Luận án Tiến sĩ: Can thiệp dựa vào cộng đồng giảm nguy cơ HIV/AIDS ở phụ nữ mại dâm Cần Thơ

Tìm hiểu can thiệp cộng đồng nhằm giảm nguy cơ HIV/AIDS ở phụ nữ mại dâm Cần Thơ. Phân tích chi tiết các biện pháp phòng chống, chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ xã

• Tác giả: Dương Phúc Lam
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thanh Long
• Trường học: Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu can thiệp dựa vào cộng đồng nhằm giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ mại dâm thành phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y tế công cộng
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan nghiên cứu can thiệp cộng đồng HIV AIDS

Luận án tiến sĩ y tế công cộng của tác giả Dương Phúc Lam năm 2014 nghiên cứu can thiệp dựa vào cộng đồng nhằm giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ mại dâm thành phố Cần Thơ. Nghiên cứu được thực hiện trong bối cảnh dịch HIV/AIDS tại Việt Nam đang lan rộng, đặc biệt trong nhóm nguy cơ cao. Phụ nữ mại dâm là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương, có nguy cơ lây nhiễm cao do đặc thù nghề nghiệp. Mô hình can thiệp sử dụng đồng đẳng viên, tiếp cận cộng đồng và tư vấn xét nghiệm tự nguyện. Thiết kế nghiên cứu kết hợp phương pháp định lượng và định tính, đánh giá trước và sau can thiệp. Nghiên cứu nhằm xây dựng mô hình can thiệp phù hợp với đặc điểm địa phương Đồng bằng sông Cửu Long.

1.1. Bối cảnh dịch tễ HIV AIDS tại Việt Nam

Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam giai đoạn 2010-2014 có nhiều diễn biến phức tạp. Số người nhiễm HIV tích lũy tăng nhanh, đặc biệt ở nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ mại dâm. Đường lây truyền chính vẫn qua đường tình dục và sử dụng ma túy tiêm chích. Các chương trình giám sát hành vi IBBS cho thấy tỷ lệ sử dụng bao cao su trong nhóm nguy cơ còn thấp. Thành phố Cần Thơ là trung tâm Đồng bằng sông Cửu Long, nơi tập trung nhiều tệ nạn xã hội.

1.2. Đối tượng nghiên cứu và đặc điểm phụ nữ mại dâm

Phụ nữ mại dâm thành phố Cần Thơ bao gồm hai nhóm: mại dâm đường phố và mại dâm tại tụ điểm nhà hàng, dịch vụ giải trí. Nhóm mại dâm đường phố có hoàn cảnh khó khăn hơn, ít tiếp cận dịch vụ y tế. Đặc điểm chung là trình độ học vấn thấp, di cư từ nông thôn, thu nhập không ổn định. Nhiều người có bạn tình không thường xuyên, sử dụng ma túy. Yếu tố kinh tế và áp lực xã hội khiến họ dễ dàng chấp nhận hành vi nguy cơ cao.

II. Phân tích thực trạng và yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV

Phân tích thực trạng cho thấy phụ nữ mại dâm tại Cần Thơ đối mặt với nhiều yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ sử dụng bao cao su với bạn tình không thường xuyên thấp hơn nhiều so với bạn tình thường xuyên. Kiến thức về đường lây truyền HIV chưa đầy đủ, nhiều người chưa nhận thức đúng về nguy cơ. Yếu tố kinh tế chi phối mạnh mẽ hành vi: áp lực kiếm tiền khiến việc thương lượng sử dụng bao cao su gặp khó khăn. Sử dụng rượu, ma túy trước khi quan hệ tình dục làm giảm khả năng bảo vệ bản thân. Môi trường làm việc thiếu an toàn, không có sự hỗ trợ từ cộng đồng xung quanh. Bệnh lây truyền qua đường tình dục khác cũng gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Nạn phân biệt đối xử khiến phụ nữ mại dâm ngại tiếp cận dịch vụ y tế công cộng.

2.1. Hành vi nguy cơ và tỷ lệ sử dụng biện pháp bảo vệ

Kết quả điều tra ban đầu cho thấy tỷ lệ sử dụng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất với bạn tình không thường xuyên chỉ đạt khoảng 60%. Với bạn tình thường xuyên, tỷ lệ này thấp hơn đáng kể. Nhiều phụ nữ mại dâm báo cáo gặp khó khăn khi yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su. Sử dụng bơm kim tiêm chung trong nhóm nghiện ma túy cũng là yếu tố nguy cơ. Tần suất quan hệ tình dục cao, nhiều bạn tình làm tăng khả năng tiếp xúc với nguồn lây nhiễm.

