Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn, giúp nâng cao hiểu biết về bệnh.

• Tác giả: Nguyễn Phương Hoa
• Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Khánh Tâm
• Trường học: Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT. TINH HOÀN VÀ VAI TRÒ CỦA TINH HOÀN TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt
• 2.1.2. Tinh hoàn và vai trò của tinh hoàn trong ung thƣ tuyến tiền liệt
• 2.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.2.1. Dịch tễ học
• 2.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt
• 2.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.3.1. Lâm sàng
• 2.3.2. Cận lâm sàng
• 2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
• 2.4. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
• 2.5. UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN
• 2.5.1. Định nghĩa kháng cắt tinh hoàn
• 2.5.2. Triệu chứng lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn
• 2.5.3. Triệu chứng cận lâm sàng UTTTL kháng cắt tinh hoàn
• 2.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ UTTTL KHÁNG CẮT TINH HOÀN
• 3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 3.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 3.2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 3.2.5. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
• 3.2.6. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
• 3.2.7. Các bƣớc thực hiện
• 4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 5.1. Điểm hoạt động cơ thể
• 5.2. Triệu chứng lâm sàng
• 6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 6.1. Các chỉ số liên quan đến PSA
• 6.2. Đặc điểm di căn trên CT
• 6.3. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi
• 6.4. Đặc điểm sinh hoá máu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn thường rất đa dạng và phức tạp. Triệu chứng lâm sàng có thể bao gồm rối loạn tiểu tiện, tiểu máu, và đau xương. Những triệu chứng này thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn. Theo nghiên cứu, đau xương là triệu chứng phổ biến nhất, thường khởi phát âm ỉ và tăng dần theo thời gian. Bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng gãy xương bệnh lý do di căn, chèn ép tủy sống, và các triệu chứng toàn thân như gầy sút cân và thiếu máu. Việc phát hiện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Đặc biệt, triệu chứng lâm sàng có thể thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Việc theo dõi và đánh giá thường xuyên là rất cần thiết để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.

1.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn thường bao gồm các vấn đề về tiểu tiện như tiểu khó, tiểu nhiều lần, và tiểu không tự chủ. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải triệu chứng đau xương, đặc biệt là ở các vị trí di căn. Đau xương có thể là dấu hiệu đầu tiên của di căn và thường được mô tả là đau nhức, có thể kèm theo cảm giác chèn ép. Các triệu chứng khác như xuất tinh ra máu và tình trạng suy sụp thể trạng cũng thường gặp. Việc nhận diện các triệu chứng này là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị kịp thời cho bệnh nhân.

II. Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn chủ yếu được đánh giá thông qua các chỉ số PSA và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Nồng độ PSA là một chỉ số quan trọng trong việc theo dõi tiến triển của bệnh. Tăng PSA được xác định khi có ít nhất ba lần thử liên tiếp với ít nhất hai lần tăng trên 50% so với mức thấp nhất. Chẩn đoán hình ảnh như X quang, siêu âm, và chụp cắt lớp vi tính (CT) cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện di căn và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Các phương pháp này giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị. Việc kết hợp giữa các chỉ số cận lâm sàng và triệu chứng lâm sàng sẽ giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán chính xác hơn.

2.1 Các chỉ số liên quan đến PSA

Nồng độ PSA huyết thanh là một trong những chỉ số cận lâm sàng quan trọng nhất trong việc theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt. Nồng độ PSA bình thường có thể thay đổi theo độ tuổi, và việc tăng PSA có thể chỉ ra sự tiến triển của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ PSA cao có liên quan đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân. Ngoài ra, tỷ lệ fPSA/PSA cũng được sử dụng để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán. Việc theo dõi nồng độ PSA sau điều trị cũng rất quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát sớm.

III. Chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn thường dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Việc xác định giai đoạn bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Điều trị nội tiết là phương pháp chính cho bệnh nhân kháng cắt tinh hoàn, bao gồm liệu pháp ức chế androgen và hóa trị. Tuy nhiên, điều trị nội tiết chỉ mang tính tạm thời và bệnh nhân có thể tiến triển sau một thời gian. Do đó, việc theo dõi thường xuyên và điều chỉnh phác đồ điều trị là cần thiết để tối ưu hóa kết quả điều trị. Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

3.1 Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn thường bao gồm liệu pháp ức chế androgen và hóa trị. Liệu pháp ức chế androgen có thể được thực hiện bằng cách cắt tinh hoàn hoặc sử dụng thuốc đồng vận GnRH. Hóa trị thường được chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc di căn xa. Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân và mức độ tiến triển của bệnh. Các nghiên cứu mới đang tìm kiếm các phương pháp điều trị kết hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề nghiên cứu đề tài ―Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn‖ với các mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thƣ tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2022. Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân trên. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT.

TINH HOÀN VÀ VAI TRÒ CỦA TINH HOÀN TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt 1. Giải phẫu Tuyến tiền liệt là một khối hỗn hợp của mô tuyến và mô xơ – cơ, nằm ngay bên dƣới bàng quang, bao quanh đoạn đầu niệu đạo nam. 1 Giải phẫu tuyến tiền liệt [1] 1. Sinh lý Tuyến tiền liệt tiết dịch trắng đục, pH 6,5 kiềm hơn so với âm đạo có tác dụng bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ tinh.

