Nghiên cứu giá trị của mật độ psa phần trăm psa tự do phần trăm p2psa và chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Chuyên khảo phân tích Nghiên cứu giá trị của mật độ psa phần trăm psa tự do phần trăm p2psa và chỉ số sức khỏe tuyến tiền, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Tác giả: Lâm Nhân Hậu
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Mật Độ PSA và Chỉ Số Sức Khỏe Tuyến Tiền Liệt Trong Chẩn Đoán Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt
• 1.2. Xét nghiệm PSA trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt
• 1.3. Chỉ số sức khỏe tuyến liền liệt (Prostate Health Index – PHI)
• 1.4. Các nghiên cứu trước đây có liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Giá trị của mật độ PSA, %fPSA, %p2PSA và PHI trong chẩn đoán ung thư TTL
• 3.3. Mối tương quan giữa mật độ PSA, %fPSA, %p2PSA và PHI với điểm Gleason ở bệnh nhân ung thư TTL
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Giá trị của mật độ PSA, %fPSA, %p2PSA và PHI trong chẩn đoán ung thư TTL
• 4.3. Mối tương quan giữa mật độ PSA, %fPSA, %p2PSA và PHI với điểm Gleason ở bệnh nhân ung thư TTL
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Giá Trị Mật Độ PSA Trong Chẩn Đoán Ung Thư Tuyến Tiền Liệt

Ung thư tuyến tiền liệt là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới. Việc chẩn đoán sớm có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót. Mật độ PSA (Prostate Specific Antigen) là một chỉ số quan trọng trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Nghiên cứu cho thấy rằng việc xác định giá trị mật độ PSA có thể giúp phân biệt giữa ung thư và các bệnh lý khác của tuyến tiền liệt.

1.1. Mật Độ PSA Là Gì Và Tại Sao Quan Trọng

Mật độ PSA được tính bằng cách chia nồng độ PSA huyết thanh cho thể tích tuyến tiền liệt. Giá trị này giúp đánh giá nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt. Nghiên cứu cho thấy rằng mật độ PSA cao có thể chỉ ra nguy cơ ung thư cao hơn.

1.2. Các Nghiên Cứu Trước Đây Về Mật Độ PSA

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng mật độ PSA có thể cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Các nghiên cứu này đã so sánh mật độ PSA với các chỉ số khác như tPSA và fPSA.

II. Thách Thức Trong Việc Sử Dụng Mật Độ PSA Để Chẩn Đoán

Mặc dù mật độ PSA là một công cụ hữu ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc áp dụng nó trong lâm sàng. Một số yếu tố như tuổi tác, kích thước tuyến tiền liệt và các bệnh lý khác có thể ảnh hưởng đến giá trị mật độ PSA.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Mật Độ PSA

Tuổi tác và kích thước tuyến tiền liệt có thể làm thay đổi nồng độ PSA. Điều này có thể dẫn đến việc chẩn đoán sai hoặc bỏ sót ung thư. Cần có các tiêu chuẩn rõ ràng để đánh giá mật độ PSA.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Đánh Giá Kết Quả

Việc đánh giá kết quả mật độ PSA có thể gặp khó khăn do sự biến đổi tự nhiên của nồng độ PSA. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có kinh nghiệm và kiến thức để đưa ra quyết định chính xác.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Mật Độ PSA Trong Chẩn Đoán

Nghiên cứu về mật độ PSA thường sử dụng các phương pháp định lượng hiện đại để đảm bảo độ chính xác. Các phương pháp này bao gồm xét nghiệm huyết thanh và siêu âm tuyến tiền liệt.

3.1. Xét Nghiệm Huyết Thanh PSA

Xét nghiệm huyết thanh PSA là phương pháp phổ biến nhất để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Nồng độ PSA được đo và so sánh với các giá trị chuẩn để xác định nguy cơ ung thư.

3.2. Siêu Âm Tuyến Tiền Liệt

Siêu âm tuyến tiền liệt giúp xác định thể tích tuyến tiền liệt, từ đó tính toán mật độ PSA. Phương pháp này có thể giúp phát hiện các khối u nhỏ mà xét nghiệm huyết thanh không thể phát hiện.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Mật Độ PSA Trong Chẩn Đoán

Mật độ PSA đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng mật độ PSA có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Mật Độ PSA

Nghiên cứu cho thấy rằng mật độ PSA có thể giúp phân biệt giữa ung thư và tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. Điều này giúp giảm số lượng sinh thiết không cần thiết.

