Nghiên cứu kết quả ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân cho bệnh nhân xơ gan

Luận án tiến sĩ Kết quả ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Đào Trường Giang
• Người hướng dẫn: TS. Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương xơ gan
• 1.2. Dịch tễ xơ gan
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV
• 1.4. Phân loại xơ gan theo các thang điểm
• 1.5. Tiến triển xơ gan
• 1.6. Các biến chứng của xơ gan
• 1.7. Cổ trướng và các biến chứng liên quan
• 1.8. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.9. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.10. Suy gan cấp tính
• 1.11. Điều trị xơ gan
• 1.12. Giai đoạn xơ gan còn bù
• 1.13. Giai đoạn xơ gan mất bù
• 1.14. Tế bào gốc
• 1.15. Phân loại tế bào gốc
• 1.16. Lịch sử ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc
• 1.17. Cấu trúc tủy xương
• 1.18. Các loại tế bào gốc của tủy xương
• 1.19. Tế bào gốc tạo máu
• 1.20. Tế bào gốc trung mô
• 1.21. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan
• 1.22. Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 1.23. Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan
• 1.24. Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương
• 1.25. Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân
• 3.3. Kết quả thu gom
• 3.4. Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương
• 4.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương
• 4.6. Hạn chế của nghiên cứu
• 4.7. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc
• 4.8. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân

Nghiên cứu đã tiến hành thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân từ bệnh nhân xơ gan do HBV. Kết quả cho thấy, quá trình thu gom diễn ra thành công với tỷ lệ thu gom đạt yêu cầu. Đặc điểm khối tế bào gốc được phân tích qua các chỉ số như số lượng tế bào CD34+, tỷ lệ tế bào sống sót và khả năng biệt hóa. Các chỉ số này cho thấy khối tế bào gốc thu được có chất lượng tốt, đủ điều kiện để tiến hành ghép. Việc thu gom tế bào gốc từ tủy xương tự thân không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ phản ứng miễn dịch mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tạo mô gan. Theo nghiên cứu, khối tế bào gốc này có khả năng cải thiện chức năng gan, điều này được chứng minh qua các chỉ số sinh hóa như AST, ALT và bilirubin. Kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan.

1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân xơ gan do HBV, với độ tuổi và giới tính đa dạng. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng rõ ràng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cho thấy sự đa dạng trong mức độ xơ gan, từ giai đoạn còn bù đến giai đoạn mất bù. Việc phân loại này giúp xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng đáp ứng với liệu pháp ghép tế bào gốc. Các chỉ số như điểm Child-Pugh và MELD được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân, từ đó đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Kết quả cho thấy, bệnh nhân ở giai đoạn xơ gan mất bù có tỷ lệ cải thiện chức năng gan cao hơn sau khi ghép tế bào gốc.

II. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương

Phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân đã được áp dụng cho các bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu này. Kết quả cho thấy, sau khi ghép, nhiều bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về chức năng gan. Các chỉ số sinh hóa như albumin, bilirubin và thời gian prothrombin đều có xu hướng cải thiện. Đặc biệt, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau ghép tế bào gốc cũng được ghi nhận cao hơn so với nhóm không điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc truyền tế bào gốc qua động mạch gan mang lại hiệu quả tốt hơn so với truyền tĩnh mạch. Điều này cho thấy, công nghệ ghép tế bào gốc có thể trở thành một phương pháp điều trị tiềm năng cho bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là trong bối cảnh thiếu hụt nguồn gan hiến tặng.

2.1 Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị từ phương pháp ghép tế bào gốc được đánh giá qua nhiều chỉ số khác nhau. Kết quả cho thấy, sau 2-4 tuần điều trị, bệnh nhân đã có những cải thiện đáng kể về chức năng gan. Các chỉ số như AST, ALT và bilirubin giảm rõ rệt, cho thấy sự phục hồi của gan. Ngoài ra, điểm số Child-Pugh và MELD cũng có sự cải thiện, cho thấy tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng, việc theo dõi lâu dài sau ghép là cần thiết để đánh giá hiệu quả bền vững của phương pháp này. Những kết quả này không chỉ mở ra hướng đi mới trong điều trị xơ gan mà còn khẳng định giá trị của tế bào gốc trong y học tái tạo.

III. Đánh giá và thảo luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy, ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân là một phương pháp hứa hẹn trong điều trị xơ gan. Việc cải thiện chức năng gan và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau ghép là những minh chứng rõ ràng cho hiệu quả của phương pháp này. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một số hạn chế như kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và dài hạn để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Hơn nữa, việc áp dụng công nghệ ghép tế bào gốc cần được xem xét kỹ lưỡng trong bối cảnh lâm sàng, nhằm đảm bảo mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân. Những kết quả này không chỉ có giá trị trong nghiên cứu mà còn có thể áp dụng rộng rãi trong thực tiễn điều trị bệnh xơ gan.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh xơ gan là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên phạm vi toàn cầu, đứng hàng thứ 14 trong các nguyên nhân tử vong phổ biến ở người trưởng thành trên thế giới và đứng thứ tư tại khu vực Trung Âu. Thống kê dịch tễ học ghi nhận hàng năm có khoảng 1,03 triệu ca tử vong do xơ gan trên toàn cầu, trong đó châu Âu chiếm khoảng 170.000 ca và Hoa Kỳ ghi nhận 33.539 ca. Ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính tiến triển, xơ gan giai đoạn mất bù từng được xem là tình trạng tổn thương cấu trúc không thể hồi phục. Việc quản lý và điều trị xơ gan mất bù trong thực hành lâm sàng hiện nay vẫn đối mặt với nhiều thách thức lớn, chủ yếu tập trung vào điều trị triệu chứng và dự phòng các biến chứng nặng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, cổ trướng, viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát, bệnh não gan và suy gan cấp trên nền mạn. Phương pháp điều trị triệt để nhất hiện nay là ghép gan, chiếm chỉ định chính cho khoảng 5.500 ca ghép gan mỗi năm tại châu Âu. Tuy nhiên, sự khan hiếm nguồn tạng hiến tặng, chi phí phẫu thuật và chăm sóc sau ghép rất lớn, cùng với yêu cầu cao về trang thiết bị kỹ thuật khiến danh sách bệnh nhân chờ ghép gan kéo dài, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao trong thời gian chờ đợi. Thực tế này đòi hỏi sự phát triển của các giải pháp điều trị hỗ trợ mới song song với ghép gan.

