Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán và xếp giai đoạn UTV Chẩn đoán xác định UTV cần phải có mô bệnh học. Hiện tại ở Việt Nam, chủ yếu dựa vào bộ 3 chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú, hạch nách; chụp X- quang tuyến vú và xét nghiệm tế bào. Gần đây, nhờ có sinh thiết kim nên việc chẩn đoán xác định UTV trước phẫu thuật có nhiều tiến bộ, làm giảm tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả.
Chẩn đoán giai đoạn UTV cơ bản thống nhất trên toàn thế giới, dựa trên mức độ xâm lấn khối u, di căn hạch và di căn xa. Chẩn đoán giai đoạn có giá trị trọng việc định kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh [3], [10], [63]. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của ung thư vú tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh. - Tại chỗ: Các biểu hiện tại chỗ thường là u cục trong vú, cứng, không đều, không di động.
Da dầy lên hoặc biến đổi, da cam, da co kéo, núm vú bị lún hoặc xù xì, tiết dịch núm vú một bên. - Tại vùng: Hạch nách, thường là hạch nách cùng bên. Hạch thượng đòn. - Toàn thân: Giai đoạn sớm thường không có triệu chứng.
Giai đoạn muộn bệnh lan tràn thường có các dấu hiệu di căn xa như: tràn dịch màng phổi, màng tim, gan to, đau nhức xương, gãy xương, các dấu hiệu thần kinh khi có di căn não, chèn ép tuỷ [3], [12], [33], [41], [58]. Cận lâm sàng 1. Nhũ ảnh Việc sử dụng nhũ ảnh rộng rãi đã thay đổi một cách cơ bản phương pháp chẩn đoán ung thư vú, kể cả u chưa sờ thấy được trên lâm sàng. Nhũ ảnh phát hiện khoảng 85% các trường hợp ung thư vú.
Các khối u kích thước 1 đến 2mm 4 cũng có thể phát hiện qua kỹ thuật này. Mặc dù 15% các ung thư vú không được nhận ra trên nhũ ảnh nhưng có đến 45% các trường hợp phát hiện trên nhũ ảnh trước khi sờ được. Tổn thương ác tính thường có các dạng: khối choáng chỗ, nốt vôi và xáo trộn cấu trúc hoặc kết hợp các hình thái trên. Trong đó, dạng khối chiếm 50%, dạng khối + nốt vôi chiếm 90%.
Nhũ ảnh giúp đánh giá mức độ lan tràn của u, đánh giá phần còn lại của vú bệnh và vú đối bên, giúp hướng dẫn sinh thiết những tổn thương không sờ được trên lâm sàng [34], [58]. Siêu âm Siêu âm thường được sử dụng để phân biệt một nang điển hình với u đặc. Các đặc điểm tìm thấy trên siêu âm là rất đáng tin cậy trong việc phân biệt các khối u lành tính với các khối u ác tính. Các hình ảnh ác tính bao gồm một khối không đều với các đường chu vi góc cạnh, tính giảm âm rõ rệt, kích thước trước sau lớn hơn kích thước ngang.
Siêu âm nách giúp đánh giá hạch nách tại thời điểm chẩn đoán. Ngoài ra, siêu âm hướng dẫn một số biện pháp can thiệp như sinh thiết, định vị kim trước phẫu thuật và trong trường hợp hạch nách dương tính sẽ giúp định hướng để chọc hút tế bào xác định. Độ nhạy với tổn thương ác tính ở vú của siêu âm là 98,4%, độ đặc hiệu là 67,8%. Có 1,6% tổn thương ác tính được chẩn đoán nhầm là lành tính theo tiêu chuẩn của siêu âm.
Độ nhạy ở hạch nách là 65-86% và độ đặc hiệu 96 đến 100%. Sự thay đổi này phụ thuộc người thao tác, sự tỉ mĩ và kinh nghiệm thực hiện [4], [17], [20], [27]. Chụp MRI vú Có độ nhạy cao do có thể thay thế sinh thiết trong những tổn thương vú đáng ngờ (độ nhạy của MRI là 88,1% và độ đặc hiệu là 67,7%). MRI được chỉ định cho một số trường hợp: đánh giá mức độ đa ổ, những sang thương nhỏ trong mô vú dầy, nằm sâu trong hố nách, sau vú, vú trong… Gần đây, một số 5 nghiên cứu về việc sử dụng MRI để đưa ra những dự đoán sớm đáp ứng trong UTV được hoá trị tân hỗ trợ.
Hạn chế: ít giá trị trong phát hiện nốt vôi hoá, giá thành cao [32], [35]. Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) Là phương pháp đơn giản, nhanh chóng và an toàn. Độ nhạy 90-95%, độ đặc hiệu 98%. Những nghiên cứu của các tác giả cho thấy rằng nhũ ảnh kết hợp với FNA giúp chẩn đoán chính xác phần lớn các tổn thương không sờ nắn được.
Tuy nhiên, đòi hỏi người đọc kết quả có kinh nghiệm và FNA không phân biệt ung thư tại chỗ hay ung thư xâm lấn vì cấu trúc mô học không thể đánh giá bằng FNA [20], [32], [34]. Sinh thiết bướu - Sinh thiết kim lõi: Sinh thiết lõi nhanh chóng, tương đối không đau, ít tốn kém, không có vết mổ, kết quả có thể được đọc bởi bất kỳ nhà giải phẫu bệnh. Sinh thiết kim lõi cho phép lấy đủ mẫu mô để khảo sát các đặc điểm mô học, tình trạng thụ thể nội tiết và HER-2/neu. Có thể được áp dụng để thay thế sinh thiết mở và tránh được các sinh thiết quá mức ở một số lượng lớn bệnh nhân.