4.2. Ứng Dụng Trong Lâm Sàng

Mật độ PSA được sử dụng để theo dõi bệnh nhân sau điều trị. Việc theo dõi nồng độ PSA có thể giúp phát hiện tái phát sớm và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.

V. Kết Luận Về Giá Trị Mật Độ PSA Trong Chẩn Đoán Ung Thư Tuyến Tiền Liệt

Mật độ PSA là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Việc hiểu rõ giá trị và ứng dụng của nó có thể giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Mật Độ PSA

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của mật độ PSA. Các phương pháp mới có thể được phát triển để tối ưu hóa việc chẩn đoán.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Đào Tạo Bác Sĩ

Đào tạo bác sĩ về cách sử dụng mật độ PSA là rất quan trọng. Điều này giúp đảm bảo rằng các bác sĩ có thể đưa ra quyết định chính xác dựa trên kết quả xét nghiệm.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới trên toàn cầu. Theo số liệu của Globocan 2018, tỷ lệ mới mắc ung thư TTL chiếm khoảng 13,5%, đứng thứ hai trong các loại ung thư thường gặp ở nam giới, với tỷ lệ tử vong là 6,7%. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư TTL là 8,4/100.000 dân, đứng thứ năm trong các loại ung thư phổ biến ở nam giới. Một nghiên cứu tầm soát tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ ung thư TTL ở nam giới trên 50 tuổi là khoảng 3%.

Chẩn đoán ung thư TTL hiện nay dựa nhiều vào xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) huyết thanh, một phương pháp có chi phí thấp, dễ thực hiện và ít xâm lấn. Tuy nhiên, PSA toàn phần (tPSA) có giới hạn về độ đặc hiệu do nồng độ PSA có thể tăng trong các bệnh lý lành tính như tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH). Do đó, các chỉ số bổ sung như mật độ PSA (PSAD), phần trăm PSA tự do (%fPSA), phần trăm p2PSA (%p2PSA) và chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt (PHI) được nghiên cứu nhằm nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán ung thư TTL.

Mục tiêu nghiên cứu là xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị ngưỡng cắt của các chỉ số PSAD, %fPSA, %p2PSA và PHI trong chẩn đoán ung thư TTL tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ trong giai đoạn 2019-2020. Đồng thời, nghiên cứu khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số này với điểm Gleason, một thang đánh giá mức độ biệt hóa tế bào ung thư TTL.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả chẩn đoán sớm ung thư TTL, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và tiên lượng bệnh nhân, đồng thời giảm thiểu các sinh thiết không cần thiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA): PSA là một glycoprotein được sản xuất chủ yếu bởi tế bào thượng mô tuyến tiền liệt, tồn tại trong huyết thanh dưới dạng PSA toàn phần (tPSA), PSA tự do (fPSA) và các đồng phân như p2PSA. PSA tăng cao có thể do ung thư TTL hoặc các bệnh lành tính khác.

• Mật độ PSA (PSAD): Tỷ số giữa nồng độ tPSA và thể tích tuyến tiền liệt, giúp phân biệt ung thư TTL với tăng sản lành tính khi tPSA trong khoảng 4-10 ng/mL.

• Phần trăm PSA tự do (%fPSA): Tỷ lệ fPSA trên tPSA, giá trị thấp thường liên quan đến nguy cơ ung thư cao hơn.

• Phần trăm p2PSA (%p2PSA): Đồng phân ổn định nhất của proPSA, tăng cao trong ung thư TTL, đặc biệt ở vùng ngoại vi tuyến tiền liệt.

• Chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt (PHI): Được tính theo công thức PHI = (p2PSA / fPSA) × √tPSA, được FDA công nhận năm 2012, giúp nâng cao độ chính xác trong sàng lọc và chẩn đoán ung thư TTL.