Y học tái tạo với việc ứng dụng tế bào gốc tự thân mở ra một hướng tiếp cận trong điều trị xơ gan. Tủy xương là nơi cư trú của hỗn hợp các tế bào gốc trưởng thành bao gồm tế bào gốc tạo máu (HSC) và tế bào gốc trung mô (MSC), có khả năng tự làm mới, điều hòa miễn dịch, ức chế quá trình xơ hóa và tiềm năng biệt hóa thành các tế bào chức năng. Mặc dù nhiều thử nghiệm lâm sàng trên thế giới đã bước đầu chứng minh tính khả thi và an toàn của phương pháp truyền tế bào tủy xương tự thân ở bệnh nhân bệnh gan, tại Việt Nam thời điểm tác giả triển khai nghiên cứu chưa có công trình nào đánh giá toàn diện về vai trò và kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B (HBV). Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn đó, luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

• Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả thu gom và đặc điểm thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương ở bệnh nhân xơ gan do HBV.
• Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân xơ gan do HBV bằng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan do nguyên nhân nhiễm virus viêm gan B (HBV).
• Địa điểm và không gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Học viện Quân y, có sự phối hợp chuyên môn giữa Bộ môn - Khoa Nội tiêu hóa (Bệnh viện Quân y 103) và Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Khoa Can thiệp tim mạch, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Huyết học (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108).
• Thời gian nghiên cứu: Công trình được hoàn thành và bảo vệ luận án tiến sĩ y học vào năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại hệ thống tài liệu nghiên cứu trong nước và quốc tế về lịch sử phát triển, cơ chế sinh học phân tử và các thử nghiệm lâm sàng của liệu pháp tế bào gốc trong bệnh gan:

• Nghiên cứu nền tảng về tế bào gốc tủy xương: Năm 1963, Beker A. và cộng sự tại Toronto đã công bố công trình chứng minh tế bào gốc tủy xương có thể thay thế các thành phần của máu và cứu sống động vật bị tổn thương nặng do chiếu xạ thông qua việc truyền tế bào từ vật cho sang vật nhận. Năm 1984, Civin lần đầu tiên mô tả kháng nguyên CD34 trên bề mặt tế bào gốc tạo máu nguyên thủy và các tế bào tiền thân lympho B, T. Đến năm 1988 và 1992, Weissman I. và cộng sự đã xác định đầy đủ các dấu ấn bề mặt của tế bào gốc tạo máu ở chuột và người (chuột: CD34+, SCA-1+, Thy1+, CD38+, C-kit+; người: CD34+, CD59+, CD90, CD38+, C-kit+).
• Các thử nghiệm lâm sàng về truyền tế bào tủy xương tự thân (ABMi): Kỹ thuật truyền tế bào gốc tủy xương tự thân bắt đầu được ứng dụng trên lâm sàng từ năm 2003; các kết quả theo dõi sau 6 tháng và 15 tháng cho thấy sự cải thiện rõ rệt về nồng độ albumin huyết thanh, protein toàn phần và thang điểm Child-Pugh. Kim J. và cộng sự mô tả phương pháp truyền tế bào tủy xương tự thân ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, ghi nhận sự phục hồi chức năng gan qua chỉ số albumin và điểm Child-Pugh. Một nghiên cứu phân tích gộp tổng hợp 15 thử nghiệm lâm sàng (tuyển chọn từ 1.903 công trình tiềm năng) cho thấy ghép tế bào gốc tủy xương tự thân (BMSC) giúp cải thiện đáng kể các chỉ số AST, bilirubin toàn phần, albumin, thời gian prothrombin, aPTT, điểm Child-Pugh và điểm MELD. Phân tích phân nhóm theo đường truyền xác nhận việc truyền qua động mạch gan đem lại hiệu quả cao hơn so với đường tĩnh mạch; hiệu quả điều trị bắt đầu rõ rệt sau 2–4 tuần, duy trì trong 24 tuần nhưng không kéo dài quá 48 tuần.
• Các nghiên cứu can thiệp phối hợp: Zhang W. và cộng sự đánh giá kết quả truyền tế bào gốc tự thân qua tĩnh mạch cửa nhiều lần trên 25 bệnh nhân xơ gan mất bù sau phẫu thuật cắt lách so với nhóm chứng, ghi nhận nhóm can thiệp có sự cải thiện rõ rệt về nồng độ albumin, enzym ALT và giảm độ đàn hồi nhu mô gan (p < 0,05). Yu B. và cộng sự (2013) chứng minh tế bào gốc gan tái tạo (iHepSCs) có khả năng chuyển dạng thành tế bào giống tế bào gan trên mô hình động vật thiếu enzym FAH. Ngoài ra, phân tích tổng hợp của Lalu và cộng sự về tính an toàn của tế bào gốc trung mô khẳng định liệu pháp này chỉ liên quan đến hiện tượng sốt thoáng qua, không gây sốc phản vệ, suy cơ quan, nhiễm trùng nặng hoặc làm phát sinh khối u ác tính.