2.2. Rào cản tiếp cận dịch vụ phòng chống HIV AIDS

Rào cản chính bao gồm sự kỳ thị và phân biệt đối xử từ cộng đồng và nhân viên y tế. Nhiều phụ nữ mại dâm sợ bị lộ danh tính khi tiếp cận dịch vụ xét nghiệm HIV. Thời gian làm việc ban đêm khiến việc đến cơ sở y tế gặp khó khăn. Chi phí điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục là gánh nặng tài chính. Thiếu thông tin về quyền lợi và dịch vụ hỗ trợ sẵn có. Mối quan hệ với cơ quan chức năng phức tạp, lo sợ bị xử lý hành chính.

III. Mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng giảm nguy cơ HIV

Mô hình can thiệp sử dụng bốn nhóm biện pháp phù hợp với đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Thứ nhất, tiếp cận cộng đồng thông qua đồng đẳng viên là phụ nữ mại dâm đã được đào tạo. Thứ hai, truyền thông nhóm nhỏ và cá nhân về kiến thức phòng chống HIV/AIDS. Thứ ba, tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện tại cộng đồng. Thứ tư, cung cấp bao cao su và vật tư phòng chống lây nhiễm miễn phí. Đồng đẳng viên đóng vai trò trung gian, tạo cầu nối giữa chương trình và đối tượng đích. Họ hiểu rõ hoàn cảnh, ngôn ngữ và văn hóa của nhóm mục tiêu. Hoạt động can thiệp được điều chỉnh linh hoạt dựa trên phản hồi từ cộng đồng. Chương trình phối hợp chặt chẽ với chính quyền địa phương và các tổ chức phi chính phủ.

3.1. Vai trò đồng đẳng viên trong can thiệp cộng đồng

Đồng đẳng viên được tuyển chọn từ chính nhóm phụ nữ mại dâm có uy tín và nhiệt tình. Họ được đào tạo về kiến thức HIV/AIDS, kỹ năng tư vấn và giao tiếp. Nhiệm vụ chính bao gồm truyền thông, phát bao cao su, hỗ trợ đưa bạn bè đi xét nghiệm. Đồng đẳng viên hoạt động tại các tụ điểm mại dâm vào giờ làm việc của đối tượng. Họ nhận thù lao hỗ trợ và được giám sát bởi nhân viên chương trình. Mô hình này tận dụng ưu điểm tin tưởng giữa người cùng nhóm.

3.2. Hoạt động tư vấn xét nghiệm và hỗ trợ điều trị

Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện được triển khai tại cộng đồng, giảm rào cản tiếp cận. Quy trình hai bước: tư vấn trước xét nghiệm và tư vấn sau khi nhận kết quả. Người dương tính được giới thiệu đến phòng khám ngoại trú điều trị ARV. Hỗ trợ điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV. Chương trình kết nối với hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản tại tuyến cơ sở. Tất cả dịch vụ được bảo mật và không phân biệt đối xử.

IV. Kết quả và ứng dụng mô hình can thiệp tại Cần Thơ

Kết quả nghiên cứu cho thấy mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng đạt hiệu quả cao trong giảm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV. Tỷ lệ sử dụng bao cao su tăng đáng kể sau can thiệp, đặc biệt với bạn tình không thường xuyên. Kiến thức về HIV/AIDS được cải thiện rõ rệt. Số lượng phụ nữ mại dâm tiếp cận dịch vụ tư vấn xét nghiệm tăng gấp nhiều lần. Mô hình đồng đẳng viên được đánh giá phù hợp với văn hóa và điều kiện địa phương. Tính bền vững của chương trình được đảm bảo nhờ sự tham gia của cộng tác viên và chính quyền địa phương. nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho việc nhân rộng mô hình tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long. Bài học kinh nghiệm về thiết kế can thiệp có thể áp dụng cho các nhóm nguy cơ khác như nam quan hệ tình dục đồng giới và người nghiện ma túy.

