền liệt. Đau do di căn xương thường khởi phát âm ỉ và tăng dần theo thời gian. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng toàn thân như gầy sút, thiếu máu, và phù nề. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.1 Triệu chứng lâm sàng điển hình

Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn thường bao gồm các vấn đề về tiểu tiện như tiểu khó, tiểu không tự chủ, và đau khi tiểu. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể gặp phải triệu chứng đau xương, đặc biệt là ở các vị trí như cột sống và xương chậu. Các triệu chứng này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn có thể là dấu hiệu cho thấy bệnh đã tiến triển. Việc theo dõi và đánh giá các triệu chứng này giúp bác sĩ có thể điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp, nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân.

II. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Các chỉ số PSA (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một trong những yếu tố chính được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh. Nồng độ PSA tăng cao thường cho thấy sự tiến triển của bệnh. Theo tiêu chuẩn, PSA cần được đo ít nhất ba lần liên tiếp để xác định sự gia tăng. Ngoài ra, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CT, và xạ hình xương cũng được sử dụng để phát hiện di căn và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Việc kết hợp các phương pháp cận lâm sàng này giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quát về tình trạng bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị hợp lý.

2.1 Các chỉ số cận lâm sàng quan trọng

Các chỉ số cận lâm sàng như PSA và fPSA là rất quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Nồng độ PSA huyết thanh không chỉ phản ánh mức độ tiến triển của bệnh mà còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị. Khi nồng độ PSA tăng cao, điều này có thể chỉ ra rằng bệnh đang tiến triển hoặc có sự tái phát. Ngoài ra, các chỉ số sinh hóa máu và hình ảnh học cũng cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, từ đó hỗ trợ trong việc đưa ra các quyết định điều trị phù hợp.

III. Tình hình nghiên cứu về ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Nghiên cứu về ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn đang ngày càng được quan tâm. Các nghiên cứu hiện tại chủ yếu tập trung vào việc xác định các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Việc hiểu rõ các đặc điểm này không chỉ giúp cải thiện khả năng chẩn đoán mà còn hỗ trợ trong việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Theo các nghiên cứu, ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, do đó việc nghiên cứu sâu về tình trạng này là rất cần thiết. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

3.1 Các nghiên cứu trong nước và quốc tế

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới về ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn, tuy nhiên, nghiên cứu tại Việt Nam vẫn còn hạn chế. Các nghiên cứu quốc tế thường tập trung vào cơ chế phân tử và các phương pháp điều trị mới, trong khi nghiên cứu trong nước chủ yếu tập trung vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Việc tăng cường nghiên cứu trong nước sẽ giúp cung cấp thêm thông tin quý giá, từ đó cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề nghiên cứu đề tài ―Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn‖ với các mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2022. Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên. 2 Luan van Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT.

TINH HOÀN VÀ VAI TRÒ CỦA TINH HOÀN TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt 1. Giải phẫu Tuyến tiền liệt là một khối hỗn hợp của mô tuyến và mô xơ – cơ, nằm ngay bên dƣới bàng quang, bao quanh đoạn đầu niệu đạo nam. 1 Giải phẫu tuyến tiền liệt [1] 1. Sinh lý Tuyến tiền liệt tiết dịch trắng đục, pH 6,5 kiềm hơn so với âm đạo có tác dụng bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ tinh.

Cơ trơn TTL co bóp hỗ trợ việc tống tinh dịch trong niệu đạo. Prostaglandin của TTL làm co cơ tử cung, tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển trong đƣờng sinh dục nữ [2].2 Tinh hoàn và vai trò của tinh hoàn trong ung thƣ tuyến tiền liệt Tinh hoàn là một cơ quan sinh dục nam có vai trò sinh tinh và bài tiết nội tiết tố nam Testosterone [1]. Tinh hoàn là cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm bên trong bìu. Mỗi cơ thể nam có hai tinh hoàn hình trứng.

