Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong điều trị ung thư tế bào gan

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Ứng Dụng Kỹ Thuật Kiểm Soát Cuống Glisson Trong Cắt Gan Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan
• 1.1.1. Phân chia gan
• 1.1.2. Phân chia gan theo Healey và Schroy
• 1.1.3. Phân chia gan theo Couinaud
• 1.1.4. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
• 1.1.5. Phân chia gan theo Takasaki
• 1.1.6. Bảng so sánh phân chia gan theo các tác giả
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan
• 1.2.1. Động mạch gan
• 1.2.2. Tĩnh mạch cửa
• 1.2.3. Hệ thống đường mật
• 1.2.4. Giải phẫu vùng rốn gan
• 1.3. Chẩn đoán ung thư tế bào gan
• 1.3.1. Chẩn đoán xác định
• 1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
• 1.4. Điều trị ung thư tế bào gan
• 1.4.1. Điều trị triệt căn
• 1.4.1.1. Ghép gan
• 1.4.1.2. Cắt gan

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam và khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất. Các phương pháp khác như nút mạch, hóa chất chỉ mang tính chất phụ trợ. Nhờ sự phát triển của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. Cắt gan được coi là phẫu thuật khó do khó khăn trong việc xác định ranh giới giải phẫu và chảy máu trong mổ. Nhiều tác giả đã nghiên cứu về kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson trong mổ cắt gan. Kỹ thuật này giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan, tuy nhiên cũng có những nhược điểm như tổn thương thiếu máu toàn bộ gan. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phần gan lân cận khi mổ. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị UTBG còn nhiều tồn tại, số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt gan còn ít so với nhu cầu.

1.1. Tình hình ung thư tế bào gan tại Việt Nam

Tình hình ung thư gan tại Việt Nam đang gia tăng, đặc biệt là ở những người có tiền sử viêm gan virus. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng. Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị chính, tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng vẫn còn cao. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson đã được áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới và cho thấy hiệu quả khả quan. Việc áp dụng kỹ thuật này tại Việt Nam còn mới mẻ và cần được nghiên cứu thêm để cải thiện kết quả điều trị.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan là những yếu tố quan trọng trong phẫu thuật cắt gan. Gan có thể được phân chia thành các phần nhỏ dựa trên các mốc giải phẫu. Có nhiều phương pháp phân chia gan, trong đó có phương pháp của Tôn Thất Tùng và Couinaud. Việc hiểu rõ về giải phẫu cuống Glisson là cần thiết để thực hiện phẫu thuật cắt gan an toàn. Các thành phần chính trong cuống gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật. Sự hiểu biết về các biến thể giải phẫu của các thành phần này giúp phẫu thuật viên tránh được những biến chứng không mong muốn trong quá trình phẫu thuật. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, giảm thiểu tổn thương cho các thành phần trong cuống gan.

2.1. Phân chia gan

Gan có thể được phân chia thành các phần nhỏ dựa trên các mốc giải phẫu. Phân chia gan của Healey và Schroy, Couinaud và Tôn Thất Tùng là những phương pháp phổ biến. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Việc phân chia gan theo cuống Glisson giúp xác định rõ ràng các vùng gan cần cắt bỏ, từ đó giảm thiểu nguy cơ tái phát và biến chứng sau mổ. Kỹ thuật này cũng giúp phẫu thuật viên dễ dàng hơn trong việc xác định ranh giới cắt gan.

III. KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON

Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson là một phương pháp tiên tiến trong phẫu thuật cắt gan. Kỹ thuật này giúp kiểm soát mạch máu và giảm thiểu chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Việc áp dụng kỹ thuật này đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Kỹ thuật này cũng giúp bảo tồn nhu mô gan còn lại, từ đó giảm thiểu nguy cơ suy gan sau mổ. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân sử dụng kỹ thuật này cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson đã được áp dụng tại nhiều trung tâm y tế trên thế giới và đang dần được phổ biến tại Việt Nam.

