Luận án tiến sĩ: Xạ trị điều biến liều bằng MLC trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II - Trường Đại học Y Hà Nội

• Tác giả: Nguyễn Công Hoàng
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Hồng Thăng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II đã được phẫu thuật bảo tồn
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về xạ trị điều biến liều với collimator đa lá

Xạ trị điều biến liều (IMRT) là kỹ thuật xạ trị tiên tiến sử dụng collimator đa lá (MLC) để điều chỉnh hình dạng chùm tia theo hình dạng khối u. Kỹ thuật này cho phép phân phối liều xạ không đồng đều, tập trung liều cao vào khối u đồng thời giảm liều chiếu vào các cơ quan lành xung quanh. Trong điều trị ung thư vú giai đoạn I-II sau phẫu thuật bảo tồn, IMRT giúp tăng hiệu quả kiểm soát khối u tại chỗ. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện K từ năm 2018 đến 2021 trên nhóm bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm. Phương pháp forward IMRT (F-IMRT) được áp dụng với máy gia tốc tuyến tính sử dụng collimator đa lá. Phần mềm lập kế hoạch Monaco 5.11 được sử dụng để tối ưu hóa phân bố liều. Bức xạ photon năng lượng 6MV là nguồn xạ chính. Kết quả cho thấy kỹ thuật này cải thiện đáng kể tính đồng nhất của liều xạ tại thể tích điều trị.

1.1. Định nghĩa và nguyên lý hoạt động của collimator đa lá

Collimator đa lá (MLC) là thiết bị cơ khí gồm nhiều lá kim loại mỏng, có thể di chuyển độc lập để tạo hình dạng chùm tia theo hình chiếu của khối u. Các lá MLC thường được làm từ hợp kim tungsten có khả năng hấp thụ tia xạ cao. Nguyên lý hoạt động dựa trên việc điều khiển từng cặp lá đối diện di chuyển qua lại, che chắn hoặc cho phép tia xạ đi qua. Hệ thống MLC hiện đại có thể tạo ra các hình dạng trường chiếu phức tạp với độ chính xác milimet. Khi kết hợp với phần mềm lập kế hoạch, MLC cho phép tối ưu hóa phân bố liều theo từng góc chiếu riêng biệt.

1.2. Vai trò của IMRT trong điều trị ung thư vú bảo tồn

Xạ trị điều biến liều đóng vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị ung thư vú giai đoạn I-II sau phẫu thuật bảo tồn. Mục tiêu chính là tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại tại vùng phẫu thuật và ngăn ngừa tái phát. IMRT giúp giảm liều chiếu vào các cơ quan nguy cấp như phổi, tim và mạch vành. So với kỹ thuật xạ trị thông thường, IMRT cải thiện tính đồng nhất liều tại thể tích đích. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân ung thư vú trái, nơi nguy cơ tổn thương tim cần được kiểm soát chặt chẽ.

II. Phân tích hiệu quả xạ trị điều biến liều trên bệnh nhân ung thư vú

Nghiên cứu đánh giá kết quả xạ trị điều biến liều trên nhóm bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II đã được phẫu thuật bảo tồn. Các chỉ số đánh giá bao gồm tính đồng nhất liều (HI), chỉ số tuân thủ liều (CI) và liều trung bình đến các cơ quan nguy cấp. Kết quả cho thấy F-IMRT đạt được phân bố liều đồng nhất tại thể tích đích với chỉ số HI trong giới hạn cho phép. Liều đến phổi cùng bên và phổi đối bên được kiểm soát tốt dưới ngưỡng an toàn. Đối với bệnh nhân ung thư vú trái, liều trung bình đến tim giảm đáng kể so với kỹ thuật 3D-CRT truyền thống. Thể tích nhận liều bổ sung (boost dose) tại vùng tumor bed được xác định chính xác dựa vào clips đánh dấu và sẹo phẫu thuật. Các tác dụng phụ cấp tính như viêm da, viêm thực quản ở mức độ nhẹ đến trung bình, có thể kiểm soát được bằng điều trị triệu chứng.