Vị trí của luận án: Luận án nằm ở vị trí giao thoa giữa chuyên ngành Nội tiêu hóa, Can thiệp tim mạch và Huyết học - Tế bào gốc. Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu thực tiễn tại Việt Nam: chuẩn hóa quy trình hút dịch tủy xương mào chậu, phân tách khối tế bào đơn nhân bằng ly tâm gradient tỷ trọng, đánh giá số lượng và tỷ lệ sống của tế bào CD34+, nuôi cấy cụm CFU-F, thực hiện can thiệp đưa khối tế bào gốc trực tiếp vào động mạch gan qua đường động mạch đùi, đồng thời đánh giá toàn diện hiệu quả can thiệp trên nhiều khía cạnh bao gồm sinh hóa gan, chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG), biến đổi mô bệnh học qua sinh thiết gan và tỷ lệ sống thêm theo mô hình Kaplan-Meier ở bệnh nhân xơ gan do HBV.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung khái niệm

Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV: Quá trình viêm mạn tính do HBV kích hoạt mạng lưới miễn dịch phức tạp gồm tế bào lympho T gây độc tế bào (CD8+ CTL), tế bào T hỗ trợ (CD4+ Th1, Th2, Th17, Treg), đại thực bào Kupffer, tế bào NK và tế bào đuôi gai (DC). Tình trạng nhiễm virus kéo dài kích thích các thụ thể Toll-like receptor (TLR-3, TLR-7, TLR-4, TLR-9), giải phóng các cytokine tiền viêm và tiền xơ như TGF-β1, TNF-α, IL-1β, IL-6. Dưới tác động của TGF-β1 và PDGF thông qua các con đường tín hiệu nội bào (NF-κB, Smad2/3, Ras-MAPK, PI3K-AKT/PKB, JNK1), các tế bào hình sao gan (HSCs) ở trạng thái nghỉ chuyển thành kiểu hình nguyên bào sợi cơ, tăng cường tổng hợp và lắng đọng protein nền ngoại bào (ECM). Đồng thời, các HSCs hoạt hóa ức chế các enzyme phân giải nền metalloproteinase (MMP-2, MMP-9, MMP-14) thông qua việc tăng tiết các chất ức chế mô TIMPs, dẫn đến xơ hóa tiến triển và đảo lộn cấu trúc vi mạch gan.

Cơ chế tác dụng của tế bào gốc tủy xương trong điều trị xơ gan:

• Tế bào gốc trung mô (MSC): Tiết ra các yếu tố điều hòa miễn dịch và chống xơ hóa bao gồm IL-10, TNF-α, oxit nitric, prostaglandin E2; ức chế sự tăng sinh và hoạt hóa của tế bào T; chuyển hướng phân cực đại thực bào sang kiểu hình kháng viêm; trực tiếp ức chế sự hoạt hóa của tế bào hình sao (HSCs) thông qua IL-10 và TNF-α có nguồn gốc từ MSC; đồng thời gây chết theo chương trình (apoptosis) của HSCs qua con đường thụ thể Fas/FasL. MSC còn tăng cường bài tiết các metalloproteinase nền để thoái hóa mô sẹo ECM.
• Tế bào gốc tạo máu (HSC - CD34+): Có tính dẻo (plasticity), khả năng di chuyển và "làm tổ" (homing) tại các vùng nhu mô gan bị tổn thương dưới tác động của các chemokine (như SDF-1 tương tác CXCR4), tăng cường biểu hiện metalloproteinase MMP9 và phối hợp với yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi FGF2 để tham gia vào quá trình sửa chữa vi môi trường gan xơ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc tự đối chứng trước và sau điều trị tại các thời điểm theo dõi xác định.
• Kỹ thuật thu gom và tách chiết tế bào gốc:
  • Chọc hút dịch tủy xương từ cả hai bên mào chậu của bệnh nhân dưới gây tê/vô khuẩn.
  • Tách chiết khối tế bào đơn nhân (MNC) bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng.
  • Định lượng tổng số tế bào đơn nhân thu được, tỷ lệ tế bào sống, tỷ lệ giữ lại tế bào đơn nhân và tế bào CD34+, hiệu quả loại bỏ bạch cầu hạt (Granulocyte), hồng cầu (HC), huyết sắc tố (HST) và tiểu cầu (TC).
  • Đánh giá kiểu hình miễn dịch tế bào CD34+ bằng kỹ thuật đếm dòng tế bào dòng chảy (Flow cytometry) và đánh giá khả năng tạo cụm qua nuôi cấy CFU-F (Colony-Forming Unit-Fibroblast).
• Kỹ thuật can thiệp truyền tế bào gốc:
  • Chọc động mạch đùi bằng bộ dụng cụ can thiệp mạch chuyên dụng.
  • Sử dụng máy chụp mạch can thiệp Philips Sonos 7500 (Providien) để luồn catheter chọn lọc vào thân động mạch gan.
  • Bơm truyền chậm toàn bộ khối tế bào gốc thành phẩm vào động mạch gan.
• Kỹ thuật đo huyết động và chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG):
  • Chọc tĩnh mạch cảnh trong phải tại vị trí giải phẫu đỉnh tam giác Sedilot.
  • Đưa ống thông chuyên dụng có bóng chèn vào tĩnh mạch gan để đo áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP). Chênh áp tĩnh mạch gan được tính theo công thức: $\text{HVPG} = \text{WHVP} - \text{FHVP}$.
• Kỹ thuật sinh thiết gan và đánh giá mô bệnh học:
  • Thực hiện bấm sinh thiết nhu mô gan qua đường tĩnh mạch bằng kìm sinh thiết chuyên dụng.
  • Đánh giá mức độ tổn thương hoạt động và giai đoạn xơ hóa theo thang điểm Knodell sửa đổi và thang điểm METAVIR trước can thiệp và sau 6 tháng điều trị.
• Các thang điểm và chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng:
  • Xét nghiệm enzym gan: AST, ALT, GGT.
  • Xét nghiệm chức năng tổng hợp và chuyển hóa của gan: Albumin, protein toàn phần, bilirubin toàn phần, tỷ lệ prothrombin (PT), chỉ số INR.
  • Các thang điểm tiên lượng: Thang điểm Child-Pugh (phân loại A, B, C), thang điểm MELD, phân loại giai đoạn xơ gan theo tiêu chuẩn Baveno IV (từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4).
  • Công thức máu ngoại vi, tủy đồ và các marker khối u (AFP, CEA).
• Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học, kiểm định sự khác biệt trước - sau điều trị, phân tích sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier và kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng tử vong.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết bức tranh dịch tễ học của bệnh xơ gan, cơ chế bệnh sinh xơ hóa gan do virus viêm gan B, diễn tiến tự nhiên và các thang điểm tiên lượng bệnh (Child-Pugh, MELD, MELD-Na, Baveno IV). Tác giả phân tích các biến chứng nặng đe dọa tính mạng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (liên quan đến ngưỡng HVPG > 12 mmHg), viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (SBP), hội chứng gan thận, bệnh não gan, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và suy gan cấp trên nền mạn (ACLF). Đồng thời, chương này tổng kết các phương pháp điều trị xơ gan còn bù và mất bù hiện nay (thuốc kháng virus Tenofovir/Entecavir dùng suốt đời, thuốc chẹn beta không chọn lọc, thuốc lợi tiểu spironolactone kết hợp furosemide, thủ thuật thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản, can thiệp TIPS, truyền albumin và ghép gan). Phần tiếp theo tập trung vào cơ sở sinh học của tế bào gốc, cấu trúc mô học tủy xương đỏ và tủy vàng, các dấu ấn nhận diện tế bào gốc tạo máu (CD34, CD45, CD133, CD117) và tế bào gốc trung mô (CD73, CD90, CD105; âm tính với CD34, CD45, HLA-DR), cơ chế điều hòa miễn dịch, ức chế tế bào hình sao và tiêu hủy xơ sợi của MSC/HSC, cùng lịch sử ứng dụng tế bào gốc trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng bệnh nhân xơ gan do HBV được tuyển chọn vào nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân. Tác giả trình bày các bước chuẩn hóa kỹ thuật: quy trình chọc hút dịch tủy xương mào chậu hai bên; quy trình ly tâm gradient tỷ trọng để tách chiết khối tế bào đơn nhân; kỹ thuật đo tế bào dòng chảy để xác định số lượng tế bào CD34+; quy trình nuôi cấy cụm CFU-F; quy trình can thiệp mạch đưa ống thông qua động mạch đùi vào động mạch gan trên hệ thống Philips Sonos 7500; quy trình đo áp lực tĩnh mạch gan bít và tự do qua tĩnh mạch cảnh trong phải (đỉnh tam giác Sedilot) để tính chỉ số HVPG; quy trình bấm sinh thiết nhu mô gan bằng kìm sinh thiết qua đường tĩnh mạch trước can thiệp và sau 6 tháng; tiêu chuẩn chấm điểm mô bệnh học Knodell sửa đổi và METAVIR. Chương này cũng nêu rõ các tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học trên người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu và kết quả thu được từ nghiên cứu can thiệp, được tổng hợp thành các bảng và biểu đồ cấu trúc:

