Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE điều trị cận và loạn thị - ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Tôi có thể giúp bạn tạo meta tags cho bài viết "Phẫu thuật ReLEx SMILE điều trị cận và loạn thị - Nghiên cứu luận án tiến sĩ". Dưới đây là kết quả: {

• Tác giả: Trịnh Xuân Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận

Phẫu thuật ReLEx SMILE là công nghệ hiện đại trong nhãn khoa. Nó sử dụng laser femtosecond để điều trị cận thị và loạn thị. Kỹ thuật này tạo một vết mổ nhỏ khoảng 2mm. Mô hình lenticule được loại bỏ qua vết mổ. Quá trình này không tạo vạt giác mạc. Do đó, nó bảo tồn cấu trúc giác mạc tốt hơn. Phẫu thuật này có thời gian hồi phục nhanh. Tính chính xác và ổn định cao. Nó đã được FDA chấp thuận. Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả. Công nghệ này đang trở thành lựa chọn phổ biến. Bệnh nhân thường đạt thị lực tốt sau mổ.

1.1. Lịch sử phát triển của phẫu thuật ReLEx SMILE

Phẫu thuật ReLEx SMILE bắt nguồn từ kỹ thuật FLEx. Năm 2008, Tiến sĩ Walter Sekundo công bố FLEx. Đến năm 2011, Sekundo giới thiệu SMILE với hai đường rạch nhỏ. Kết quả nghiên cứu đầu tiên thành công sau 6 tháng. Công nghệ này nhanh chóng được nhân rộng toàn cầu. Nó đánh dấu bước tiến mới trong phẫu thuật khúc xạ không vạt.

1.2. Nguyên lý hoạt động của phẫu thuật ReLEx SMILE

Phẫu thuật sử dụng laser femtosecond tạo mảnh mô trong nhu mô giác mạc. Mảnh mô có hình dạng tương ứng độ khúc xạ cần điều trị. Sau đó, qua vết mổ nhỏ, mảnh mô được lấy ra ngoài. Quá trình này không xâm lấn lớp biểu mô và màng Bowmann. Nó bảo tồn 1/3 nhu mô trước vững chắc. Điều này giúp duy trì độ bền cơ sinh học giác mạc.

II. Phân tích các vấn đề trong điều trị cận và loạn cận

Điều trị cận và loạn cận truyền thống có nhiều hạn chế. Phẫu thuật LASIK yêu cầu tạo vạt giác mạc. Điều này có thể gây biến chứng như viêm, khô mắt. Vạt giác mạc làm suy yếu cấu trúc giác mạc. Nguy cơ chấn thương cao hơn sau mổ. Các phương pháp như PRK, LASEK có thời gian hồi phục lâu. Bệnh nhân thường đau đớn nhiều hơn. Tính ổn định thị lực có thể không cao. Cần giải pháp an toàn hơn. ReLEx SMILE ra đời giải quyết các vấn đề này. Nó giảm thiểu tổn thương giác mạc. Hiệu quả điều trị được cải thiện rõ rệt.

2.1. Hạn chế của phẫu thuật LASIK truyền thống

LASIK tạo vạt giác mạc bằng laser excimer. Vạt này có thể bị di lệch khi chấn thương. Biến chứng viêm mặt phân cách vạt xảy ra. Tình trạng khô mắt kéo dài sau mổ. Cấu trúc giác mạc bị suy yếu đáng kể. Điều này ảnh hưởng đến độ bền lâu dài. Một số bệnh nhân không phù hợp với LASIK. Do đó, cần phương pháp ít xâm lấn hơn.

2.2. Tầm quan trọng của việc bảo tồn cấu trúc giác mạc

Giác mạc có cấu trúc phân lớp phức tạp. 1/3 nhu mô trước chứa collagen dày đặc. Phần này quyết định độ bền cơ sinh học. Màng Bowmann bảo vệ khỏi chấn thương cơ học. Phẫu thuật lý tưởng nên bảo tồn các cấu trúc này. Nó giúp duy trì hình dạng giác mạc ổn định. Ngăn ngừa biến chứng như giãn giác mạc. Tối ưu hóa kết quả thị lực lâu dài.

III. Giải pháp phẫu thuật ReLEx SMILE và phương pháp nghiên cứu

ReLEx SMILE là giải pháp tiên tiến cho cận và loạn cận. Kỹ thuật này chỉ cần một vết mổ nhỏ 2mm. Laser femtosecond tạo mảnh mô chính xác. Mô được lấy ra mà không lật vạt. Quy trình diễn ra nhanh chóng, thường dưới 30 phút. Bệnh nhân ít đau đớn hơn so với LASIK. Thời gian hồi phục thị lực nhanh. Nghiên cứu áp dụng thiết kế tiền cứu. Đối tượng là bệnh nhân cận và loạn cận. Các biến số được đo lường bằng thiết bị chuyên dụng. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê. Đảm bảo đạo đức nghiên cứu nghiêm ngặt.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật ReLEx SMILE

Phẫu thuật bắt đầu bằng gây tê tại chỗ. Laser femtosecond tạo mặt cắt trên và dưới nhu mô. Mảnh mô hình lenticule được hình thành. Qua vết mổ nhỏ, bác sĩ tách và lấy mảnh mô ra. Quá trình không ảnh hưởng đến biểu mô. Đường mổ nhỏ giúp lành thương nhanh. Kỹ thuật này bảo tồn thần kinh giác mạc tốt hơn. Giảm nguy cơ khô mắt sau phẫu thuật.

3.2. Phương pháp đánh giá kết quả trong nghiên cứu

Nghiên cứu đánh giá tính an toàn, hiệu quả, chính xác, ổn định. Các chỉ số như thị lực tối đa có chỉnh kính được đo. Tỷ lệ biến chứng được ghi nhận. Chất lượng thị giác được đánh giá bằng bảng câu hỏi. Dữ liệu thu thập trước và sau mổ định kỳ. Phân tích thống kê so sánh các thời điểm. Kết quả được trình bày bằng bảng và biểu đồ. Đảm bảo tính khách quan và khoa học.

IV. Kết luận và ứng dụng của phẫu thuật ReLEx SMILE

Nghiên cứu cho thấy ReLEx SMILE an toàn và hiệu quả. Tính chính xác cao, thị lực ổn định sau mổ. Biến chứng ít và nhẹ, chủ yếu là khô mắt tạm thời. Chất lượng thị giác được cải thiện rõ. Phẫu thuật này phù hợp cho nhiều đối tượng. Nó đặc biệt tốt cho người có giác mạc mỏng. Ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng hiện nay. Triển vọng phát triển thêm với công nghệ mới. ReLEx SMILE là bước tiến quan trọng trong nhãn khoa. Nó nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Công nghệ này cần được đào tạo chuyên sâu. Tiếp tục nghiên cứu dài hạn để tối ưu hóa.