2.1. Các chỉ số đánh giá chất lượng kế hoạch xạ trị

Chất lượng kế hoạch xạ trị được đánh giá bằng nhiều chỉ số định lượng. Chỉ số tuân thủ liều (CI) đo lường mức độ phù hợp giữa thể tích nhận liều điều trị và thể tích đích. Giá trị CI gần 1 cho thấy kế hoạch tối ưu. Chỉ số đồng nhất liều (HI) phản ánh sự phân bố liều đều đặn trong thể tích đích. GI (Gradient Index) đánh giá mức độ giảm liều nhanh từ vùng đích ra ngoài. Ngoài ra, liều tối đa (Dmax), liều tối thiểu (Dmin) và liều trung bình (Dmean) tại các cơ quan nguy cấp cũng được ghi nhận để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.2. So sánh IMRT với kỹ thuật xạ trị 3D CRT truyền thống

Kỹ thuật xạ trị 3D-CRT sử dụng các chùm tia đồng nhất, tạo hình dạng trường chiếu bằng collimator hình chữ nhật hoặc MLC tĩnh. IMRT cho phép điều chỉnh cường độ chùm tia trong mỗi góc chiếu, tạo ra phân bố liều phức tạp hơn. So với 3D-CRT, IMRT cải thiện tính đồng nhất liều tại thể tích đích từ 5-10%. Liều đến phổi cùng bên giảm trung bình 15-20%. Đối với bệnh nhân ung thư vú trái, liều trung bình đến tim giảm 20-30% khi sử dụng IMRT. Thời gian lập kế hoạch và điều trị có thể dài hơn nhưng bù lại hiệu quả lâm sàng tốt hơn.

III. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật lập kế hoạch xạ trị

Nghiên cứu được thiết kế tiến cứu, không ngẫu nhiên trên 120 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II đã phẫu thuật bảo tồn tại Bệnh viện K. Bệnh nhân được chụp CT mô phỏng 3D với tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao qua đầu sử dụng bộ đế đỡ tay chuyên dụng. Thể tích lâm sàng (CTV) bao gồm toàn bộ mô vú, được xác định bởi bác sĩ chuyên khoa. Thể tích lập kế hoạch (PTV) được mở rộng từ CTV thêm 5mm. Thể tích nhận liều bổ sung (boost dose) được xác định cách 1,5cm về các phía từ clips đánh dấu và sẹo mổ. Phác đồ liều tiêu chuẩn: 50 Gy cho toàn bộ mô vú, 2 Gy/ngày, 25 phân liều, 5 ngày/tuần. Liều bổ sung 10-16 Gy cho tumor bed. Kỹ thuật F-IMRT được lập kế hoạch bằng phần mềm Monaco 5.11 với nguồn bức xạ photon 6MV.

3.1. Quy trình chụp CT mô phỏng và xác định thể tích đích

Quy trình chụp CT mô phỏng sử dụng máy CT 3D SIM với độ dày lát cắt 3mm. Bệnh nhân được cố định tư thế bằng dụng cụ nhựa nhiệt định hình ngực và bộ đế đỡ tay. Các điểm mốc trên da được đánh dấu bằng máy xăm để đảm bảo tính tái lập vị trí giữa các lần điều trị. Thể tích lâm sàng (CTV) được vẽ trên từng lát cắt CT bởi bác sĩ xạ trị. Thể tích lập kế hoạch (PTV) bao gồm CTV cộng thêm 5mm để bù trừ sai số kỹ thuật. Đối với trường hợp có hạch nách dương tính, trường chiếu mở rộng bao gồm vùng hạch thượng hạ đòn.

3.2. Kỹ thuật lập kế hoạch F IMRT với phần mềm Monaco

Phần mềm Monaco 5.11 sử dụng thuật toán Monte Carlo để tính toán phân bố liều với độ chính xác cao. Kỹ thuật F-IMRT (Forward Planned IMRT) cho phép người lập kế hoạch chủ động điều chỉnh cường độ chùm tia theo từng trường chiếu. Các chùm tia thường được bố trí từ 5-7 góc chiếu cố định. Mục tiêu tối ưu hóa bao gồm: đảm bảo liều tối thiểu tại thể tích đích đạt 95% liều kê đơn, giới hạn liều tối đa không vượt quá 107%. Các ràng buộc liều cho cơ quan nguy cấp được thiết lập theo khuyến cáo QUANTEC. Thời gian lập kế hoạch trung bình từ 30-60 phút cho mỗi bệnh nhân.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của xạ trị điều biến liều

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa lá trong điều trị ung thư vú giai đoạn I-II sau phẫu thuật bảo tồn. F-IMRT đạt được phân bố liều tối ưu tại thể tích đích đồng thời giảm thiểu liều chiếu vào các cơ quan nguy cấp. Tỷ lệ kiểm soát cục bộ đạt trên 95% sau 3 năm theo dõi. Tác dụng phụ cấp tính chủ yếu là viêm da độ 1-2, không ghi nhận trường hợp viêm phổi do xạ trị nặng. Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật F-IMRT tại các trung tâm xạ trị ở Việt Nam. Cần tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá tác dụng phụ muộn và tỷ lệ sống còn toàn bộ. Nghiên cứu mở rộng trên quy mô lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn được khuyến nghị.