4.1. Hiệu quả can thiệp và thay đổi hành vi

So sánh trước và sau can thiệp cho thấy sự thay đổi tích cực ở tất cả chỉ số đánh giá. Tỷ lệ sử dụng bao cao su với bạn tình không thường xuyên tăng từ 60% lên trên 85%. Tỷ lệ xét nghiệm HIV tự nguyện tăng gấp ba lần. Kiểm tra nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục giảm rõ rệt. Phụ nữ mại dâm chủ động tìm kiếm thông tin và hỗ trợ từ đồng đẳng viên. Mối quan hệ với nhân viên y tế được cải thiện.

4.2. Ý nghĩa và khả năng nhân rộng mô hình

Nghiên cứu chứng minh tính khả thi và hiệu quả của can thiệp dựa vào cộng đồng tại Cần Thơ. Mô hình có thể áp dụng cho các thành phố khác ở Đồng bằng sông Cửu Long với điều chỉnh phù hợp. Chi phí can thiệp hợp lý, tận dụng nguồn lực địa phương. Cần sự cam kết từ chính quyền và nguồn kinh phí bền vững. Đào tạo đồng đẳng viên là yếu tố quyết định thành công. Liên kết với chương trình phòng chống AIDS quốc gia đảm bảo tính bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS 1. Khái niệm và đường lây truyền về HIV/AIDS AIDS (Accquired Immuno Deficiency Syndrome) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1981 tại Los Angeles, Mỹ với 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocistis carinii ở những người tình dục đồng giới nam khỏe mạnh. Đây là một hiện tượng bất thường vì viêm phổi do Pneumocistis carinii thường chỉ xẩy ra ở những bệnh nhân ung thư già và hệ thống miễn dịch của họ bị suy giảm do kết quả của việc điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch.

Cũng trong thời gian này, người ta phát hiện ra sự xuất hiện của một bệnh ung thư hiếm gặp, Sarcoma kaposi cũng ở những người tình dục đồng giới. Đây là một ung thư da tiến triển chậm, thường chỉ xẩy ra ở người già với xác suất như nhau giữa nam và nữ. Chính vì vậy, ban đầu HIV/AIDS được biết đến như là bệnh ung thư của những người đồng tính nam và sau đó là rối loạn miễn dịch liên quan đến những người đồng tính nam [29], [61]. Những trường hợp bệnh như vậy đã cảnh báo về một hội chứng mới, là một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng của một bệnh.

Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, cơ thể không tự bảo vệ chống lại các nhiễm trùng mà một người bình thường có thể chống đỡ được. Các nhiễm trùng phổ biến mà những bệnh nhân AIDS thường mắc phải là lao, viêm phổi, ỉa chảy và các bệnh nấm, zona. Trong khi những người bình thường, hệ thống miễm dịch hoặc một mình hoặc với sự hỗ trợ của dược phẩm, có thể tiêu diệt các mầm bệnh nêu trên thì ở những bệnh nhân AIDS, dù có sự hỗ trợ của thuốc, cơ thể vẫn không chống đỡ và tiêu diệt mầm bệnh. Chính những bệnh này kéo dài dai dẳng dẫn đến suy kiệt và gây tử vong.

Cho đến nay chưa có thuốc đặc trị hay vacxin phòng AIDS có hiệu quả [29], [94]. HIV (Human Immunodeficiency Virus) thuộc nhóm virus có tên là Retroviridae, được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1980. Tất cả các Retrovirus đều thể hiện một đặc tính chung đặc trưng cho nhóm, đó là: có hai sợi ARN, có lớp vỏ 5 bao phủ bên ngoài, sử dụng AND để tái sinh sản hay nhân lên và ẩn trong AND của tế bào chủ. Các Retrovirus phải chuyển ARN của chúng thành AND để có thể tái sinh hay nhân lên, quá trình này gọi là quá trình sao mã ngược.

Thông qua quá trình này, HIV gắn vật liệu di truyền của mình vào AND của tế bào chủ [90]. HIV sau khi xâm nhập vào cơ thể, tấn công trực tiếp vào tế bào CD4, chúng nhân lên trong đó rồi dần dần phá hủy tế bào này. Khi tế bào CD4 bị phá hủy ngày càng nhiều thì khả năng chống lại bệnh tật càng yếu đi và cơ thể càng dễ bị mắc bệnh. Quá trình này diễn ra trong nhiều năm.

