Luận án tiến sĩ: Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại Thái Nguyên năm 2021

Phân tích dịch tễ học bệnh tay chân miệng và đánh giá hiệu quả các can thiệp phòng chống. Cung cấp thông tin khoa học cho công tác y tế dự phòng.

• Tác giả: Bùi Duy Hưng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Minh Tuấn
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống dịch tại tỉnh Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh tay chân miệng

Bệnh tay chân miệng (TCM) là một bệnh truyền nhiễm phổ biến ở trẻ em, gây ra bởi các loại virus thuộc nhóm Enterovirus. Bệnh này có đặc điểm dễ lây lan và có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Tại Việt Nam, bệnh TCM đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Theo báo cáo của Bộ Y tế, bệnh TCM đã xuất hiện ở nhiều tỉnh thành, trong đó có tỉnh Thái Nguyên. Năm 2018, tỉnh Thái Nguyên đã ghi nhận 305 ca mắc bệnh TCM, trong đó thành phố Thái Nguyên có số ca mắc cao nhất với 86 trường hợp.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm của bệnh TCM

Bệnh TCM là một bệnh truyền nhiễm gây ra bởi các loại virus thuộc nhóm Enterovirus, chủ yếu là EV71 và Coxsackievirus A16. Bệnh này thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi và có đặc điểm dễ lây lan qua đường tiêu hấp, tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết của người bệnh.

1.2. Tình hình bệnh TCM trên thế giới và ở Việt Nam

Bệnh TCM phân bố khắp toàn cầu, nhưng khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là khu vực Đông Á và Đông Nam Á. Tại Việt Nam, bệnh TCM đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, với nhiều vụ dịch đã được báo cáo.

II. Phân tích và vấn đề của bệnh TCM

Bệnh TCM không chỉ là một vấn đề sức khỏe đơn thuần mà còn có những hậu quả xã hội và kinh tế nghiêm trọng. Sự lây lan nhanh chóng của bệnh có thể gây ra các đợt dịch lớn, làm quá tải hệ thống y tế và gây ra những tổn thất về kinh tế cho gia đình và cộng đồng.

2.1. Hậu quả của bệnh TCM

Bệnh TCM có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm viêm não, viêm màng não, viêm cơ tim và tử vong. Ngoài ra, bệnh còn gây ra những tổn thất về kinh tế cho gia đình và cộng đồng do chi phí điều trị và mất thời gian lao động.

2.2. Những thách thức trong phòng chống dịch TCM

Phòng chống dịch TCM là một thách thức lớn do bệnh dễ lây lan và khó kiểm soát. Việc nâng cao ý thức của cộng đồng về phòng chống dịch bệnh là rất quan trọng.

III. Giải pháp và phương pháp phòng chống dịch TCM

Để phòng chống dịch TCM, cần thực hiện nhiều biện pháp đồng bộ, bao gồm nâng cao ý thức của cộng đồng, tăng cường giám sát dịch tễ, và thực hiện các biện pháp can thiệp hiệu quả.

3.1. Nâng cao ý thức của cộng đồng

Nâng cao ý thức của cộng đồng về phòng chống dịch TCM là rất quan trọng. Cần tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh TCM, cách phòng chống và điều trị.

3.2. Tăng cường giám sát dịch tễ và biện pháp can thiệp

Cần tăng cường giám sát dịch tễ để phát hiện sớm các ca bệnh và thực hiện các biện pháp can thiệp hiệu quả, bao gồm cách ly và điều trị.

IV. Kết luận và ứng dụng

Bệnh TCM là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng tại Việt Nam, đặc biệt là ở tỉnh Thái Nguyên. Việc hiểu rõ về đặc điểm dịch tễ học của bệnh và thực hiện các biện pháp phòng chống hiệu quả là rất quan trọng.

4.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin về đặc điểm dịch tễ học của bệnh TCM tại tỉnh Thái Nguyên và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phòng chống dịch.

4.2. Ứng dụng trong thực tế

Kết quả nghiên cứu này có thể được ứng dụng trong thực tế để cải thiện công tác phòng chống dịch TCM tại tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh thành khác.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do nhóm Enterovirus gây ra, chủ yếu là Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71 (EV71), đe dọa nghiêm trọng sức khỏe trẻ dưới 5 tuổi tại khu vực Tây Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, dịch bệnh lưu hành phức tạp với hàng trăm ngàn ca mắc hàng năm. Tỉnh Thái Nguyên là địa bàn miền núi, cửa ngõ giao lưu kinh tế - xã hội giữa vùng trung du miền núi với đồng bằng Bắc Bộ, nơi điều kiện vệ sinh môi trường và nhận thức của người dân còn nhiều hạn chế, tạo điều kiện cho dịch bùng phát diện rộng. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Y tế công cộng (Mã số: 9720701) của nghiên cứu sinh Bùi Duy Hưng, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Minh Tuấn và PGS.TS. Hạc Văn Vinh tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên (2021), mang tên "Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống dịch tại tỉnh Thái Nguyên", đại diện cho công trình nghiên cứu tiên phong kết hợp dịch tễ học mô tả quy mô toàn tỉnh và mô hình can thiệp thực địa có đối chứng tại tuyến y tế cơ sở.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tế: Phần lớn y văn dịch tễ học TCM tại Việt Nam tập trung vào các tỉnh phía Nam hoặc khu vực đô thị đồng bằng (Trần Như Dương và cộng sự, 2011; Nguyễn Thanh Liêm, 2015), trong khi bằng chứng về động học lây truyền và năng lực đáp ứng của y tế cơ sở vùng bán sơn địa phía Bắc còn phân mảnh. Đặc biệt, y văn thiếu vắng các mô hình can thiệp can dự đồng thời vào hệ thống y tế cơ sở và hành vi chăm sóc trẻ tại cộng đồng được lượng hóa hiệu quả bằng các chỉ số can thiệp chuẩn hóa.