3.1. Lợi ích của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson

Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Đầu tiên, kỹ thuật này giúp giảm thiểu chảy máu trong quá trình phẫu thuật, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Thứ hai, việc bảo tồn nhu mô gan còn lại giúp cải thiện chức năng gan sau mổ. Cuối cùng, kỹ thuật này cũng giúp tăng tỷ lệ sống cho bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân sử dụng kỹ thuật này cao hơn so với các phương pháp khác.

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến hàng đầu tại Việt Nam và khu vực châu Á, với phần lớn các trường hợp phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Theo báo cáo của ngành y tế, phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất, trong khi các phương pháp khác như nút mạch hay hóa chất chỉ mang tính chất hỗ trợ. Nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng an toàn với tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp.

Tuy nhiên, kỹ thuật cắt gan vẫn còn nhiều thách thức do khó khăn trong việc xác định ranh giới giải phẫu và kiểm soát chảy máu trong mổ. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG) được phát triển nhằm giải quyết những khó khăn này, giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế thiếu máu nhu mô gan còn lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư. Tại Việt Nam, kỹ thuật này mới được áp dụng gần đây và chưa phổ biến rộng rãi.

Mục tiêu nghiên cứu là mô tả kỹ thuật và đánh giá tính khả thi của KSCLCG trong cắt gan điều trị UTBG, đồng thời đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng kỹ thuật này. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2018, tập trung vào bệnh nhân UTBG có chức năng gan Child-Pugh A và thể tích gan còn lại đủ để đảm bảo an toàn phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị UTBG, giảm biến chứng và cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu gan, đặc biệt là phân chia gan theo Tôn Thất Tùng và Takasaki, giúp xác định chính xác các phân thùy (PT) và hạ phân thùy (HPT) gan. Các khái niệm chính bao gồm:

• Cuống Glisson: Bao gồm ba thành phần chính là tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật, được bao bọc bởi bao Glisson tại rốn gan.
• Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng: Gan được chia thành các PT và HPT dựa trên các khe giải phẫu và vùng cấp máu của cuống Glisson.
• Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG): Phương pháp phẫu tích và thắt các cuống Glisson tại rốn gan mà không mở bao Glisson, giúp xác định ranh giới giải phẫu chính xác và giảm thiểu tổn thương nhu mô gan còn lại.

Ngoài ra, các lý thuyết về đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, chỉ số ICG15), phân loại giai đoạn UTBG (BCLC, CLIP, TNM) và các phương pháp điều trị triệt căn (cắt gan, ghép gan) cũng được áp dụng để xây dựng khung nghiên cứu toàn diện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình mô tả tiến cứu, theo dõi dọc không đối chứng, thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2018. Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân UTBG được chỉ định cắt gan theo giải phẫu có kiểm soát cuống Glisson chọn lọc ngoài gan, thỏa mãn tiêu chuẩn chức năng gan Child-Pugh A và thể tích gan còn lại ≥ 1% trọng lượng cơ thể.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được sử dụng. Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian mổ, biến chứng sau mổ và tỷ lệ tái phát. Các xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh (chụp CLVT), đánh giá chức năng gan và phân loại giai đoạn bệnh được thực hiện theo quy chuẩn quốc tế.

Phân tích dữ liệu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả và so sánh, nhằm đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật KSCLCG trong cắt gan điều trị UTBG. Thời gian theo dõi kết quả sau mổ kéo dài ít nhất 2 năm để đánh giá tỷ lệ tái phát và sống còn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tính khả thi của kỹ thuật KSCLCG: Tỷ lệ thành công trong việc luồn dây và kiểm soát cuống Glisson ngoài gan đạt khoảng 90%, với thời gian phẫu thuật trung bình 163,7 ± 55,6 phút và lượng máu mất trung bình 200 ml. Kỹ thuật KSCLCG của Takasaki được áp dụng thành công trong đa số trường hợp, chỉ một số ít phải chuyển sang kỹ thuật của Machado hoặc phương pháp Tôn Thất Tùng.

2. Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp: Tỷ lệ rò mật sau mổ là 2,8%, không có trường hợp tử vong sau mổ. Các biến chứng khác như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, suy gan sau mổ cũng được kiểm soát tốt với tỷ lệ thấp hơn 5%.

3. Hiệu quả điều trị và tỷ lệ tái phát: Tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 18,6%, sau 2 năm là 44,5%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm và 2 năm lần lượt là 93,2% và 57,7%, cho thấy hiệu quả điều trị dài hạn của kỹ thuật KSCLCG trong cắt gan UTBG.

4. So sánh với các kỹ thuật khác: Các nghiên cứu quốc tế cho thấy KSCLCG giúp giảm lượng máu mất trong mổ (145 ± 20 ml so với 298 ± 42 ml), rút ngắn thời gian mổ (80 ± 25 phút so với 100 ± 35 phút) và giảm tỷ lệ biến chứng (16% so với 28%) so với kỹ thuật kẹp cuống gan toàn bộ.

Thảo luận kết quả

Kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki cho phép kiểm soát chính xác các cuống Glisson tại rốn gan mà không cần mở bao Glisson, giúp xác định ranh giới giải phẫu rõ ràng, giảm thiểu tổn thương nhu mô gan còn lại và hạn chế mất máu trong phẫu thuật. Điều này góp phần làm giảm biến chứng sau mổ và cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân UTBG.

So với các phương pháp truyền thống như kỹ thuật Tôn Thất Tùng hay kẹp cuống gan toàn bộ, KSCLCG thể hiện ưu thế vượt trội về mặt an toàn và hiệu quả. Các kết quả nghiên cứu trong nước phù hợp với các báo cáo quốc tế, khẳng định tính ứng dụng rộng rãi của kỹ thuật này tại Việt Nam.

Việc áp dụng kỹ thuật KSCLCG còn giúp giảm thời gian nằm viện trung bình, tiết kiệm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và hiểu biết sâu sắc về giải phẫu gan, cũng như trang thiết bị hỗ trợ hiện đại.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh lượng máu mất, thời gian mổ và tỷ lệ biến chứng giữa các kỹ thuật, cũng như bảng thống kê tỷ lệ tái phát và sống còn sau mổ để minh họa hiệu quả điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Đào tạo chuyên sâu kỹ thuật KSCLCG cho phẫu thuật viên: Tổ chức các khóa đào tạo, hội thảo nâng cao kỹ năng phẫu thuật và kiến thức giải phẫu gan nhằm phổ biến kỹ thuật KSCLCG, nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng. Thời gian thực hiện: 6-12 tháng; chủ thể: các bệnh viện chuyên khoa gan mật và trường đại học y.

2. Trang bị đầy đủ thiết bị hỗ trợ phẫu thuật hiện đại: Đầu tư các dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt như dao siêu âm, máy CUSA, clip kẹp mạch máu để hỗ trợ kỹ thuật KSCLCG, giảm thiểu mất máu và tổn thương mô. Thời gian: 12 tháng; chủ thể: bệnh viện tuyến trung ương và địa phương.

3. Xây dựng quy trình chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật KSCLCG: Soạn thảo tài liệu hướng dẫn chi tiết kỹ thuật KSCLCG, quy trình đánh giá chức năng gan trước mổ và theo dõi sau mổ nhằm chuẩn hóa quy trình điều trị UTBG. Thời gian: 6 tháng; chủ thể: Bộ Y tế và các hội chuyên ngành.

