ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan.
Kỹ thuật tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và kết quả của phẫu thuật. Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối.
Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của luan an 2 ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và tắc miệng nối mạch máu. Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật.
Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối, tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan. luan an 3 CHƯ NG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan 1. Phân chia thuỳ gan 1.
Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu Sự phân chia phân thuỳ gan dựa trên cơ sở phân bố các tĩnh mạch gan và các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật) tuỳ theo các tác giả. Mỗi phần gan này là một đơn vị đảm bảo chức năng một cách riêng biệt, chính vì vậy mà các phẫu thuật viên có thể cắt bỏ các hạ phân thuỳ, phân thuỳ gan theo giải phẫu mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại, đồng thời phần gan được cắt đi này còn có thể làm mảnh ghép hoàn chỉnh trong ghép gan. Quan điểm phân chia gan này được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay được xem là cách phân chia gan có ý nghĩa thực tiễn và về cơ bản được chấp nhận rộng rãi trong y văn. Hiện nay, phân chia gan theo Couinaud được thừa nhận rộng rãi bởi các Hội Ghép tạng ở Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ để mô tả các phần khác nhau của mảnh ghép nhất là những mảnh ghép được chia từ gan toàn bộ.
Theo phân loại này gan được chia làm 8 đơn vị chức năng, gọi là phân thùy (segment). Mỗi phân thùy có một cuống Glisson riêng, trong mỗi cuống Glisson có các thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật. Theo quan điểm Tôn Thất Tùng (1963) [11], danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và luan an 4 phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn).
Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng N u n: n h t ùn (1963) [11] 1. Ứng dụng giải phẫu phân chia gan trong phẫu thuật ghép gan Giải phẫu phân thùy gan chủ yếu ứng dụng trong chia gan từ người hiến tạng để ghép cho hai bệnh nhân cùng lúc.
Phân loại của Couinaud cho phép chia gan theo các đơn vị chức năng riêng biệt. Phân chia gan ở vị trí dây chằng liềm sẽ cho 2 mảnh ghép: một mảnh ghép bao gồm phân thùy 2 và 3 (mảnh ghép thùy trái) chiếm khoảng 25% tổng thể tích của gan ước tính khoảng 250-300 ml, mảnh ghép này để dành cho bệnh nhân nhi; còn mảnh thứ 2 là phần gan phải mở rộng ước tính khoảng 900 đến 1100 ml còn lại dành cho người lớn bao gồm phân thùy 1 và các phân thùy từ 4 đến 8). Mảnh ghép thuỳ trái còn có thể chia tiếp thêm thành mảnh ghép một phân thùy như phân thùy 3 đơn thuần cho trẻ rất nhỏ hoặc trẻ sơ sinh [12]. Để ghép cho 2 người nhận từ một gan của người lớn, cần phải chia gan trên một mặt phẳng đứng dọc ở bên phải hoặc ở bên trái tĩnh mạch gan giữa.
luan an 5 Tùy theo cân nặng của người nhận mà có 3 cách chia với 6 dạng khác nhau của mảnh ghép [12]. - Cách 1: chia gan cho một người lớn và một trẻ em với mảnh ghép thùy trái (phân thuỳ 2, 3) và mảnh ghép gan phải mở rộng (phân thuỳ 1, 4-8) - Cách 2: chia gan cho 2 người lớn hoặc một người lớn và 1 trẻ có kích thước lớn với mảnh ghép gan trái (phân thuỳ 2,3,4) chiếm khoảng 35% tổng thể tích gan và mảnh ghép gan phải (phân thuỳ 1, 5-8) chiếm 65% tổng thể tích gan. - Cách 3: chia gan ghép cho 2 người lớn với mảnh ghép gan trái đầy đủ bao gồm các phân thuỳ 1,2,3,4 chiếm khoảng 40 % tổng thể tích gan. Giải phẫu động mạch gan Giải phẫu bình thường của động mạch gan chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu.
Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, những bất thường động mạch gan là động mạch gan đến từ nguồn khác ngoài động mạch thân tạng, từ nguồn động mạch thân tạng nhưng có bất thường khi xuất phát hoặc bằng đường đi với mối liên quan giải phẫu không bình thường. Các hình thái biến đổi giải phẫu đã được các tác giả tổng hợp trong các phân loại của mình, trong đó phân loại được áp dụng chủ yếu trong ghép gan là của tác giả Varotti [13] phân chia động mạch gan thành 6 dạng. - Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): động mạch gan phải và trái xuất phát từ động mạch gan riêng. luan an 6 - Dạng 4 (hiếm gặp): động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng trên còn động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái, có thể nuôi toàn bộ nửa gan (4b) hoặc nuôi từng phần (4a).
- Dạng 5 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. - Dạng 6 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch chủ bụng. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti N u n: Varotti G. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng, nhận máu tĩnh mạch từ lách, tụy và ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan.
Tĩnh mạch cửa là thành phần trong cuống Glisson ít có biến đối giải phẫu nhất. Theo phân loại của Torres [14], giải phẫu tĩnh mạch cửa chia làm 5 dạng. luan an 7 Hình 1. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres N u n: orres A.
(2005) [14] - Dạng A (dạng bình thường – chiếm đa số): có tĩnh mạch cửa phải và trái, chiếm tỷ lệ 92,5%. - Dạng B (trifurcation): không có tĩnh mạch cửa phải, hay tĩnh mạch cửa phải chia sớm tại rốn gan, chiếm tỷ lệ 2,5%. - Dạng C: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái ở ngoài gan, chiếm tỷ lệ 2,5%. - Dạng D: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái trong gan, chiếm tỷ lệ 1,7%.
- Dạng E: không phân chia từ thân tĩnh mạch cửa riêng cho 2 gan, chiếm tỷ lệ 0,8%.