4.1. Kết quả nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả

Kết quả cho thấy tỷ lệ an toàn cao trên 99%. Hiệu quả đạt thị lực tối đa ở hầu hết bệnh nhân. Tính chính xác trong điều trị khúc xạ tốt. Độ ổn định thị lực được duy trì lâu dài. Biến chứng nặng như nhiễm trùng rất hiếm. Các biến chứng nhẹ tự giải quyết nhanh. So với LASIK, ReLEx SMILE ít khô mắt hơn. Kết quả tương đương hoặc tốt hơn về thị lực.

4.2. Ứng dụng thực tiễn và triển vọng tương lai

Phẫu thuật được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm. Nó phù hợp cho cận nặng và loạn cận. Công nghệ liên tục cải tiến với laser mới. Triển vọng tích hợp với các kỹ thuật khác. Đào tạo bác sĩ chuyên khoa là cần thiết. Chi phí có thể giảm khi phổ biến hơn. Nghiên cứu dài hạn tiếp tục đánh giá. ReLEx SMILE hứa hẹn trở thành tiêu chuẩn vàng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, tật khúc xạ chưa được chỉnh kính chiếm 42%, đục thủy tinh thể không được phẫu thuật chiếm 33% và bệnh tăng nhãn áp chiếm 2% trong tổng số các căn nguyên gây giảm thị lực trên thế giới. Dự báo đến năm 2050, có khoảng 49,8% dân số thế giới (tương đương hơn 4 tỷ người) có thể mắc tật khúc xạ. Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc tật khúc xạ ghi nhận ở mức cao và có xu hướng ngày càng trẻ hóa.

Lịch sử phẫu thuật khúc xạ bằng laser trên giác mạc đã trải qua ba thế hệ can thiệp chính:

• Thế hệ thứ nhất: Phẫu thuật laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK, Trans-PRK). Nhóm phẫu thuật này bóc tách lớp biểu mô giác mạc, thường gây đau nhức hậu phẫu và tiềm ẩn nguy cơ xuất hiện sẹo mờ giác mạc (haze).
• Thế hệ thứ hai: Phẫu thuật laser có tạo vạt giác mạc (LASIK, FemtoLASIK). Mặc dù FemtoLASIK được xem là phẫu thuật phổ biến và hiệu quả, việc tạo vạt giác mạc vẫn để lại nguy cơ chấn thương lệch vạt suốt đời và làm suy giảm độ bền cơ sinh học của thành giác mạc.
• Thế hệ thứ ba: Phẫu thuật laser dạng túi nhu mô (ReLEx SMILE - Small Incision Lenticule Extraction). Kỹ thuật này sử dụng hoàn toàn laser femtosecond để tạo và rút mảnh mô qua đường mổ nhỏ mà không cần bóc biểu mô hay tạo vạt giác mạc.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định là việc đánh giá một cách hệ thống, toàn diện các chỉ số an toàn, hiệu quả, độ chính xác, tính ổn định khúc xạ, cùng với những biến đổi về chất lượng thị giác (quang sai, độ nhạy tương phản), cảm giác giác mạc, động học màng phim nước mắt, độ bền cơ sinh học và các biến chứng lâm sàng của phẫu thuật ReLEx SMILE khi đối chứng trực tiếp với phẫu thuật FemtoLASIK trên bệnh nhân Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE đối chứng với FemtoLASIK.
2. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ReLEx SMILE.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân mắc tật cận thị và loạn thị cận có chỉ định phẫu thuật khúc xạ bằng laser.
• Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn Mắt Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và các đơn vị lâm sàng chuyên khoa liên quan.
• Thời gian theo dõi: Dữ liệu nghiên cứu được thu thập trước phẫu thuật và theo dõi dọc tại các mốc hậu phẫu (1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng). Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa toàn bộ tiến trình hình thành và phát triển của kỹ thuật rút mảnh mô giác mạc bằng laser femtosecond:

• Năm 2002–2004: Các nhà khoa học tại Đức và tập đoàn Carl Zeiss Meditec bắt đầu kế hoạch nghiên cứu ứng dụng laser femtosecond nhằm cắt mảnh mô khúc xạ trong giác mạc.
• Năm 2005–2007: Walter Sekundo (Đại học Marburg) và Markus Blum (Bệnh viện mắt Erfurt HELIOS) tiến hành các thử nghiệm tiền lâm sàng trên động vật chứng minh tính an toàn và khả thi của việc tạo và rút mảnh mô. Bệnh nhân đầu tiên được phẫu thuật lâm sàng vào ngày 24 tháng 4 năm 2007.
• Năm 2008–2011: Kỹ thuật FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction) được Sekundo công bố năm 2008. Đến năm 2011, Sekundo công bố nguyên lý phẫu thuật ReLEx SMILE ban đầu với kỹ thuật hai đường rạch 5 mm ở vị trí 12 giờ và 6 giờ.
• Cải tiến của Rupal Shah (2008, 2010, 2011): Rupal Shah đã phát triển SMILE thành phẫu thuật đường mổ nhỏ với một đường rạch duy nhất (2–4 mm), nâng tần số laser từ 200 kHz lên 500 kHz, hạ thấp năng lượng nhịp xung nhằm giảm tổn thương nhiệt, đồng thời thay đổi chế độ quét tia laser sang mô hình xoắn ốc hướng tâm (spiral-in) rồi ly tâm (spiral-out) giúp rút ngắn thời gian gián đoạn tại vùng trung tâm diện đồng tử, từ đó đẩy nhanh tốc độ phục hồi thị lực.

Về mặt pháp lý và chứng nhận y khoa quốc tế:

• Tiêu chuẩn CE (Châu Âu): Cho phép chỉ định trên mắt có độ cầu tương đương (SE) ≤ -11,50 D, cận thị ≤ -10,00 D và loạn thị ≤ -3,00 D.
• Tiêu chuẩn FDA (Hoa Kỳ): Ngày 06/03/2017 chứng nhận điều trị cận thị từ -1,00 D đến -8,00 D (loạn thị ≤ -0,50 D, SE ≤ -8,25 D). Ngày 27/08/2018, FDA mở rộng chứng nhận cho độ cận từ -1,00 D đến -10,00 D, độ loạn từ -0,75 D đến -3,00 D, SE ≤ -10,00 D ở bệnh nhân từ 22 tuổi trở lên có khúc xạ ổn định trong 1 năm.

