CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 1. Dịch tễ Luận văn luận án 2023 - Trên thế giới: Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong hàng đầu trên thế giới và đang có xu hướng gia tăng. Năm 2012, theo báo cáo dịc tễ toàn cầu, có 1,8 triệu trường hợp mắc mới UTP trên toàn cầu, chiếm 12,9% tổng các ca bệnh ung thư mới mắc, trong đó ước tính có 1.000 ca UTP mới là nam giới, chiếm 17%, và 583.000 ca UTP mới là nữ giới, tương ứng 9%.
Theo thống kê dịch tễ gần đây nhất (Globocan năm 2020), trên toàn cầu ước tính có khoảng 2,2 triệu ca mắc ung thư mới - chiếm khoảng 1/10 (11,4%) tổng số bệnh ung thư được chẩn đoán và 1,8 triệu ca tử vong - chiếm 1/5 (18,0%) tổng số bệnh nhân tử vong do ung thư. UTP là loại ung thư phổ biến thứ 2 trên toàn thế giới, với tỷ lệ đứng đầu ở nam giới và đứng thứ 2 ở phụ nữ trong các bệnh ung thư [1]. Như vậy tỷ lệ mắc UTP tăng đáng kể trong những năm gần đây. Có khoảng 58% các trường hợp mắc UTP xảy ra ở các nước đang phát triển, có liên quan với sự gia tăng tiêu thụ thuốc lá, kể cả những người hút thuốc lá thụ động.
Khoảng 85-90% bệnh nhân UTP có liên quan tới hút thuốc lá, nguy cơ tăng khả năng bị UTP cao hơn từ 10 đến 20 lần ở người hút thuốc lá so với người không hút. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra bệnh ung thư phổi ở hầu hết các quần thể dân cư và các vùng địa lý, nó phản ánh việc gia tăng tiêu thụ thuốc lá trong những thập kỷ trước ở nhiều nước và khu vực như Trung Quốc, Châu Phi,…. Do đó, phòng ngừa ban đầu thông qua kiểm soát thuốc lá vẫn là cách tiếp cận chính trong cuộc chiến chống UTP, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp. Bên cạnh đó, hút thuốc còn là nguyên nhân có 4 liên quan đến các loại ung thư khác, biến chứng khi điều trị và vì vậy làm giảm khả năng sống sót của BN [2].
Bên cạnh hút thuốc lá, các yếu tố khác như ô nhiễm môi trường, bao gồm ô nhiễm không khí và chất radon, tính nhạy cảm di truyền, các bệnh phổi mạn tính, các sắc tộc khác nhau cũng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc UTP. Kiểm soát Luận văn luận án 2023 việc tiếp xúc với các chất gây UTP khác ngoài thuốc lá, trong cả môi trường nói chung và môi trường nghề nghiệp, đã có một tác động đáng kể trong một số quần thể có nguy cơ cao. Ở các quốc gia có dân đa sắc tộc đã cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ UTP giữa các sắc tộc, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc UTP trong nhóm nam giới da đen cao hơn nhiều so với các sắc tộc khác [2]. Những người có các yếu tố nguy cơ cao mắc UTP là người trong độ tuổi từ 55-75 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá từ 30 bao-năm trở lên và hiện vẫn hút hoặc đã bỏ thuốc trong vòng 15 năm [4] - Tại Việt Nam: Ở nước ta trong một thời gian dài, UTP vẫn được xếp là một trong năm loại ung thư hàng đầu tại Việt Nam ở cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong.
Xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng cùng những phơi nhiễm yếu tố nguy cơ, và đang ngày càng trở thành những thách thức lớn cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Theo số liệu thống kê năm 2018, tổng số ca mắc ung thư mới nói chung lên đến 164671 ca, trong đó UTP chiếm hàng thứ hai (14,4%) chỉ đứng sau ung thư gan (15,4%) tính theo cả hai giới. Nếu tính theo giới thì tỷ lệ mắc mới này đứng đầu ở năm giới (21,5%). Và trong số 114871 ca tử vong do ung thư năm 2018 có đến 18% do UTP (xếp thứ hai sau ung thư gan).
Theo Globocan năm 2020, nước ta có 26.262 ca UTP mới được chẩn đoán trong cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng số các ca tử vong do ung thư [3]. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ 5 Triệu chứng lâm sàng của UTP tại thời điểm được chẩn đoán phụ thuộc vào vị trí của khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn và vị trí di căn xa. Biểu hiện lâm sàng trên 3 nhóm triệu chứng: triệu chứng hô hấp, triệu chứng toàn thân và triệu chứng của di căn xa. Mặc dù hai phần ba bệnh nhân UTPKTBN lúc chẩn đoán là giai đoạn III - IV, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không có triệu Luận văn luận án 2023 chứng lâm sàng lúc chẩn đoán có thể gặp 5-15%.
Trong số bệnh nhân có triệu chứng, thì triệu chứng hô hấp chỉ gặp khoảng 27%, triệu chứng di căn xa gặp 32%, triệu chứng toàn thân và hội chứng cận u gặp khoảng 34% [6]. Nhóm triệu chứng hô hấp Các triệu chứng cơ năng hô hấp có thể gặp trong UTPKTBN bao gồm: - Ho khan hoặc ho khạc đờm: là triệu chứng hay gặp nhất, từ 62% - 88%. Đây là những triệu chứng đầu tiên và thường bị bỏ sót do lẫn nhiều với các bệnh hô hấp khác. Ho trong UTP có thể liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô nhiều và tràn dịch màng phổi - Ho ra máu thường gặp với tỷ lệ 20 - 40% với nhiều mức độ khác nhau.