Các khái niệm chính bao gồm: tPSA, fPSA, p2PSA, PSAD, PHI, điểm Gleason (đánh giá mức độ biệt hóa tế bào ung thư), và các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV) và âm (NPV).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả phân tích.

• Đối tượng nghiên cứu: 84 bệnh nhân nam nghi ngờ ung thư TTL đến khám tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 3/2019 đến tháng 8/2020, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu gồm triệu chứng đường tiểu dưới, thăm khám trực tràng hoặc siêu âm có u hoặc phì đại tuyến tiền liệt.

• Cỡ mẫu: Tối thiểu 83 bệnh nhân, thực tế thu thập 84 mẫu.

• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên không xác suất, lấy tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

• Thu thập dữ liệu: Ghi nhận thông tin lâm sàng, kết quả siêu âm thể tích TTL, xét nghiệm tPSA, fPSA, p2PSA trên máy DxI800 bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang vi hạt thuận từ, kết quả giải phẫu bệnh xác định ung thư TTL và điểm Gleason.

• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 18. Biến định lượng được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (range). Kiểm định Mann-Whitney, T-test để so sánh nhóm. Phân tích tương quan bằng hệ số tương quan r. Xác định điểm cắt tối ưu, độ nhạy, độ đặc hiệu qua đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC). Mức ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05.

• Timeline nghiên cứu: 18 tháng từ 03/2019 đến 08/2020.

• Đạo đức nghiên cứu: Bảo mật thông tin, không gây tốn kém thêm cho bệnh nhân, có sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức và lãnh đạo bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung bệnh nhân:

   • Tuổi trung bình: 74,1 ± 8,87 tuổi, nhóm ≥ 70 tuổi chiếm 66,7%.
   • Triệu chứng cơ năng: 64,3% rối loạn tiểu tiện, 23,8% bí tiểu, 9,5% tiểu máu.
   • Nồng độ tPSA trung vị: 12,5 ng/mL (range 1,1 – 755,0).
   • Phân nhóm tPSA: 60,7% > 10 ng/mL, 20,3% từ 4-10 ng/mL, 19% < 4 ng/mL.
   • Thể tích TTL trung bình: 50,7 ± 24,46 mL.
   • Kết quả giải phẫu bệnh: 36,9% (31/84) bệnh nhân được xác định ung thư TTL.
   • Điểm Gleason: 67,7% biệt hóa kém (≥ 8), 32,3% biệt hóa trung bình (5-7), không có biệt hóa rõ (2-4).

2. Giá trị các chỉ số trong chẩn đoán ung thư TTL:

   • Mật độ PSA trung vị ở nhóm ung thư TTL là 2,34 (range 0,01 – 53,55), cao hơn nhóm không ung thư 0,18 (range 0,02 – 2,74), p < 0,001.
   • Đường cong ROC của mật độ PSA có AUC = 0,841 (0,734-0,949). Tại điểm cắt 0,55, độ nhạy 74,2%, độ đặc hiệu 96,2%, PPV 92,0%, NPV 86,4%.
   • %fPSA trung vị không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ung thư (17,9%) và không ung thư (16,9%), p = 0,481.
   • Diện tích dưới đường cong ROC của %fPSA là 0,546 (p = 0,418), cho thấy độ phân biệt thấp.
   • p2PSA trung vị ở nhóm ung thư TTL là 598,1 pg/mL, cao hơn nhóm không ung thư 13,7 pg/mL, p < 0,001.
   • PHI có giá trị cao trong phân biệt ung thư TTL, với độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với các chỉ số đơn lẻ.

3. Mối tương quan với điểm Gleason:

   • Mật độ PSA, %p2PSA và PHI có tương quan thuận với điểm Gleason, cho thấy các chỉ số này không chỉ giúp chẩn đoán mà còn phản ánh mức độ ác tính của ung thư.
   • %fPSA không có tương quan rõ ràng với điểm Gleason.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy mật độ PSA là chỉ số có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư TTL với độ đặc hiệu lên đến 96,2% tại điểm cắt 0,55, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Mật độ PSA giúp phân biệt rõ ràng giữa ung thư và các bệnh lành tính, đặc biệt khi tPSA nằm trong vùng xám 4-10 ng/mL.