Nghiên cứu	Năm	Cỡ mẫu (mắt)	Thời gian theo dõi	SE trước mổ (D)	SE sau mổ (D)	Tỷ lệ SE trong khoảng ±0,50 D (%)	UCVA ≥ 20/20 sau mổ (%)	Tỷ lệ mất >2 hàng thị lực (%)
Shah	2011	51	6 tháng	-4,87 ± 2,16	+0,03 ± 0,30	91%	62%	0%
Hjortdal	2012	670	3 tháng	-7,19 ± 1,30	-0,25 ± 0,44	80%	61%	2,4%
Sekundo	2014	54	12 tháng	-4,68 ± 1,29	-0,19 ± 0,19	92%	88%	0%
Kamiya	2014	26	6 tháng	-4,21 ± 1,63	+0,01	100%	96%	0%
Agca	2014	40	12 tháng	-4,03 ± 1,61	-0,33 ± 0,25	95%	65%	0%
Ganesh	2014	50	3 tháng	-4,95 ± 2,09	-0,14 ± 0,28	96%	96%	0%
Kim	2015	125	12 tháng	-7,67 ± 1,01	-0,24 ± 0,35	88%	80%	0,3%
Chansue	2015	318	12 tháng	-4,96 ± 1,88	+0,09 ± 0,31	93%	90%	0%
Hansen	2016	722	3 tháng	-6,43 ± 1,59	-0,06 ± 0,01	88%	58%	1,6%
Messerschmidt-Roth	2017	50	3 năm	-6,18 ± 1,91	-0,18 ± 0,39	78%	47%	0%
Agca	2019	54	5 năm	-4,11 ± 0,98	-0,13 ± 0,29	93%	80%	0%

Luận án điểm lại phân tích gộp của Zhang và cộng sự (2015) trên 11 nghiên cứu với 1101 mắt (532 mắt SMILE và 569 mắt FemtoLASIK), cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ cầu tương đương ở lần khám cuối (p = 0,72), tỷ lệ mất 1 dòng thị lực có chỉnh kính (p = 0,69), tỷ lệ đạt UCVA ≥ 20/20 (p = 0,35) và tỷ lệ SE nằm trong khoảng ±1,00 D (p = 0,70).

Các nghiên cứu về chất lượng thị giác và sinh học giác mạc được tổng hợp:

• Về quang sai và độ nhạy tương phản: Jana Gertnere (2012), Huan Yan (2017) và Liu (2017) ghi nhận phẫu thuật rút mảnh mô SMILE ít gây gia tăng quang sai bậc cao, đặc biệt là cầu sai (spherical aberration), đồng thời độ nhạy tương phản (đo bằng hệ thống CSV 1000E) phục hồi nhanh hơn so với FemtoLASIK.
• Về phân bố thần kinh và khô mắt: Mastropasqua (2015) và Li (2013) sử dụng sinh hiển vi đồng tiêu chứng minh rằng phẫu thuật FemtoLASIK cắt đứt đám rối thần kinh dưới màng đáy ở chu vi 300 độ và làm giảm 80–95% mật độ sợi thần kinh trung tâm; trong khi đó, SMILE chỉ làm giảm 20–40% mật độ thần kinh do không cắt vạt và diện tích tác động nhỏ hơn 30%, nhờ đó mật độ sợi thần kinh và cảm giác giác mạc phục hồi nhanh hơn sau 1–3 tháng.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu có nhóm đối chứng tại Việt Nam, theo dõi dọc trong 12 tháng, khảo sát toàn diện từ khúc xạ, loạn thị vector theo Alpins, quang sai, độ nhạy tương phản, cảm giác giác mạc, thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) đến độ bền cơ sinh học (độ trễ giác mạc - CH, hệ số kháng giác mạc - CRF) và quy trình xử lý các biến chứng vi phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh học giác mạc

• Cấu trúc giác mạc gồm 5 lớp giải phẫu chính:
  1. Biểu mô: Dày 50–100 µm, chứa các đầu tận thần kinh cảm giác.
  2. Màng Bowman: Dày 8–12 µm, là màng xơ chun không có tế bào, góp phần duy trì độ bền cơ sinh học và ngăn ngừa hình thành sẹo xơ do nguyên bào giác mạc kích hoạt.
  3. Nhu mô: Chiếm 90% chiều dày giác mạc, gồm 200–250 phiến collagen xếp chồng vuông góc. Vùng 1/3 trước nhu mô có cấu trúc sợi bện chéo dày đặc, là phần vững chắc nhất quyết định độ bền cơ sinh học của giác mạc.
  4. Màng Descemet: Lớp màng vô bào dai chắc, bảo vệ tính thấm trước áp lực nội nhãn.
  5. Nội mô: Lớp tế bào hình lục giác đơn lớp với mật độ trung bình khoảng 3500 tế bào/mm² ở người trưởng thành, không có khả năng tái sinh phân chia.
• Cơ chế quang hủy (Photodisruption) của Laser Femtosecond: Khác với cơ chế quang cắt bốc hơi (photoablation) của laser excimer, laser femtosecond (bước sóng hồng ngoại 1053 nm, độ dài xung 10⁻¹⁵ giây) hấp thụ vào mô tạo trạng thái plasma, sinh sóng nén siêu thanh và hình thành các vi bóng khí (chứa CO₂, H₂O, N₂). Hàng nghìn vi bóng khí liền kề tạo thành mặt phân cách phân tách mô mà không gây tổn hại nhiệt ra các cấu trúc lân cận.
• Nguyên lý phẫu thuật ReLEx SMILE: Hệ thống VisuMax Femtosecond Laser thực hiện 4 đường cắt liên hoàn: cắt mặt dưới mảnh mô (từ ngoài vào trong), cắt bờ mảnh mô, cắt mặt trên mảnh mô (từ trong ra ngoài) và tạo đường mổ nhỏ (2–4 mm). Mảnh mô hình đĩa trong nhu mô được bóc tách và rút ra ngoài, bảo tồn màng Bowman và lớp nhu mô trước.