Bảng tổng hợp các chỉ tiêu nghiên cứu chính trong Chương 3

Nhóm chỉ tiêu nghiên cứu	Danh mục bảng / biểu đồ trong văn bản	Các thông số và kết quả theo dõi chính
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu	Bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8; Biểu đồ 3.1, 3.2, 3.3	Phân bố tuổi, giới tính; triệu chứng cơ năng, thực thể; tiền sử bệnh; công thức máu, sinh hóa máu ban đầu; điểm Child-Pugh, điểm MELD; nồng độ marker AFP, CEA; hình ảnh nội soi dạ dày và giá trị HVPG ban đầu; phân bố giai đoạn theo Baveno.
Đặc điểm tủy đồ và phân lập tế bào gốc	Bảng 3.9, 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.17, 3.18; Hình 3.1, 3.2, 3.3	Số lượng tế bào tủy đồ; thể tích và số lượng tế bào dịch tủy thu gom; số lượng tế bào CD34+ ban đầu; hiệu quả loại bỏ Granulocyte, hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu; tỷ lệ giữ lại tế bào đơn nhân (MNC) và CD34+; các chỉ số tế bào khối thành phẩm; kết quả nuôi cấy cụm CFU-F.
Biến đổi chức năng gan và sinh hóa	Bảng 3.19, 3.20, 3.21, 3.22; Biểu đồ 3.4, 3.5, 3.6, 3.7	Sự biến đổi có ý nghĩa của các enzym AST, ALT, GGT theo thời gian; nồng độ albumin huyết thanh tăng; nồng độ bilirubin toàn phần giảm; tỷ lệ prothrombin cải thiện; nồng độ protein toàn phần tăng; so sánh biến đổi sinh hóa theo nhóm tuổi và giới tính.
Biến đổi mức độ xơ gan, HVPG và mô học	Bảng 3.23, 3.24, 3.25; Biểu đồ 3.8, 3.9; Hình 3.4, 3.5	Mức độ cổ trướng giảm rõ rệt; cải thiện phân loại xơ gan theo thang điểm Child-Pugh; giảm điểm MELD; chỉ số chênh áp tĩnh mạch gan HVPG giảm sau điều trị; điểm mô bệnh học theo thang điểm Knodell sửa đổi giảm sau 6 tháng.
Theo dõi thời gian sống thêm và tử vong	Bảng 3.26, 3.27; Biểu đồ 3.10	Thời gian sống thêm tích lũy phân tích theo mô hình Kaplan-Meier; tỷ lệ bệnh nhân tử vong phân bố theo các phân nhóm Child-Pugh, MELD và các giai đoạn xơ gan theo thời gian theo dõi.

