Luận án tiến sĩ: Tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống - Viện 108

Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống, cung cấp thông tin quan trọng cho y học.

• Tác giả: Lê Trung Hiếu
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Quang Nghĩa
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục sơ đồ
• Danh mục hình ảnh
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan
• 1.1.1. Phân chia thuỳ gan
• 1.1.2. Giải phẫu động mạch gan
• 1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
• 1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan
• 1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan
• 1.2. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan
• 1.3. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống
• 1.3.1. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống
• 1.4. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống
• 1.4.1. Tĩnh mạch gan
• 1.4.2. Tĩnh mạch cửa
• 1.4.3. Động mạch gan
• 1.5. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình kỹ thuật
• 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Chỉ định ghép gan
• 3.1.2. Đặc điểm mạch máu người nhận
• 3.1.3. Đặc điểm của mảnh gan ghép
• 3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu
• 3.2.1. Tĩnh mạch gan
• 3.2.2. Tĩnh mạch cửa
• 3.2.3. Động mạch gan
• 3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép
• 3.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan
• 3.3.1. Kết quả gần
• 3.3.2. Kết quả xa
• 3.3.3. Một số yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.1.1. Chỉ định ghép gan
• 4.1.2. Đặc điểm mạch máu người nhận
• 4.1.3. Đặc điểm của mảnh gan ghép
• 4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu
• 4.2.1. Tĩnh mạch gan
• 4.2.2. Tĩnh mạch cửa
• 4.2.3. Động mạch gan
• 4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép
• 4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan
• 4.3.1. Kết quả gần
• 4.3.2. Kết quả xa
• 4.3.3. Một số yếu tố liên quan
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm kỹ thuật trong ghép gan

Nghiên cứu về ghép gan từ người hiến sống đã chỉ ra rằng việc tái tạo lưu thông mạch máu là một yếu tố quyết định đến thành công của phẫu thuật. Kỹ thuật này bao gồm việc khâu nối các mạch máu như tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Đặc điểm kỹ thuật này không chỉ ảnh hưởng đến việc tưới máu cho mảnh ghép mà còn quyết định đến khả năng phục hồi chức năng gan sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu, việc khâu nối tĩnh mạch gan có thể gặp nhiều thách thức do sự biến đổi giải phẫu của mạch máu. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng mạch máu trong ghép gan có thể lên đến 16,1% trong 5 năm đầu tiên. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải tiến kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu để giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

1.1. Kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu

Kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống bao gồm nhiều bước quan trọng. Đầu tiên, phẫu thuật viên cần xác định chính xác vị trí và cấu trúc của các mạch máu để thực hiện khâu nối một cách chính xác. Việc sử dụng kính lúp phẫu thuật và các kỹ thuật vi phẫu là rất cần thiết để đảm bảo độ chính xác cao trong quá trình khâu nối. Nghiên cứu cho thấy rằng việc khâu nối tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo có thể cải thiện đáng kể kết quả tái tạo lưu thông. Hơn nữa, việc tối ưu hóa dòng chảy mạch máu cũng là một yếu tố quan trọng, giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và nâng cao chất lượng mảnh ghép. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu có thể mang lại kết quả tốt hơn so với các phương pháp truyền thống.

II. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu

Kết quả của việc tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống đã được đánh giá qua nhiều chỉ tiêu khác nhau. Theo thống kê, tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép gan đạt khoảng 85% trong giai đoạn gần và 70% trong giai đoạn xa. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe của người nhận, kỹ thuật phẫu thuật và sự phù hợp giữa người hiến và người nhận đều có ảnh hưởng lớn đến kết quả. Nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân có mảnh ghép được tái tạo lưu thông mạch máu tốt có khả năng phục hồi chức năng gan nhanh hơn và ít gặp biến chứng hơn. Đặc biệt, việc theo dõi chức năng gan qua các xét nghiệm huyết học và siêu âm mạch máu là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

2.1. Đánh giá kết quả gần và xa

Đánh giá kết quả gần và xa của việc tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân. Những bệnh nhân có kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu tốt thường có thời gian sống thêm cao hơn so với những bệnh nhân gặp biến chứng. Cụ thể, tỷ lệ sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch gan là một minh chứng cho sự quan trọng của kỹ thuật này. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, tình trạng bệnh lý nền và kỹ thuật phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến kết quả. Việc cải tiến kỹ thuật và quy trình chăm sóc sau ghép cũng góp phần nâng cao tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

III. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu về đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống không chỉ có giá trị lý thuyết mà còn mang lại nhiều ứng dụng thực tiễn. Các kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để cải tiến quy trình phẫu thuật, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng. Hơn nữa, việc hiểu rõ về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép gan sẽ giúp các bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị chính xác hơn. Các kỹ thuật mới trong tái tạo lưu thông mạch máu cũng có thể được áp dụng trong các lĩnh vực khác như phẫu thuật tim mạch và phẫu thuật mạch máu, mở ra hướng đi mới cho nghiên cứu và ứng dụng trong y học.