4. Tăng cường nghiên cứu và theo dõi dài hạn kết quả điều trị: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm, theo dõi kết quả sau mổ trên diện rộng để đánh giá hiệu quả và cải tiến kỹ thuật, đồng thời xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về UTBG. Thời gian: liên tục; chủ thể: các viện nghiên cứu và bệnh viện chuyên khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật: Nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành kỹ thuật KSCLCG, áp dụng hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan điều trị UTBG, giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

2. Bác sĩ chuyên ngành ung bướu và nội khoa gan: Hiểu rõ các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại giai đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân UTBG, phối hợp hiệu quả với phẫu thuật viên.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu để xây dựng chính sách đào tạo, đầu tư trang thiết bị và phát triển các chương trình điều trị UTBG hiệu quả, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

4. Sinh viên và nghiên cứu sinh y khoa: Tham khảo tài liệu chuyên sâu về giải phẫu gan, kỹ thuật phẫu thuật và phương pháp nghiên cứu lâm sàng, phục vụ học tập và nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực ung thư gan.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson là gì?
   Kỹ thuật KSCLCG là phương pháp phẫu tích và thắt các cuống Glisson tại rốn gan mà không mở bao Glisson, giúp xác định ranh giới giải phẫu chính xác, giảm mất máu và tổn thương nhu mô gan còn lại. Ví dụ, kỹ thuật này giúp giảm lượng máu mất trung bình xuống còn khoảng 200 ml so với kỹ thuật truyền thống.

2. Ai là đối tượng phù hợp để thực hiện phẫu thuật cắt gan với KSCLCG?
   Bệnh nhân UTBG có chức năng gan tốt (Child-Pugh A), thể tích gan còn lại đủ (≥ 1% trọng lượng cơ thể), khối u đơn độc hoặc khu trú trong một phân thùy, chưa xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn xa. Đây là nhóm có tỷ lệ sống sau 2 năm lên đến 57,7%.

3. Kỹ thuật KSCLCG có ưu điểm gì so với phương pháp kẹp cuống gan toàn bộ?
   KSCLCG giúp giảm thời gian mổ (trung bình 80 phút so với 100 phút), giảm lượng máu mất (145 ml so với 298 ml), giảm tỷ lệ biến chứng (16% so với 28%) và rút ngắn thời gian nằm viện, nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị.

4. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt gan bằng KSCLCG là gì?
   Các biến chứng bao gồm rò mật (2,8%), chảy máu, nhiễm trùng vết mổ và suy gan sau mổ với tỷ lệ thấp. Phần lớn các biến chứng được kiểm soát tốt nhờ kỹ thuật phẫu thuật chính xác và chăm sóc hậu phẫu hiện đại.

5. Làm thế nào để đánh giá chức năng gan trước khi phẫu thuật cắt gan?
   Đánh giá chức năng gan dựa trên phân loại Child-Pugh, chỉ số ICG15 và thể tích gan còn lại trên chụp CLVT. Ví dụ, bệnh nhân Child-Pugh A và ICG15 < 15% được phép thực hiện cắt gan lớn, trong khi Child-Pugh B chỉ thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc.

Kết luận

• Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG) là phương pháp an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, giúp giảm mất máu và biến chứng sau mổ.
• Tỷ lệ thành công kỹ thuật KSCLCG đạt khoảng 90%, với thời gian mổ trung bình 163,7 phút và lượng máu mất trung bình 200 ml.
• Tỷ lệ sống thêm sau 1 và 2 năm lần lượt là 93,2% và 57,7%, cho thấy hiệu quả điều trị dài hạn tích cực.
• So với các kỹ thuật truyền thống, KSCLCG giúp cải thiện kết quả phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
• Đề xuất tiếp tục đào tạo, đầu tư trang thiết bị và nghiên cứu mở rộng để phổ biến kỹ thuật KSCLCG tại các trung tâm điều trị ung thư gan trong nước.

Hành động tiếp theo: Các bệnh viện và chuyên gia y tế nên triển khai đào tạo kỹ thuật KSCLCG, đồng thời xây dựng quy trình chuẩn và theo dõi kết quả điều trị để nâng cao hiệu quả điều trị UTBG tại Việt Nam.