Trong UTP thường gặp ho máu với số lượng ít, sẫm màu, lẫn đờm vào buổi sáng. Ho ra máu hay gặp ở UTP thể trung tâm. - Đau ngực: đây cũng triệu chứng hay gặp, có nghiên cứu thấy tỷ lệ này gặp tỷ lệ rất cao tới 90%. Thường gặp đau ngực nhẹ hoặc vừa ở giai đoạn sớm của bệnh.
Đau ngực nhiều thường xảy ra ở UTP ngoại vi, đau ngực là dấu hiệu ung thư xâm lấn vào màng phổi, thành ngực hoặc do tràn dịch màng phổi. - Khó thở: gặp vào khoảng 30 - 60%, là triệu chứng không đặc hiệu. Khó thở do nhiều cơ chế khác nhau như khối u ở phế quản lớn gây chít hẹp hoặc phế quản bị u chèn ép, tràn dịch màng phổi, hoặc do bệnh phổi mạn tính kết hợp, liệt hoành… [6]. Triệu chứng thực thể hô hấp thường không phong phú như triệu chứng cơ năng và hình ảnh tổn thương trên X quang ngực.
Triệu chứng thực thể phong phú thường gặp ở bệnh nhân UTP đã ở giai đoạn muộn. Ở vùng phổi 6 có khối u có thể khám thấy tiếng gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, ít khi nghe thấy tiếng ran nổ, ran ẩm, tiếng thở rít (Wheezing). Trong những trường hợp khối u to chèn ép các tổ chức xung quanh có thể gặp các hội chứng như: - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù ở mặt, cổ (phù áo khoác), lồng Luận văn luận án 2023 ngực, tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển, tím nửa mặt. - Chèn ép vào thực quản: Gây khó nuốt hoặc nuốt nghẹn.
- Chèn ép thần kinh: Chèn ép dây quặt ngược trái gây nói khàn, mất giọng, giọng đôi; chèn ép thần kinh giao cảm cổ làm đồng tử co lại, khe mắt hẹp, giãn mạch bên tổn thương (hội chứng Claude Bernard - Horner). - Triệu chứng di căn trong lồng ngực: Chủ yếu biểu hiện bằng hội chứng trung thất như khàn tiếng, nuốt nghẹn; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên; liệt vòm hoành, nấc. Ở giai đoạn cuối có thể gặp tràn dịch màng phổi, di căn viêm bạch mạch ung thư có thể làm cho khó thở nặng lên [7]. Triệu chứng hệ thống Triệu chứng toàn thân: có thể gặp sút cân (gặp từ 30 - 74%), sốt (gặp khoảng 45%) thường do biến chứng nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là một triệu chứng của hội chứng cận u, mệt mỏi, chán ăn: các dấu hiệu này gặp khoảng 20% - 38,5%.
Các triệu chứng này thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn muộn và có giá trị trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6], [7]. Hội chứng cận u: là sự tác động gián tiếp của khối u lên cơ thể, không liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn của khối u nguyên phát. Cơ chế của hội chứng cận u là do u bài tiết ra các polypeptid có tác dụng sinh học hoặc các polypeptid dạng hormon, phụ thuộc vào tổ chức u. Tần xuất gặp hội chứng cận u dao động từ 10% - 20%.
Hội chứng cận u có nhiều biểu hiện lâm sàng như: hội chứng cận u xương khớp: điển hình như hội chứng Pierre - Marie hay gặp trong UTPKTBN; Hội chứng cận u huyết học: biểu hiện tăng 7 bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu ái toan, tăng hoặc giảm tiểu cầu; thiếu máu; Hội chứng cận u thần kinh - cơ: biểu hiện bệnh thần kinh ngoại vi, viêm não tuỷ, thoái hóa não bán cấp, nhược cơ [6], [7]. Triệu chứng của di căn xa UTP giai đoạn muộn (giai đoạn IV) sẽ biểu hiện những di căn xa. UTP Luận văn luận án 2023 có thể di căn tới các cơ quan trong cơ thể, trong đó hay gặp là di căn não, hạch, xương, gan, thận, phổi bên đối diện, màng phổi, v. Đôi khi triệu chứng đầu tiên lại là biểu hiện của cơ quan bị di căn.
UTP ngoại vi, UTP loại tế bào nhỏ di căn sớm hơn UTP ở trung tâm và các týp tế bào khác. Di căn não hay gặp nhất, xảy ra sớm với các biểu hiện nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi tính tình, liệt khư trú, tri giác chậm chạp, có thể có cơn động kinh, tổn thương dây thần kinh sọ não, liệt nửa người. Di căn xương thường gặp ở các xương dẹt như xương chậu, xương sườn, biểu hiện thường là đau lien tục, tang dần, và xác định chẩn đoán bằng căn lâm sang (chụp Xquang, CT, MRI, chụp xạ hình xương). Di căn gan với các biểu hiện như gan to, đau hoặc không đau, bề mặt gan lổn nhổn.
Di căn hạch có thể là hạch tại vùng như ngã ba khí phế quản, vùng cựa phế quản thuỳ, phân thuỳ, hạch thượng đòn, có thể hạch di căn xa như hạch nách, hạch ổ bụng,… [6], [7]. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ 1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực Chụp CT ngực (Computed Tomagraphy) là một kỹ thuật chẩn đoán hiệu quả đối với các tổn thương ở phổi và trung thất, xác định được chính xác hình thể, kích thước, bờ khối u.