%fPSA trong nghiên cứu này không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ung thư và không ung thư, cũng như có diện tích dưới đường cong ROC thấp, điều này có thể do sự biến thiên lớn của %fPSA trong mẫu nghiên cứu hoặc ảnh hưởng của các yếu tố sinh học khác. Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu trước đây cho thấy %fPSA có giới hạn trong chẩn đoán phân biệt.

p2PSA và PHI được xác nhận là các chỉ số có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, đặc biệt PHI được FDA công nhận và có giá trị dự đoán ung thư TTL cũng như mức độ ác tính qua điểm Gleason. PHI kết hợp các chỉ số PSA toàn phần, PSA tự do và p2PSA trong một thuật toán duy nhất, giúp nâng cao hiệu quả sàng lọc và giảm thiểu sinh thiết không cần thiết.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC so sánh các chỉ số PSA, bảng phân tích thống kê các chỉ số theo nhóm ung thư và không ung thư, cũng như bảng phân bố điểm Gleason theo các chỉ số sinh học.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi chỉ số PHI và mật độ PSA trong sàng lọc ung thư TTL tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương nhằm nâng cao độ chính xác chẩn đoán, giảm thiểu sinh thiết không cần thiết. Thời gian thực hiện: trong vòng 1-2 năm. Chủ thể thực hiện: các bệnh viện chuyên khoa tiết niệu và ung bướu.

2. Đào tạo và cập nhật kiến thức cho bác sĩ lâm sàng về ý nghĩa và cách sử dụng các chỉ số PSA mở rộng như %p2PSA và PHI để nâng cao năng lực chẩn đoán và tư vấn bệnh nhân. Thời gian: 6-12 tháng. Chủ thể: các trung tâm đào tạo y khoa và bệnh viện.

3. Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư TTL dựa trên các chỉ số PSA mở rộng phù hợp với điều kiện Việt Nam, nhằm chuẩn hóa quy trình và nâng cao hiệu quả điều trị. Thời gian: 1 năm. Chủ thể: Bộ Y tế phối hợp Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam.

4. Nâng cao năng lực xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang vi hạt thuận từ (CMIA) tại các phòng xét nghiệm để đảm bảo kết quả chính xác và tin cậy, đồng thời giảm thiểu sai số xét nghiệm. Thời gian: 1 năm. Chủ thể: các bệnh viện và phòng xét nghiệm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu và ung bướu: Nắm bắt các chỉ số sinh học mới trong chẩn đoán ung thư TTL, áp dụng vào thực tiễn lâm sàng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.

2. Nhân viên y tế và kỹ thuật viên xét nghiệm: Hiểu rõ quy trình và kỹ thuật xét nghiệm PSA, p2PSA, PHI, đảm bảo chất lượng xét nghiệm và giải thích kết quả chính xác.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tham khảo dữ liệu và phương pháp nghiên cứu để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về dấu ấn sinh học ung thư TTL.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách sàng lọc ung thư TTL hiệu quả, phân bổ nguồn lực hợp lý trong hệ thống y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Mật độ PSA là gì và tại sao quan trọng trong chẩn đoán ung thư TTL?
   Mật độ PSA là tỷ số giữa nồng độ PSA toàn phần và thể tích tuyến tiền liệt, giúp phân biệt ung thư TTL với các bệnh lành tính khi tPSA trong vùng 4-10 ng/mL. Nghiên cứu cho thấy mật độ PSA có độ đặc hiệu lên đến 96,2% tại điểm cắt 0,55, giúp giảm sinh thiết không cần thiết.

2. Tại sao %fPSA không phải lúc nào cũng là chỉ số đáng tin cậy?
   %fPSA có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố sinh học và kỹ thuật xét nghiệm, dẫn đến biến thiên lớn. Nghiên cứu này cho thấy %fPSA không khác biệt rõ ràng giữa nhóm ung thư và không ung thư, do đó cần kết hợp với các chỉ số khác để nâng cao độ chính xác.

3. Chỉ số PHI được tính như thế nào và có ưu điểm gì?
   PHI được tính theo công thức: PHI = (p2PSA / fPSA) × √tPSA. PHI kết hợp các chỉ số PSA toàn phần, PSA tự do và p2PSA, giúp tăng độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư TTL, được FDA công nhận và sử dụng rộng rãi.

