Đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống

Luận án tiến sĩ phân tích kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống, cung cấp thông tin chuyên sâu.

• Tác giả: Lê Trung Hiếu
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Quang Nghĩa
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kỹ Thuật Và Kết Quả Tái Tạo Lưu Thông Mạch Máu Trong Ghép Gan Phải Từ Người Hiến Sống
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan
• 1.2. Phân chia thuỳ gan
• 1.3. Giải phẫu động mạch gan
• 1.4. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
• 1.5. Giải phẫu các tĩnh mạch gan
• 1.6. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan
• 1.7. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan
• 1.8. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống
• 1.9. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống
• 1.10. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống
• 1.10.1. Tĩnh mạch gan
• 1.10.2. Tĩnh mạch cửa
• 1.10.3. Động mạch gan
• 1.10.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình kỹ thuật
• 2.4.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.6. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.4.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Chỉ định ghép gan
• 3.3. Đặc điểm mạch máu người nhận
• 3.4. Đặc điểm của mảnh gan ghép
• 3.5. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu
• 3.5.1. Tĩnh mạch gan
• 3.5.2. Tĩnh mạch cửa
• 3.5.3. Động mạch gan
• 3.6. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép
• 3.7. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan
• 3.7.1. Kết quả gần
• 3.7.2. Kết quả xa
• 3.7.3. Một số yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Chỉ định ghép gan
• 4.3. Đặc điểm mạch máu người nhận
• 4.4. Đặc điểm của mảnh gan ghép
• 4.5. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu
• 4.5.1. Tĩnh mạch gan
• 4.5.2. Tĩnh mạch cửa
• 4.5.3. Động mạch gan
• 4.6. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép
• 4.7. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan
• 4.7.1. Kết quả gần
• 4.7.2. Kết quả xa
• 4.7.3. Một số yếu tố liên quan
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Ghép gan từ người hiến sống là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến, cho phép thay thế gan bệnh bằng gan khỏe mạnh. Kỹ thuật này không chỉ giúp khắc phục những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ mà còn mở ra cơ hội cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, việc tái tạo lưu thông mạch máu trong quá trình ghép gan là một thách thức lớn. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật khâu nối mạch máu, bao gồm tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, và động mạch gan, có ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh ghép và kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả của việc tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống.

II. Tổng Quan Về Giải Phẫu Mạch Máu Gan

Giải phẫu mạch máu gan đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện kỹ thuật ghép gan. Gan được chia thành các phân thùy dựa trên sự phân bố của các mạch máu. Mỗi phân thùy có một cuống Glisson riêng, bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa, và các thành phần khác. Việc hiểu rõ về giải phẫu này giúp các phẫu thuật viên có thể thực hiện các kỹ thuật cắt bỏ và ghép gan một cách hiệu quả. Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan và động mạch gan cũng cần được xem xét kỹ lưỡng để giảm thiểu biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu của Varotti đã chỉ ra rằng có nhiều dạng biến đổi giải phẫu của động mạch gan, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả của ghép gan.

2.1. Giải Phẫu Động Mạch Gan

Động mạch gan có thể xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau, và các biến thể giải phẫu của nó rất phổ biến. Theo phân loại của Varotti, động mạch gan được chia thành nhiều dạng khác nhau, từ dạng bình thường đến các dạng hiếm gặp. Việc nhận diện đúng các biến thể này là rất quan trọng trong kỹ thuật ghép gan, vì nó ảnh hưởng đến khả năng tưới máu cho mảnh ghép. Nghiên cứu cho thấy rằng những bất thường trong cấu trúc động mạch gan có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, như tắc nghẽn hoặc chảy máu trong quá trình phẫu thuật.

2.2. Giải Phẫu Tĩnh Mạch Cửa

Tĩnh mạch cửa là một trong những thành phần chính trong cuống Glisson, nhận máu từ lách và các cơ quan tiêu hóa. Theo phân loại của Torres, tĩnh mạch cửa có thể có nhiều dạng khác nhau, nhưng dạng bình thường vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất. Việc hiểu rõ về giải phẫu tĩnh mạch cửa giúp các phẫu thuật viên thực hiện các kỹ thuật nối mạch một cách chính xác, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong ghép gan. Nghiên cứu cho thấy rằng các biến thể trong cấu trúc tĩnh mạch cửa có thể ảnh hưởng đến kết quả của tái tạo lưu thông mạch máu.

III. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả của nghiên cứu cho thấy rằng việc tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống có nhiều yếu tố ảnh hưởng. Các chỉ số về chức năng gan sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt ở những bệnh nhân có kỹ thuật khâu nối mạch máu tốt. Tỷ lệ biến chứng mạch máu cũng được ghi nhận là thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được thực hiện các kỹ thuật tối ưu. Điều này cho thấy rằng việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại trong kỹ thuật ghép gan có thể nâng cao chất lượng và kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như kích thước mảnh ghép và tình trạng sức khỏe của người nhận có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng.