3.1. Tác động đến quy trình ghép gan

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc cải tiến kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu có thể làm tăng tỷ lệ thành công của ghép gan. Các bác sĩ phẫu thuật có thể áp dụng các kỹ thuật mới như khâu nối vi phẫu và sử dụng mạch nhân tạo để cải thiện kết quả. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Hơn nữa, việc theo dõi và đánh giá kết quả sau ghép cũng cần được thực hiện một cách chặt chẽ để phát hiện sớm các vấn đề có thể xảy ra, từ đó có biện pháp can thiệp kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật ghép gan là phương pháp điều trị triệt để cho các bệnh lý gan giai đoạn cuối, suy gan cấp và ung thư gan nguyên phát phù hợp tiêu chuẩn. Trong đó, ghép gan phải từ người hiến sống (Living Donor Liver Transplantation - LDLT) giữ vai trò chủ đạo, đặc biệt tại các quốc gia Châu Á, nhằm khắc phục tình trạng thiếu hụt tạng hiến từ người chết não cũng như hạn chế hội chứng mảnh ghép gan nhỏ (small-for-size syndrome) ở người lớn. Trong toàn bộ quy trình ghép gan, việc tái tạo lưu thông và khâu nối các cấu trúc mạch máu—bao gồm tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan—là khâu kỹ thuật mang tính quyết định đến sự tưới máu, tỷ lệ sống của mảnh ghép và tính mạng người nhận.

Mặc dù mang lại hiệu quả điều trị cao, phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống đối mặt với nhiều thách thức kỹ thuật do sự đa dạng của các biến thể giải phẫu mạch máu (như tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ, các nhánh phân chia sớm của tĩnh mạch cửa và động mạch gan) cũng như các thương tổn phức tạp kèm theo (huyết khối tĩnh mạch cửa, bóc tách nội mạc động mạch gan). Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu sau ghép gan từ người hiến sống dao động từ 4,1% đến 22%, bao gồm huyết khối, hẹp miệng nối, chảy máu và hoại tử mảnh ghép. Tại Việt Nam, kể từ ca ghép gan phải từ người hiến sống ở người lớn đầu tiên được thực hiện vào năm 2007, kỹ thuật này đã được triển khai thường quy với khoảng 50 trường hợp mỗi năm trên cả nước. Tuy nhiên, các báo cáo trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào kết quả điều trị chung mà chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu nào đánh giá toàn diện về các đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu, kết quả phục hồi dòng chảy và phân tích các yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu sau mổ.

Để giải quyết khoảng trống nghiên cứu này, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Trung Hiếu với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống" được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
2. Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm các cặp người hiến và người nhận gan trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 / Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các cơ sở phối hợp, thuộc chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại Tiêu hóa (Mã số: 9720104), bảo vệ năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Ghép gan lâm sàng trên thế giới được khởi xướng từ công trình đầu tiên của Thomas E. Starzl vào tháng 3/1963 tại Đại học Colorado (Denver, Hoa Kỳ) trên bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh. Trải qua các giai đoạn phát triển, kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống được thực hiện thành công lần đầu bởi Raia và cộng sự (1988), tiếp nối bởi Strong tại Úc (1989) với mảnh ghép phân thùy 2, 3. Đến tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary (Hồng Kông) ghi dấu mốc thực hiện thành công ca ghép gan phải từ người hiến sống ở người lớn đầu tiên trên thế giới. Sau đó, hàng loạt trung tâm lớn tại Châu Á và Châu Âu như Trung tâm Y tế Asan - Hàn Quốc (1997), Đại học Kyoto - Nhật Bản (1998) và nhóm Essen - Đức (1998) đã triển khai và hoàn thiện kỹ thuật này.

Tại Việt Nam, lịch sử ghép gan đánh dấu cột mốc ngày 31/01/2004 với ca ghép gan từ người hiến sống đầu tiên cho bệnh nhi teo đường mật tại Bệnh viện Quân y 103 (Học viện Quân y). Ngày 28/11/2007, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thực hiện thành công ca ghép gan phải người lớn đầu tiên từ người hiến sống cho bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B kết hợp ung thư gan nguyên phát. Đến tháng 11/2021, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp tục đạt bước tiến mới khi thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi lấy mảnh ghép gan phải từ người hiến sống đầu tiên tại Việt Nam.

