I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) chiếm khoảng 80-85% các trường hợp ung thư phổi. Giai đoạn I đến IIA được coi là giai đoạn sớm, khả năng điều trị triệt căn cao. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) là kỹ thuật sử dụng camera và dụng cụ chuyên biệt qua các vết rạch nhỏ trên thành ngực. Phương pháp này loại bỏ thùy phổi chứa khối u và nạo hạch lympho. So với phẫu thuật mổ mở kinh điển, VATS mang lại nhiều ưu điểm vượt trội. Tổn thương mô ít hơn. Đau sau mổ giảm rõ rệt. Thời gian nằm viện ngắn hơn. Phục hồi chức năng hô hấp nhanh hơn. Các nghiên cứu quốc tế chứng minh hiệu quả ung thư học tương đương với phẫu thuật mở. Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu tổng kết hàng nghìn trường hợp cho thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu thấp. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2008 tại nhiều bệnh viện lớn.
1.1. Định nghĩa và phân loại ung thư phổi giai đoạn sớm
Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bao gồm giai đoạn I và IIA theo hệ thống TNM của UICC-AJCC. Giai đoạn IA gồm T1N0M0 với đường kính khối u dưới 3cm. Giai đoạn IB gồm T2N0M0 với đường kính từ 3-7cm. Giai đoạn IIA bao gồm T1N1M0, T2N1M0 và T3N0M0. Khối u chưa xâm lấn cấu trúc lân cận quan trọng. Chưa có di căn hạch lympho trung thất xa. Chưa có di căn xa. Đây là giai đoạn có tiên lượng tốt nhất khi phẫu thuật triệt căn.
1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực
Phẫu thuật nội soi lồng ngực được giới thiệu vào đầu thập niên 1990. Kỹ thuật này ban đầu chỉ dùng cho sinh thiết phổi. Sau đó phát triển thành phẫu thuật cắt thùy phổi toàn diện. Kirby và cộng sự báo cáo cắt thùy phổi bằng VATS đầu tiên năm 1992. Sugi và cộng sự chứng minh kết quả ung thư học tương đương phẫu thuật mở. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi bắt đầu từ năm 2008. Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện 103 và Bệnh viện Việt-Đức là những đơn vị tiên phong.
II. Phân tích ưu điểm của phẫu thuật nội soi lồng ngực so với phẫu thuật mở
Phẫu thuật nội soi lồng ngực thể hiện nhiều ưu điểm nổi bật so với phẫu thuật mổ mở kinh điển. Về mặt phẫu thuật, VATS sử dụng vết rạch nhỏ từ 3-4cm thay vì đường mổ rộng 20-25cm. Camera phóng đại giúp quan sát rõ ràng các cấu trúc giải phẫu. Thao tác chính xác hơn. Mất máu ít hơn trong quá trình mổ. Về hậu phẫu, bệnh nhân đau ít hơn đáng kể. Sử dụng thuốc giảm đau opioid ít hơn. Phục hồi vận động sớm hơn. Thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn 2-3 ngày. Tỷ lệ biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi sau mổ thấp hơn. Chức năng hô hấp được bảo tồn tốt hơn nhờ không cắt cơ ngực lớn và không mở xương sườn. Về hiệu quả ung thư học, nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ sống thêm 5 năm tương đương phẫu thuật mở. Tỷ lệ tái phát tại chỗ không khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.1. So sánh tỷ lệ biến chứng và an toàn phẫu thuật
Các nghiên cứu quốc tế cho thấy biến chứng sau VATS thấp hơn phẫu thuật mở. Rò khí kéo dài xảy ra ở 4-6% trường hợp VATS. Tỷ lệ này tương đương hoặc thấp hơn phẫu thuật mở. Nhiễm trùng vết mổ giảm đáng kể do vết rạch nhỏ. Biến chứng tim mạch và hô hấp sau mổ ít hơn. Tỷ lệ tử vong chu phẫu dưới 1%. Kirby báo cáo một số trường hợp rò khí sau 4 ngày. Nhìn chung, VATS được đánh giá an toàn và khả thi cho phẫu thuật cắt thùy phổi.
2.2. Đánh giá hiệu quả ung thư học trung hạn
Hiệu quả ung thư học của VATS được đánh giá qua tỷ lệ sống thêm và tái phát. Sugi và cộng sự cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau VATS là 90% so với 85% sau phẫu thuật mở. Nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu trên hơn 10.000 trường hợp xác nhận hiệu quả tương đương. Tại Việt Nam, các báo cáo gần đây của Nguyễn Thế Vũ, Vũ Hữu Vĩnh và Trần Trọng Kiểm cho thấy kết quả trung hạn 5 năm khá khả quan. Tỷ lệ sống không bệnh tiến triển đáp ứng kỳ vọng.
III. Phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi đòi hỏi quy trình chuẩn hóa và đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản bằng ống nội khí quản kép. Tư thế nằm nghiêng đối diện bên mổ. Ba đến bốn vết rạch nhỏ được thực hiện trên thành ngực. Camera 10mm đưa vào qua vết rạch chính. Dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt cho VATS được sử dụng. Quy trình cắt thùy phổi bao gồm: xác định giải phẫu thùy phổi, kẹp cắt mạch máu phổi, kẹp cắt phế quản thùy, lấy specimen ra ngoài. Nạo hạch lympho trung thất là bước quan trọng không thể bỏ sót. Hạch lympho được lấy từ các station theo quy định của ATS. Số lượng hạch lấy được tối thiểu 6 station. Tiêu chí chọn bệnh nhân phù hợp: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây lớn hơn 1.5 lít. Không có di căn hạch trung thất rộng. Khối u đường kính dưới 5cm.
3.1. Kỹ thuật cắt thùy phổi qua nội soi
Cắt thùy phổi qua nội soi sử dụng đường vào qua khe liên sườn. Vị trí vết rạch được xác định dựa trên thùy phổi cần cắt. Camera đặt ở vị trí trung gian để quan sát toàn diện. Động mạch phổi và tĩnh mạch phổi được bóc tách cẩn thận. Dụng cụ bóc tách siêu âm hoặc stapler vascular được sử dụng. Phế quản thùy được cắt bằng stapler chuyên dụng. Thùy phổi được lấy ra qua túi specimen. Kiểm soát cầm máu kỹ lưỡng trước khi đóng ngực.
3.2. Nạo hạch lympho trung thất qua nội soi
Nạo hạch lympho trung thất là bước bắt buộc trong phẫu thuật ung thư phổi. Hệ thống phân chia hạch lympho theo ATS được áp dụng. Các station hạch thường được nạo bao gồm: station 2, 4, 7, 8, 9 bên phẫu thuật và station 5, 6 bên trái. Nạo hạch đầy đủ giúp phân giai đoạn chính xác. Đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật. Số lượng hạch lympho lấy được ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn. Kỹ thuật nạo hạch qua nội soi yêu cầu phẫu thuật viên thành thạo giải phẫu trung thất.
IV. Kết luận và ứng dụng của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong thực hành lâm sàng
Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã chứng minh vị trí quan trọng trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. Phương pháp này mang lại lợi ích rõ rệt cho bệnh nhân. Ít đau hơn. Phục hồi nhanh hơn. Chất lượng cuộc sống tốt hơn sau mổ. Kết quả ung thư học tương đương phẫu thuật mở truyền thống. Tại Việt Nam, kỹ thuật này ngày càng được triển khai rộng rãi. Nhiều bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh đã thực hiện thành công. Đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản. Trang thiết bị nội soi hiện đại được đầu tư. Tuy nhiên, một số thách thức vẫn tồn tại. Chi phí thiết bị ban đầu cao. Yêu cầu học tập kỹ thuật kéo dài. Cần có tiêu chỉ chọn lọc bệnh nhân phù hợp. Nghiên cứu dài hạn hơn với số lượng bệnh nhân lớn hơn cần được thực hiện. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là xu hướng tất yếu trong phẫu thuật lồng ngực hiện đại.
4.1. Ứng dụng tại Việt Nam và triển vọng phát triển
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi được thực hiện tại Việt Nam từ năm 2008. Bệnh viện Bình Dân là cơ sở tiên phong. Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện K tiếp tục triển khai. Các báo cáo của Phạm Hữu Lư, Nguyễn Thế Vũ, Đinh Văn Lượng xác nhận tính khả thi. Kết quả trung hạn 5 năm khá khả quan. Triển vọng phát triển rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Đào tạo phẫu thuật viên cần được tăng cường.
4.2. Hạn chế và hướng nghiên cứu tương lai
Phẫu thuật nội soi lồng ngực vẫn tồn tại một số hạn chế. Chi phí trang thiết bị nội soi cao. Thời gian học tập kỹ thuật kéo dài. Không áp dụng được cho mọi trường hợp ung thư phổi. Khối u lớn hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận cần phẫu thuật mở. Hướng nghiên cứu tương lai bao gồm: phẫu thuật nội soi robot, phẫu thuật qua một lỗ vào, nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn. Cần đánh giá dài hạn trên 10 năm để khẳng định hiệu quả ung thư học.