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng giúp loại bỏ phần lớn bạch cầu hạt, hồng cầu và tiểu cầu, đồng thời bảo tồn và làm giàu tỷ lệ tế bào đơn nhân và tế bào CD34+ với khả năng sống cao. Sau can thiệp ghép tế bào gốc qua động mạch gan, các chỉ số chức năng gan tổng hợp (albumin, tỷ lệ prothrombin) và chuyển hóa (bilirubin) có sự cải thiện rõ rệt so với trước điều trị. Điểm số Child-Pugh và MELD có xu hướng giảm, mức độ cổ trướng được kiểm soát tốt hơn, áp lực tĩnh mạch cửa (thể hiện qua chỉ số HVPG) ghi nhận mức giảm có ý nghĩa lâm sàng, và chỉ số hoạt động mô học - xơ hóa trên mẫu sinh thiết gan sau 6 tháng cho thấy sự thoái lui tổn thương viêm và xơ sẹo nhu mô.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

• Đặc điểm đối tượng: Phân tích cơ cấu tuổi, giới và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HBV mạn tính tiến triển với mức độ xơ gan mất bù của nhóm đối tượng nghiên cứu.
• Hiệu quả thu gom và tách chiết tế bào gốc: Thảo luận về tính an toàn của thủ thuật hút tủy xương mào chậu; phân tích ưu điểm của phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng trong việc làm giàu tế bào MNC và bảo toàn số lượng tế bào gốc CD34+ cũng như khả năng tạo cụm CFU-F in vitro.
• Hiệu quả điều trị của phương pháp ghép tế bào gốc: Phân tích cơ chế phục hồi chức năng gan, sự gia tăng nồng độ albumin và tỷ lệ prothrombin, sự sụt giảm bilirubin và enzym gan. Biện luận về tác động của tế bào gốc truyền qua động mạch gan trong việc làm giảm chênh áp tĩnh mạch gan HVPG và cải thiện thang điểm Child-Pugh, MELD. So sánh kết quả mô bệnh học thoái lui xơ hóa sau 6 tháng với các công bố quốc tế.
• Đường cong sống còn và các yếu tố tiên lượng: Thảo luận về thời gian sống thêm theo mô hình Kaplan-Meier, mối tương quan giữa mức độ suy giảm chức năng gan ban đầu với nguy cơ tử vong.
• Hạn chế của nghiên cứu: Thảo luận về các rào cản kỹ thuật, giới hạn về cỡ mẫu nghiên cứu và thời gian theo dõi dài hạn đối với các biến cố xơ gan.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ cơ sở lý luận về cơ chế bệnh sinh của xơ gan do HBV và cơ chế tác động đa chiều của tế bào gốc tủy xương tự thân (bao gồm tế bào gốc tạo máu CD34+ và tế bào gốc trung mô MSC) đối với vi môi trường gan xơ: ức chế sự hoạt hóa của tế bào hình sao (HSCs), kích hoạt apoptosis của HSCs qua thụ thể Fas/FasL, điều hòa phân cực đại thực bào kháng viêm, tăng cường giải phóng các enzyme metalloproteinase (MMP9) và thúc đẩy quá trình sửa chữa cấu trúc nhu mô gan.
• Cung cấp dẫn liệu khoa học về sự tương quan giữa các thông số sinh học của khối tế bào gốc tủy xương tự thân (số lượng tế bào đơn nhân, số lượng tế bào CD34+, khả năng tạo cụm CFU-F) với mức độ cải thiện huyết động gan (HVPG), điểm số Child-Pugh, MELD và biến đổi mô bệnh học gan ở người bệnh xơ gan do HBV.

Những đóng góp về mặt thực tiễn y học

• Chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình kỹ thuật hút dịch tủy xương từ mào chậu, phân tách khối tế bào đơn nhân bằng ly tâm gradient tỷ trọng để thu nhận khối tế bào gốc tủy xương đạt độ tinh sạch và tỷ lệ sống cao ở bệnh nhân xơ gan do HBV.
• Triển khai thành công kỹ thuật can thiệp mạch chọn lọc động mạch gan để bơm truyền trực tiếp khối tế bào gốc tủy xương tự thân vào gan dưới hướng dẫn của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền, khẳng định tính khả thi và an toàn của đường truyền động mạch gan.
• Chứng minh hiệu quả cải thiện rõ rệt của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân đối với chức năng tổng hợp của gan (tăng albumin, tăng tỷ lệ prothrombin), giảm ứ trệ chuyển hóa (giảm bilirubin toàn phần), giảm mức độ cổ trướng, giảm điểm Child-Pugh và MELD, giảm chênh áp tĩnh mạch gan HVPG và cải thiện chỉ số mô bệnh học sau 6 tháng can thiệp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Kiến nghị tiếp tục áp dụng và mở rộng chỉ định kỹ thuật ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua đường động mạch gan như một giải pháp điều trị hỗ trợ hiệu quả cho các bệnh nhân xơ gan do HBV giai đoạn tiến triển chưa có điều kiện hoặc đang trong thời gian chờ ghép gan.
• Đề xuất hoàn thiện quy trình kiểm soát chất lượng khối tế bào gốc thu gom trước ghép, bao gồm việc chuẩn hóa định lượng tế bào CD34+ và đánh giá hoạt tính sinh học của tế bào MSC/CFU-F trước khi truyền.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm can thiệp tự đối chứng theo dõi dọc trước - sau điều trị, chưa có nhóm chứng ngẫu nhiên song song (Randomized Controlled Trial - RCT) do các rào cản về mặt đạo đức trong việc thực hiện thủ thuật xâm lấn (chọc hút tủy xương và can thiệp mạch) trên nhóm đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức độ nhất định, tập trung chuyên biệt trên đối tượng bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B (HBV), chưa mở rộng trên các căn nguyên xơ gan khác như viêm gan virus C (HCV), rượu hoặc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
• Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp tập trung chủ yếu trong các mốc ngắn và trung hạn (đánh giá mô học sau 6 tháng), cần dữ liệu theo dõi dài hạn hơn để xác định chính xác thời điểm tế bào gốc suy giảm tác dụng và đánh giá nhu cầu can thiệp nhắc lại.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, có thể thiết kế đối chứng so sánh với các phác đồ điều trị nội khoa chuẩn tối ưu ở các phân nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù khác nhau.
• Nghiên cứu sâu hơn về động học tế bào gốc sau truyền, đánh giá thời gian tồn tại và khả năng làm tổ của tế bào trong nhu mô gan, từ đó xác định khoảng thời gian tối ưu cho việc truyền nhắc lại khối tế bào gốc nhằm duy trì hiệu quả cải thiện chức năng gan bền vững.
• Mở rộng đánh giá hiệu quả của phương pháp trên các nhóm bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân khác ngoài HBV.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng và tham khảo đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa - Gan mật: Tham khảo toàn diện cơ chế bệnh sinh phân tử của xơ gan do HBV, các tiêu chuẩn đánh giá tiến triển xơ gan theo Child-Pugh, MELD, Baveno IV, và các dữ liệu lâm sàng về sự phục hồi chức năng gan sau liệu pháp tế bào.
• Bác sĩ chuyên ngành Can thiệp tim mạch và Chẩn đoán hình ảnh can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật luồn ống thông chọn lọc động mạch gan để truyền tế bào gốc trên máy chụp mạch can thiệp, cùng kỹ thuật tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong phải tại đỉnh tam giác Sedilot để đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG).
• Chuyên gia Huyết học - Truyền máu và Sinh học tế bào: Tham khảo quy trình hút tủy xương mào chậu, phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng để phân tách tế bào đơn nhân, kỹ thuật đếm dòng tế bào xác định CD34+ và kỹ thuật nuôi cấy cụm CFU-F.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách điều trị: Cung cấp cơ sở thực tiễn để xem xét đưa kỹ thuật ghép tế bào gốc tủy xương tự thân vào danh mục kỹ thuật điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân suy gan mạn và xơ gan tiến triển.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguồn tế bào gốc được sử dụng trong luận án là gì và được thu gom từ vị trí nào?