4. Điểm Gleason phản ánh điều gì trong ung thư TTL?
   Điểm Gleason đánh giá mức độ biệt hóa tế bào ung thư TTL, từ 2 đến 10. Điểm càng cao (≥ 8) cho thấy tế bào ung thư kém biệt hóa, ác tính cao và tiên lượng xấu hơn. Nghiên cứu cho thấy mật độ PSA, %p2PSA và PHI có tương quan thuận với điểm Gleason.

5. Làm thế nào để giảm thiểu sinh thiết không cần thiết trong chẩn đoán ung thư TTL?
   Sử dụng các chỉ số bổ sung như mật độ PSA và PHI giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán, từ đó chỉ định sinh thiết cho những trường hợp có nguy cơ cao, giảm thiểu các sinh thiết không cần thiết, giảm chi phí và rủi ro cho bệnh nhân.

Kết luận

• Nghiên cứu xác định mật độ PSA và chỉ số PHI là các chỉ số có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt với độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội.
• %fPSA không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong phân biệt ung thư và không ung thư TTL trong mẫu nghiên cứu.
• Mật độ PSA, %p2PSA và PHI có mối tương quan thuận với điểm Gleason, phản ánh mức độ ác tính của ung thư.
• Kết quả nghiên cứu góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm, giảm thiểu sinh thiết không cần thiết và hỗ trợ quyết định điều trị.
• Đề xuất áp dụng các chỉ số này trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, đồng thời đào tạo nhân lực và xây dựng hướng dẫn chuyên môn phù hợp.

Hành động tiếp theo là triển khai áp dụng các chỉ số PSA mở rộng trong quy trình chẩn đoán ung thư TTL tại các cơ sở y tế, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để hoàn thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị. Đề nghị các chuyên gia và bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, ung bướu quan tâm nghiên cứu và ứng dụng kết quả này nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là một trong những ung thư thường gặp nhất ở nam giới. Trên thế giới, theo số liệu mới nhất của Globocan 2018, tỷ lệ mới mắc của ung thư tuyến tiền liệt là 13,5%, xếp thứ hai trong mười loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới. Tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt là 6,7%, đứng thứ năm trong mười loại ung thư thường gặp ở nam giới [23], [46]. Tại Việt Nam, cũng theo Globocan năm 2018, ung thư tuyến tiền liệt có tỷ lệ mắc bệnh là 8,4/100.000 dân, xếp thứ năm trong mười loại ung thư thường gặp ở nam giới [1], [2], [23].

Theo nghiên cứu tầm soát ở nam giới trên 50 tuổi tại Bệnh viện Bình Dân, ghi nhận tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt là 3% [4]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… đã được đưa vào sử dụng, nhưng xét nghiệm phát hiện kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA - Prostate specific antigen) huyết thanh, vẫn rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư tuyến tiền liệt, vì giá thành xét nghiệm rẻ, dễ thực hiện và là một kỹ thuật ít xâm lấn. Hiện nay, một số nghiên cứu về các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, có xu hướng phân tích thêm về mối tương quan giữa nồng độ PSA huyết thanh với một số yếu tố sinh học khác như: thể tích tuyến tiền liệt, tuổi bệnh nhân; Liên quan giữa các dạng PSA, như PSA tự do trong huyết thanh và đồng phân PSA lưu thông trong máu (PSA tạo phức, PSA tự do)… để tăng độ nhạy của PSA trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phần trăm PSA tạo phức tăng, trong khi tỷ lệ phần trăm PSA tự do giảm ở người bị ung thư tuyến tiền liệt, so với người chứng bình thường, hoặc so với người bị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt [13].