4.1. Ý nghĩa lâm sàng và triển vọng ứng dụng

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa lâm sàng quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị ung thư vú tại Việt Nam. Kỹ thuật F-IMRT có thể triển khai tại các bệnh viện có trang bị máy gia tốc tuyến tính với collimator đa lá. Đội ngũ nhân sự bao gồm bác sĩ xạ trị, kỹ sư vật lý xạ trị và kỹ thuật viên cần được đào tạo bài bản. Chi phí điều trị tăng nhẹ so với 3D-CRT nhưng hiệu quả cải thiện đáng kể. Việc áp dụng F-IMRT giúp giảm tác dụng phụ muộn, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sống sót sau ung thư vú.

4.2. Hướng phát triển nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu cần được mở rộng với thiết kế ngẫu nhiên có đối chứng để so sánh trực tiếp F-IMRT với VMAT và các kỹ thuật tiên tiến khác. Thời gian theo dõi tối thiểu 5-10 năm cần thiết để đánh giá đầy đủ tác dụng phụ muộn và tỷ lệ sống còn. Nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô lớn sẽ tăng giá trị bằng chứng. Các kỹ thuật mới như xạ trị triệt để liều cao phân liều lớn (hypofractionation) kết hợp IMRT cần được đánh giá. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong lập kế hoạch xạ trị tự động là hướng phát triển đầy hứa hẹn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HỌC H N I NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC HÀ N I - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HỌC H N I =========== NGU ỄN CÔNG HO NG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ X TRỊ IỀU BIẾN LIỀU VỚI COLLIMATOR A LÁ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ VÖ GIAI O N I-II Ã ƢỢC PHẪU THUẬT BẢO TỒN Chuyên ngành : Ung thƣ Mã số : 62721049 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 1. Vũ Hồng Thăng 2. Lê Hồng Quang H N I - 2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sỹ Vũ Hồng Thăng và Tiến sỹ Lê Hồng Quang, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Diệu, nguyên giám đốc Bệnh viện K, nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Bùi Vinh Quang Giám đốc bệnh viện U bướu Hà Nội, nguyên trưởng khoa Xạ tổng hợp Tân Triều - Bệnh viện K; Bác sỹ chuyên khoa 2 Tô Anh Dũng, Trưởng khoa Xạ Vú – Phụ khoa Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ung thư, Phòng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn, Khoa Xạ tổng hợp Tân Triều, Khoa Xạ Lồng ngực, Khoa Ngoại vú, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, Khoa Vật lý xạ trị, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, các con và gia đình những người luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất. NGU ỄN CÔNG HO NG LỜI CAM OAN Tôi là: Nguyễn Công Hoàng nghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thƣ xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. Vũ Hồng Thăng và TS. Lê Hồng Quang. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Công Hoàng CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AJCC American Joint Committee on Ủy ban liên Mỹ về Ung thƣ Cancer APBI Accelerated Partial Breast Irradiation Xạ trị một phần truyến vú bằng máy gia tốc CI Conformity index Chỉ số đồng dạng CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tính CT SIM Computerized Tomography Chụp mô phỏng cắt lớp vi tính Simulation CTCAE Common Terminology Criteria for Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố độc Adverse Events tính CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng DICOM Digital Imaging and Kết nối dẫn truyền hình ảnh kỹ Communications in Medicine thuật số Dmax Dose max Liều tối đa Dmean Dose mean Liều trung bình Dmin Dose min Liều tối thiểu Dpres Dose Prescription Liều chỉ định EBRT External Beam Radiation Therapy Xạ từ ngoài EGFR Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EORTC European Organisation for Research Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị and Treatment of Cancer Ung thƣ Châu Âu EPID Electronic Portal Imaging Device Thiết bị điện tử chụp hình ER Estrogen Receptor Thụ thể estrogen F-IMRT Forward - Intensity Modulated Xạ trị điều biến liều Radiotherapy GTV gross tumour target volume Thể tích khối u thô Gy Gray Đơn vị đo bức xạ HDR High Dose Rate Xạ áp sát liều cao HI Homogeneity Index Chỉ số đồng liều Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ICRU International Commission on Ủy ban quốc tế về đo lƣờng và Radiation Units and Measurements đơn vị bức xạ IORT Intraoperative Radiation Therapy Xạ trong mổ MLC MultiLeaf Collimator Đa lá MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hƣởng từ MV Mega Voltage Mega vôn OAR Organs at Risks Tổ chức nguy cấp PET/CT Positron Emission Tomography – Chụp ghi hình cắt lớp Positron- Computed Tomography cắt lớp máy tính PR Progesterone Receptor Thụ thể progesterone PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch QA&QC Quality Assurance/Quality Control Kiểm soát/Đảm bảo chất lƣợng SPECT Single Photon Emission Computed Chụp cắt lớp vi tính đơn photon Tomography SubF Subfield Trƣờng chiếu phụ TNM Tumor, Node and Metastasis Phân chia giai đoạn trong UT TPS Treatment Planning System Hệ thống lập kế hoạch điều trị UI Uniformity Index Chỉ số đồng nhất UICC Union for International Cancer Hiệp Hội Phòng chống Ung thƣ Control Quốc tế V50 Volum Thể tích nhận 50% V95 95% V110 110% V115 115% liều chỉ định VMAT Volumetric-Modulated Arc Therapy Xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung WBRT Whole Breast Radiation Therapy Xạ toàn bộ vú 3D-wedges 3 Dimensions-wedges Không gian 3 chiều - nêm MỤC LỤC ẶT VẤN Ề . 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN . ĐẠI CƢƠNG VỀ UNG THƢ VÚ . Giải phẫu và liên quan tuyến vú . Hệ hạch bạch huyết chi phối . Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ . CHẨN ĐOÁN UNG THƢ VÚ . Cận lâm sàng . Chẩn đoán giai đoạn. Điều trị ung thƣ vú giai đoạn 0 . Điều trị ung thƣ vú giai đoạn I . Điều trị ung thƣ vú giai đoạn II . Điều trị ung thƣ vú giai đoạn III . Điều trị ung thƣ vú giai đoạn IV, tái phát di căn . Xạ trị ung thƣ vú . CÁC PHƢƠNG PHÁP XẠ TRỊ TRONG UNG THƢ VÚ . Xạ trị ngoài bằng Cobalt 60 . Xạ trị trong mổ . Xạ trị bằng Proton và Hạt nặng. Xạ trị bằng máy gia tốc tuyến tính . MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU UNG THƢ VÚ BẢO TỒN . 31 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU . THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU . PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Thiết kế nghiên cứu . Phƣơng pháp tiến hành . CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU . Phân giai đoạn TNM trong ung thƣ vú . Đánh giá kết quả thẩm mỹ vú sau điều trị. Phân loại phân tử ung thƣ vú dựa vào hóa mô miễn dịch . Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn của xạ trị. Tiêu chuẩn đánh giá kế hoạch xạ trị. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ . VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU . 49 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ . Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả điều trị xạ trị điều biến liều . MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ . Tác dụng không mong muốn cấp của xạ trị . Tác dụng không mong muốn muộn sau xạ trị . Liên quan tác dụng không mong muốn và một số yếu tố liên quan đến độc tính trên da . 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN . KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ . Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Xạ trị điều biến liều với collimator đa lá . MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ . Tác dụng không mong muốn cấp tính của xạ trị . Tác dụng phụ muộn sau xạ trị . 111 H N CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU . 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Ã CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Phân loại ung thƣ vú theo Hội nghị đồng thuận St. So sánh phân bố liều tại tổ chức nguy cấp trong lập kế hoạch xạ trị vú bảo tồn ng thƣ vú phải . Vị trí khối u . Độ mô học với thể ống xâm nhập . Giai đoạn bệnh sau mổ theo T, N . Phƣơng pháp phẫu thuật . Đặc điểm về thể tích vú . Các chỉ số đồng đều trong phân bố liều tại thể tích lập kế hoạch điều trị . Các thông số liều tại thể tích lập kế hoạch điều trị . Phân bố liều tại PTV nhóm có và không xạ hạch . Phân bố liều tại tổ chức nguy cấp . Liều tại tổ chức nguy cấp nhóm có và không xạ hạch . Vị trí tái phát, di căn . Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan kết quả thẩm mỹ . Viêm da cấp do tia xạ. Tác dụng không mong muốn khác trên da. Tác dụng không mong muốn cấp trên phổi . Tác dụng không mong muốn muộn trên da . Tác dụng không mong muốn muộn trên phổi. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn trên da . Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến viêm da cấp . So sánh kết quả sống thêm với một số tác giả khác . Tác dụng phụ cấp trên da của xạ trị trong thử nghiệm đa trung tâm tại Canada. Tác dụng không mong muốn mạn tính trong nghiên cứu Harsolia . 105 DANH MỤC CÁC BIỂU Ồ Biểu đồ 3. Phân bố nhóm tuổi . Đặc điểm mô bệnh học . Phân bố ung thƣ vú theo hóa mô miễn dịch . Giai đoạn bệnh sau mổ . Các phƣơng pháp điều trị bổ trợ khác . Thời gian sống thêm không bệnh . Tỷ lệ sống thêm toàn bộ. Liên quan sống thêm không bệnh với giai đoạn bệnh . Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với tuổi . Liên quan thời gian sống thêm không bệnh và tình trạng di căn hạch. Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với độ mô học . Liên quan thời gian sống thêm không bệnh với thụ thể nội tiết.