Luận án sử dụng khối tế bào gốc tủy xương tự thân (bao gồm tế bào gốc tạo máu CD34+ và tế bào gốc trung mô MSC). Dịch tủy xương được thu gom trực tiếp từ cả hai bên mào chậu của bệnh nhân thông qua thủ thuật chọc hút dịch tủy xương dưới điều kiện vô khuẩn.

2. Kỹ thuật tách chiết và làm giàu tế bào gốc được thực hiện bằng phương pháp nào?

Khối tế bào gốc được tách chiết từ dịch tủy xương bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng. Quy trình này giúp loại bỏ hiệu quả các thành phần bạch cầu hạt (Granulocyte), hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu, đồng thời làm giàu và bảo tồn tối đa khối tế bào đơn nhân (MNC) chứa các tế bào có dấu ấn bề mặt CD34+ và các tế bào có khả năng tạo cụm CFU-F.

3. Đường truyền tế bào gốc vào cơ thể bệnh nhân được thực hiện qua đường nào và sử dụng trang thiết bị gì?

Khối tế bào gốc tủy xương tự thân sau khi tách chiết được truyền trực tiếp vào gan qua đường động mạch gan. Quy trình can thiệp được thực hiện qua đường chọc động mạch đùi, sử dụng hệ thống máy chụp mạch can thiệp Philips Sonos 7500 (Providien) để luồn catheter chọn lọc vào động mạch gan và bơm truyền khối tế bào.

4. Kỹ thuật đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) trong luận án được tiến hành tại vị trí giải phẫu nào?

Kỹ thuật đo HVPG được thực hiện thông qua đường mở vào tĩnh mạch gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải, tại vị trí mốc giải phẫu là đỉnh tam giác Sedilot. Ống thông có bóng chèn được đưa vào tĩnh mạch gan để đo áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP), từ đó xác định giá trị $\text{HVPG} = \text{WHVP} - \text{FHVP}$.

5. Kết quả can thiệp ghép tế bào gốc mang lại những biến đổi chức năng gan và cấu trúc mô học nào?

Sau can thiệp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân, nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về nồng độ albumin huyết thanh, protein toàn phần, tỷ lệ prothrombin, giảm bilirubin toàn phần và enzym gan (AST, ALT, GGT). Điểm số Child-Pugh, MELD và mức độ cổ trướng giảm; chênh áp tĩnh mạch gan HVPG ghi nhận mức giảm có ý nghĩa; đồng thời kết quả sinh thiết gan sau 6 tháng cho thấy sự giảm điểm mô bệnh học theo thang điểm Knodell sửa đổi, phản ánh sự thoái lui của quá trình viêm và xơ sẹo nhu mô gan.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Đào Trường Giang đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc chuẩn hóa quy trình thu gom, phân tách khối tế bào gốc tủy xương tự thân và thực hiện thành công kỹ thuật can thiệp truyền tế bào qua động mạch gan ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B. Kết quả nghiên cứu chứng minh tính khả thi, độ an toàn cao của thủ thuật và hiệu quả cải thiện rõ rệt các chỉ số chức năng gan, giảm chênh áp tĩnh mạch gan HVPG, giảm điểm Child-Pugh, MELD cũng như thoái lui tổn thương mô bệnh học sau 6 tháng. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực tiễn quan trọng, đóng góp một phương pháp điều trị hỗ trợ giá trị cho chuyên ngành Nội tiêu hóa và Y học tái tạo tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương xơ gan 1. Dịch tễ xơ gan Tỷ lệ chính xác của bệnh xơ gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết. Tỷ lệ mắc xơ gan hiện được ước tính là 0,3% trong một chương trình sàng lọc của Pháp và tỷ lệ mắc hàng năm là 15,3-132,6 trên 100000 người trong các nghiên cứu ở Anh và Thụy Điển.