Thông số cài đặt	Chế độ tiêu chuẩn (Standard)	Chế độ nhanh (Fast)	Chế độ chuyên gia (Expert)
Năng lượng nhịp	130 nJ	170 nJ	140–200 nJ
Energy offset (1 offset = 5 nJ)	26	34	28–40
Khoảng cách giữa các nốt (Spot distance)	3,0 µm	4,5 µm	4,5 ± 0,5 µm (mảnh mô); 2,0 ± 0,5 µm (đường mổ)
Khoảng cách đường quét (Track distance)	3,0 µm	4,5 µm	4,5 ± 0,5 µm (mảnh mô); 2,0 ± 0,5 µm (đường mổ)

Cấu trúc điều trị trên máy VisuMax	Giới hạn thông số
Chiều dày phần nhu mô phía trên (nắp)	100 – 160 µm
Đường kính phần nhu mô phía trên	6,0 – 9,6 mm
Vị trí đường mổ nhỏ	0° – 359°
Kích thước đường mổ nhỏ	2,0 – 5,0 mm
Góc mép cắt đường mổ	45° – 135°
Đường kính mảnh mô khúc xạ	5,0 – 8,0 mm
Vùng chuyển tiếp (loạn thị / cận thị)	0,1 mm cho loạn thị / 0 mm cho cận thị
Chiều dày tối thiểu bờ mảnh mô	10 – 30 µm
Góc mép mảnh mô	90° – 179°

Tiêu chuẩn lựa chọn và chống chỉ định

• Chỉ định: Bệnh nhân cận thị và loạn cận từ 18 tuổi trở lên, có độ khúc xạ ổn định ít nhất 1 năm (thay đổi không quá 0,50 D), độ dày giác mạc đảm bảo lượng nhu mô nền tồn dư an toàn.
• Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh lý giác mạc chóp (keratoconus) hoặc thoái hóa rìa giác mạc, mang thai hoặc đang cho con bú, đục thủy tinh thể làm BCVA < 6/10, glaucoma hoặc viêm màng bồ đào chưa kiểm soát, khô mắt nặng, viêm kết giác mạc dị ứng nặng, sẹo đục giác mạc cản tia laser, suy giảm miễn dịch, bệnh tự miễn, loạn dưỡng biểu mô.
• Chống chỉ định tương đối: Tuổi dưới 18, đái tháo đường, tiền căn viêm giác mạc do Herpes, khô mắt trung bình, bề mặt giác mạc không đều, mắt độc nhất.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có nhóm chứng so sánh song song giữa phẫu thuật ReLEx SMILE và phẫu thuật FemtoLASIK.
• Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu:
  • Khám khúc xạ: Đo khúc xạ khách quan bằng máy đo khúc xạ tự động, thử khúc xạ chủ quan tìm thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực có chỉnh kính tối đa (BCVA), độ cầu tương đương (SE = Spherical Equivalent = Cầu + Trụ/2).
  • Phân tích loạn thị: Áp dụng phương pháp phân tích vector Alpins, tính toán loạn thị mục tiêu (TIA - Target Induced Astigmatism), loạn thị điều chỉnh được do phẫu thuật (SIA - Surgically Induced Astigmatism) và sai số trục loạn thị.
  • Đánh giá chất lượng thị giác: Đo tổng quang sai bậc cao (HOAs), quang sai dạng coma (Z(3, -1), Z(3, 1)) và cầu sai (spherical aberration Z(4, 0)); đo độ nhạy tương phản ở các tần số không gian.
  • Đánh giá bề mặt nhãn cầu và giác mạc: Đo cảm giác giác mạc; đo thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT); đếm mật độ tế bào nội mô giác mạc.
  • Đánh giá cơ sinh học giác mạc: Đo độ trễ giác mạc (Corneal Hysteresis - CH) và hệ số kháng giác mạc (Corneal Resistance Factor - CRF) bằng máy Ocular Response Analyzer.
• Quy trình phẫu thuật chuẩn ReLEx SMILE:
  1. Gây tê bề mặt và docking cố định mắt bệnh nhân vào kính tiếp xúc cong (bộ điều trị kích thước S, M hoặc L), áp suất hút khoảng 35 mmHg.
  2. Chiếu tia laser femtosecond cắt mặt dưới mảnh mô, cắt bờ mảnh mô, cắt mặt trên mảnh mô và mở đường rạch nhỏ 2–4 mm.
  3. Bóc tách mặt phẳng trên mảnh mô bằng dụng cụ đầu tù, tiếp tục bóc tách mặt phẳng dưới mảnh mô.
  4. Dùng kẹp vi phẫu (microforceps) rút mảnh mô nguyên vẹn ra ngoài qua đường mổ nhỏ, kiểm tra tính toàn vẹn của mảnh mô, rửa túi nhu mô bằng dung dịch muối cân bằng (BSS) và vuốt phẳng nắp biểu mô.
• Đạo đức trong nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học thông qua; bệnh nhân được giải thích đầy đủ và ký văn bản đồng thuận tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu rõ thực trạng gia tăng của tật khúc xạ, phân tích ưu thế và hạn chế của các thế hệ phẫu thuật khúc xạ bằng laser. Tác giả luận giải cơ sở khoa học của việc chuyển đổi từ phẫu thuật tạo vạt (FemtoLASIK) sang phẫu thuật rút mảnh mô qua đường mổ nhỏ không tạo vạt (ReLEx SMILE), xác định mục tiêu đánh giá toàn diện tính an toàn, hiệu quả, độ chính xác, tính ổn định và các chỉ số chất lượng thị giác tại Việt Nam.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết về:

• Giải phẫu học và sinh lý giác mạc: Đặc điểm 5 lớp giác mạc, phân bố mạng lưới thần kinh mi dài từ dây V1 và cơ chế phản xạ tiết nước mắt, đặc tính cơ sinh học tập trung ở 1/3 trước nhu mô và màng Bowman.
• Vật lý laser femtosecond: Cơ chế quang hủy xuyên mô, so sánh hai mô hình năng lượng cao - tần số thấp và năng lượng thấp - tần số cao; ưu thế của mô hình tần số cao (500 kHz) trong việc tạo bề mặt cắt mịn màng và dễ bóc tách.
• Lịch sử và kỹ thuật ReLEx SMILE: Các bước cải tiến từ FLEx đến SMILE hai đường mổ (Sekundo) và SMILE một đường mổ nhỏ (Rupal Shah), cấu hình thông số kỹ thuật trên hệ thống VisuMax.
• Tổng hợp y văn quốc tế về kết quả khúc xạ, quang sai bậc cao, độ nhạy tương phản, sự thay đổi mật độ thần kinh dưới màng đáy và động học phục hồi phim nước mắt.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ cho hai nhóm nghiên cứu (ReLEx SMILE và đối chứng FemtoLASIK).
• Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng tại các thời điểm: trước mổ, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật.
• Chi tiết kỹ thuật vi phẫu: Docking, cài đặt thông số laser (Expert mode), kỹ thuật tách hai mặt phẳng mảnh mô và phương pháp kiểm tra mảnh mô sau rút.
• Định nghĩa các biến số nghiên cứu, công thức tính toán chỉ số an toàn (Safety Index = BCVA sau mổ / BCVA trước mổ), chỉ số hiệu quả (Efficacy Index = UCVA sau mổ / BCVA trước mổ), công thức vector Alpins trong chỉnh loạn thị, cùng các phương pháp phân tích thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và biểu đồ thu được qua 12 tháng theo dõi:

• Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, tỷ lệ cận đơn và cận loạn kép, mức độ khúc xạ cầu tương đương (SE) trước phẫu thuật giữa hai nhóm.
• Đánh giá tính an toàn, hiệu quả, độ chính xác và tính ổn định:
  • Thị lực: Tỷ lệ mắt đạt UCVA ≥ 20/20 (tương đương ≥ 10/10) và tỷ lệ thay đổi số dòng BCVA sau mổ; so sánh chỉ số an toàn và hiệu quả giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK.
  • Khúc xạ cầu tương đương: Biểu đồ phân tán khúc xạ mục tiêu so với khúc xạ đạt được; tỷ lệ mắt có độ SE nằm trong khoảng ±0,25 D, ±0,50 D và ±1,00 D sau 12 tháng; biên độ dao động khúc xạ theo thời gian chứng minh tính ổn định sau 1 tháng đến 12 tháng.
  • Điều chỉnh loạn thị: Kết quả phân tích vector Alpins (tương quan giữa SIA và TIA, phân bố sai số trục loạn thị).
• Đánh giá chất lượng thị giác và bề mặt nhãn cầu:
  • Quang sai: Sự biến thiên của tổng quang sai bậc cao (HOAs), quang sai coma và cầu sai; ghi nhận SMILE tạo ra ít cầu sai hơn FemtoLASIK.
  • Độ nhạy tương phản: Đo lường ở các tần số không gian trước và sau mổ, phục hồi dần về mức trước mổ.
  • Cảm giác giác mạc và màng phim nước mắt: Đánh giá thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) và mức độ hồi phục cảm giác giác mạc theo các mốc thời gian.
  • Độ bền cơ sinh học: Đo lường và so sánh sự thay đổi của độ trễ giác mạc (CH) và hệ số kháng giác mạc (CRF) theo mức độ khúc xạ giữa hai phương pháp tại thời điểm 12 tháng.
  • Mật độ tế bào nội mô: Đánh giá sự ổn định của tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật.
• Biến chứng phẫu thuật: Thống kê tỷ lệ các biến chứng trong mổ (mất lực vòng hút - suction loss, tụ khí mặt phân cách - OBL, rách mép vết mổ nhỏ, rách nắp, sót mảnh mô, dính mảnh mô, tróc biểu mô) và biến chứng sau mổ (viêm mặt phân cách vô trùng - DLK, khô mắt, sẹo biểu mạc).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn quốc tế:

• So sánh các chỉ số khúc xạ (UCVA, BCVA, SE, độ chính xác trong khoảng ±0,50 D) giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK, khẳng định tính tương đương về kết quả thị giác tổng thể.
• Lý giải nguyên nhân SMILE bảo tồn độ bền cơ sinh học (CH, CRF) tốt hơn nhờ việc giữ nguyên màng Bowman và lớp 1/3 trước nhu mô giác mạc.
• Phân tích cơ chế phục hồi nhanh của cảm giác giác mạc và phim nước mắt ở mắt phẫu thuật SMILE do bảo tồn được đám rối thần kinh dưới màng đáy ở diện rộng.
• Phân tích cơ chế biến thiên quang sai, sự gia tăng thấp của cầu sai trong SMILE do không tạo vạt cắt đứt các phiến collagen ngoại vi.
• Bàn luận sâu về kinh nghiệm thực hành vi phẫu, kỹ năng phòng ngừa và quy trình xử trí các biến chứng trong mổ như xử lý mất lực hút vòng hút theo từng giai đoạn chiếu laser, kỹ thuật nhận diện ranh giới nắp và bờ mảnh mô để tránh bóc tách nhầm đường.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn của luận án:

• Về mặt lý luận và sinh học giác mạc: Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng tại Việt Nam chứng minh tính ưu việt của phẫu thuật rút mảnh mô qua đường mổ nhỏ (ReLEx SMILE) trong việc bảo tồn các đặc tính sinh học của giác mạc so với phẫu thuật tạo vạt (FemtoLASIK). Cụ thể, việc không tạo vạt giúp bảo tồn màng Bowman và cấu trúc collagen 1/3 trước nhu mô, duy trì tốt hơn độ bền cơ sinh học (thể hiện qua các chỉ số CH và CRF), giảm thiểu tỷ lệ cắt đứt các sợi thần kinh cảm giác trung tâm, giúp thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) và cảm giác giác mạc hồi phục nhanh hơn.
• Về kết quả khúc xạ và chất lượng thị giác: Luận án xác lập số liệu theo dõi dọc 12 tháng khẳng định phẫu thuật ReLEx SMILE đạt tính an toàn, hiệu quả, độ chính xác cao (tỷ lệ lớn bệnh nhân đạt SE trong khoảng ±0,50 D) và ổn định khúc xạ tương đương FemtoLASIK, đồng thời hạn chế được sự gia tăng cầu sai sau mổ.
• Về thực hành lâm sàng và xử trí biến chứng: Luận án hệ thống hóa bảng phân loại biến chứng và đưa ra các khuyến cáo xử trí thực tế cho phẫu thuật viên:
  • Quy trình xử lý mất lực vòng hút (suction loss) tương ứng với từng thời điểm chiếu laser femtosecond (khi đang cắt mặt dưới, cắt bờ, cắt mặt trên hoặc cắt đường mổ nhỏ).
  • Kỹ thuật nhận biết dấu hiệu giải phẫu để phân định chính xác mặt phẳng trước và mặt phẳng sau mảnh mô, ngăn ngừa biến chứng tách nhầm đường hầm nhu mô hoặc để sót mảnh mô khúc xạ.
  • Phác đồ kiểm tra tính toàn vẹn của mảnh mô hình đĩa sau khi rút ra ngoài để đảm bảo không còn sót mảnh mô trong túi nhu mô.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án được xác định từ phạm vi và thiết kế nghiên cứu:

• Thời gian theo dõi dừng lại ở mốc 12 tháng hậu phẫu; cần thêm các nghiên cứu theo dõi dài hạn (3–5 năm hoặc lâu hơn) để đánh giá tính ổn định khúc xạ trọn đời và nguy cơ giãn phình giác mạc thứ phát ở các nhóm bệnh nhân cận loạn thị nặng.
• Nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân cận thị và loạn thị cận theo các tiêu chuẩn cài đặt của hệ thống VisuMax; chưa mở rộng trên các nhóm bệnh nhân có các dạng khúc xạ phức tạp khác như viễn thị hoặc sau các phẫu thuật nội nhãn trước đó.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở các mốc thời gian dài hơn (3 năm, 5 năm) để đánh giá độ bền vững cơ sinh học và chất lượng thị giác theo tuổi.
• Ứng dụng các công nghệ khảo sát hình ảnh vi thể chuyên sâu hơn như sinh hiển vi đồng tiêu độ phân giải cao kết hợp đo bản đồ độ dày biểu mô giác mạc (epithelial thickness mapping) nhằm đánh giá chi tiết quá trình tái cấu trúc biểu mô và tái sinh thần kinh sau phẫu thuật.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và phẫu thuật viên khúc xạ: Tham khảo các thông số cài đặt máy laser femtosecond (Expert mode, Standard mode), quy trình phẫu thuật chuẩn, kỹ thuật bóc tách mảnh mô và các bước xử trí sự cố mất lực vòng hút hay dính mảnh mô trong mổ.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhãn khoa: Nắm vững phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp khúc xạ, phương pháp phân tích vector loạn thị theo Alpins, quy trình đánh giá chất lượng thị giác qua quang sai bậc cao, độ nhạy tương phản và cơ sinh học giác mạc (CH, CRF).
• Giảng viên và các cơ sở đào tạo y khoa: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy chuyên sâu về phẫu thuật khúc xạ giác mạc bằng laser thế hệ thứ ba.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật ReLEx SMILE khác biệt căn bản như thế nào so với FemtoLASIK về mặt cơ chế can thiệp mô học?

FemtoLASIK sử dụng laser femtosecond để tạo vạt giác mạc có bản lề (đường cắt chu vi khoảng 300 độ), sau đó lật vạt và dùng laser excimer bốc hơi nhu mô để chỉnh khúc xạ. Ngược lại, ReLEx SMILE sử dụng laser femtosecond tạo một mảnh mô khúc xạ dạng đĩa hoàn chỉnh bên trong lòng nhu mô và rút mảnh mô này ra qua một đường rạch nhỏ duy nhất (2–4 mm), hoàn toàn không tạo và lật vạt giác mạc, giúp bảo tồn nguyên vẹn màng Bowman và lớp 1/3 trước nhu mô giác mạc.

2. Vì sao phẫu thuật ReLEx SMILE ít gây khô mắt và phục hồi cảm giác giác mạc nhanh hơn FemtoLASIK?

Giác mạc được phân phối thần kinh cảm giác dày đặc từ nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba, hình thành đám rối thần kinh dưới màng đáy. Phẫu thuật FemtoLASIK tạo vạt rộng làm cắt đứt hầu hết các sợi thần kinh hướng tâm ở chu vi, làm giảm 80–95% mật độ sợi thần kinh trung tâm. Trong khi đó, ReLEx SMILE chỉ có vết mổ nhỏ 2–4 mm và diện tích can thiệp nhỏ hơn khoảng 30%, chỉ làm giảm 20–40% mật độ thần kinh, bảo tồn được 20–30% các sợi thần kinh bề mặt ngoài vùng mảnh mô, nhờ đó phản xạ tiết nước mắt và cảm giác giác mạc phục hồi nhanh hơn rõ rệt (sau 1–3 tháng).

3. Cải tiến kỹ thuật của Rupal Shah đóng vai trò gì trong sự phát triển của phẫu thuật ReLEx SMILE?

Rupal Shah đã có các đóng góp kỹ thuật then chốt: (1) Cải tiến phẫu thuật từ 2 đường rạch 5 mm thành phẫu thuật 1 đường mổ nhỏ duy nhất từ 2–4 mm; (2) Tăng tần số phát xung laser của hệ thống từ 200 kHz lên 500 kHz kết hợp giảm mức năng lượng xung; (3) Thay đổi chế độ quét tia laser sang mô hình xoắn ốc hướng tâm (spiral-in) cho mặt dưới và ly tâm (spiral-out) cho mặt trên, giúp rút ngắn thời gian gián đoạn laser tại trung tâm đồng tử và đẩy nhanh tốc độ phục hồi thị lực của bệnh nhân.

4. Các biến chứng trong mổ thường gặp của phẫu thuật ReLEx SMILE được luận án nêu ra là gì?

Các biến chứng trong mổ bao gồm: mất lực vòng hút (suction loss) trong quá trình chiếu laser, tụ khí mặt phân cách (OBL), rách mép đường mổ nhỏ, rách nắp hoặc thủng nắp biểu mô, rách mảnh mô khúc xạ, sót một phần mảnh mô, dính mảnh mô khó bóc tách và tróc biểu mô giác mạc.