3.1. Đặc Điểm Kỹ Thuật Tái Tạo Lưu Thông

Đặc điểm kỹ thuật trong tái tạo lưu thông mạch máu bao gồm việc khâu nối chính xác các mạch máu và đảm bảo dòng chảy ổn định. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng các kỹ thuật vi phẫu có thể cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật. Kỹ thuật khâu nối mạch máu cần được thực hiện cẩn thận để tránh các biến chứng như tắc nghẽn hoặc chảy máu. Việc áp dụng các công nghệ mới trong phẫu thuật cũng đã được chứng minh là có lợi cho việc nâng cao hiệu quả của ghép gan.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Ghép Gan

Kết quả ghép gan từ người hiến sống cho thấy tỷ lệ sống sót cao và ít biến chứng. Các bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật cho thấy chức năng gan phục hồi tốt và không có dấu hiệu của biến chứng ghép gan. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc theo dõi và chăm sóc sau ghép là rất quan trọng để đảm bảo sự thành công của phẫu thuật. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật cũng có ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.

IV. Bàn Luận

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống là một quy trình phức tạp nhưng có thể đạt được kết quả tốt nếu được thực hiện đúng kỹ thuật. Các yếu tố như giải phẫu mạch máu, kỹ thuật khâu nối, và chăm sóc sau phẫu thuật đều có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của phẫu thuật. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và giảm thiểu biến chứng trong ghép gan. Việc áp dụng các công nghệ mới và cải tiến kỹ thuật sẽ giúp nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật ghép gan là phương pháp điều trị đặc hiệu đối với các bệnh lý gan giai đoạn cuối, suy gan cấp và ung thư biểu mô tế bào gan được chỉ định phù hợp. Trong quy trình ghép gan, tái tạo lưu thông và khâu nối hệ thống mạch máu—bao gồm tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối hệ tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan—là khâu kỹ thuật mang tính quyết định đến việc tái tưới máu, chức năng của mảnh ghép và sự sống còn của người nhận.

Ghép gan phải từ người hiến sống đáp ứng nhu cầu nguồn tạng và hạn chế hội chứng mảnh ghép gan nhỏ ở người lớn. Tuy nhiên, việc sử dụng mảnh ghép gan phải đặt ra nhiều thách thức kỹ thuật phức tạp do sự đa dạng của các biến thể giải phẫu hệ mạch máu (tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ, các nhánh hạ phân thùy 5 và 8, các biến đổi của tĩnh mạch cửa và động mạch gan). Trên thế giới, các trung tâm ghép tạng vẫn còn nhiều quan điểm và kỹ thuật khác nhau trong việc tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa (lấy kèm hay tái tạo bằng đoạn mạch ghép), xử lý huyết khối mạn tính hoặc biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa, cũng như lựa chọn kỹ thuật vi phẫu nối động mạch gan (khâu mối rời hay khâu vắt) và xử lý bóc tách nội mạc động mạch.

Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được triển khai từ năm 2007. Mặc dù số lượng ca ghép tăng dần theo từng năm, các công trình trong nước trước đây chủ yếu tổng kết kết quả chung của phẫu thuật ghép gan mà chưa có nghiên cứu chuyên sâu, hệ thống đánh giá toàn diện về các đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu, các phương pháp tạo hình mạch tại bàn rửa và trong mổ, cũng như phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Trung Hiếu, chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại Tiêu hóa (mã số: 9720104), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 năm 2023 dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Quang Nghĩa và TS.BS. Lê Văn Thành, được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống chuyên môn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
2. Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các cặp người hiến và người nhận được thực hiện phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các trung tâm phối hợp, theo dõi dọc từ giai đoạn chuẩn bị trước mổ, kỹ thuật tạo hình mạch máu trong mổ cho đến kết quả sớm và kết quả xa sau ghép.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử ghép gan thế giới ghi nhận ca ghép đầu tiên do Thomas E. Starzl thực hiện vào tháng 3/1963 tại Đại học Colorado (Denver) cho bệnh nhi teo đường mật bẩm sinh. Năm 1988, Raia và cộng sự thực hiện ca ghép gan từ người hiến sống đầu tiên trên thế giới cho trẻ em. Năm 1989, Strong tại Úc thực hiện thành công ca ghép gan sử dụng mảnh ghép hạ phân thùy 2 và 3 từ người lớn hiến. Đối với người lớn, Bệnh viện Queen Mary (Hồng Kông) là đơn vị đầu tiên thực hiện thành công ghép mảnh gan phải từ người hiến sống vào tháng 5/1996. Kỹ thuật này sau đó được phát triển mạnh mẽ tại Trung tâm Y tế Asan (Hàn Quốc) năm 1997, Bệnh viện Đại học Kyoto (Nhật Bản) năm 1998 và nhóm Essen tại Châu Âu (1998). Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người hiến sống đầu tiên được thực hiện năm 2004 tại Bệnh viện Quân y 103 (ghép cho trẻ em), và ca ghép gan phải người lớn đầu tiên được thực hiện năm 2007 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đến tháng 11/2021, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận bước tiến mới khi thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi lấy mảnh gan phải từ người hiến sống.