Như vậy, tỷ lệ phần trăm PSA tự do có thể làm gia tăng độ đặc hiệu của xét nghiệm 2 PSA trong việc chẩn đoán phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt với tăng sản lành tính tuyến tiền liệt [12], [33], [34]. Đặc biệt, một xét nghiệm mới được Bộ Y Tế đưa vào ứng dụng hiện nay trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, đó là xét nghiệm p2PSA, là một dạng đồng phân của PSA tự do trong máu, nồng độ chất này thường tăng lên trong ung thư tuyến tiền liệt [3]. Bên cạnh đó, năm 2012, chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt (PHI: Prostate Health Index) đã được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm của Hoa Kỳ công nhận và đưa vào sử dụng trong sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt [19], [25], [26], [33]. Đây là một hướng tiếp cận mới giúp chẩn đoán phân biệt giữa ung thư tuyến tiền liệt với tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, thông qua việc phối hợp các giá trị PSA toàn phần, PSA tự do và p2PSA lại với nhau trong một thuật toán để cho ra một điểm số duy nhất [34], [38], [39].

Kết quả điểm số này cho phép thầy thuốc lâm sàng quyết định chẩn đoán ung thư hay không ung thư tuyến tiền liệt. Chính từ ý nghĩa này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu giá trị của mật độ PSA, phần trăm PSA tự do, phần trăm p2PSA và chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” với 2 mục tiêu sau: 1/ Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị ngưỡng cắt của mật độ PSA, phần trăm PSA tự do, phần trăm p2PSA và chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ở bệnh nhân có khối u tuyến tiền liệt đến khám tại Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2019 – 2020. 2/ Khảo sát mối tương quan giữa mật độ PSA, phần trăm PSA tự do, phần trăm p2PSA và chỉ số sức khỏe tuyến tiền liệt với điểm Gleason ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2019 – 2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng tuyến tiền liệt và ung thƣ tuyến tiền liệt 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) nằm dưới bàng quang.

Theo McNeal phân chia thành 5 vùng có ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tiền liệt tuyến: vùng đệm xơ – cơ phía trước, vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng mô trước và vùng chuyển tiếp [10], [17].1 Giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal (cắt dọc) (Nguồn: Phạm Minh Thông – 2012 [17]) 1. Vùng ngoại vi 2. Vùng trung tâm 3. Vùng chuyển tiếp 4.

Vùng đệm xơ-cơ trước 1.2 Sinh học tế bào và hình thái của tuyến tiền liệt bình thƣờng Tuyến tiền liệt gồm những thành phần thượng mô và thành phần nền được phân cách bởi màng đáy [44]. 4 - Phần thượng mô tuyến tiền liệt: gồm hai loại tế bào cơ bản gồm tế bào đáy và những tế bào ống tuyến có vai trò tiết. Ngoài ra còn có tế bào thần kinh nội tiết được phân tán trong vùng này. - Phần mô đệm bao gồm: hỗn hợp chất ngoại bào với các nguyên bào sợi, các tế bào cơ trơn, những tế bào nội mô, những tế bào thần kinh….

Nhìn chung, phần mô đệm có khả năng làm thay đổi vi môi trường của tế bào ở phần thượng mô như việc thành phần thượng mô nhận chất dinh dưỡng và androgen khi những chất này đi qua phần mô đệm.2 Thành phần cấu tạo mô tuyến tiền liệt ở ngƣời (Nguồn: Jack Schalken - 2005 [44]) 1.3 Ung thƣ tuyến tiền liệt 1.1 Phân loại Ung thư biểu mô tuyến là loại mô bệnh chủ yếu nhất, chiếm 95% các tổn thương ác tính tại TTL. Một số loại khác hiếm gặp hơn như: ung thư tế bào chuyển tiếp (chiếm 1% - 4%), Sarcoma TTL (chiếm 0,1% - 0,2%), ung thư tế bào đáy và các loại u thứ phát [2], [30].2 Lâm sàng - Thường không triệu chứng, ngay cả ở giai đoạn tiến triển bệnh [2].  Triệu chứng đường tiểu dưới: tiểu máu, tiểu lâu, tiểu khó, tiểu gấp…  Triệu chứng toàn thân (giai đoạn trễ): sụt cân, mệt mỏi, đau xương. - Thăm khám trực tràng: có giá trị khi khối u ở vùng ngoại vi, có thể phát hiện khối u lớn hơn 0,2mL, giá trị tiên đoán chỉ khoảng 21 – 50% và các trường hợp chẩn đoán được thì đa số khối u đã xâm nhập ra khỏi vỏ bọc bao tuyến tiền liệt [1].3 Cận lâm sàng - Định lượng PSA: là một xét nghiệm có giá trị tầm soát, chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, đồng thời, PSA cũng có giá trị trong đánh giá kết quả điều trị và theo dõi sau điều trị.