Tinh hoàn có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là tiết ra hormone sinh dục nam chủ yếu là Testosterone [2]. Testosterone đóng vai trò trung tâm đối với sự phát triển và sức khỏe của nam giới [32]. Từ khi sinh ra tới khi dậy thì, tuyến tiền liệt vẫn còn nhỏ và chƣa trƣởng thành, trong khi ở nam giới sau khi dậy thì sự gia tăng nội tiết tố Androgen thúc đẩy sự phát triển của tuyến và làm tăng khối lƣợng tuyến tiền liệt lên đến 10 lần kích thƣớc trƣớc khi dậy thì. Có rất nhiều dữ liệu từ trƣớc tới nay ủng hộ vai trò của Androgen trong quá trình phát sinh và tiến tiển ung thƣ tuyến tiền liệt, còn đƣợc gọi là ―giả thuyết Androgen‖ [32].2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, ung thƣ tuyến tiền liệt là bệnh lý ác tính thƣờng gặp thứ năm ở nam giới Việt Nam, với 6.248 trƣờng hợp mắc mới và gây ra 2.628 trƣờng hợp tử vong [20].2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt Nguyên nhân UTTTL chƣa đƣợc xác định rõ.

Chƣa có nghiên cứu nào chứng minh mối quan hệ rõ ràng giữa UTTTL và dinh dƣỡng, yếu tố chuyển hóa, nội tiết,. Ngày càng có nhiều nam giới cao tuổi đƣợc chẩn đoán mắc bệnh ung thƣ tuyến tiền liệt do tuổi thọ ngày càng tăng và việc sử dụng phƣơng pháp sàng lọc PSA cũng tăng lên. Tỉ lệ mắc ung thƣ tuyến tiền liệt rất khác nhau giữa các nhóm chủng tộc khác nhau. Ngƣời ta ƣớc tính rằng khoảng 20% bệnh nhân bị ung thƣ tuyến tiền liệt có tiền sử gia đình, có 4 Luan van thể phát triển không chỉ do gen chung mà còn do mô hình tiếp xúc tƣơng tự với một số chất gây ung thƣ trong môi trƣờng và thói quen lối sống phổ biến.

Các yếu tố chế độ ăn uống có thể đóng một vai trò thiết yếu trong sự phát triển của ung thƣ tuyến tiền liệt. Ăn nhiều calo chất béo bão hòa từ động vật đã cho thấy làm tăng sự phát triển của tế bào ung thƣ tuyến tiền liệt bằng cách tăng mức độ lƣu hành của nội tiết tố Androgen [37]. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.3 Lâm sàng Nhiều trƣờng hợp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho tới khi khối u tăng trƣởng gây triệu chứng đƣờng tiết niệu, di căn. Triệu chứng đƣờng tiết niệu: Đái khó, tia đái nhỏ; đái nhiều lần ở mức độ khác nhau, tùy theo sự kích thích, đái dắt; đái không tự chủ; bí đái cấp.

Khi ở giai đoạn muộn, khối u thƣờng nhiều ổ, lan tỏa xâm lấn bao xơ và di căn: Đau xƣơng; đau tầng sinh môn; phù nề chi dƣới; xuất tinh ra máu; toàn thân: thể trạng suy sụp, có thể suy thận, gầy sút, phù nề, thiếu máu; có thể di căn gan, phổi, não,. tuy nhiên hiếm gặp. Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng: Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trƣờng hợp phát hiện di căn xa.4 Cận lâm sàng  PSA: PSA là kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt, là một glycoprotein đƣợc biểu hiện bởi cả mô tuyến tiền liệt bình thƣờng và tân sinh.

Nồng độ PSA huyết thanh rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ tiến triển của UTTTL, theo dõi đáp ứng điều trị và nó còn đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng pháp sàng lọc UTTTL mặc dù còn nhiều tranh cãi [41]. Ở nam giới không mắc bệnh UTTTL, PSA huyết thanh phản ánh số lƣợng biểu mô tuyến. Khi kích thƣớc TTL tăng lên theo tuổi tác, nồng độ PSA cũng tăng lên và tăng với tốc độ nhanh hơn ở nam giới lớn tuổi. Các phạm vi tham chiếu nồng độ PSA bình thƣờng theo lứa tuổi của nam giới: 40 đến 49 tuổi: 0 đến 2,5 ng/mL; 50 5 Luan van đến 59 tuổi: 0 đến 3,5 ng/mL; 60 đến 69 tuổi: 0 đến 4,5 ng/mL; 70 đến 79 tuổi: 0 đến 6,5 ng/mL [41].

Hiện nay việc sử dụng nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL còn đang đƣợc tranh cãi. Tuy nhiên, để tránh chỉ định sinh thiết quá mức, Hội Tiết niệu và Thận học Việt Nam khuyến nghị lấy mức PSA bất thƣờng là trên 4 ng/mL. Trong một số trƣờng hợp, các chỉ số vận tốc PSA, tỉ trọng PSA, PSA theo tuổi cũng đƣợc chú ý [3]. Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: nồng độ PSA thƣờng bằng 0 sau phẫu thuật 3 tuần (hoặc < 0,05 ng/mL với phƣơng pháp siêu nhạy).