Tổng quan y văn chỉ ra các hướng nghiên cứu lớn về biến chứng mạch máu và giải pháp kỹ thuật tái tạo lưu thông:

• Biến chứng mạch máu chung: Nghiên cứu của Rather và cộng sự ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu triển khai chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu tổng hợp của Piardi và cộng sự (2016) báo cáo tỷ lệ biến chứng mạch máu chung trong ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13%, bao gồm hẹp, chảy máu và tắc huyết khối miệng nối. Astarcıoglu và cộng sự khảo sát 607 ca ghép gan, ghi nhận biến chứng mạch máu ở 25 bệnh nhân (4,1%), trong đó biến chứng động mạch gan chiếm 2,1% và biến chứng tĩnh mạch cửa chiếm 1,5%. Nghiên cứu của Tan và cộng sự trên 50 bệnh nhân ghép gan phải người hiến sống ghi nhận 22% có biến chứng mạch máu.
• Kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch gan: Nghiên cứu của Lee S.G. và cộng sự (2006) chỉ ra rằng việc thắt các nhánh tĩnh mạch gan giữa dẫn lưu hạ phân thùy 5 và 8 có thể gây ứ máu nặng nề phân thùy trước của mảnh ghép phải, dẫn đến suy chức năng gan ghép. Từ đó, xu hướng bảo tồn và tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5 (V5) và hạ phân thùy 8 (V8) có đường kính trên 5 mm được hình thành. Chu và cộng sự (2014) đề xuất kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch gan giữa bảo tồn nhánh cho hạ phân thùy 4 nhằm đảm bảo an toàn cho người hiến. Pamecha và cộng sự nghiên cứu trên 315 bệnh nhân ghép gan phải, so sánh nhóm 207 bệnh nhân được tạo hình tĩnh mạch gan thành 1 miệng nối chung duy nhất với nhóm 108 bệnh nhân có 2 miệng nối riêng biệt; kết quả cho thấy nhóm 1 miệng nối có thời gian thiếu máu ấm ngắn hơn (27 so với 45 phút, p < 0,001), thời gian không gan ngắn hơn (132 so với 159 phút, p < 0,001), thời gian mổ ngắn hơn (680 so với 840 phút, p < 0,001) và tỷ lệ biến chứng thấp hơn.
• Kỹ thuật tái tạo động mạch gan: Nghiên cứu từ nhóm tác giả Kyoto vào những năm 1990 chứng minh việc ứng dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ huyết khối động mạch gan từ 28,6% xuống còn 5,4%. Các công trình tiếp theo của Bai và cộng sự (2019), Lin và cộng sự đã so sánh, hoàn thiện kỹ thuật khâu mối rời và khâu mối vắt vi phẫu, cũng như mở rộng chỉ định dùng kính lúp phẫu thuật có độ phóng đại cao.

Vị trí của luận án được xác lập trên cơ sở kế thừa các chuẩn mực quốc tế và tổng kết thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam, chuẩn hóa các phương án kỹ thuật tạo hình mạch máu gan phù hợp với đặc thù giải phẫu của người Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các phân loại giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu phân chia phân thùy gan của Couinaud (8 hạ phân thùy dựa trên các cuống Glisson độc lập) và quan điểm phân chia gan theo sự phân bố đường mật của Giáo sư Tôn Thất Tùng (1963).

Hệ thống phân loại mạch máu được luận án sử dụng bao gồm:

• Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti: Chia làm 6 dạng. Dạng 1 là giải phẫu bình thường (động mạch gan phải và trái tách từ động mạch gan riêng); Dạng 4 là động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch gan trái từ động mạch vị trái; Dạng 5 là động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên; Dạng 6 là động mạch gan riêng xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng.
• Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres và Varotti: Torres chia làm 5 dạng (Dạng A bình thường chiếm 92,5%; Dạng B chia ba chiếm 2,5%; Dạng C nhánh phân thùy trước tách từ thân TMC trái ngoài gan chiếm 2,5%; Dạng D nhánh phân thùy trước tách từ TMC trái trong gan chiếm 1,7%; Dạng E không có thân chung chiếm 0,8%). Varotti phân thành 3 dạng chính tương ứng.
• Phân loại tĩnh mạch gan theo Varotti: Khảo sát dựa trên tĩnh mạch hạ phân thùy 5, 8 và tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV), chia thành 4 dạng từ 1a, 1b đến 4a, 4b.
• Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel: Chia 4 mức độ (Độ I: huyết khối < 50% lòng mạch; Độ II: huyết khối > 50% đến tắc hoàn toàn thân TMC; Độ III: huyết khối hoàn toàn lan đến đoạn gần tĩnh mạch mạc treo tràng trên; Độ IV: huyết khối hoàn toàn TMC và toàn bộ hệ thống tĩnh mạch mạc treo tràng trên).
• Các chỉ số thể tích và chất lượng mảnh ghép: Tỷ lệ trọng lượng mảnh ghép trên thể tích cơ thể người nhận (GRBWR) với ngưỡng an toàn khuyến nghị từ 0,6% đến 0,8%; tỷ lệ thể tích gan còn lại của người hiến (RLV/SLV) tối thiểu đạt 30–40%; tỷ lệ gan nhiễm mỡ đo trên cộng hưởng từ được đánh giá an toàn dưới 30%.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tiêu chuẩn King's College và tiêu chuẩn Nhật Bản (Mochida) đối với suy gan cấp; thang điểm MELD (≥ 15 điểm) và phân loại Child-Pugh đối với xơ gan mất bù; tiêu chuẩn Milan và tiêu chuẩn UCSF đối với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Phân loại Child-Pugh	1 điểm	2 điểm	3 điểm	Đánh giá chỉ định
Bilirubin (µmol/L)	< 34	34 – 51	> 51	Child-Pugh A (5-6 điểm): Theo dõi, chưa có chỉ định ghép
Albumin (g/L)	> 35	28 – 35	< 28	Child-Pugh B (7-9 điểm): Hội chẩn trung tâm ghép
Thời gian Prothrombin kéo dài (giây)	< 4	4 – 6	> 6	Child-Pugh C (10-15 điểm): Chỉ định chuyển ghép gan
Cổ trướng	Không	Mức độ ít	Mức độ nhiều
Bệnh não gan	Không	Độ 1 – 2	Độ 3 – 4

Tiêu chuẩn King's College	Suy gan cấp do Paracetamol	Suy gan cấp do nguyên nhân khác
Tiêu chí chỉ định ghép	pH máu động mạch < 7,3; hoặc đồng thời: INR > 6,5 + Creatinine > 3,4 mg/dL + Bệnh não gan độ III - IV	INR > 6,5; hoặc có ít nhất 3 trong 5 tiêu chí: (1) Tuổi < 10 hoặc > 40; (2) Căn nguyên viêm gan không phải A, B; (3) Thời gian vàng da đến hôn mê > 7 ngày; (4) Bilirubin > 17,5 mg/dL; (5) INR > 3,5

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các trường hợp ghép gan phải từ người hiến sống.
• Phương tiện và trang thiết bị: Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion One để dựng hình và đo thể tích gan mạch máu; máy siêu âm Doppler trong mổ Aloka 4000; hệ thống dao cắt hút siêu âm CUSA Excel+; dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi phẫu thuật chuyên dụng và kính lúp phẫu thuật phóng đại; các vật liệu tái tạo mạch máu (mạch nhân tạo PTFE, PETE; mạch đồng loại; tĩnh mạch tự thân như tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch chậu).
• Quy trình kỹ thuật thực hiện:
  1. Thì bàn rửa: Đánh giá giải phẫu mạch máu mảnh ghép; tạo hình tĩnh mạch gan phải bằng đường rạch mở rộng; tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch gan giữa (V5, V8) bằng đoạn mạch nhân tạo hoặc mạch tự thân/đồng loại; tạo hình các biến thể tĩnh mạch cửa dạng B, C thành một miệng nối duy nhất; chuẩn bị động mạch gan dưới kính vi phẫu.
  2. Thì ghép gan trong ổ bụng người nhận: Cắt gan người nhận bảo tồn tĩnh mạch chủ dưới; tạo miệng nối tĩnh mạch gan mở rộng vào tĩnh mạch chủ dưới; xử lý huyết khối tĩnh mạch cửa (nạo vét huyết khối hoặc làm cầu nối mạch máu theo mức độ Yerdel) và khâu nối tĩnh mạch cửa tận - tận; nối động mạch gan vi phẫu theo kỹ thuật khâu mối rời hoặc khâu vắt bằng chỉ 8/0; kiểm tra lưu lượng, chỉ số trở kháng (RI) bằng siêu âm Doppler trong mổ ngay sau khi mở kẹp tái tưới máu.
• Xử lý số liệu: Phân tích thống kê y học, tính toán các tỷ lệ biến chứng, thời gian sống thêm tích lũy của mảnh ghép và người bệnh theo phương pháp Kaplan-Meier, so sánh các yếu tố nguy cơ bằng kiểm định thống kê thích hợp.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc y đức trong ghép tạng từ người hiến sống, có sự phê duyệt của Hội đồng Đạo đức và cam kết tự nguyện của người hiến và người nhận.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học và sinh lý bệnh học liên quan trực tiếp đến phẫu thuật ghép gan phải:

• Giải phẫu phân chia gan theo Couinaud và Giáo sư Tôn Thất Tùng; ứng dụng phân chia gan trong tính toán các dạng mảnh ghép (mảnh ghép gan phải, mảnh ghép gan phải mở rộng, mảnh ghép gan trái, mảnh ghép phân thùy).
• Phân tích chi tiết các biến đổi giải phẫu của hệ động mạch gan (theo Varotti), hệ tĩnh mạch cửa (theo Torres và Varotti), và hệ tĩnh mạch gan (theo Varotti).
• Đánh giá thể tích gan (GRBWR, RLV/SLV) và phương pháp xác định độ nhiễm mỡ bằng chụp cộng hưởng từ/cắt lớp vi tính, khẳng định ngưỡng nhiễm mỡ < 30% là điều kiện an toàn cho người hiến gan phải.
• Lịch sử ghép gan thế giới và Việt Nam; chỉ định ghép gan trong suy gan cấp, xơ gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan theo các tiêu chuẩn Milan, UCSF, King's College, Child-Pugh, MELD.
• Đánh giá các kỹ thuật tái tạo mạch máu:
  • Tĩnh mạch gan: Kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải để tránh hẹp do gan phì đại; kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV > 5 mm); ưu nhược điểm của các loại vật liệu mạch ghép (tĩnh mạch hiển tự thân, mạch đồng loại, mạch nhân tạo PTFE/PETE).
  • Tĩnh mạch cửa: Kỹ thuật tạo hình các biến thể chia nhánh sớm (dạng B, C, D) thành miệng nối đơn; kỹ thuật xử lý huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính theo phân độ Yerdel (từ lấy huyết khối đơn thuần đến làm cầu nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên - tĩnh mạch cửa).
  • Động mạch gan: Kỹ thuật vi phẫu khâu nối động mạch gan (mối rời, mối vắt), vai trò của kính hiển vi và kính lúp phẫu thuật, phương pháp xử lý tổn thương bóc tách nội mạc động mạch người nhận.
  • Tổng quan kết quả tái tạo mạch máu và các biến chứng mạch máu theo y văn quốc tế.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết về phương pháp luận và các bước tiến hành:

• Tiêu chuẩn lựa chọn người nhận: Bệnh nhân suy gan cấp, xơ gan giai đoạn cuối, ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định ghép gan phải từ người hiến sống.
• Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến: Người hiến sống khỏe mạnh, tự nguyện, có giải phẫu mạch máu - đường mật phù hợp, GRBWR ≥ 0,6–0,8%, thể tích gan còn lại RLV/SLV ≥ 30–40%, tỷ lệ nhiễm mỡ gan < 30%.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Không đáp ứng các tiêu chuẩn an toàn về thể tích và giải phẫu, có chống chỉ định ghép tạng hoặc chống chỉ định phẫu thuật lấy gan.
• Quy trình phẫu thuật và thu thập số liệu:
  • Kỹ thuật lấy mảnh gan phải tại phòng mổ người hiến (phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi).
  • Kỹ thuật tạo hình mạch tại bàn rửa gan lạnh.
  • Kỹ thuật cắt gan và tái tạo hệ thống mạch máu tại phòng mổ người nhận.
  • Các chỉ tiêu nghiên cứu: thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thiếu máu ấm, thời gian không gan, đường kính và số lượng miệng nối mạch máu, biến chứng mạch máu sau mổ (hẹp, huyết khối động mạch, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan), kết quả siêu âm Doppler mạch máu trong và sau mổ, tỷ lệ phục hồi chức năng gan và thời gian sống thêm.
• Các công cụ kiểm soát chất lượng dữ liệu, phương pháp xử lý số liệu thống kê và các phê duyệt đạo đức nghiên cứu.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu và phát hiện của nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và chỉ định ghép: Phân bố chỉ định ghép gan (ung thư tế bào gan trên nền xơ gan, xơ gan mất bù do virus viêm gan B/C, suy gan cấp); các chỉ số thể tích mảnh ghép (GRBWR, thể tích mảnh ghép thực tế so với tính toán trước mổ trên CT 320 dãy).
• Đặc điểm giải phẫu mạch máu của mảnh ghép và người nhận: Tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan; tỷ lệ xuất hiện các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy V5, V8 và tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV); tỷ lệ bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận.
• Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu:
  • Kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào tĩnh mạch chủ dưới.
  • Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa: tỷ lệ sử dụng mảnh ghép có kèm thân tĩnh mạch gan giữa hoặc tái tạo các nhánh V5, V8 bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE/mạch đồng loại; kỹ thuật tái tạo 1 nhánh đơn độc so với 2 nhánh đồng thời.
  • Kỹ thuật xử lý tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV): nối trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới hoặc hợp lưu với tĩnh mạch gan phải chính.
  • Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa: tỷ lệ tạo hình tĩnh mạch cửa chia đôi/chia ba thành 1 miệng nối duy nhất; tỷ lệ và kỹ thuật xử lý huyết khối tĩnh mạch cửa theo các phân độ Yerdel.
  • Kỹ thuật khâu nối động mạch gan vi phẫu: tỷ lệ sử dụng kỹ thuật khâu mối rời và khâu mối vắt; phương pháp xử lý bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận.
• Kết quả trong mổ và sau mổ:
  • Thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thiếu máu ấm, kết quả siêu âm Doppler mạch máu kiểm tra dòng chảy trong mổ.
  • Diễn biến hồi phục chức năng gan (Bilirubin, men gan AST/ALT, INR) và các xét nghiệm huyết học sau mổ.
  • Kết quả gần: Tỷ lệ biến chứng mạch máu sớm (huyết khối động mạch gan, hẹp tĩnh mạch cửa, tắc nhánh tĩnh mạch gan giữa tái tạo).
  • Kết quả xa và thời gian sống thêm: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân và mảnh ghép sau mổ; so sánh thời gian sống thêm giữa các nhóm có và không có biến chứng mạch máu; so sánh sống thêm giữa nhóm mảnh ghép có tái tạo tĩnh mạch gan giữa so với không tái tạo.
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về chỉ định và lựa chọn mảnh ghép: Đánh giá sự an toàn của người hiến dựa trên thể tích gan còn lại và tỷ lệ nhiễm mỡ; tính toán độ tương thích thể tích GRBWR nhằm ngăn ngừa hội chứng mảnh ghép gan nhỏ ở người nhận.
• Bàn luận về kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch gan: Phân tích ưu thế của kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải trên tĩnh mạch chủ dưới giúp hạn chế nguy cơ hẹp miệng nối do sự phì đại và xoay trục của mảnh gan phải; so sánh hiệu quả của việc tái tạo lưu thông các nhánh V5, V8 bằng đoạn mạch nhân tạo so với việc lấy kèm thân tĩnh mạch gan giữa về mặt lưu thông tĩnh mạch phân thùy trước và mức độ an toàn cho người hiến; đánh giá tính khả thi và độ thông suốt của đoạn mạch nhân tạo PTFE/PETE.
• Bàn luận về kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch cửa: Giá trị của kỹ thuật tạo hình thành sau và kéo dài tĩnh mạch cửa trong các trường hợp biến đổi giải phẫu dạng B, C; kinh nghiệm xử lý huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính theo phân độ Yerdel, vai trò của việc thắt các cầu nối cửa - chủ tự nhiên để tối ưu hóa lưu lượng dòng máu về mảnh gan ghép.
• Bàn luận về kỹ thuật nối động mạch gan: So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu mối rời và khâu mối vắt vi phẫu; đánh giá vai trò của kính vi phẫu và kính lúp phẫu thuật trong kiểm soát khẩu kính động mạch nhỏ; bàn luận các giải pháp xử lý tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận (cắt ngắn đoạn tổn thương, cố định nội mạc hoặc sử dụng các nguồn động mạch thay thế).
• Bàn luận về kết quả hồi phục và các yếu tố liên quan đến biến chứng: Phân tích tác động của các biến chứng mạch máu lên chức năng gan, tỷ lệ thải ghép và tỷ lệ sống thêm lâu dài của người nhận gan; đề xuất các quy trình giám sát sau mổ bằng siêu âm Doppler định kỳ.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt kỹ thuật phẫu thuật:

   • Chuẩn hóa các bước kỹ thuật tạo hình và khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống, bao gồm: kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải trên tĩnh mạch chủ dưới; quy trình tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu phân thùy trước (V5, V8) bằng đoạn mạch nhân tạo; kỹ thuật tạo hình các biến thể tĩnh mạch cửa chia nhánh sớm thành một thân chung duy nhất; kỹ thuật vi phẫu khâu nối động mạch gan và phương án xử lý bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận.
   • Chứng minh tính an toàn và hiệu quả của việc bảo tồn thân tĩnh mạch gan giữa ở người hiến kết hợp tái tạo các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu hạ phân thùy 5, 8 bằng đoạn mạch nhân tạo ở người nhận, giúp tối ưu hóa dẫn lưu tĩnh mạch mảnh ghép mà vẫn đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người hiến gan.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Đánh giá toàn diện kết quả tưới máu mạch máu mảnh ghép qua siêu âm Doppler trong mổ và theo dõi sau mổ, xác định tỷ lệ biến chứng mạch máu gần và xa, đồng thời phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng động mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng thực tế và các bằng chứng khoa học phục vụ cho việc xây dựng hướng dẫn chuyên môn, quy trình kỹ thuật chuẩn về ghép gan phải từ người hiến sống tại các trung tâm ghép tạng ở Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm đối tượng phẫu thuật chuyên sâu với các tiêu chuẩn lựa chọn chặt chẽ tại các trung tâm ghép tạng lớn; dữ liệu theo dõi dài hạn ở một số biến đổi giải phẫu hiếm gặp cần tiếp tục tích lũy thêm số lượng ca bệnh.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dọc đánh giá sự thông suốt lâu dài của các đoạn mạch nhân tạo tái tạo tĩnh mạch gan giữa; nghiên cứu ứng dụng các vật liệu sinh học mới trong tạo hình mạch máu gan; mở rộng nghiên cứu kỹ thuật tái tạo mạch máu trong phẫu thuật lấy mảnh ghép gan phải hoàn toàn qua nội soi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Bác sĩ phẫu thuật ngoại tiêu hóa, phẫu thuật gan mật tụy và phẫu thuật ghép tạng: Tham khảo các giải pháp kỹ thuật tạo hình mạch máu tại bàn rửa, kỹ thuật mở rộng miệng nối, kỹ thuật vi phẫu mạch máu và phương pháp xử lý các biến đổi giải phẫu hoặc tổn thương mạch máu phức tạp.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Nghiên cứu phương pháp luận, cơ sở giải phẫu ứng dụng và kỹ thuật theo dõi huyết động học mảnh ghép gan.
• Các nhà quản lý y tế và hội đồng chuyên môn: Xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và tiêu chí an toàn trong phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao trong ghép gan phải từ người hiến sống cần phải tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5 và 8 (V5, V8)? Tĩnh mạch gan giữa dẫn lưu máu cho hạ phân thùy 4 (gan trái) và hạ phân thùy 5, 8 (gan phải). Khi lấy mảnh gan phải không kèm thân tĩnh mạch gan giữa để đảm bảo an toàn cho người hiến, nếu không tái tạo các nhánh V5 và V8 (nhất là các nhánh có đường kính > 5 mm), phân thùy trước của mảnh ghép sẽ bị ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nghiêm trọng, dẫn đến sung huyết, hoại tử tế bào gan và suy chức năng mảnh ghép sau mổ.

2. Kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào tĩnh mạch chủ dưới có vai trò gì? Sau khi ghép, mảnh gan phải phì đại và phát triển bù trừ về mọi hướng, có thể gây đè ép vào tĩnh mạch chủ dưới và làm gập góc, hẹp miệng nối tĩnh mạch gan. Việc rạch mở rộng thành trước tĩnh mạch chủ dưới kéo xuống dưới để tạo miệng nối có khẩu kính lớn hơn khẩu kính tĩnh mạch gan phải của người hiến giúp ngăn ngừa nguy cơ hẹp miệng nối và tối ưu hóa lưu lượng dẫn lưu máu về tim.

3. Tiêu chuẩn nào được áp dụng để lựa chọn mảnh gan phải an toàn cho cả người hiến và người nhận? Nghiên cứu áp dụng các chỉ số: tỷ lệ trọng lượng mảnh ghép trên thể tích cơ thể người nhận (GRBWR) phải đạt tối thiểu từ 0,6% đến 0,8%; tỷ lệ thể tích gan còn lại của người hiến (RLV/SLV) phải đạt tối thiểu từ 30% đến 40%; và tỷ lệ nhiễm mỡ gan của người hiến đo trên chẩn đoán hình ảnh/mô bệnh học phải dưới 30%.

4. Xử lý tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận được thực hiện như thế nào? Tùy thuộc vào mức độ bóc tách theo chu vi và chiều dài: phẫu thuật viên tiến hành cắt ngắn đoạn động mạch bị tổn thương đến vùng nội mạc lành; nếu chiều dài bóc tách lan rộng thì khâu cố định nội mạc vào lớp áo ngoài bằng các mối chỉ vi phẫu 8/0 hoặc chuyển sang sử dụng các nguồn mạch thay thế để đảm bảo độ thông suốt tuyệt đối cho dòng máu nuôi gan.

5. Vật liệu nào được sử dụng phổ biến để tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa trong luận án? Các vật liệu được sử dụng bao gồm đoạn mạch nhân tạo (PTFE, PETE), đoạn mạch đồng loại bảo quản lạnh (động mạch hoặc tĩnh mạch chậu từ người hiến chết não) và các tĩnh mạch tự thân của người nhận (như tĩnh mạch hiển). Mạch nhân tạo PTFE được sử dụng rộng rãi nhờ ưu điểm đa dạng về kích thước và đường kính, sẵn có trong phẫu thuật.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Lê Trung Hiếu đã hệ thống hóa và mô tả chi tiết các đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông hệ thống mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả tái tưới máu và các yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu. Công trình khẳng định giá trị của các giải pháp kỹ thuật tạo hình mạch máu tại bàn rửa, kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan, tái tạo tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch ghép và kỹ thuật vi phẫu động mạch gan. Các phát hiện và quy trình chuẩn hóa trong luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng, đóng góp vào sự phát triển và nâng cao chất lượng chuyên ngành phẫu thuật ghép gan tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan.

Kỹ thuật tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và kết quả của phẫu thuật. Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối.

Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của luan an 2 ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và tắc miệng nối mạch máu. Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật.

Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối, tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.

Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan. luan an 3 CHƯ NG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan 1. Phân chia thuỳ gan 1.

Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu Sự phân chia phân thuỳ gan dựa trên cơ sở phân bố các tĩnh mạch gan và các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật) tuỳ theo các tác giả. Mỗi phần gan này là một đơn vị đảm bảo chức năng một cách riêng biệt, chính vì vậy mà các phẫu thuật viên có thể cắt bỏ các hạ phân thuỳ, phân thuỳ gan theo giải phẫu mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại, đồng thời phần gan được cắt đi này còn có thể làm mảnh ghép hoàn chỉnh trong ghép gan. Quan điểm phân chia gan này được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay được xem là cách phân chia gan có ý nghĩa thực tiễn và về cơ bản được chấp nhận rộng rãi trong y văn. Hiện nay, phân chia gan theo Couinaud được thừa nhận rộng rãi bởi các Hội Ghép tạng ở Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ để mô tả các phần khác nhau của mảnh ghép nhất là những mảnh ghép được chia từ gan toàn bộ.