Cơ trơn TTL co bóp hỗ trợ việc tống tinh dịch trong niệu đạo. Prostaglandin của TTL làm co cơ tử cung, tăng nhu động vòi trứng giúp tinh trùng di chuyển trong đƣờng sinh dục nữ [2].2 Tinh hoàn và vai trò của tinh hoàn trong ung thƣ tuyến tiền liệt Tinh hoàn là một cơ quan sinh dục nam có vai trò sinh tinh và bài tiết nội tiết tố nam Testosterone [1]. Tinh hoàn là cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm bên trong bìu. Mỗi cơ thể nam có hai tinh hoàn hình trứng.

Tinh hoàn có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là tiết ra hormone sinh dục nam chủ yếu là Testosterone [2]. Testosterone đóng vai trò trung tâm đối với sự phát triển và sức khỏe của nam giới [32]. Từ khi sinh ra tới khi dậy thì, tuyến tiền liệt vẫn còn nhỏ và chƣa trƣởng thành, trong khi ở nam giới sau khi dậy thì sự gia tăng nội tiết tố Androgen thúc đẩy sự phát triển của tuyến và làm tăng khối lƣợng tuyến tiền liệt lên đến 10 lần kích thƣớc trƣớc khi dậy thì. Có rất nhiều dữ liệu từ trƣớc tới nay ủng hộ vai trò của Androgen trong quá trình phát sinh và tiến tiển ung thƣ tuyến tiền liệt, còn đƣợc gọi là ―giả thuyết Androgen‖ [32].2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, ung thƣ tuyến tiền liệt là bệnh lý ác tính thƣờng gặp thứ năm ở nam giới Việt Nam, với 6.248 trƣờng hợp mắc mới và gây ra 2.628 trƣờng hợp tử vong [20].2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thƣ tuyến tiền liệt Nguyên nhân UTTTL chƣa đƣợc xác định rõ.

Chƣa có nghiên cứu nào chứng minh mối quan hệ rõ ràng giữa UTTTL và dinh dƣỡng, yếu tố chuyển hóa, nội tiết,. Ngày càng có nhiều nam giới cao tuổi đƣợc chẩn đoán mắc bệnh ung thƣ tuyến tiền liệt do tuổi thọ ngày càng tăng và việc sử dụng phƣơng pháp sàng lọc PSA cũng tăng lên. Tỉ lệ mắc ung thƣ tuyến tiền liệt rất khác nhau giữa các nhóm chủng tộc khác nhau. Ngƣời ta ƣớc tính rằng khoảng 20% bệnh nhân bị ung thƣ tuyến tiền liệt có tiền sử gia đình, có 4 thể phát triển không chỉ do gen chung mà còn do mô hình tiếp xúc tƣơng tự với một số chất gây ung thƣ trong môi trƣờng và thói quen lối sống phổ biến.

Các yếu tố chế độ ăn uống có thể đóng một vai trò thiết yếu trong sự phát triển của ung thƣ tuyến tiền liệt. Ăn nhiều calo chất béo bão hòa từ động vật đã cho thấy làm tăng sự phát triển của tế bào ung thƣ tuyến tiền liệt bằng cách tăng mức độ lƣu hành của nội tiết tố Androgen [37]. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.3 Lâm sàng Nhiều trƣờng hợp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho tới khi khối u tăng trƣởng gây triệu chứng đƣờng tiết niệu, di căn. Triệu chứng đƣờng tiết niệu: Đái khó, tia đái nhỏ; đái nhiều lần ở mức độ khác nhau, tùy theo sự kích thích, đái dắt; đái không tự chủ; bí đái cấp.

Khi ở giai đoạn muộn, khối u thƣờng nhiều ổ, lan tỏa xâm lấn bao xơ và di căn: Đau xƣơng; đau tầng sinh môn; phù nề chi dƣới; xuất tinh ra máu; toàn thân: thể trạng suy sụp, có thể suy thận, gầy sút, phù nề, thiếu máu; có thể di căn gan, phổi, não,. tuy nhiên hiếm gặp. Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng: Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trƣờng hợp phát hiện di căn xa.4 Cận lâm sàng  PSA: PSA là kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt, là một glycoprotein đƣợc biểu hiện bởi cả mô tuyến tiền liệt bình thƣờng và tân sinh.

Nồng độ PSA huyết thanh rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ tiến triển của UTTTL, theo dõi đáp ứng điều trị và nó còn đƣợc sử dụng nhƣ một phƣơng pháp sàng lọc UTTTL mặc dù còn nhiều tranh cãi [41]. Ở nam giới không mắc bệnh UTTTL, PSA huyết thanh phản ánh số lƣợng biểu mô tuyến. Khi kích thƣớc TTL tăng lên theo tuổi tác, nồng độ PSA cũng tăng lên và tăng với tốc độ nhanh hơn ở nam giới lớn tuổi. Các phạm vi tham chiếu nồng độ PSA bình thƣờng theo lứa tuổi của nam giới: 40 đến 49 tuổi: 0 đến 2,5 ng/mL; 50 5 đến 59 tuổi: 0 đến 3,5 ng/mL; 60 đến 69 tuổi: 0 đến 4,5 ng/mL; 70 đến 79 tuổi: 0 đến 6,5 ng/mL [41].