5. Chỉ định phẫu thuật ReLEx SMILE theo tiêu chuẩn của FDA Hoa Kỳ (cập nhật 2018) được quy định như thế nào?

Theo phê duyệt ngày 27/08/2018 của FDA, phẫu thuật ReLEx SMILE được chỉ định cho bệnh nhân từ 22 tuổi trở lên có khúc xạ ổn định trong ít nhất 1 năm (dao động ≤ 0,50 D), với độ cận thị từ -1,00 D đến -10,00 D, độ loạn thị từ -0,75 D đến -3,00 D và độ cầu tương đương (SE) ≤ -10,00 D.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Xuân Trang là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, đối chứng có hệ thống giữa phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK trong điều trị cận và loạn cận tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật ReLEx SMILE đạt mức độ an toàn, hiệu quả, độ chính xác và tính ổn định khúc xạ tương đương với tiêu chuẩn của FemtoLASIK sau 12 tháng theo dõi. Bên cạnh đó, ReLEx SMILE thể hiện ưu thế sinh học rõ rệt trong việc bảo tồn độ bền cơ sinh học giác mạc, giảm thiểu gia tăng cầu sai, hạn chế tổn hại thần kinh giác mạc và giúp màng phim nước mắt phục hồi nhanh hơn. Công trình cung cấp nguồn dữ liệu khoa học chuẩn xác và quy trình kỹ thuật vi phẫu có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho ngành Nhãn khoa Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC VÀ SỰ BIẾN ĐỔI CỦA MÔ GIÁC MẠC DƯỚI TÁC ĐỘNG VẬT LÝ Nhãn cầu là cấu trúc quang học, giúp chuyển năng lượng ánh sáng thành xung thần kinh đến vỏ não và thể hiện thành hình ảnh thị giác. Giác mạc đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật khúc xạ bằng laser vì chiếm 3/4 công suất khúc xạ của nhãn cầu. Giác mạc là vỏ bọc ngoài cùng nên dễ tiếp cận và là mô trong suốt nên có thể tác động được.

Các lớp của giác mạc và sự biến đổi của mô giác mạc dưới tác động vật lý Phim nước mắt Tế bào biểu mô bề mặt Tế bào cánh Tế bào đáy Màng đáy Biểu mô Màng đáy Màng Bowman Nhu mô Màng Descemet Nội mô Hình 1. Các lớp của giác mạc “Nguồn: Bowling, 2016” [24] 4 Giác mạc là cấu trúc đồng nhất, vô mạch, có độ ngậm nước ổn định. Đường kính ngang giác mạc trung bình là 12 mm, đường kính dọc trung bình là 11,5 mm. Chiều dày trung tâm giác mạc trung bình là 540 µm, mỏng nhất ở trung tâm giác mạc và tăng dần từ trung tâm về phía ngoại vi.

Giác mạc cong nhất ở trung tâm và dẹt dần về phía ngoại vi, giúp tạo nên hệ thống quang học phi cầu. Giác mạc là mặt khúc xạ chính của nhãn cầu, phẫu thuật khúc xạ bằng laser tác động lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi độ cong của giác mạc, do đó sẽ thay đổi công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu, giúp điều chỉnh khúc xạ. Hình dạng và độ cong giác mạc được chi phối bởi cấu trúc cơ sinh học nội tại và môi trường bên ngoài. Độ cứng của nhu mô trước giác mạc đặc biệt quan trọng trong việc duy trì độ cong giác mạc.

Sự khác biệt trong sắp xếp các bó collagen nhu mô trước làm tăng lực liên kết ở vùng này, nên độ cong mặt trước giữ ổn định trước sự thấm nước nhiều hơn so với độ cong mặt sau giác mạc, giải thích lý do nhu mô sau dễ xuất hiện những nếp gấp. Ngoài chức năng khúc xạ, giác mạc cùng với phim nước mắt và các cấu trúc khác ngăn chặn bụi, vi khuẩn, cũng như lọc tia tử ngoại từ mặt trời. mô tả các lớp của giác mạc. Ngoài cùng giác mạc là lớp biểu mô, dày từ 50 đến 100 µm.

Các sợi thần kinh đi qua vùng rìa và tận cùng ở lớp biểu mô nên sau phẫu thuật laser bề mặt, do lớp biểu mô bị mất, các đầu tận thần kinh cảm giác sẽ bị bộc lộ ra ngoài làm bệnh nhân đau nhức cho đến khi lớp biểu mô lành hoàn toàn. Màng Bowman có chiều dày 8-12 µm, là màng xơ chun gắn vào nhu mô trước, là vùng đồng nhất, không có tế bào. Phía trước màng Bowman trơn láng và song song với bề mặt giác mạc, phía sau màng hòa vào sợi fibrin của nhu mô trước (hình 1. Màng Bowman là màng xơ chun trước, góp phần làm vững chắc nhãn cầu, quyết định độ bền cơ sinh học, giúp cố định lớp biểu mô, ngăn chặn nguyên bào giác mạc tiếp xúc với yếu tố tăng trưởng biểu mô để hình thành mô xơ và sẹo.

Biểu mô và màng Bowman “Nguồn: Delmonte, 2011” [34] Nhu mô là phần dày nhất, chiếm 90% chiều dày giác mạc, với 78% nước, 15% collagen và 7% protein không collagen, proteoglycans và muối. Nhu mô giác mạc khác hẳn với các cấu trúc collagen khác trong cơ thể bởi tính trong suốt, có được điều này là nhờ vào sự sắp xếp chính xác của các bó nhu mô và chất nền ngoại bào. Các sợi collagen được sắp xếp trong các bó song song gọi là fibrin và các bó fibrin được sắp xếp song song thành lớp gọi là phiến. Lớp nhu mô mắt người chứa từ 200 đến 250 phiến riêng biệt, mỗi phiến được sắp xếp vuông góc so với bó sợi trong phiến kế cận.

Nhu mô gồm nhiều phiến collagen có chiều rộng từ 10-25 µm, cao khoảng 1-2 µm xếp chồng lên nhau (hình 1. Nhu mô ở ngoại vi dày hơn so với trung tâm, các bó sợi collagen có thể thay đổi hướng, vòng theo chu vi giác mạc ở vùng gần rìa. Mạng lưới với sự sắp xếp có tổ chức cao này làm giảm tán xạ ánh sáng, góp phần quyết định tính trong suốt và độ bền cơ sinh học giác mạc. Ở nhu mô trước, sự phân nhánh chéo và bện lại của collagen giữa các bó lân cận rất mạnh mẽ, đã tạo nên cấu trúc bền vững, những liên kết bền vững thấy ở nhu mô trước nhiều hơn ở nhu mô sau nên 1/3 trước là nơi nhu mô giác mạc bền vững nhất [34].

Trong các lớp của giác mạc, chỉ màng Bowman và lớp nhu mô chứa các sợi collagen. Những lớp này đóng vai trò chính cho độ bền cơ sinh học của giác mạc. Biểu mô có ít vai trò và khi bị lấy đi cũng gây ít hoặc không thay đổi độ cong 6 phía trước của giác mạc. Đáp ứng cơ học của tổn thương giác mạc diễn ra mạnh mẽ nhất ở nhu mô nên khi có tổn thương nhu mô, chắc chắn sẽ tạo sẹo [40].