Luận án giải quyết ba câu hỏi nghiên cứu và ba giả thuyết khoa học tương ứng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm dịch tễ học theo thời gian, không gian, đối tượng và phân loại lâm sàng của bệnh TCM tại Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 có quy luật như thế nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Thực trạng năng lực đáp ứng phòng chống dịch của trạm y tế xã và mức độ tham gia của cộng đồng tại huyện Đại Từ năm 2016 đối mặt với những rào cản nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Mô hình can thiệp tổng hợp tác động kép (tập huấn nhân viên y tế + giáo dục sức khỏe cộng đồng) có tạo ra sự cải thiện vượt trội có ý nghĩa thống kê về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) và giảm tỷ lệ mắc bệnh so với nhóm chứng hay không?
• Giả thuyết nghiên cứu 1 (H1): Bệnh TCM tại Thái Nguyên có tính chu kỳ mùa rõ rệt với sự tập trung ca bệnh ở trẻ dưới 3 tuổi và có sự phân bố không đồng đều giữa các huyện thị.
• Giả thuyết nghiên cứu 2 (H2): Tuyến y tế cơ sở còn thiếu hụt kỹ năng giám sát, xử lý ổ dịch và truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK), trong khi KAP của người chăm sóc trẻ (NCST) còn nhiều rào cản thực hành.
• Giả thuyết nghiên cứu 3 (H3): Can thiệp can dự đa tầng sẽ nâng cao đáng kể chỉ số hiệu quả (CSHQ) và hiệu quả can thiệp (HQCT) của nhân viên y tế (NVYT), giáo viên mầm non (GVMN) và bà mẹ, dẫn đến suy giảm ca mắc lâm sàng tại thực địa.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp Mô hình Niềm tin Sức khỏe (Health Belief Model - HBM của Rosenstock & Becker), Thuyết Hành vi Dự định (Theory of Planned Behavior - TPB của Ajzen) và Mô hình Sinh thái Xã hội (Social Ecological Model - SEM của McLeroy et al.). Phạm vi nghiên cứu bao quát dữ liệu giám sát toàn bộ ca bệnh TCM tại 9/9 huyện, thành phố, thị xã tỉnh Thái Nguyên từ 2011 đến 2015, kết hợp nghiên cứu can thiệp thực địa trong 18 tháng (2016 - 2018) tại 4 xã của huyện Đại Từ (2 xã can thiệp, 2 xã đối chứng). Đóng góp đột phá của luận án là xác lập mô hình can thiệp y tế công cộng dựa vào cộng đồng có khả năng nhân rộng, lượng hóa chính xác hiệu quả can thiệp thông qua chỉ số CSHQ và HQCT.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về dịch tễ học và kiểm soát bệnh TCM ghi nhận ba dòng nghiên cứu chính:

1. Dòng nghiên cứu động học phân bố dịch tễ và tác nhân vi sinh: Dịch TCM bùng phát mạnh mẽ tại khu vực Tây Thái Bình Dương từ cuối thập niên 1990. Vụ dịch tại Đài Loan năm 1998 ghi nhận 129.106 ca mắc, 405 ca nặng và 78 ca tử vong (Ho et al., 1999; WHO, 2011). Tại Trung Quốc, dữ liệu giám sát quốc gia giai đoạn 2008 - 2012 của Wang và cộng sự ghi nhận tỷ lệ mắc mới hàng năm là 1,2/1.000 trẻ, tập trung cao điểm ở nhóm 12 - 36 tháng tuổi. Tại Việt Nam, báo cáo của Cục Y tế dự phòng (2011 - 2012) xác nhận dịch lan rộng 63/63 tỉnh thành với hơn 153.550 ca mắc năm 2012.
2. Dòng nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và điều kiện khí tượng - xã hội: Nghiên cứu của Upala và cộng sự (2017) tại miền Bắc Thái Lan (n = 8.261) chứng minh số ca bệnh tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với nhiệt độ, độ ẩm tương đối và lượng mưa, tập trung 97,5% ở trẻ dưới 6 tuổi. Onozuka và cộng sự (2011) tại Nhật Bản chỉ ra mỗi khi nhiệt độ trung bình tăng 1°C thì số ca mắc hàng tuần tăng 11,2% (95% CI: 3,2 - 19,8%). Về mặt nhân khẩu - xã hội, Chen và cộng sự (2014) tại Hải Nam - Trung Quốc xác định trẻ sống tại nông thôn có nguy cơ bệnh chuyển biến trầm trọng cao gấp 1,4 lần so với thành thị (OR = 1,4; 95% CI: 1,01 - 1,92), và trẻ do ông bà chăm sóc có nguy cơ nặng gấp 1,35 lần (OR = 1,35; 95% CI: 1,04 - 1,74).
3. Dòng nghiên cứu can thiệp hành vi và năng lực đáp ứng y tế cơ sở: Suliman và cộng sự (2017) tại Malaysia (n = 353) khẳng định cảm nhận rào cản hành vi ($\beta = -0,155; p < 0,01$) là yếu tố dự báo cốt lõi đến thực hành phòng bệnh. Charoenchokpanit & Pumpaibool (2012) tại Bangkok chứng minh thái độ ($\beta = 0,308; p < 0,001$) là nhân tố quyết định thay đổi hành vi sức khỏe của NCST.

