ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN 2018 ung thư buồng trứng là ung thư đứng thứ 7 ở nữ giới, trong đó số trường hợp mới mắc là 295.414 và số trường hợp tử vong năm 2018 là 184. Tại Việt Nam mỗi năm có 1500 trường hợp mới mắc ung thư buồng trứng [17].Tuy con số này ít hơn so với nhiều loại ung thư phụ khoa khác, ung thư buồng trứng lại là loại ung thư có tỉ lệ tử vong cao do đặc điểm phát hiện chậm trễ của chúng. U tế bào mầm buồng trứng ác tính là nhóm u gồm nhiều loại mô học khác nhau xuất phát từ tế bào mầm nguyên thủy ở những giai đoạn biệt hóa khác nhau [44]. U tế bào mầm buồng trứng ác tính chiếm tỉ lệ 2-5% trong các loại ung thư buồng trứng, gồm u nghịch mầm, u túi noãn hoàng, carcinôm phôi, carcinôm đệm nuôi ngoài thai kỳ, u quái không trưởng thành, u quái trưởng thành với thành phần ác tính, các loại u tế bào mầm hỗn hợp và một số loại u hiếm gặp khác [43].
Mặc dù u tế bào mầm buồng trứng ác tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ nhưng lại hay gặp ở phụ nữ trẻ với độ ác tính cao, ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong và khả năng sinh sản [36]. Vấn đề phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh sản luôn luôn được đặt ra [62], [34]. Việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân phụ thuộc chủ yếu vào loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh [1], [54]. Sự đa dạng, phức tạp của các mô bệnh học u tế bào mầm buồng trứng ác tính gây nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt giữa các loại u trong cùng nhóm và với các u thuộc phân nhóm khác, nhất là khi chỉ dựa trên phương pháp nhuộm H&E.
Trong những trường hợp này, ứng dụng hóa mô miễn dịch để chẩn đoán chính xác và không bỏ sót bệnh có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. Vì vậy, những thập kỷ gần đây nhiều dấu ấn hóa mô miễn dịch tế bào mầm đã. 2 ra đời giúp ích cho việc chẩn đoán như: PLAP, CD30, CD117, AFP, βHCG, OCT-4, SOX2, Glypican-3, SALL-4 [19], [38]. Tỉ lệ u tế bào mầm buồng trứng ác tính ở các nước châu Á cao hơn đáng kể so với các nước phương Tây (8-19% so với 1-6%) [46].
Tuy nhiên, ở Việt Nam các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh của u tế bào mầm buồng trứng ác tính không nhiều. Xuất phát từ thực tiễn khó khăn trong việc phân biệt các típ mô bệnh học u tế bào mầm buồng trứng ác tính, giới hạn của chẩn đoán trên nhuộm H&E, chúng tôi nhận thấy việc cần thiết phải tiến hành thêm các nghiên cứu về u tế bào mầm buồng trứng ác tính với các dấu ấn hóa mô miễn dịch mới có độ chuyên biệt cao hơn. Vì vậy, để trả lời câu hỏi: “U tế bào mầm buồng trứng ác tính có đặc điểm đại thể, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch như thế nào?’’, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của u tế bào mầm buồng trứng ác tính” với 3 mục tiêu chính sau: 1. Xác định đặc điểm đại thể của u tế bào mầm buồng trứng ác tính.
Xác định đặc điểm vi thể của u tế bào mầm buồng trứng ác tính. Xác định đặc điểm một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u tế bào mầm buồng trứng ác tính. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học, giải phẫu học và mô học bình thƣờng của buồng trứng 1.
Phôi thai học Buồng trứng, ống dẫn trứng, tử cung và phần trên của âm đạo đều xuất phát từ thành phần trung bì trung gian. Tuần thứ tư sau thụ tinh, lớp trung bì hình thành nên gờ niệu dục dọc theo thành bụng sau. Tế bào sinh dục nguyên thủy xuất phát từ thành túi noãn hoàng nơi gần niệu nang, di chuyển dọc theo mạc treo lưng của ruột đến gờ sinh dục rồi xâm nhập vào lớp biểu mô của gờ sinh dục. Tại gờ sinh dục, các tế bào sinh dục nguyên thủy sẽ phân chia tạo ra ụ sinh dục.
Vào tuần thứ 7, bề mặt lớp biểu mô sinh dục phát triển dày lên, đây chính là biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy. Những dây tế bào biểu mô phát triển và bao quanh bởi các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung. Dây tế bào có nguồn gốc từ biểu mô chung bao phủ tế bào sinh dục nguyên thủy và được gọi là dây giới bào. Dây giới bào phát triển về phía trung tâm buồng trứng và bị đứt đoạn, thoái triển, tạo ra các đám tế bào gồm tế bào của dây giới bào và tế bào sinh dục nguyên thủy.
Sự phát triển của trung mô và hệ thống mạch máu sẽ tách rời các cấu trúc nguyên thủy ra từng đám nhỏ, rồi từng đơn vị. Mỗi đơn vị gồm một đám tế bào biểu mô (sau này sẽ phát triển thành những tế bào hạt) bao xung quanh noãn nguyên bào ở trung tâm. Những đơn vị này phát triển thành những nang noãn sơ cấp. Những tế bào vỏ xung quanh bắt nguồn từ mô đệm của gờ sinh dục [7], [58].
Qua 5 tháng, quan sát rõ vùng vỏ. Vùng tủy buồng trứng tập trung mạch máu, thần kinh, mô liên kết phát triển. Ước tính có khoảng 6 triệu noãn lúc có thai, còn 300000 –2 triệu lúc sinh, còn 40000 lúc dậy thì và chỉ chín khoảng 300 – 450 trứng [29]. Giải phẫu học của buồng trứng Buồng trứng là một tuyến kép, nằm ở phần trên của vùng chậu và không được thanh mạc che phủ.