Tuy nhiên, sinh thiết kim lõi cũng không xác định được hết tính chất xâm lấn của khối u [17], [20], [32], [34]. - Sinh thiết mở: là sinh thiết một phần hoặc trọn bướu qua một đường rạch da, kết quả âm tính giả hiếm gặp, có kết quả mô học trước khi quyết định điều trị. Là tiêu chuẩn trong chẩn đoán một khối u vú. Tuy nhiên, chi phí cao, đau, không cần thiết phẫu thuật trong trường hợp u lành [32], [34], [62].
Chẩn đoán giai đoạn Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch và di căn (TNM) Bảng 1. Phân loại ung thư vú TNM AJCC 8th [20] T: U nguyên phát. Tx: Không đánh giá được u nguyên phát. 6 T0: Không dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Carcinôm tại chỗ, carcinôm nội ống, carcinôm tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u. T1: Đường kính u ≤ 2 cm. T1mic: Xâm lấn vi thể đường kính lớn nhất <1 mm. T1a: U có đường kính lớn nhất >1mm nhưng ≤ 5mm.
T1b: U có đường kính lớn nhất >5mm nhưng ≤ 10mm. T1c: U có đường kính lớn nhất >10mm nhưng ≤ 20mm. T2: U có đường kính lớn nhất >20mm nhưng ≤50mm. T3: U có đường kính lớn nhất >50mm.
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực) (sự xâm lấn đến lớp hạ bì không đủ điều kiện chẩn đoán T4). T4a: U xâm lấn tới thành ngực. T4b: Phù da cam, loét da vú, hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da vú cùng bên. T4c: Bao gồm cả T4a và T4b.
T4d: Ung thư vú dạng viêm. Nx: Hạch vùng không xác định được (ví dụ hạch đã lấy được trước đó). N0: Không có di căn tới hạch vùng. N1: Di căn hạch nách cùng bên, di động.
N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách. N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào tổ chức khác. 7 N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách. N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên.
N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên. N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm di căn hạch nách. N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên. Mx: Không xác dịnh được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
M0: Không có di căn xa. Xếp giai đoạn theo AJCC 8th 2016 Giai đoạn U Hạch vùng Di căn xa 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 8 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Bất kỳ T N3 M0 IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 1. Các đặc điểm mô học 1. Phân nhóm giải phẫu bệnh học ung thư vú Phần lớn bệnh lí ác tính của vú xuất phát từ nguồn gốc biểu mô được gọi là carcinom tuyến vú, chiếm hơn 95% các trường hợp UTV.
Theo phân loại mô học của Tổ chức Y tế thế giới có nhiều dạng carcinôm vú khác nhau trong đó có 2 nhóm chính: carcinom tuyến vú tại chỗ và carcinom tuyến xâm nhập được phân chia như sau: [10] - Carcinom tuyến vú tại chỗ: + Carcinôm tiểu thuỳ tại chỗ (10%) + Carcinôm ống tuyến tại chỗ (90%) - Carcinôm tuyến vú xâm nhập, chiếm tỉ lệ đa số: + Carcinôm ống tuyến xâm nhập (75%) + Carcinôm tiểu thuỳ xâm nhập (8%) + Một số dạng ít gặp hơn: carcinôm dạng hỗn hợp (7%), carcinôm dạng nhầy (2,4%), carcinom dạng tuỷ (1,2%), carcinôm dạng nhú (1%). Phân nhóm độ mô học ung thư vú Do đặc điểm tổn thương còn tại chỗ hay tổn thương xâm nhập khác nhau nên về phân chia độ mô học sẽ khác nhau giữa carcinôm tại chỗ và carcinôm xâm nhập. Trong đề tài chúng tôi mô tả về phân độ mô học carcinôm ống tuyến xâm nhập gồm 3 mức độ dựa vào đặc điểm hình thái học của màng tế bào, bào tương và nhân tế bào [10]. 9 - Mức độ biệt hoá tốt (Grad 1): Các tế bào bướu biệt hoá tốt xâm nhập mô đệm quanh ống tuyến, màng tế bào và nhân tròn đều, ít hoạt động phân bào trong nhân.
- Mức độ biệt hoá trung bình (Grad 2): Các tế bào bướu biệt hoá trung bình xâm nhập mô đêm quanh ống tuyến, nhân tế bào chia nhiều múi, hoạt động phân bào trong nhân mức độ vừa phải. - Mức độ biệt hoá kém (Grad 3): Các tế bào bướu biệt hoá kém tăng sinh gây mất cấu trúc ống tuyến nhân tế bào dạng không điển hình, hoạt động phân bào trong nhân mức độ mạnh. Thụ thể nội tiết và phân nhóm Nhuộm hoá mô miễn dịch phát hiện các thụ thể nội tiết ER, PR trong nhân tế bào, xét nghiệm tình trạng Her2 và chỉ số tăng sinh Ki67 giúp phân chia ung thư vú thành 4 nhóm lớn. Phân loại giúp các nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị dựa trên sự liên quan về mặt sinh học và tiên lượng bệnh [59].
Phân loại ung thư vú theo St.