Nhiễm HCV mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 170 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mạn tính. Số lượng tương tự đã được báo cáo từ châu Âu, và con số thậm chí còn cao hơn ở hầu hết các quốc gia châu Á và châu Phi nơi viêm gan virus B hoặc C mạn tính thường xuyên xảy ra. Vì xơ gan còn bù thường không được phát hiện trong thời gian dài, một ước tính hợp lý là có tới 1% dân số có thể bị xơ gan mô học [13]. Xơ gan cũng là nguyên nhân gây tử vong cao trong cơ cấu bệnh tật trên thế giới và có xu hướng tăng lên trong vài thập kỷ gần đây.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế toàn cầu (Medicine for Global Health) trong giai đoạn 1980-2010 khảo sát ở 187 quốc gia, số trường hợp tử vong do xơ gan tăng từ khoảng 676 nghìn người năm 1980 lên đến hơn 1 triệu người năm 2010 (khoảng 2% tỷ lệ tử vong toàn cầu). Trong đó, tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển như Trung Quốc, Mỹ, Tây Âu có xu hướng giảm. Tại Pháp và Italia, tỷ lệ tử vong do xơ gan giảm 50-60%. Ngược lại ở Anh, tỷ lệ tử vong tăng lên khoảng 1/3.

Tại Ai Cập, 18,1% nguyên nhân tử vong ở nam giới 45-54 tuổi có liên quan đến xơ gan. Tỷ lệ tử vong do xơ gan tương đối cao ở các nước Trung Á, đặc biệt là Mông Cổ, Uzbekistan và Kyrgyzstan, các nước châu Phi cận Sahara, đáng chú ý là Gabon [14]. 4 Hiện nay, xơ gan đã nổi lên như là nguyên nhân chính của gánh nặng sức khỏe toàn cầu. Theo nghiên cứu của Tổ chức Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study) 2010, xơ gan là nguyên nhân của 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm, chiếm khoảng 1,2% các trường hợp khuyết tật do tất cả các nguyên nhân gây ra.

Xơ gan không chỉ là gánh nặng y tế lớn mà còn làm ảnh hưởng đến nguồn lực lao động trên thế giới [14]. Bệnh nhân bị xơ gan thường dễ gặp nhiều biến chứng và tuổi thọ có thể giảm đáng kể. Xơ gan chiếm khoảng 49.500 ca tử vong và là nguyên nhân tử vong hàng thứ tám tại Hoa Kỳ vào năm 2010. Ngoài ra, có khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư gan, thường xảy ra trên nền xơ gan [15].

Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan Vai trò của tế bào miễn dịch và các cytokine: Hệ thống miễn dịch là một mạng lưới động phức tạp được cấu thành bởi các tế bào miễn dịch và cytokine khác nhau. Tế bào lympho T và B, đại thực bào (đại thực bào cư trú trong gan còn được gọi là tế bào Kuffer), tế bào NK, bạch cầu trung tính, HSCs, tế bào đuôi gai (DC) và tế bào mast đều quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tế bào lympho T gây độc tế bào CD8 + (CTL) và tiểu quần thể tế bào lympho T trợ giúp CD4 + [Th1, Th2, Th17, và tế bào T điều hòa (Treg)] cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tác nhân miễn dịch không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc thanh thải HBV và HCV, mà còn tham gia vào tổn thương gan.

Các thụ thể giống Toll (TLR) -3 và -7 có thể nhận ra virus và tạo ra sự sản xuất interferon loại I (IFN) (IFN-α / β), cytokine tiền viêm và chemokine để ức chế virus, trong khi kích hoạt TLR-4 bởi lipopolysaccharides (LPS) trong HSCs giúp tăng cường tín hiệu TGF-β và xơ hóa gan [16], [17], [18], [19]. 5 TGF-β, một cytokine đa hướng được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch và không miễn dịch, có các thụ thể trên một số loại tế bào. Nó gây ra quá trình xơ hóa thông qua việc tăng Th17 và HSCs và làm giảm hoạt hóa tế bào NK [20]. Một nghiên cứu sử dụng mô hình chuột thiếu TLR-9 đã chứng minh rằng TLR-9 cũng có liên quan đến quá trình xơ hóa gan [21].

IFN-α/β là các cytokine kháng virus quan trọng được kích hoạt trong phản ứng miễn dịch ban đầu, nó còn có thể ức chế sự nhân lên của virus và dẫn đến chết các tế bào gan bị nhiễm bệnh. Ngoài ra, nó kích hoạt các tế bào miễn dịch bao gồm đại thực bào, tế bào NK và DC [22], [23]. Cả tế bào NK và CD8+ CTL đều thực hiện chức năng điều hòa miễn dịch thông qua cơ chế gây độc tế bào trực tiếp và sản xuất cytokine [24]. IFN- γ và yếu tố hoại tử khối u-α (TNFα) được tạo ra bởi tế bào NK và CD8+ CTLs không chỉ có thể ức chế virus mà còn gây tổn thương gan [25], [26].

Rối loạn chức năng của tế bào T Trong giai đoạn nhiễm HBV và HCV mạn tính, các tế bào T có tình trạng rối loạn chức năng do tiếp xúc dai dẳng với lượng kháng nguyên virus cao vượt quá khả năng miễn dịch của vật chủ. Nó có thể được gây ra bởi các cơ chế sau. Thứ nhất, khuynh hướng di truyền của các gen liên quan đến miễn dịch góp phần vào sự kéo dài của nhiễm HBV: Tính đa hình di truyền của HLA loại II có liên quan đến sự tồn tại/ thanh thải của HBV, có thể do khuynh hướng di truyền này ảnh hưởng đến chức năng tế bào T khi nhiễm HBV [27]. Thứ hai, sự trình bày kháng nguyên của các DC và đại thực bào có thể bị suy giảm, dẫn đến việc bắt mồi không hiệu quả của tế bào T hoặc thiếu khả năng duy trì trình diện kháng nguyên [28].