Theo phân loại này gan được chia làm 8 đơn vị chức năng, gọi là phân thùy (segment). Mỗi phân thùy có một cuống Glisson riêng, trong mỗi cuống Glisson có các thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật. Theo quan điểm Tôn Thất Tùng (1963) [11], danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và luan an 4 phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn).

Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng N u n: n h t ùn (1963) [11] 1. Ứng dụng giải phẫu phân chia gan trong phẫu thuật ghép gan Giải phẫu phân thùy gan chủ yếu ứng dụng trong chia gan từ người hiến tạng để ghép cho hai bệnh nhân cùng lúc.

Phân loại của Couinaud cho phép chia gan theo các đơn vị chức năng riêng biệt. Phân chia gan ở vị trí dây chằng liềm sẽ cho 2 mảnh ghép: một mảnh ghép bao gồm phân thùy 2 và 3 (mảnh ghép thùy trái) chiếm khoảng 25% tổng thể tích của gan ước tính khoảng 250-300 ml, mảnh ghép này để dành cho bệnh nhân nhi; còn mảnh thứ 2 là phần gan phải mở rộng ước tính khoảng 900 đến 1100 ml còn lại dành cho người lớn bao gồm phân thùy 1 và các phân thùy từ 4 đến 8). Mảnh ghép thuỳ trái còn có thể chia tiếp thêm thành mảnh ghép một phân thùy như phân thùy 3 đơn thuần cho trẻ rất nhỏ hoặc trẻ sơ sinh [12]. Để ghép cho 2 người nhận từ một gan của người lớn, cần phải chia gan trên một mặt phẳng đứng dọc ở bên phải hoặc ở bên trái tĩnh mạch gan giữa.

luan an 5 Tùy theo cân nặng của người nhận mà có 3 cách chia với 6 dạng khác nhau của mảnh ghép [12]. - Cách 1: chia gan cho một người lớn và một trẻ em với mảnh ghép thùy trái (phân thuỳ 2, 3) và mảnh ghép gan phải mở rộng (phân thuỳ 1, 4-8) - Cách 2: chia gan cho 2 người lớn hoặc một người lớn và 1 trẻ có kích thước lớn với mảnh ghép gan trái (phân thuỳ 2,3,4) chiếm khoảng 35% tổng thể tích gan và mảnh ghép gan phải (phân thuỳ 1, 5-8) chiếm 65% tổng thể tích gan. - Cách 3: chia gan ghép cho 2 người lớn với mảnh ghép gan trái đầy đủ bao gồm các phân thuỳ 1,2,3,4 chiếm khoảng 40 % tổng thể tích gan. Giải phẫu động mạch gan Giải phẫu bình thường của động mạch gan chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu.

Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, những bất thường động mạch gan là động mạch gan đến từ nguồn khác ngoài động mạch thân tạng, từ nguồn động mạch thân tạng nhưng có bất thường khi xuất phát hoặc bằng đường đi với mối liên quan giải phẫu không bình thường. Các hình thái biến đổi giải phẫu đã được các tác giả tổng hợp trong các phân loại của mình, trong đó phân loại được áp dụng chủ yếu trong ghép gan là của tác giả Varotti [13] phân chia động mạch gan thành 6 dạng. - Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): động mạch gan phải và trái xuất phát từ động mạch gan riêng. luan an 6 - Dạng 4 (hiếm gặp): động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng trên còn động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái, có thể nuôi toàn bộ nửa gan (4b) hoặc nuôi từng phần (4a).

- Dạng 5 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. - Dạng 6 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch chủ bụng. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti N u n: Varotti G. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng, nhận máu tĩnh mạch từ lách, tụy và ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan.

Tĩnh mạch cửa là thành phần trong cuống Glisson ít có biến đối giải phẫu nhất. Theo phân loại của Torres [14], giải phẫu tĩnh mạch cửa chia làm 5 dạng. luan an 7 Hình 1. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres N u n: orres A.

(2005) [14] - Dạng A (dạng bình thường – chiếm đa số): có tĩnh mạch cửa phải và trái, chiếm tỷ lệ 92,5%. - Dạng B (trifurcation): không có tĩnh mạch cửa phải, hay tĩnh mạch cửa phải chia sớm tại rốn gan, chiếm tỷ lệ 2,5%. - Dạng C: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái ở ngoài gan, chiếm tỷ lệ 2,5%. - Dạng D: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái trong gan, chiếm tỷ lệ 1,7%.

- Dạng E: không phân chia từ thân tĩnh mạch cửa riêng cho 2 gan, chiếm tỷ lệ 0,8%.