Hậu quả là sự phá hủy hệ thống miễn dịch làm cho bệnh nhân dễ bị tấn công bởi các vi khuẩn hay virus khác gọi là nhiễm trùng cơ hội. Giai đoạn bệnh nhân bắt đầu có những biểu hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội, được gọi là thời kỳ AIDS [90]. Các phương thức lây truyền HIV, từ năm 1986, hai loại HIV chính đã được nhận dạng, đó là HIV-1 và HIV-2. Người ta đã phân lập HIV từ máu, tinh dịch, dịch tiết từ âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu và các dịch khác của cơ thể, nhiều nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và sữa mẹ đóng vai trò quan trọng trong việc làm lây truyền HIV.

Có 3 phương thức lây truyền chủ yếu bao gồm [29], [90]. - Lây truyền theo đường tình dục Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trên thế giới. Có ba hình thức quan hệ tình dục có xâm nhập chủ yếu là: đường miệng, đường âm đạo, đường hậu môn. HIV có rất nhiều trong máu, tinh dịch hay âm đạo của những người nhiễm.

Máu có thể là máu kinh nguyệt, máu từ vết thương hở hay từ vết loét và chảy máu khi quan hệ tình dục, nhất là khi quan hệ tình dục thô bạo. Sự lây truyền xẩy ra khi các dịch thể nhiễm HIV tìm ra đường vào trên da. Đường vào không nhất thiết là các vết thương hở hay những vết loét trên da. Niêm mạc trong các hốc tự nhiên của cơ thể như đường âm đạo, lỗ niệu đạo ở đầu dương vật, trực tràng hoặc thậm chí niêm mạc mắt và cuống họng có các lỗ rất nhỏ để virus có thể xâm nhập.

Thực tế niêm mạc hậu môn, niệu đạo, âm đạo và cuống họng có các 6 tế bào biểu mô hình trụ mà virus có thể gắn vào. Khi trên âm đạo hay dương vật có các vết ban hay vết loét, HIV càng dễ xâm nhập vào cơ thể hơn [31], [54]. Bởi các lý do trên, tất cả các hình thức quan hệ tình dục có xâm nhập với một người nhiễm đều có nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, mức nguy cơ là khác nhau, xếp theo thứ tự từ cao đến thấp là: quan hệ tình dục xâm nhập qua đường hậu môn, âm đạo và cuối cùng là đường miệng [31].

- Lây truyền HIV theo đường máu HIV có trong máu toàn phần và các thành phần của máu như huyết tương. Do đó, HIV có thể lây truyền qua máu hay các sản phẩm có máu nhiễm HIV. Nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường máu có một tỷ lệ rất cao, trên 90%. Người cho máu có thể cho máu sau khi mới nhiễm HIV, nhưng chưa phát hiện được bằng các xét nghiệm thông thường, Người đó đang ở trong thời kỳ cửa sổ của quá trình nhiễm HIV.

Nguy cơ này xẩy ra ở nhiều nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Đặc biệt ở những nơi mà tỷ lệ những người cho máu chuyên nghiệp cao, họ thường di chuyển và thay đổi địa điểm cho máu. Do đó, việc phỏng vấn sau khám sức khỏe và xét nghiệm sàng lọc HIV cần phải được tiến hành để làm giảm nguy cơ này [90]. HIV cũng có thể lây truyền qua sử dụng chung BKT bị nhiễm HIV mà không được tiệt trùng cẩn thận, đặc biệt những người NCMT dùng đường tĩnh mạch.

Khi tiêm, người TCMT thường hút ít máu vào BKT trước khi tiêm. Sau đó, nếu BKT có được dùng chung với một người khác thì máu có nhiễm HIV sẽ đi thẳng vào máu người đó. Ngay cả khi có một lượng máu nhỏ còn sót lại trong BKT và được tiêm vào máu cũng làm lây nhiễm HIV. Bởi máu thường sót lại trong ống rỗng của kim tiêm, nơi không có không khí và vì thế virus có thể tồn tại rất lâu sau đó [55].