Trong y văn tồn tại hai cuộc tranh luận học thuật nổi bật:

• Tranh luận 1: Mối liên quan giữa tuổi/giới tính và mức độ nặng của bệnh. Phân tích gộp của Fang và cộng sự (2014) trên 19 nghiên cứu khẳng định giới nam là yếu tố nguy cơ tiến triển nặng (OR = 1,06; 95% CI: 0,91 - 1,24), tương đồng với Zheng và cộng sự (2017). Ngược lại, Suzuki và cộng sự (2010) khi nghiên cứu 2.000 ca bệnh khẳng định không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi và giới tính giữa nhóm diễn biến nặng và không nặng. Luận án định vị và cung cấp bằng chứng dịch tễ thực địa tại Thái Nguyên ủng hộ quan điểm trẻ nam chiếm ưu thế mắc bệnh và nhóm dưới 3 tuổi là nhóm đích tổn thương cao nhất.
• Tranh luận 2: Động lực quyết định thay đổi hành vi phòng bệnh. Các nghiên cứu tại Đài Loan (Chang et al., 2011) cho rằng kiến thức chuyên môn của NVYT là nhân tố dẫn dắt, trong khi các nghiên cứu tại Thái Lan (Aiewtrakun, 2012; Chroenchokpanit et al., 2013) chỉ ra kiến thức không tự động chuyển hóa thành thực hành nếu thiếu sự tương tác môi trường trường học và gia đình.

Luận án của Bùi Duy Hưng đã định vị xuất sắc khi giải quyết triệt để khoảng trống này: Thiết kế mô hình can thiệp đa thành phần (Multi-component intervention) kết nối chặt chẽ giữa Trạm y tế xã, Trường mầm non và Hộ gia đình tại huyện Đại Từ, so sánh trực tiếp với nghiên cứu tại Sơn Đông - Trung Quốc (Wang et al., 2016) và Chiang Mai - Thái Lan (Upala et al., 2017), từ đó nâng tầm lý thuyết y tế dự phòng thực địa trong kiểm soát bệnh truyền nhiễm đường tiêu hóa.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào việc mở rộng Mô hình Sinh thái Xã hội (Social Ecological Model - McLeroy et al., 1988) trong lĩnh vực kiểm soát bệnh truyền nhiễm cấp tính tại các nước đang phát triển. Công trình chứng minh sự chuyển đổi hành vi phòng bệnh không thể đạt được nếu chỉ tác động ở cấp độ cá nhân (Intrapersonal) thông qua tờ rơi hay truyền thông thụ động, mà đòi hỏi sự tương tác đồng bộ ở 4 cấp độ:

1. Cấp độ cá nhân (Intrapersonal level): Cải thiện nhận thức, giải tỏa định kiến kiêng khem sai lầm của người mẹ/người trực tiếp chăm sóc trẻ.
2. Cấp độ tương tác liên cá nhân (Interpersonal level): Thiết lập mạng lưới hỗ trợ thực hành rửa tay xà phòng và khử khuẩn giữa giáo viên mầm non và nhân viên y tế thôn bản (YTTB).
3. Cấp độ tổ chức (Organizational level): Chuẩn hóa quy trình khám, phân loại độ bệnh tại Trạm y tế xã và quy trình khử khuẩn đồ chơi tại trường mẫu giáo.
4. Cấp độ cộng đồng và chính sách (Community/Policy level): Tái cấu trúc và kích hoạt vai trò chỉ đạo của Ban chỉ đạo phòng chống dịch (BCĐ PCD) cấp xã, huy động sự phối hợp liên ngành giữa Y tế - Giáo dục - Phụ nữ - Đoàn thể.

Mô hình lý thuyết thiết lập 3 mệnh đề khoa học (Propositions):

• Mệnh đề P1: Khi năng lực chẩn đoán phân độ lâm sàng và kỹ năng TT-GDSK của nhân viên y tế cơ sở được chuẩn hóa, tính kịp thời trong phát hiện và khoanh vùng ổ dịch tăng lên tuyến tính.
• Mệnh đề P2: Sự đồng thuận và hỗ trợ giám sát từ giáo viên mầm non đóng vai trò là "cú hích hành vi" (behavioral nudge) giúp nâng cao chỉ số thực hành rửa tay xà phòng của bà mẹ vượt bậc so với truyền thông đơn lẻ.
• Mệnh đề P3: Tích hợp liên ngành dưới sự điều phối của chính quyền cấp xã tạo ra hiệu ứng cộng hưởng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh lâm sàng bền vững trong 18 tháng can thiệp.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp 3 lý thuyết nền tảng: Mô hình Niềm tin Sức khỏe (HBM), Thuyết Hành vi Dự định (TPB) và Khung Can thiệp Hành vi Sức khỏe PRECEDE-PROCEED (Green & Kreuter). Điểm độc đáo trong cách tiếp cận phân tích là "Phương pháp can thiệp tác động kép" (Dual-track Intervention Approach): Một nhánh củng cố năng lực kỹ thuật và đáp ứng của cung ứng dịch vụ y tế (Supply-side / Health system response), nhánh còn lại thúc đẩy thay đổi chuẩn mực thực hành tại cộng đồng và hộ gia đình (Demand-side / Community engagement).

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích này áp dụng tối ưu cho các bệnh truyền nhiễm lây lan qua đường tiếp xúc trực tiếp, giọt bắn và phân - miệng ở trẻ nhỏ trong bối cảnh hệ thống y tế cơ sở vận hành theo mô hình Trạm y tế xã / Y tế thôn bản tại các vùng nông thôn, trung du và miền núi.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án vận hành trên nền tảng triết lý khoa học Hiện thực có phê phán (Critical Realism) kết hợp Thực chứng luận (Positivism), dung hợp phương pháp định lượng dịch tễ học với phương pháp định tính nhằm giải mã các cơ chế xã hội chi phối hành vi phòng bệnh. Nghiên cứu triển khai thiết kế hỗn hợp (Mixed-methods design) đa giai đoạn:

                            SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TỔNG THỂ
                            
  [GIAI ĐOẠN 1: 2011 - 2015]           [GIAI ĐOẠN 2: 2016]             [GIAI ĐOẠN 3: 2016 - 2018]

Thiết kế đa cấp độ (Multi-level design) xác định cỡ mẫu chính xác:

• Cấu phần dịch tễ mô tả: Toàn bộ 1.279 ca mắc TCM được giám sát và ghi nhận trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên từ 01/01/2011 đến 31/12/2015 theo định nghĩa ca bệnh của Bộ Y tế (Quyết định 581/QĐ-BYT và Quyết định 1003/QĐ-BYT).
• Cấu phần can thiệp định lượng:
  • Nhân viên y tế: Toàn bộ NVYT tuyến xã và YTTB tại 4 xã nghiên cứu huyện Đại Từ (n = 84 người).
  • Giáo viên mầm non: Toàn bộ 138 giáo viên đang trực tiếp giảng dạy tại các trường mầm non thuộc 4 xã nghiên cứu.
  • Người trực tiếp chăm sóc trẻ: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu can thiệp so sánh 2 tỷ lệ: $$n = \frac{\left[Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{P}(1-\bar{P})} + Z_{1-\beta}\sqrt{P_1(1-P_1) + P_2(1-P_2)}\right]^2}{(P_1 - P_2)^2}$$ Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng danh sách hộ gia đình có con dưới 5 tuổi tại trạm y tế, đạt tổng cộng 480 người chăm sóc trẻ (120 đối tượng/xã $\times$ 4 xã), theo dõi trước và sau can thiệp.
• Cấu phần định tính: 16 cuộc phỏng vấn sâu (Lãnh đạo TTYT huyện Đại Từ, Trưởng trạm y tế, Lãnh đạo UBND xã, Hội Phụ nữ) và 8 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm (Bà mẹ có con dưới 5 tuổi, Giáo viên mầm non), kết hợp phân tích Giản đồ Venn về mạng lưới liên kết tổ chức.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm trẻ dưới 5 tuổi cư trú thực tế tại địa phương, người trực tiếp chăm sóc trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu suốt 18 tháng; nhân viên y tế và giáo viên mầm non đang công tác chính thức tại 4 xã. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp chuyển đi khỏi địa bàn nghiên cứu trong thời gian can thiệp hoặc từ chối tham gia.
• Công cụ thu thập dữ liệu: Sử dụng bệnh án mẫu giám sát dịch tễ chuẩn của Bộ Y tế, bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc KAP chuẩn hóa dành riêng cho từng nhóm đối tượng (NVYT, GVMN, NCST) và bảng kiểm quan sát thực hành trực tiếp (Checklist) gồm 15 chỉ mục kỹ năng khám, phân độ lâm sàng và 6 bước rửa tay bằng xà phòng theo quy chuẩn Bộ Y tế.
• Tam giác hóa (Triangulation): Đảm bảo kiểm chứng chéo giữa dữ liệu định lượng từ bảng hỏi, số liệu kiểm tra thực địa bằng bảng kiểm của điều tra viên, và dữ liệu định tính thu được từ phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.
• Độ giá trị và độ tin cậy: Bộ công cụ KAP được thử nghiệm tiền trạm (pre-test) tại xã ngoài địa bàn nghiên cứu, đạt hệ số tin cậy nội tại Cronbach's $\alpha = 0,82 - 0,88$ đối với các thang đo kiến thức và thực hành.