Khi nồng độ PSA tăng cao trở lại, báo hiệu sự tiến triển trở lại của bệnh. Sau điều trị hormone, nồng độ PSA sau 3 tháng có giá trị tiên lƣợng thời gian sống thêm. Liên quan tới sống thêm, bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiên lƣợng càng xấu.  fPSA: Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào tuyến tiền liệt tiết PSA dƣới dạng proenzyme (proPSA) vào lòng mạch, tại đây quá trình loại bỏ propeptide xảy ra để tạo ra PSA hoạt động.

Sau đó, PSA hoạt động có thể bị phân giải protein tạo ra PSA không hoạt động, trong đó một phần nhỏ đi vào máu và tồn tại ở dạng PSA tự do. Ngoài ra, PSA hoạt động có thể liên kết với các chất ức chế protease trong hệ tuần hoàn. Trong UTTTL, nhiều proPSA và PSA không hoạt động không trải qua quá trình phân giải protein mà trực tiếp đi vào tuần hoàn nên tỉ lệ fPSA/PSA giảm xuống. PSA đƣợc dùng để đánh giá nguy cơ, đáp ứng điều trị, tiến triển của ung thƣ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên tỉ lệ fPSA/PSA cũng đƣợc sử dụng để cải thiện độ nhạy khi PSA < 4ng/mL và tăng độ đặc hiệu khi 4 ≤ PSA ≤ 10 ng/mL [41].

 Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh cung cấp thông tin quan trọng về mức độ bệnh tại chỗ và kiểm tra khả năng bệnh di căn xa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [24]. 6 Luan van - Siêu âm: Siêu âm qua trực tràng có một tỉ lệ phát hiện UTTTL, siêu âm ổ bụng có giá trị định hƣớng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng. Không phải lúc nào cũng có thể thấy đƣợc hình ảnh kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ.

- Cộng hƣởng từ tiểu khung có giá trị góp phần vào chẩn đoán, định hƣớng cho việc sinh thiết TTL. Ngoài ra giúp cho chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng. - Chụp cắt lớp vi tính vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng đƣợc nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới.

- Xạ hình xƣơng và PET/CT: phát hiện di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả phƣơng pháp điều trị.  Sinh thiết TTL Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức. Sinh thiết qua trực tràng là phƣơng pháp đƣợc đề nghị trong hầu hết các trƣờng hợp nghi ngờ UTTTL.

 Phân độ mô học Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason đang đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay. Điểm Gleason là tổng độ mô học Gleason chiếm ƣu thế thứ nhất và thứ nhì. Hệ thống phân loại mô bệnh học mới nhất của UTTTL dựa trên hội nghị đồng thuận của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh học Tiết niệu 2014 chia ra 5 độ dựa trên điểm Gleason nhƣ sau: Độ 1: ≤ 6 điểm; Độ 2: 3 + 4 = 7 điểm; Độ 3: 4 + 3 = 7 điểm; Độ 4: 8 điểm; Độ 5: 9 – 10 điểm [3].5 Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá giai đoạn theo AJCC lần thứ 8 – 2017 (Phụ lục).3 ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT Sự phát triển và tiến triển của ung thƣ tuyến tiền liệt phần lớn phụ thuộc vào thụ thể Androgen. Trong ung thƣ tuyến tiền liệt nhạy cảm với hormone, liệu pháp điều trị nội tiết cắt bỏ Androgen kích hoạt tế bào ung thƣ chết theo chƣơng trình [12].

ADT đóng vai trò cơ bản trong điều trị UTTTL di căn. Tuy nhiên, ADT gây ra sự giảm mạnh nồng độ testosterone huyết thanh, do đó nó có nhiều tác dụng phụ nhƣ bốc hỏa, rối loạn chức năng tình dục, mệt mỏi, suy giảm chức năng nhận thức, giảm chất lƣợng giấc ngủ, thiếu máu,. Liệu pháp ức chế Androgen bao gồm cắt tinh hoàn ngoại khoa hay cắt tinh hoàn nội khoa bằng các thuốc đồng vận thụ thể GnRH (Gosereline, Triptoreline, Leuprorelin acetate) hoặc đối vận (Degarelix) cho hiệu quả tƣơng đƣơng.