Chương 1. Đặc điểm chung của bệnh tay chân miệng 1.1 Khái niệm bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng (TCM) là một bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, do các virus thuộc nhóm đường ruột gây ra. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt nhóm dưới 3 tuổi, với các biểu hiện sốt (từ 37,50C), biếng ăn, mệt mỏi, đau họng, loét miệng hoặc bọng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, đầu gối. Các trường hợp có thể nặng và biểu hiện triệu chứng thần kinh như viêm màng não, viêm não hoặc liệt do Enterovirus gây ra.
Đặc biệt Enterovirus 71 (EV71) gây những biểu hiện nặng trên lâm sàng và có thể tử vong [10], [22], [66], [90], [97], [104].2 Tác nhân gây bệnh tay chân miệng Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh là Coxsackievirus A16, tuy nhiên nó cũng có thể gây bệnh bởi những tác nhân khác như: Coxsackieviruses A5; A7; A9; A10; B2 và B5 [9], [10]. Các tác nhân nêu trên có diễn biến lâm sàng nhẹ, lành tính, hầu hết điều tự khỏi và có thể hồi phục trong vòng 7 - 10 ngày [5]. Mặc dù vậy bệnh nhân bị nhiễm Coxsackie A16 vẫn có thể bị biến chứng (BC) viêm màng não vô khuẩn nhưng rất hiếm gặp. TCM do chủng Coxsackievirus A16 thường ở thể nhẹ, ít có BC, TCM do EV71 được quan tâm đặc biệt vì có thể gây bệnh nặng ở trẻ em [9], [10].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tác nhân gây bệnh là EV71 có liên quan đến các BC về thần kinh, tim mạch và hô hấp, các bệnh nhân có thể chuyển sang diễn biến nặng và rất dễ dẫn đến tử vong [8].3 Chẩn đoán bệnh tay chân miệng [10], [60] Việc chẩn đoán xác định bệnh TCM dựa vào: * Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh: 3 - 7 ngày, thường không xuất hiện triệu chứng. 4 - Giai đoạn khởi phát: Từ 1 - 2 ngày với các triệu chứng (TC) như: sốt nhẹ; mệt mỏi; đau họng; biếng ăn; tiêu chảy vài lần trong ngày. - Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 - 10 ngày với TC điển hình. + Loét miệng: Vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2 - 3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, họng, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú… + Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay; lòng bàn chân; gối; mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) có thể để lại vết thâm.
+ Sốt nhẹ, nôn. + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp (nếu có) thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh. - Giai đoạn lui bệnh: Từ 3 - 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng * Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24 - 48 giờ. - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.
- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng. * Cận lâm sàng - Các xét nghiệm cơ bản. - Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng. - Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt.
- Chụp cộng hưởng từ não. * Phân độ bệnh - Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. - Độ 2: Chia thành độ 2a và độ 2b 5 + Độ 2a. Có một trong các dấu hiệu sau: Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám; sốt trên 2 ngày hay sốt trên 390C; nôn; lừ đừ; khó ngủ; quấy khóc vô cớ.
Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 • Nhóm 1. Biểu hiện giật mình ghi nhận lúc khám. Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/ 30 phút. Có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: ngủ gà; mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); sốt cao ≥ 390C không đáp ứng với thuốc hạ sốt.
Có các dấu hiệu: run chi; run người; ngồi không vững; đi loạng choạng; rung giật nhãn cầu.yếu chi hoặc liệt chi; liệt thần kinh sọ: nuốt sặc; thay đổi giọng nói. Có các dấu hiệu sau: mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng); vã mồ hôi; lạnh toàn thân hoặc khu trú; huyết áp tăng; thở nhanh; thở bất thường; rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm); tăng trương lực cơ. - Độ 4: có thể sốc; phù phổi cấp; tím tái, SPO2 < 92%; ngưng thở;… * Chẩn đoán - Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. + Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
+ Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. - Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập xác định có virus gây bệnh. - Chẩn đoán phân biệt 6 + Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm loét miệng (áp-tơ): vết loét sâu; có dịch tiết; hay tái phát. + Bệnh có phát ban da: Sốt phát ban; dị ứng; viêm da mủ; thuỷ đậu + Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: Mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.
+ Sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, xuất huyết niêm mạc. + Viêm não - màng não: Do vi khuẩn hoặc virus khác + Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. * Biến chứng - Biến chứng thần kinh: viêm não; viêm não tủy; viêm màng não. + Rung giật cơ từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
+ Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. + Rung giật nhãn cầu. + Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). + Liệt dây thần kinh sọ não.
+ Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. + Tăng trương lực cơ biểu hiện: duỗi cứng mất não; gồng cứng mất vỏ. - Biến chứng tim mạch, hô hấp: viêm cơ tim; phù phổi cấp; trụy mạch… + Mạch nhanh > 150 lần/phút. + Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân.) + Giai đoạn đầu có huyết áp (HA) tăng: HA tâm thu ở trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg, giai đoạn sau mạch, HA không đo được. + Khó thở: thở nhanh; rút lõm ngực; rít thanh quản; thở không đều. + Phù phổi cấp: sùi bọt hồng; Nội khí quản có máu hay bọt hồng.4 Điều trị bệnh tay chân miệng Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng [10].
* Nguyên tắc điều trị - Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ. - Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp. - Trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. * Phân tuyến điều trị - Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân + Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1 + Chuyển tuyến: Đối với bệnh TCM độ 2a trở lên hoặc độ 1 với trẻ dưới 12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo.
- Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân. + Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và độ 2a. + Chuyển tuyến: Đối với độ 2b trở lên hoặc độ 2a có bệnh phối hợp. - Bệnh viện đa khoa, phòng khám đa khoa, chuyên khoa nhi tuyến tỉnh.
+ Khám, điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ. + Chuyển tuyến: Với độ 3, 4 khi không có đủ điều kiện hồi sức tích cực. - Bệnh viện Nhi, Truyền nhiễm và các Bệnh viện được Bộ Y tế phân công là bệnh viện tuyến cuối: Khám, điều trị TCM ở tất cả các mức độ bệnh.5 Phòng bệnh và xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh * Phòng bệnh tay chân miệng Theo Quyết định số: 1003/QĐ-BYT về việc Ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM [10], Thông tư số: 13/2013/ TT-BYT: Hướng dẫn giám sát bệnh truyền nhiễm [12]. 8 - Nguyên tắc phòng bệnh.
+ Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu. + Áp dụng các biện pháp phòng ngừa và phòng ngừa đối với dịch bệnh, chú ý tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây. - Phòng bệnh tại các cơ sở y tế. + Cách ly theo nhóm bệnh.
+ Nhân viên y tế: Tiệt trùng trước, trong và sau khi chăm sóc bệnh nhân. + Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. + Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân,. - Phòng bệnh ở cộng đồng.
+ Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng. + Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn. + Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn. + Cách ly trẻ bệnh tại nhà khi trẻ bị bệnh/khi có ổ dịch.
* Các biện pháp xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh: Phải tiến hành xử lý ngay bệnh/ổ dịch bệnh trong vòng 48 giờ khi phát hiện - Các biện pháp chung để xử lý trường hợp bệnh/ổ dịch bệnh + Sở y tế tham mưu cho chủ tịch uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực tiếp chỉ đạo, huy động nguồn lực và các ban, ngành, đoàn thể triển khai các biện pháp phòng, chống dịch tại địa phương [39]. + Quản lý và điều trị bệnh nhân sớm theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh TCM ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30/3/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế để hạn chế tối đa biến chứng nặng và tử vong [10]. + Tăng cường giám sát, phòng chống bệnh tay chân miệng theo Quyết định số 581/QĐ-BYT ngày 24/2/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế [9]. + Củng cố hệ thống giám sát và báo cáo dịch tại tất cả các tuyến [39].
9 + Tuyên truyền tới từng hộ gia đình, đặc biệt người chăm sóc trẻ (NCST), Chính quyền, đoàn thể tại địa phương về các biện pháp phòng chống TCM. Tuyên truyền bằng nhiều hình thức như họp tổ dân phố, tập huấn, hướng dẫn tại chỗ, tờ rơi, phát thanh, truyền hình [2].