- Lây truyền từ mẹ sang con Các nghiên cứu cho thấy rằng HIV đã được phân lập trong tế bào của bánh rau và máu bào thai lúc 8 tuần tuổi và HIV có thể được phân lập trong nhiều tuần sau đó. Một nghiên cứu nhiễm HIV ở trẻ sinh đôi cho thấy rằng, trẻ sinh ra trước có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn. Điều này gợi ý khả năng lây truyền từ mẹ sang con trong khi đẻ [29]. 7 Sự lây truyền HIV có thể xẩy ra trong lúc mang thai, trước và sau một thời gian ngắn sau đẻ [29].

Những yếu tố nguy cơ làm tăng lây truyền HIV từ mẹ sang con là: Phụ nữ có thai mắc bệnh có liên quan với HIV có nguy cơ làm lây truyền cho con cao hơn phụ nữ có thai nhiễm HIV không có triệu chứng. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lây truyền từ mẹ sang con có liên quan đến sự xuất hiện kháng nguyên p24 trong máu của mẹ, và tế bào T4 thấp dưới 700 tế bào/ml. Trẻ đẻ non dưới 30 tuần có nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn. HIV có thể dễ dàng qua bánh rau khi bánh rau bị nhiễm HIV.

Hiện nay, không đủ bằng chứng để cho rằng mổ đẻ có thể bảo vệ cho đứa bé khỏi bị nhiễm HIV. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, tỷ lệ lây truyền như nhau ở trẻ đẻ theo đường âm đạo và trẻ mổ đẻ. Thậm chí mổ đẻ có thể có hại cho bà mẹ bị nhiễm HIV [29]. - Phụ nữ mại dâm: theo định nghĩa được chương trình Giám sát hành vi nguy cơ nhiễm HIV/AIDS chuẩn quốc gia, PNMD là phụ nữ quan hệ với khách làng chơi để kiếm tiền và được chia làm hai loại đó là PNMD đường phố và PNMD nhà hàng [22].

Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giới AIDS đang là một thảm họa toàn cầu của thế kỷ 21, bởi vì từ 5 trường hợp phát hiện đầu tiên ở Hoa Kỳ năm 1981 cho tới nay nó đã trở thành đại dịch đã tác động nặng nề lên các mặt kinh tế, xã hội, văn hoá, chính trị, sức khoẻ, và tâm thần của loài người trên khắp thế giới [96], [124]. Tổng số người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống trên thế giới đến cuối năm 2012 ước tính vào khoảng 35,3 triệu người trong đó có 32,1 triệu người lớn (từ 15- 49 tuổi) và 3,3 triệu trẻ em (dưới 15 tuổi). Trong số người lớn nhiễm HIV/AIDS đang còn sống trên thế giới nói trên có 17,7 triệu là phụ nữ, chiếm 50% [130], [131], [134]. Nếu tính theo tổng số người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống đến cuối năm 2012 thì khu vực cận Sahara của Châu Phi vẫn là nơi HIV tấn công nặng nề nhất, 8 với khoảng 25 triệu dân (dao động trong khoảng từ 23,5-26,6 triệu) đang mang trong mình HIV/AIDS [145], [146], [147].

Mức độ nhiễm HIV/AIDS ở từng nước trong khu vực Châu Á đến nay vẫn được ghi nhận là tương đối thấp so với một số châu lục khác, nhất là so với Châu Phi. Tuy nhiên, do dân số của nhiều nước Châu Á rất đông cho nên thậm chí chỉ một tỷ lệ rất nhỏ người nhiễm HIV thôi thì tính ra con số người nhiễm ở châu lục này đã ở mức “khổng lồ” [136], [137], [138], [139]. Trong năm 2012 toàn khu vực Châu Á có khoảng 4,7 triệu (3,5-6,4 triệu) người nhiễm HIV trong đó có khoảng 351.000 ngàn) nhiễm mới và khoảng 296.000) người chết do AIDS. Các chuyên gia phòng chống AIDS cho rằng các hành vi nguy cơ cao vẫn là nguyên nhân làm cho dịch HIV/AIDS tiếp tục trầm trọng ở Châu Á [89], [126].

Dịch HIV/AIDS ở khu vực Đông Âu và Trung Á.000) nhiễm mới trong năm 2012 đưa số người nhiễm HIV/AIDS của khu vực Đông Âu và Trung Á đến cuối năm 2012 đã lên tới 1,3 triệu (dao động từ 1,0-1,7 triệu) [127]. Khu vực Ca-ri-bê trong năm 2012 số hiện nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em khu vực này khoảng 250. Trong đó số nhiễm mới là 12.