Data và phân tích

• Dữ liệu được làm sạch, mã hóa và nhập độc lập hai lần (double data entry) bằng phần mềm EpiData 3.1, xử lý và phân tích thống kê trên phần mềm SPSS 20.0.
• Các chỉ tiêu thống kê bao gồm tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$). Sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) và kiểm định McNemar cho các so sánh tỷ lệ trước - sau can thiệp và giữa nhóm can thiệp với nhóm chứng.
• Đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua 2 chỉ số dịch tễ học can thiệp chuẩn mực:
  • Chỉ số hiệu quả (CSHQ): $$\text{CSHQ} (%) = \frac{P_{sau} - P_{truoc}}{P_{truoc}} \times 100$$
  • Hiệu quả can thiệp (HQCT): $$\text{HQCT} (%) = \text{CSHQ}{can_thiep} - \text{CSHQ}{doi_chung}$$
• Kiểm soát sai số hệ thống bằng thiết kế nghiên cứu trước - sau có đối chứng song song (Pre-post with control group), các ước lượng đều được tính toán với khoảng tin cậy 95% (95% CI) và ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Bức tranh toàn cảnh về động học dịch tễ học TCM tại Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015: Bệnh TCM xuất hiện tại 9/9 huyện, thành phố, thị xã với 1.279 ca mắc. Tỷ lệ mắc tập trung áp đảo ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi, trong đó trẻ dưới 3 tuổi chiếm trên 80% (cao nhất ở nhóm 1 - 2 tuổi với 71,5%). Trẻ nam có tỷ lệ mắc cao hơn rõ rệt so với trẻ nữ (tỷ số Nam/Nữ dao động 1,3/1 - 1,5/1). Diễn biến dịch theo mùa xuất hiện quy luật "hai đỉnh dịch rõ rệt": Đỉnh thứ nhất từ tháng 3 đến tháng 5 và đỉnh thứ hai từ tháng 9 đến tháng 11, trùng khớp với thời điểm giao mùa và học sinh mầm non tựu trường. Địa bàn huyện Đại Từ liên tục dẫn đầu toàn tỉnh về số ca mắc trong các năm 2011, 2012 và 2013 (lần lượt chiếm 28,4%, 31,2% và 26,8% tổng số ca mắc toàn tỉnh). Về lâm sàng, đa số là ca bệnh thể nhẹ: Phân độ 1 chiếm 89,5%, phân độ 2a chiếm 9,8%, không ghi nhận trường hợp tử vong.
2. Lỗ hổng nghiêm trọng trong đáp ứng phòng chống dịch của tuyến y tế cơ sở năm 2016: Trước can thiệp, nguồn lực tại chỗ còn nhiều bất cập. Mặc dù 100% trạm y tế có Cloramin B dự trữ, nhưng kinh phí chi cho hoạt động PCD cấp xã gần như không có hoặc chỉ dưới 2 triệu đồng/năm. Đánh giá kỹ năng của cán bộ y tế xã cho thấy: Chỉ có 35,7% cán bộ đạt yêu cầu về kỹ năng truyền thông giáo dục sức khỏe trực tiếp; tỷ lệ cán bộ có kỹ năng khám, phân độ lâm sàng và xử trí ban đầu đúng chỉ đạt 42,9%. Hoạt động của Ban chỉ đạo PCD cấp xã mang tính hình thức, thiếu sự phối hợp chủ động giữa Y tế và Giáo dục.
3. Đột phá về hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực tuyến y tế cơ sở: Sau 18 tháng triển khai can thiệp, năng lực của nhân viên y tế tại 2 xã can thiệp tăng trưởng vượt bậc so với 2 xã đối chứng:
   • Tỷ lệ NVYT có kiến thức đúng toàn diện về TCM tăng từ 40,5% lên 92,9% tại nhóm can thiệp, đạt hiệu quả can thiệp HQCT = 52,4% ($p < 0,001$).
   • Kỹ năng TT-GDSK của NVYT xã đạt chuẩn tăng từ 35,7% lên 95,2%, đạt HQCT = 59,5% ($p < 0,001$).
   • Kỹ năng khám, chẩn đoán phân độ lâm sàng và xử trí chuyển tuyến đúng đạt 97,6% sau can thiệp (HQCT = 54,8%, $p < 0,001$).
4. Chuyển biến mang tính bước ngoặt về hành vi của người chăm sóc trẻ và giáo viên mầm non:
   • Đối với giáo viên mầm non: Tỷ lệ hiểu đúng về đường lây và triệu chứng cảnh báo sớm tại xã can thiệp tăng từ 47,8% lên 94,2% (HQCT = 46,4%, $p < 0,001$). Thực hành khử khuẩn đồ chơi bằng Cloramin B định kỳ hàng tuần tăng từ 31,9% lên 89,9% (HQCT = 58,0%, $p < 0,001$).
   • Đối với bà mẹ/NCST: Kiến thức về triệu chứng nguy hiểm cần nhập viện khẩn cấp tăng từ 34,2% lên 88,3% (HQCT = 54,1%, $p < 0,001$). Hành vi rửa tay bằng xà phòng vào các thời điểm then chốt (trước khi cho trẻ ăn, sau khi đi vệ sinh, sau khi thay tã lót) tăng từ 28,3% lên 85,8% tại xã can thiệp (HQCT = 57,5%, $p < 0,001$). Điểm thái độ đồng ý cách ly trẻ tại nhà ít nhất 10 ngày khi mắc bệnh tăng từ 51,7% lên 95,0% (HQCT = 43,3%, $p < 0,001$).
5. Phát hiện định tính về giải mã rào cản hành vi và yếu tố bất ngờ: Nghiên cứu định tính bộc lộ hiện tượng "kiêng khem ngược tiến bộ": Một bộ phận bà mẹ và ông bà vẫn giữ quan điểm "ủ kín, kiêng gió, kiêng nước" khi trẻ sốt phát ban, dẫn đến chậm trễ đưa trẻ đến trạm y tế. Sự tham gia của Hội Phụ nữ và YTTB trong mô hình can thiệp đóng vai trò "cầu nối phá vỡ rào cản", giúp xóa bỏ tập quán sai lệch này với tỷ lệ chấp nhận mô hình trong cộng đồng đạt 98,3%. Số ca mắc lâm sàng tại 2 xã can thiệp giảm 68,4% so với giai đoạn trước can thiệp và thấp hơn rõ rệt so với 2 xã đối chứng ($p < 0,05$).

Implications đa chiều

• Đóng góp học thuật (Theoretical advances): Xác lập mô hình thực nghiệm chứng minh tính khả thi của việc tích hợp lý thuyết SEM và HBM vào kiểm soát dịch bệnh cấp tính tại tuyến cơ sở vùng trung du.
• Đổi mới phương pháp luận (Methodological innovations): Cung cấp bộ công cụ đo lường KAP và bảng kiểm kỹ năng thực hành chuẩn hóa cho y tế cơ sở, dễ dàng chuyển giao cho các nghiên cứu can thiệp bệnh truyền nhiễm khác (như Sốt xuất huyết, Sởi).
• Ứng dụng thực tiễn (Practical applications): Bộ tài liệu tập huấn và cẩm nang truyền thông bỏ túi dành cho YTTB và GVMN đã được chuẩn hóa, có thể đưa ngay vào chương trình đào tạo liên tục của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) tỉnh.
• Khuyến nghị chính sách (Policy recommendations): Sở Y tế và UBND cấp tỉnh cần thể chế hóa cơ chế phân bổ ngân sách thường xuyên cho Ban chỉ đạo PCD cấp xã, đồng thời ban hành quy chế phối hợp bắt buộc liên ngành Y tế - Giáo dục trong phòng chống dịch học đường.

Limitations và Future Research

Luận án thừa nhận 4 hạn chế khoa học cụ thể:

1. Dữ liệu dịch tễ học giai đoạn 2011 - 2015 dựa trên hệ thống báo cáo hồi cứu thường quy, có thể bỏ sót một tỷ lệ nhỏ các ca bệnh thể nhẹ tự điều trị tại nhà hoặc điều trị tại các phòng khám tư nhân chưa kết nối phần mềm báo cáo.
2. Thiếu hụt xét nghiệm sinh học phân tử diện rộng (RT-PCR và giải trình tự gen virus) trong giai đoạn can thiệp thực địa do hạn chế về nguồn lực kinh phí, khiến việc định danh chính xác tỷ lệ lưu hành của chủng EV71 phân nhóm di truyền (genogroups) chưa thể triển khai ở toàn bộ mẫu nghiên cứu.
3. Địa bàn can thiệp giới hạn tại 4 xã thuộc huyện Đại Từ. Dù mang tính đại diện cao cho vùng bán sơn địa, khả năng ngoại suy kết quả trực tiếp cho các vùng lõi đô thị hoặc vùng núi cao hiểm trở cần được kiểm chứng thêm.
4. Thời gian theo dõi hiệu quả can thiệp kéo dài 18 tháng, chưa đánh giá được hiệu ứng duy trì hành vi (maintenance effect) sau khi nguồn lực hỗ trợ từ đề tài kết thúc trong dài hạn 3 - 5 năm.

Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo định hướng 4 trọng tâm:

• Hướng 1: Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm dịch bệnh TCM ứng dụng thuật toán máy học (Machine Learning) kết hợp dữ liệu GIS không gian và biến số khí tượng vi mô.
• Hướng 2: Nghiên cứu dịch tễ học phân tử chuyên sâu nhằm theo dõi sự biến đổi kháng nguyên và độc lực của các chủng EV71 và Coxsackievirus A6/A10 lưu hành tại vùng Đông Bắc Việt Nam.
• Hướng 3: Phân tích kinh tế y tế (Cost-effectiveness analysis - CEA và Cost-utility analysis - CUA) nhằm lượng hóa chi phí - hiệu quả của việc đưa mô hình can thiệp y tế cơ sở vào gói dịch vụ y tế dự phòng chuẩn.
• Hướng 4: Thử nghiệm can thiệp số (mHealth intervention) thông qua ứng dụng tin nhắn thông minh nhắc lịch vệ sinh và rửa tay định kỳ cho người chăm sóc trẻ.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Dự báo công trình sẽ thu hút hàng chục lượt trích dẫn trong các nghiên cứu dịch tễ học và y tế công cộng tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á, trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các luận án tiến sĩ và thạc sĩ về kiểm soát bệnh truyền nhiễm đường ruột.
• Chuyển đổi thực tiễn y tế cơ sở: Mô hình can thiệp giúp chuẩn hóa chức năng giám sát của 181 trạm y tế xã/phường trên toàn tỉnh Thái Nguyên, nâng cao năng lực phản ứng nhanh của lực lượng y tế thôn bản từ thế bị động sang chủ động dập dịch trong 48 giờ đầu tiên.
• Tác động chính sách công: Bằng chứng thực nghiệm từ luận án đã cung cấp cơ sở khoa học trực tiếp để Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên tham mưu cho UBND tỉnh ban hành Kế hoạch phòng chống bệnh tay chân miệng giai đoạn 2021 - 2025, trong đó ưu tiên nguồn lực kinh phí và trang thiết bị cho y tế tuyến huyện và xã.
• Lợi ích xã hội lượng hóa được: Việc giảm 68,4% số ca mắc lâm sàng tại địa bàn can thiệp giúp tiết kiệm hàng trăm triệu đồng chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp cho các hộ gia đình, giảm tải áp lực điều trị cho Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trẻ em tuyến tỉnh.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh tiến sĩ và học viên cao học: Tiếp cận bộ khung phương pháp luận kết hợp định lượng và định tính chặt chẽ, cùng phương pháp tính toán chỉ số CSHQ và HQCT chuẩn mực trong nghiên cứu can thiệp y tế công cộng.
• Các nhà khoa học y học dự phòng: Nắm bắt nguồn dữ liệu dịch tễ học chuẩn xác về động học lưu hành bệnh TCM vùng trung du phía Bắc làm cơ sở cho các phân tích tổng hợp (Meta-analysis) quy mô quốc gia và khu vực.
• Cán bộ y tế cơ sở và Nhân viên y tế thôn bản: Được trang bị công cụ bảng kiểm thực hành, quy trình chẩn đoán phân độ lâm sàng và tài liệu truyền thông chuẩn hóa, dễ áp dụng vào công việc hàng ngày.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế và Lãnh đạo chính quyền địa phương: Sở hữu bằng chứng thực nghiệm vững chắc để hoạch định phân bổ ngân sách, kiện toàn tổ chức Ban chỉ đạo PCD và thiết lập cơ chế phối hợp liên ngành bền vững.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào? Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là sự mở rộng Mô hình Sinh thái Xã hội (SEM của McLeroy et al., 1988) kết hợp Mô hình Niềm tin Sức khỏe (HBM của Rosenstock). Luận án chứng minh rằng trong bối cảnh nông thôn miền núi, rào cản hành vi của người chăm sóc trẻ chỉ được giải quyết triệt để khi có sự kích hoạt đồng thời của "cơ chế phối hợp kép": Y tế thôn bản đóng vai trò giải thích niềm tin sức khỏe tại hộ gia đình, và Giáo viên mầm non đóng vai trò kiểm soát thực hành rửa tay xà phòng tại trường học.

2. Điểm mới về phương pháp luận nghiên cứu so với các công trình trước đây là gì? So với các nghiên cứu mô tả cắt ngang đơn thuần (như Mai Văn Phước, 2015; Võ Thị Tiến & Tạ Văn Trầm, 2015), luận án thiết kế mô hình can thiệp bán thực nghiệm có đối chứng (Quasi-experimental pre-post with control group) tại 4 xã tương đồng, kết hợp hoàn hảo giữa phương pháp định lượng và định tính (Giản đồ Venn, phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm). Việc sử dụng đồng thời chỉ số CSHQ và HQCT giúp loại bỏ hoàn toàn các yếu tố nhiễu ngoại cảnh và xu hướng biến thiên tự nhiên của dịch bệnh.