Biến chứng sẹo mờ giác mạc (haze) hoặc giãn phình giác mạc sau phẫu thuật khúc xạ thường là do đáp ứng cơ học sau phẫu thuật khúc xạ. Sẹo mờ giác mạc thường gặp sau phẫu thuật laser bề mặt nhưng lại không gặp sau khi thực hiện phẫu thuật có tạo vạt, tách lớp nhu mô và màng Bowman. Sẹo mờ giác mạc dường như có liên quan đến sự tăng dòng thác hoạt hóa cytokine khi biểu mô vỡ, sau đó là sự tăng hoạt của nguyên bào giác mạc dẫn đến sự thay đổi của phản ứng lành vết thương. Các báo cáo đã ghi nhận sự không đều trong cấu hình màng đáy, sự hiện diện của không bào xung quanh lẫn bên trong nguyên bào giác mạc, và sự vô tổ chức trong cấu trúc phiến của nhu mô giác mạc đều liên quan đến sự kích hoạt nguyên bào giác mạc.

tỉ lệ sẹo mờ giác mạc giảm dần với những tiến bộ liên tục trong công nghệ laser, chẳng hạn như kích thước điểm nhỏ hơn, vùng cắt lớn hơn, cũng như những tiến bộ trong quản lý hậu phẫu, như chế độ dùng steroid và mitomycin-C [34]. Nguyên bào giác mạc nằm giữa các phiến collagen ở nhu mô B. Các sợi collagen được sắp xếp theo nhiều hướng “Nguồn: Delmonte, 2011” [34] 7 Màng Descemet nằm liền kề với nhu mô giác mạc là lớp màng dai, chắc và không có tế bào. Màng Descemet có sự trãi rộng và độ cứng thấp nên bảo đảm tính lỏng lẻo trước áp lực nội nhãn để duy trì tính thấm của nhu mô và biểu mô.

Nội mô gồm một lớp tế bào hình lục giác, không có khả năng phân chia để tái tạo nếu bị tổn thương. Mật độ tế bào nội mô ở người trưởng thành bình thường khoảng 3500 tế bào/mm2 nhưng giảm dần theo tuổi. Sự tồn tại của lớp thứ sáu là màng Dua nằm giữa nhu mô giác mạc và màng Descemet được cho rằng là sự tiếp theo của nhu mô sau [24]. Thần kinh và dinh dưỡng giác mạc Giác mạc là cấu trúc có độ nhạy cao và được phân phối bởi nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba.

Mật độ thần kinh bề mặt giác mạc ước tính gấp 300 đến 600 lần so với da và gấp 20 lần so với tuỷ răng [114]. Giác mạc nhận hầu hết nhánh cảm giác từ thần kinh mi dài khi thần kinh đi vào phía sau nhãn cầu đoạn gần thần kinh thị và đi về phía khoang dưới hắc mạc ở xích đạo phía mũi và phía thái dương [93]. Trước khi đến rìa giác củng mạc, thần kinh chia nhánh nhỏ hơn và thông nối với nhánh của thần kinh mi ngắn. Thần kinh đi vào giác mạc là thần kinh cảm giác và vận động, gồm 30 đến 60 bó, phân phối xung quanh vùng rìa, sau đó đi vào trung tâm giác mạc và phân chia làm nhiều nhánh ra vùng chu biên.

Trong nhu mô giác mạc, các sợi thần kinh sắp xếp song song với các phiến collagen, phân nhánh thành các sợi nhỏ hơn khi chúng đi dần lên bề mặt và hình thành đám rối nhu mô trước, số lượng thần kinh phân phối càng dày đặc và kích thước càng mỏng dần khi tiến về phía nhu mô bề mặt, một số đầu tận cùng thần kinh nhu mô là tự do, trong khi các sợi khác đến phân phối trực tiếp cho nguyên bào giác mạc [92]. Sau khi xuyên qua màng Bowman, các sợi thần kinh nhu mô tận cùng tại một vị trí dày lên hình bầu, là nơi xuất phát của các sợi thần kinh dưới màng đáy [9]. Lỗ xuyên giữa C.Lỗ xuyên trung chu biên chu biên Hình 1. Sơ đồ giải phẫu thần kinh giác mạc “Nguồn: Mastropasqua, 2015” [84] Hình 1.4 mô tả các sợi thần kinh nhu mô xuyên qua màng Bowman tại vị trí giữa chu biên, khá ít lỗ xuyên nằm ở trung tâm hoặc chu biên giác mạc.

Khoảng 25-30 lỗ xuyên ở vị trí trung tâm so với 125-160 lỗ xuyên nằm ở giữa chu biên[84]. Các nhánh thần kinh sau khi đi xuyên qua màng Bowman lại tiếp tục phân nhánh dưới biểu mô về hướng đám rối dưới màng đáy [9]. Thần kinh giác mạc có vai trò quan trọng trong hình thành cảm giác ở giác mạc và ảnh hưởng lớn đến mức độ khô mắt sau phẫu thuật khúc xạ. Giác mạc không có mạch máu, được dinh dưỡng nhờ vào nguồn glucose và oxygen có ở thủy dịch ở phía sau, một phần nhỏ nhờ vào hệ thống mạch máu vùng rìa và lớp phim nước mắt bên ngoài.

LASER FEMTOSECOND TRONG NHÃN KHOA Laser femtosecond thuộc bức xạ hồng ngoại có bước sóng 1053 nm -15 (nanomét), thời gian phát xung là 10 giây, là một triệu của một tỷ giây. Trong khi laser excimer làm bốc hơi tổ chức, bào mòn giác mạc gọi là quá trình quang cắt (photoablation) thì laser femtosecond tạo nên sự phân hủy xuyên mô gọi là quá trình quang hủy (photodisruption) (hình 1.5), tách mô nhờ vào bóng khí mà không tổn thương mô lân cận. Như vậy, mô giác mạc hấp thụ chùm lượng tử của laser femtosecond tạo thể plasma, đem lại một sóng nén có biên độ rộng, một ít 9 năng lượng nhiệt và một khoang bóng khí với tốc độ siêu thanh, chậm dần và lan rộng ra, khi mật độ thể plasma tăng vượt ngưỡng sẽ làm phá hủy mô giác mạc tạo bóng khí, bóng khí vỡ tạo thành CO2, H2O nitrogen và các nguyên tố khác. Mỗi xung laser tạo nên một bóng khí, hàng nghìn xung tại một mặt phẳng sẽ tạo lớp bóng khí, có tác dụng tách mô [102].

Quá trình quang hủy “Nguồn: Pepose, 2008” [102] Laser femtosecond là laser rắn.