Ngoài ra, các tế bào T đặc hiệu bị rối loạn chức năng có thể ức chế hoạt động miễn dịch và gây ra quá trình chết theo chương trình [29]. 6 Ngược lại, các phản ứng miễn dịch nhất quán nhưng không đủ phá vỡ một số cân bằng giữa các tế bào miễn dịch hoặc cytokine, chẳng hạn như tế bào Th1/Th2 hoặc tế bào Th17/Treg, bạch cầu trung tính/ tế bào lympho, bạch cầu trung tính/ tế bào T CD8+ và cytokine Th1/Th2, gây ra áp lực miễn dịch cao và dẫn đến sự tiến hóa của virus trong quá trình lây nhiễm mạn tính [30]. Vai trò của các con đường truyền tín hiệu viêm Có nhiều con đường tín hiệu viêm và các phân tử liên quan đến tình trạng viêm kéo dài do nhiễm trùng mạn tính, bao gồm yếu tố hạt nhân-κB (NF-κB), Wnt/β-catenin, TGF-β/Smad, RAF/MEK/ERK, JAK/STAT , PI3K- AKT/PKB, Ras-MAPK và Vitamin A [31], [32]. NF-κB như một yếu tố phiên mã dimeric có thể được kích hoạt bởi các kích thích tiền viêm, chẳng hạn như TNFα hoặc interleukin-1β (IL-1β) [33].

Sau đó, con đường tín hiệu NF-κB được kích hoạt gây ra sự biểu hiện của một loạt các yếu tố tăng trưởng và cytokine để điều chỉnh phản ứng viêm. IL-6 có thể được giải phóng bởi đại thực bào và điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào sợi gan [34]. Các con đường PI3K-AKT/PKB và Ras-MAPK cũng rất quan trọng vì chúng liên quan đến việc kích hoạt các HSCs. Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) có thể dẫn đến sự hoạt hóa Ras-MAPK bằng cách gắn kết thụ thể của nó và sự hoạt hóa của họ protein kinase C (PKC) thông qua PI3K-AKT/PKB cuối cùng gây ra sự tăng sinh tế bào và kích hoạt HSCs [35].

Các con đường và phân tử tín hiệu này có thể đóng một vai trò tích cực trong bệnh sinh của bệnh xơ gan liên quan đến HBV và HCV, do đó đóng vai trò là mục tiêu điều trị và dấu hiệu tiên lượng. Các chiến lược thoát khỏi HBV trong nhiễm trùng mạn tính Một số đối tượng bị nhiễm virus có thể được loại bỏ tự nhiên bằng phản ứng miễn dịch hiệu quả. Tuy nhiên, sau phản ứng miễn dịch sớm 8,5% người lớn bị viêm gan B cấp tính sẽ phát triển thành mạn tính [36]. Nhiễm 7 HBV mạn tính thường xảy ra ở những người bị nhiễm trùng ở giai đoạn đầu (90%) hoặc trong thời thơ ấu (20% -30%), khi hệ thống miễn dịch được cho là chưa trưởng thành [37].

Dưới áp lực miễn dịch, thông qua sự nhân lên và đột biến kéo dài HBV có thể trốn tránh sự thanh thải miễn dịch, làm chúng thích nghi tốt hơn với vi môi trường viêm. Trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, có tỷ lệ thay thế không đồng nghĩa và đồng nghĩa cao do mức độ cao của áp lực chọn lọc do kháng thể và tế bào T hoạt hóa tác động, nhưng tỷ lệ này giảm ở giai đoạn nhiễm trùng sau đó [38]. HBV tồn tại dưới dạng vòng kín cộng hóa trị DNA (cccDNA) trong nhân tế bào gan và thể hiện tần số đột biến cao hơn các virus DNA khác. Tỷ lệ đột biến HBV ở bệnh nhân HBeAg dương tính là 1,5×10 -5 -5×10-5 lần dưới nucleotide/vị trí mỗi năm, và thậm chí còn cao hơn ở bệnh nhân HBeAg âm tính.

Dưới áp lực miễn dịch, tăng tỷ lệ đột biến cung cấp cho virus một sự lựa chọn không chỉ cho lợi thế phát triển mà còn cho sự tồn tại lâu dài [39]. APOBEC3, một thành viên quan trọng của gia đình APOBEC của các tế bào tiết cytidine deaminase, có thể ức chế HBV thông qua một loạt các cơ chế sửa chữa phụ thuộc và không phụ thuộc. Tuy nhiên, nó cũng tham gia vào quá trình đa dạng hóa và tiến hóa di truyền của virus [37]. APOBEC3 đã được mô tả với sự biểu hiện quá trình kích hoạt gây ra deaminase trong một loạt các hội chứng viêm mạn tính bao gồm cả nhiễm HCV.

Trong xơ gan liên quan đến HBV, bộ gen HBV đặc biệt được chỉnh sửa bởi APOBEC3G, và APOBEC3G là gen deaminase in vivo chiếm ưu thế với tới 35% bộ gen HBV được chỉnh sửa [40]. Mối liên hệ của các đột biến HBV với xơ gan HBV-DNA bao gồm bốn khung đọc mở chồng lên nhau mã hóa các protein bao (pre-S/S), lõi (preore/core), polymerase (P) và X. Vùng preS của HBV bao gồm các miền preS1 và preS2 và chúng rất cần thiết cho các phản 8 ứng miễn dịch của tế bào T và hoặc B vì chúng chứa các protein miễn dịch (epitopes). Trong vùng preS, 81,0% preS1 của HBV kiểu gen C có liên quan đáng kể đến việc tăng nguy cơ xơ gan, so với viêm gan mạn tính.