Giá trị bình thường của PSA là < 4ng/mL [1], [2]. - Siêu âm tuyến tiền liệt: hiện nay kích thước tối thiểu của khối u TTL có thể phát hiện được qua siêu âm là khoảng 0,5cm, những khối u này có thể sờ thấy khi thăm khám trực tràng bằng tay. Ngoài ra, các nhà lâm sàng có thể dựa vào thể tích tuyến tiền liệt kết hợp với nồng độ tPSA để tính được chỉ số mật độ PSA. Với máy siêu âm Doppler màu chuẩn với đầu dò qua đường trực tràng có thể giảm bớt được 40% các cuộc sinh thiết không cần thiết.3 Siêu âm TTL trên xƣơng mu (Nguồn: Phạm Minh Thông – 2012 [17]) 6 - Chụp cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính: Hiện nay, chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính là hai phương pháp thăm dò khá hiệu quả trong ung thư TTL.

Hình ảnh (MRI) có khả năng phân biệt được những vùng khác nhau của TTL và cho những hình ảnh theo không gian ba chiều.4 TTL bình thƣờng trên MRI (ngang mức giữa tuyến) (Nguồn: Bùi Văn Lệch – 2016 [10]) T: Vùng chuyển tiếp P: Vùng ngoại vi FS: Mô đệm xơ – cơ trước Hình 1.5 Ung thƣ TTL lan ngoài vỏ bao (Nguồn: Bùi Văn Lệch – 2016 [10]) 7 - Chụp PET/CT: PET cho thông tin về hình ảnh rối loạn chức năng hay rối loạn chuyển hóa ở mô, vì thế, có thể phát hiện sớm được các tổn thương ở mô tuyến tiền liệt, hình ảnh cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán ung thư. Chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thông tin về hình ảnh giải phẫu, giúp định vị được chính xác các tổn thương trên nhiều bình diện không gian. Kết hợp PET và CT cho phép chúng ta tận dụng được những ưu điểm của chúng trong chẩn đoán bệnh. Vì vậy, kỹ thuật ghi hình này cho hiệu quả chẩn đoán vượt trội, chúng có giá trị chẩn đoán sớm, chính xác, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các kỹ thuật hình ảnh khác.

Tuy nhiên, đây là một phương pháp phức tạp, giá thành rất cao, nên không phải bệnh nhân nào cũng được sử dụng. - Nội soi niệu đạo – bàng quang: tìm tổn thương ở TTL và bàng quang. - Sinh thiết và xét nghiệm mô bệnh học: Để khẳng định có hay không có ung thư TTL chỉ có thể thông qua sinh thiết mô và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. Tuy nhiên, chúng ta cũng không thể sinh thiết hàng loạt bệnh nhân, mà cần phải chọn lọc dựa vào dấu hiệu nghi ngờ ung thư khi thăm khám tuyến TTL qua trực tràng, kết quả của siêu âm hoặc nồng độ PSA của bệnh nhân.

Về mô bệnh học, đa số ung thư TTL (95%) là ung thư biểu mô tuyến, còn lại 5% là ung thư tế bào chuyển tiếp, ung thư tế bào vảy (trong đó 90% là sarcoma tế bào chuyển tiếp). Các tế bào ung thư thường tăng sắc, nhân to và hạt nhân lồi, bào tương ưa kiềm. Tế bào đáy thường mất liên tục, các túi tuyến phân bố một cách hỗn loạn [6]. Hệ thống phân độ Gleason do Gleason DF và cộng sự công bố năm 1966.

Năm 1993, hệ thống này được Tổ chức y tế thế giới (WHO) chọn làm hệ thống phân loại cho ung thư TTL [30]. Hệ thống phân độ Gleason rất có giá trị trong đánh giá diễn tiến tự nhiên của ung thư tuyến tiền liệt, cũng như đánh giá nguy cơ tái phát sau khi cắt khối u TTL.