Hiện nay việc sử dụng nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL còn đang đƣợc tranh cãi. Tuy nhiên, để tránh chỉ định sinh thiết quá mức, Hội Tiết niệu và Thận học Việt Nam khuyến nghị lấy mức PSA bất thƣờng là trên 4 ng/mL. Trong một số trƣờng hợp, các chỉ số vận tốc PSA, tỉ trọng PSA, PSA theo tuổi cũng đƣợc chú ý [3]. Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: nồng độ PSA thƣờng bằng 0 sau phẫu thuật 3 tuần (hoặc < 0,05 ng/mL với phƣơng pháp siêu nhạy).

Khi nồng độ PSA tăng cao trở lại, báo hiệu sự tiến triển trở lại của bệnh. Sau điều trị hormone, nồng độ PSA sau 3 tháng có giá trị tiên lƣợng thời gian sống thêm. Liên quan tới sống thêm, bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiên lƣợng càng xấu.  fPSA: Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào tuyến tiền liệt tiết PSA dƣới dạng proenzyme (proPSA) vào lòng mạch, tại đây quá trình loại bỏ propeptide xảy ra để tạo ra PSA hoạt động.

Sau đó, PSA hoạt động có thể bị phân giải protein tạo ra PSA không hoạt động, trong đó một phần nhỏ đi vào máu và tồn tại ở dạng PSA tự do. Ngoài ra, PSA hoạt động có thể liên kết với các chất ức chế protease trong hệ tuần hoàn. Trong UTTTL, nhiều proPSA và PSA không hoạt động không trải qua quá trình phân giải protein mà trực tiếp đi vào tuần hoàn nên tỉ lệ fPSA/PSA giảm xuống. PSA đƣợc dùng để đánh giá nguy cơ, đáp ứng điều trị, tiến triển của ung thƣ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên tỉ lệ fPSA/PSA cũng đƣợc sử dụng để cải thiện độ nhạy khi PSA < 4ng/mL và tăng độ đặc hiệu khi 4 ≤ PSA ≤ 10 ng/mL [41].

 Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh cung cấp thông tin quan trọng về mức độ bệnh tại chỗ và kiểm tra khả năng bệnh di căn xa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [24]. 6 - Siêu âm: Siêu âm qua trực tràng có một tỉ lệ phát hiện UTTTL, siêu âm ổ bụng có giá trị định hƣớng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng. Không phải lúc nào cũng có thể thấy đƣợc hình ảnh kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ.

- Cộng hƣởng từ tiểu khung có giá trị góp phần vào chẩn đoán, định hƣớng cho việc sinh thiết TTL. Ngoài ra giúp cho chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng. - Chụp cắt lớp vi tính vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng đƣợc nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới.

- Xạ hình xƣơng và PET/CT: phát hiện di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả phƣơng pháp điều trị.  Sinh thiết TTL Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức. Sinh thiết qua trực tràng là phƣơng pháp đƣợc đề nghị trong hầu hết các trƣờng hợp nghi ngờ UTTTL.

 Phân độ mô học Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason đang đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay. Điểm Gleason là tổng độ mô học Gleason chiếm ƣu thế thứ nhất và thứ nhì. Hệ thống phân loại mô bệnh học mới nhất của UTTTL dựa trên hội nghị đồng thuận của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh học Tiết niệu 2014 chia ra 5 độ dựa trên điểm Gleason nhƣ sau: Độ 1: ≤ 6 điểm; Độ 2: 3 + 4 = 7 điểm; Độ 3: 4 + 3 = 7 điểm; Độ 4: 8 điểm; Độ 5: 9 – 10 điểm [3].5 Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá giai đoạn theo AJCC lần thứ 8 – 2017 (Phụ lục).3 ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT Sự phát triển và tiến triển của ung thƣ tuyến tiền liệt phần lớn phụ thuộc vào thụ thể Androgen. Trong ung thƣ tuyến tiền liệt nhạy cảm với hormone, liệu pháp điều trị nội tiết cắt bỏ Androgen kích hoạt tế bào ung thƣ chết theo chƣơng trình [12].

ADT đóng vai trò cơ bản trong điều trị UTTTL di căn. Tuy nhiên, ADT gây ra sự giảm mạnh nồng độ testosterone huyết thanh, do đó nó có nhiều tác dụng phụ nhƣ bốc hỏa, rối loạn chức năng tình dục, mệt mỏi, suy giảm chức năng nhận thức, giảm chất lƣợng giấc ngủ, thiếu máu,. Liệu pháp ức chế Androgen bao gồm cắt tinh hoàn ngoại khoa hay cắt tinh hoàn nội khoa bằng các thuốc đồng vận thụ thể GnRH (Gosereline, Triptoreline, Leuprorelin acetate) hoặc đối vận (Degarelix) cho hiệu quả tƣơng đƣơng.