3. Phát hiện nào trong luận án gây bất ngờ nhất và được chứng minh bằng số liệu nào? Phát hiện bất ngờ nhất là tình trạng "bất cân xứng giữa kiến thức và thực hành" của nhân viên y tế và người chăm sóc trước can thiệp. Mặc dù 80,8% bà mẹ biết TCM là bệnh nguy hiểm nhưng tỷ lệ thực hành rửa tay bằng xà phòng đúng thời điểm chỉ đạt 28,3%. Tương tự, 100% trạm y tế có Cloramin B nhưng chỉ 35,7% cán bộ y tế xã có kỹ năng truyền thông TT-GDSK đạt yêu cầu. Sau can thiệp, chính sự kết hợp giữa bảng kiểm trực tiếp và hướng dẫn thực hành tại chỗ đã nâng tỷ lệ thực hành đúng của bà mẹ lên 85,8% (HQCT = 57,5%, $p < 0,001$).

4. Luận án có cung cấp quy trình nhân rộng (Replication protocol) khả thi không? Có. Luận án xây dựng quy trình can thiệp chuẩn 5 bước: (1) Kiện toàn và tập huấn Ban chỉ đạo PCD cấp xã; (2) Đào tạo kỹ năng chẩn đoán phân độ và TT-GDSK cho NVYT xã và YTTB; (3) Tập huấn và cung cấp vật tư khử khuẩn cho GVMN; (4) Tổ chức truyền thông nhóm nhỏ kết hợp thăm hộ gia đình của YTTB và Hội Phụ nữ; (5) Giám sát định kỳ hàng tháng bằng bảng kiểm chuẩn hóa. Quy trình này có tính khả thi cao và chi phí thấp, phù hợp với mọi địa phương có hệ thống y tế cơ sở tương đồng.

5. Chương trình nghị sự nghiên cứu 10 năm (10-year research agenda) được vạch ra như thế nào? Chương trình nghị sự tập trung vào 4 trụ cột: (1) Thiết lập bản đồ dịch tễ học thời gian thực (Real-time GIS surveillance) kết hợp dữ liệu khí hậu; (2) Giải mã gen học phân tử các chủng virus gây biến chứng thần kinh nặng; (3) Đánh giá chi phí - hiệu quả y tế công cộng phục vụ chính sách bảo hiểm y tế; (4) Phát triển nền tảng can thiệp số mHealth trong quản lý bệnh truyền nhiễm học đường.

Kết luận

1. Luận án đã mô tả toàn diện đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015, xác định nhóm nguy cơ cao nhất là trẻ dưới 3 tuổi, quy luật đỉnh dịch kép (tháng 3-5 và tháng 9-11), và huyện Đại Từ là trọng điểm dịch tễ.
2. Luận án đã chỉ rõ thực trạng đáp ứng phòng chống dịch của y tế cơ sở huyện Đại Từ năm 2016 còn hạn chế về kinh phí, kỹ năng TT-GDSK và xử lý ổ dịch, đồng thời nhận diện các rào cản tập quán chăm sóc trẻ tại cộng đồng.
3. Luận án đã thiết kế và thử nghiệm thành công mô hình can thiệp đa tầng, tạo ra sự cải thiện vượt bậc có ý nghĩa thống kê về KAP của nhân viên y tế (HQCT đạt 52,4% - 59,5%), giáo viên mầm non (HQCT đạt 46,4% - 58,0%) và bà mẹ (HQCT đạt 43,3% - 57,5%).
4. Luận án chứng minh hiệu quả giảm 68,4% số ca mắc TCM lâm sàng tại các xã can thiệp, khẳng định tính ưu việt của cách tiếp cận phối hợp liên ngành Y tế - Giáo dục - Chính quyền địa phương.
5. Luận án mở rộng khung lý thuyết Mô hình Sinh thái Xã hội trong y tế dự phòng, thiết lập bộ công cụ đo lường và quy trình can thiệp chuẩn hóa có khả năng nhân rộng trên phạm vi toàn quốc.
6. Luận án mở ra 3 hướng nghiên cứu mới về dịch tễ học không gian GIS, giải trình tự gen virus học đường và can thiệp y tế số mHealth, để lại di sản học thuật và thực tiễn sâu sắc cho sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Đặc điểm chung của bệnh tay chân miệng 1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng (TCM) là một bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, do các virus thuộc nhóm đường ruột gây ra. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt nhóm dưới 3 tuổi, với các biểu hiện sốt (từ 37,50C), biếng ăn, mệt mỏi, đau họng, loét miệng hoặc bọng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, đầu gối. Các trường hợp có thể nặng và biểu hiện triệu chứng thần kinh như viêm màng não, viêm não hoặc liệt do Enterovirus gây ra.

Đặc biệt Enterovirus 71 (EV71) gây những biểu hiện nặng trên lâm sàng và có thể tử vong [10], [22], [66], [90], [97], [104].2 Tác nhân gây bệnh tay chân miệng Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh là Coxsackievirus A16, tuy nhiên nó cũng có thể gây bệnh bởi những tác nhân khác như: Coxsackieviruses A5; A7; A9; A10; B2 và B5 [9], [10]. Các tác nhân nêu trên có diễn biến lâm sàng nhẹ, lành tính, hầu hết điều tự khỏi và có thể hồi phục trong vòng 7 - 10 ngày [5]. Mặc dù vậy bệnh nhân bị nhiễm Coxsackie A16 vẫn có thể bị biến chứng (BC) viêm màng não vô khuẩn nhưng rất hiếm gặp. TCM do chủng Coxsackievirus A16 thường ở thể nhẹ, ít có BC, TCM do EV71 được quan tâm đặc biệt vì có thể gây bệnh nặng ở trẻ em [9], [10].

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tác nhân gây bệnh là EV71 có liên quan đến các BC về thần kinh, tim mạch và hô hấp, các bệnh nhân có thể chuyển sang diễn biến nặng và rất dễ dẫn đến tử vong [8].3 Chẩn đoán bệnh tay chân miệng [10], [60] Việc chẩn đoán xác định bệnh TCM dựa vào: * Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh: 3 - 7 ngày, thường không xuất hiện triệu chứng. 4 - Giai đoạn khởi phát: Từ 1 - 2 ngày với các triệu chứng (TC) như: sốt nhẹ; mệt mỏi; đau họng; biếng ăn; tiêu chảy vài lần trong ngày. - Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 - 10 ngày với TC điển hình. + Loét miệng: Vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2 - 3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, họng, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú… + Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay; lòng bàn chân; gối; mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) có thể để lại vết thâm.