Buồng trứng có hình một hạt đậu dẹt, nặng từ 4-8 gam, kích thước khoảng 2 x 3 x 3 cm, áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng. Kích thước và vị trí phụ thuộc vào tuổi và giai đoạn sinh sản của mỗi người. Buồng trứng có màu hồng nhạt, bề mặt buồng trứng thường nhẵn cho tới lúc dậy thì. Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài.
Mặt trong lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và các quai ruột. Mặt ngoài áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông nằm trong một hố gọi là hố buồng trứng. Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng là nơi mạch máu thần kinh đi vào buồng trứng [14], [50].1 Giải phẫu học của buồng trứng (Nguồn: Juqueira’s Basic Histology 14e 2016) [50]. Mô học bình thường của buồng trứng Buồng trứng bình thường gồm có phần vỏ chứa các các nang noãn và phần tủy là mô liên kết giàu mạch máu.
Phần vỏ của buồng trứng bên ngoài được phủ bởi những tế bào biểu mô vuông đơn có nguồn gốc từ phần biểu mô phủ thành lưng của khoang cơ thể. Phần vỏ gồm nhiều mô liên kết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này có nhiều nang trứng to nhỏ không đều. Các nang noãn này là các cấu trúc gồm một tế bào sinh dục nguyên thủy, đang ở trạng thái nghỉ với một phân bào giảm nhiễm. Noãn bào nguyên thủy được bao bởi các tế bào có nguồn gốc trung mô-dây giới bào.
Tế bào mầm nằm trong các cấu trúc noãn nang. Tế bào hạt là lớp tế bào bao quanh noãn có nguồn gốc từ các tế bào của dây giới bào xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy. Tế bào hạt tăng trưởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi là nang noãn. Nang noãn trưởng thành, còn gọi là nang De Graff, có đường kính 20-25 mm.
Sau khi rụng trứng, tế bào hạt thay đổi cấu trúc, hoàng thể hóa và tạo nên hoàng thể. Tế bào vỏ có nguồn gốc trung mô. Trong quá trình tạo và phát triển noãn nang, tế bào trung mô của mô đệm bao quanh sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp vỏ trong và vỏ ngoài. Tế bào lớp vỏ trong tăng trưởng và có dạng đa giác chứa nhiều chất mỡ để cung cấp dưỡng chất cho tế bào hạt vốn không mạch máu nuôi dưỡng.
Sự thay đổi này gọi là hiện tượng hoàng thể hóa [7], [72]. Mỗi chu kỳ buồng trứng có một nang noãn phát triển, tuy nhiên chỉ có một nang noãn là đạt tới mức cao nhất và gây ra hiện tượng rụng trứng, những nang khác sẽ thoái triển. Vì thế, trên vỏ buồng trứng, đồng thời tìm thấy rất nhiều các cấu trúc nang noãn ở các giai đoạn khác nhau, gồm nang noãn nguyên thủy, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp sớm, nang noãn thứ cấp muộn, nang noãn trưởng thành tiền phóng noãn và cuối cùng là hoàng thể. 6 cũng như sẹo của nó là thể trắng.
Lớp mô đệm bên trong có chứa mạch máu, thần kinh [7], [29].2 Cấu trúc mô học bình thường của buồng trứng (Nguồn:Atlas of Histology with Functional and Clinical Colleration, 2011) [29]. Nguồn gốc của u tế bào mầm buồng trứng Toàn bộ cơ thể người đều xuất phát từ tế bào gốc toàn năng. Từ giai đoạn nguyên bào phôi sau những lần phân chia đầu tiên các tế bào gốc toàn năng này mất dần tiềm năng phát triển toàn diện. Khoảng tuần thứ 3 đến thứ 4 các tế bào mầm sinh dục được hình thành.
Các tế bào mầm sinh dục và các tế bào nguyên bào phôi đều là điểm bắt đầu phát triển cho các tế bào gốc phôi thai và là các tế bào vạn năng. OCT-4 cùng với các nhân tố khác như Sox-2,. 7 NANOG, STELLA và GDF3 giúp thúc đẩy và duy trì tính đa năng của tế bào gốc phôi. Các tế bào mầm sinh dục biểu hiện OCT-4 và cKIT 3-4 tuần sau thụ tinh.
Tế bào mầm sinh dục hiện diện ở biểu mô ruột sau. Một số lượng lớn các tế bào mầm sinh dục còn hiện diện ở hệ thần kinh trung ương lúc 14 tuần sau thụ tinh. Ở nữ, các tế bào mầm sinh dục ở gờ niệu dục vào giai đoạn tiền phân bào của giảm phân, trãi qua nhiều giai đoạn để cuối cùng ở giai đoạn giảm phân I lúc sinh. Những phát hiện gần đây trong việc điều hoà quá trình phát triển của các tế bào ở giai đoạn sớm của phôi thai giúp cho việc hiểu sâu hơn về nguồn gốc cũng như sinh bệnh học của các khối u tế bào mầm buồng trứng ác tính [40],[58].
U tế bào mầm là các khối u xuất phát từ các tế bào mầm sinh dục. Các tế bào này nằm trong các cấu trúc noãn nang, đã trải qua một phần của phân bào I giảm nhiễm đang có bộ nhiễm sắc thể 2n kép và trở thành các khối u theo hai cách khác nhau: 1) Thoái giáng trực tiếp từ 2n kép thành 2n, không thông qua phân bào I giảm nhiễm. Đây là các khối u nghịch mầm.