+ Sốt nhẹ, nôn. + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp (nếu có) thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh. - Giai đoạn lui bệnh: Từ 3 - 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng * Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24 - 48 giờ. - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng. * Cận lâm sàng - Các xét nghiệm cơ bản. - Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng. - Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt.

- Chụp cộng hưởng từ não. * Phân độ bệnh - Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. - Độ 2: Chia thành độ 2a và độ 2b 5 + Độ 2a. Có một trong các dấu hiệu sau: Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám; sốt trên 2 ngày hay sốt trên 390C; nôn; lừ đừ; khó ngủ; quấy khóc vô cớ.

Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 • Nhóm 1. Biểu hiện giật mình ghi nhận lúc khám. Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/ 30 phút. Có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: ngủ gà; mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); sốt cao ≥ 390C không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Có các dấu hiệu: run chi; run người; ngồi không vững; đi loạng choạng; rung giật nhãn cầu.yếu chi hoặc liệt chi; liệt thần kinh sọ: nuốt sặc; thay đổi giọng nói. Có các dấu hiệu sau: mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng); vã mồ hôi; lạnh toàn thân hoặc khu trú; huyết áp tăng; thở nhanh; thở bất thường; rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm); tăng trương lực cơ. - Độ 4: có thể sốc; phù phổi cấp; tím tái, SPO2 < 92%; ngưng thở;… * Chẩn đoán - Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. + Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

+ Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. - Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập xác định có virus gây bệnh. - Chẩn đoán phân biệt 6 + Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm loét miệng (áp-tơ): vết loét sâu; có dịch tiết; hay tái phát. + Bệnh có phát ban da: Sốt phát ban; dị ứng; viêm da mủ; thuỷ đậu + Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: Mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

+ Sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, xuất huyết niêm mạc. + Viêm não - màng não: Do vi khuẩn hoặc virus khác + Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. * Biến chứng - Biến chứng thần kinh: viêm não; viêm não tủy; viêm màng não. + Rung giật cơ từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

+ Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. + Rung giật nhãn cầu. + Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). + Liệt dây thần kinh sọ não.

+ Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. + Tăng trương lực cơ biểu hiện: duỗi cứng mất não; gồng cứng mất vỏ. - Biến chứng tim mạch, hô hấp: viêm cơ tim; phù phổi cấp; trụy mạch… + Mạch nhanh > 150 lần/phút. + Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân.) + Giai đoạn đầu có huyết áp (HA) tăng: HA tâm thu ở trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg, giai đoạn sau mạch, HA không đo được. + Khó thở: thở nhanh; rút lõm ngực; rít thanh quản; thở không đều. + Phù phổi cấp: sùi bọt hồng; Nội khí quản có máu hay bọt hồng.4 Điều trị bệnh tay chân miệng Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng [10].

* Nguyên tắc điều trị - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ. - Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp. - Trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. * Phân tuyến điều trị - Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân + Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1 + Chuyển tuyến: Đối với bệnh TCM độ 2a trở lên hoặc độ 1 với trẻ dưới 12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo.

- Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân. + Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và độ 2a. + Chuyển tuyến: Đối với độ 2b trở lên hoặc độ 2a có bệnh phối hợp. - Bệnh viện đa khoa, phòng khám đa khoa, chuyên khoa nhi tuyến tỉnh.

+ Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ. + Chuyển tuyến: Với độ 3, 4 khi không có đủ điều kiện hồi sức tích cực. - Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm và các Bệnh viện được Bộ Y tế phân công là bệnh viện tuyến cuối: Khám, điều trị TCM ở tất cả các mức độ bệnh.5 Phòng bệnh và xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh * Phòng bệnh tay chân miệng Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM [10], Thông tư số: 13/2013/ TT-BYT: Hướng dẫn giám sát bệnh truyền nhiễm [12]. 8 - Nguyên tắc phòng bệnh.

+ Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu. + Áp dụng các biện pháp phòng ngừa và phòng ngừa đối với dịch bệnh, chú ý tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. - Phòng bệnh tại các cơ sở y tế. + Cách ly theo nhóm bệnh.

+ Nhân viên y tế: Tiệt trùng trước, trong và sau khi chăm sóc bệnh nhân. + Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. + Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân,. - Phòng bệnh ở cộng đồng.

+ Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng. + Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn. + Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn. + Cách ly trẻ bệnh tại nhà khi trẻ bị bệnh/khi có ổ dịch.

* Các biện pháp xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh: Phải tiến hành xử lý ngay bệnh/ổ dịch bệnh trong vòng 48 giờ khi phát hiện - Các biện pháp chung để xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh + Sở y tế tham mưu cho chủ tịch uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực tiếp chỉ đạo, huy động nguồn lực và các ban, ngành, đoàn thể triển khai các biện pháp phòng, chống dịch tại địa phương [39]. + Quản lý và điều trị bệnh nhân sớm theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30/3/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế để hạn chế tối đa biến chứng nặng và tử vong [10]. + Tăng cường giám sát, phòng chống bệnh tay chân miệng theo Quyết định số 581/QĐ-BYT ngày 24/2/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế [9]. + Củng cố hệ thống giám sát và báo cáo dịch tại tất cả các tuyến [39].

9 + Tuyên truyền tới từng hộ gia đình, đặc biệt người chăm sóc trẻ (NCST), Chính quyền, đoàn thể tại địa phương về các biện pháp phòng chống TCM. Tuyên truyền bằng nhiều hình thức như họp tổ dân phố, tập huấn, hướng dẫn tại chỗ, tờ rơi, phát thanh, truyền hình [2].