Trong bức tranh nghiên cứu quốc tế, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải luôn tồn tại nhiều quan điểm và trường phái kỹ thuật khác nhau:

• Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan: Lo và cộng sự (1997) đề xuất lấy mảnh ghép gan phải mở rộng kèm theo tĩnh mạch gan giữa (MHV) để bảo đảm dẫn lưu cho phân thùy trước. Ngược lại, Lee S.G. và cộng sự (Hàn Quốc, 2006) ủng hộ việc để lại tĩnh mạch gan giữa cho người hiến nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối, đồng thời thực hiện tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5 (V5) và hạ phân thùy 8 (V8) có đường kính lớn hơn 5 mm bằng các vật liệu mạch máu nhân tạo hoặc tự thân. Chu C. và cộng sự (2014) phát triển kỹ thuật bảo tồn nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thùy 4 nhằm cân bằng lợi ích cho cả hai bên. Nghiên cứu của Pamecha và cộng sự (2018) trên 315 bệnh nhân chứng minh nhóm tái tạo tĩnh mạch gan thành một miệng nối chung duy nhất có thời gian thiếu máu ấm (27 so với 45 phút, p < 0,001), thời gian không gan (132 so với 159 phút, p < 0,001) và thời gian phẫu thuật (680 so với 840 phút, p < 0,001) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tạo 2 miệng nối riêng biệt.
• Tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa: Guler N. và cộng sự (2013) nghiên cứu tạo hình các biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa (như dạng chia ba - trifurcation, hoặc phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái) thành một miệng nối duy nhất hoặc kết hợp với tĩnh mạch hiển tự thân. Về xử trí huyết khối tĩnh mạch cửa theo phân loại của Yerdel M. (2000), các tác giả như Mori A. (2012) và Moon đã hệ thống hóa các kỹ thuật lấy huyết khối tĩnh mạch cửa độ I, II hoặc làm cầu nối mạch máu bằng đoạn mạch tự thân/đồng loại nối từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), tĩnh mạch thận trái hoặc tĩnh mạch vị trái đối với độ III, IV.
• Tái tạo lưu thông động mạch gan: Thập niên 1990, nhóm nghiên cứu tại Đại học Kyoto đã ứng dụng kính hiển vi vi phẫu trong khâu nối động mạch gan, giúp giảm tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch gan từ 28,6% xuống còn 5,4%. Các công trình của Bai D. (2019) và Lin so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu mối rời và khâu vắt vi phẫu, cũng như việc ứng dụng kính lúp phẫu thuật độ phóng đại cao.
• Tỷ lệ biến chứng mạch máu: Nghiên cứu của Rather và cộng sự ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu là 16,1% trong 5 năm đầu triển khai; Piardi và cộng sự (2016) tổng kết tỷ lệ biến chứng chung là 13%; Tan và cộng sự ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu là 22% (12/50 bệnh nhân); Astarcıoglu và cộng sự (2015) trên 607 ca ghi nhận 4,1% biến chứng mạch máu (động mạch gan 2,1%, tĩnh mạch cửa 1,5%), trong đó nhóm ghép gan từ người hiến sống có tỷ lệ biến chứng là 5,2% so với 2,7% ở nhóm người hiến chết não.

Vị trí của luận án trong hệ thống y văn: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên khảo chuyên biệt đầu tiên tại Việt Nam tiếp cận một cách toàn diện các biến đổi giải phẫu phức tạp của hệ thống mạch máu gan phải ở người hiến và người nhận, chuẩn hóa quy trình phẫu thuật tái tạo dòng chảy mạch máu (tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan) và phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến biến chứng mạch máu sau ghép gan phải từ người hiến sống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các hệ thống phân loại ứng dụng

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học ngoại khoa mạch máu gan kinh điển và các hệ thống phân loại lâm sàng hiện đại:

• Phân chia thùy gan: Hệ thống phân chia 8 hạ phân thùy theo Couinaud dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và các tĩnh mạch gan; đối chiếu với quan điểm phân chia gan dựa trên các khe giải phẫu của GS. Tôn Thất Tùng (1963).
• Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti: Bao gồm 6 dạng (Dạng 1 là dạng giải phẫu bình thường chiếm đa số; Dạng 5 là động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên; Dạng 6 là động mạch gan riêng xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng).
• Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa: Theo Torres A. (2005) gồm 5 dạng:
  • Dạng A (bình thường, chiếm 92,5%): Thân tĩnh mạch cửa chia thành nhánh phải và trái.
  • Dạng B (trifurcation, chiếm 2,5%): Thân tĩnh mạch cửa chia 3 nhánh đồng thời (phải trước, phải sau và trái).
  • Dạng C (chiếm 2,5%): Tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ nhánh tĩnh mạch cửa trái ngoài gan.
  • Dạng D (chiếm 1,7%): Tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ nhánh tĩnh mạch cửa trái trong gan.
  • Dạng E (chiếm 0,8%): Thân tĩnh mạch cửa không phân chia riêng cho hai nửa gan. (Phân loại Varotti chia tĩnh mạch cửa thành 3 dạng tương ứng với các dạng A, B và C/D của Torres).
• Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti: Chia thành 4 dạng dựa trên sự hiện diện của nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5 (V5), hạ phân thùy 8 (V8) và tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV):
  • Dạng 1: Không có tĩnh mạch V5 và V8 (1a: không có IRHV; 1b: có IRHV).
  • Dạng 2: Có tĩnh mạch V5 (2a: không có IRHV; 2b: có IRHV).
  • Dạng 3: Có tĩnh mạch V8 (3a: không có IRHV; 3b: có IRHV).
  • Dạng 4: Có cả tĩnh mạch V5 và V8 (4a: không có IRHV; 4b: có IRHV).
• Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel M. (2000):
  • Độ I: Huyết khối tĩnh mạch cửa chính chiếm < 50% lòng mạch, có hoặc không lan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở mức tối thiểu.
  • Độ II: Huyết khối chiếm > 50% hoặc tắc hoàn toàn tĩnh mạch cửa chính, có hoặc không lan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở mức tối thiểu.
  • Độ III: Huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa chính lan đến đoạn gần và một phần đoạn xa của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
  • Độ IV: Tắc hoàn toàn tĩnh mạch cửa chính và toàn bộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên đoạn gần lẫn đoạn xa.
• Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan:
  • Suy gan cấp: Đánh giá theo tiêu chuẩn Nhật Bản (Mochida) và tiêu chuẩn King's College (phân nhóm do ngộ độc Paracetamol và do các căn nguyên khác).
  • Xơ gan mất bù: Dựa trên thang điểm Child-Pugh (A: 5-6 điểm, B: 7-9 điểm, C: 10-15 điểm) và thang điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease) với ngưỡng chỉ định $\ge 15$ điểm; công thức Mayo Clinic cho xơ gan ứ mật.
  • Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Ứng dụng tiêu chuẩn Milan (1 u $\le 5$ cm hoặc tối đa 3 u, mỗi u $\le 3$ cm) và tiêu chuẩn UCSF (University of California, San Francisco: 1 u $\le 6,5$ cm hoặc tối đa 3 u với u lớn nhất $\le 4,5$ cm và tổng đường kính $\le 8$ cm).
• Tiêu chuẩn thể tích và nhiễm mỡ gan của người hiến: Đánh giá thể tích gan qua chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (Aquilion One 320 dãy) và tỷ lệ nhiễm mỡ qua cộng hưởng từ (MRI). Tỷ lệ thể tích mảnh ghép so với cân nặng người nhận (GRBWR) đạt từ 0,6% đến 0,8%; tỷ lệ thể tích gan còn lại của người hiến (RLV/SLV) $\ge 30-40%$; mức độ gan nhiễm mỡ an toàn ở người hiến dưới 30% (gan nhiễm mỡ độ 0: < 5%, độ 1: 5-33%, độ 2: 33-66%, độ 3: > 66%).

Hệ thống tiêu chuẩn / Thang điểm	Yếu tố cấu thành và phân loại	Ý nghĩa lâm sàng trong ghép gan
Tiêu chuẩn King's College (Suy gan cấp do Paracetamol)	pH máu < 7,3 hoặc kết hợp cả 3 yếu tố: INR > 6,5, Creatinine > 3,4 mg/dL và bệnh não gan độ III-IV	Chỉ định ghép gan cấp cứu
Tiêu chuẩn King's College (Suy gan cấp căn nguyên khác)	INR > 6,5 hoặc có 3 trong 5 tiêu chuẩn: Tuổi < 10 hoặc > 40; Do virus non-A, non-B; Thời gian từ vàng da đến hôn mê > 7 ngày; Bilirubin > 17,5 mg/dL; INR > 3,5	Chỉ định ghép gan cấp cứu
Thang điểm Child-Pugh	5 chỉ số: Bilirubin (<34, 34-51, >51 µmol/L), Albumin (>35, 28-35, <28 g/L), Thời gian Prothrombin kéo dài (<4, 4-6, >6 s), Cổ trướng (Không, Kín đáo, Rõ), Bệnh não gan (Không, Độ 1-2, Độ 3-4)	Đánh giá mức độ suy tế bào gan (Child-Pugh A: 5-6 điểm; B: 7-9 điểm; C: 10-15 điểm)
Phân loại Yerdel (Huyết khối tĩnh mạch cửa)	Độ I (< 50% PV), Độ II (> 50% hoặc tắc hoàn toàn PV), Độ III (Tắc hoàn toàn PV + đoạn gần SMV), Độ IV (Tắc hoàn toàn PV + toàn bộ SMV)	Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tái tạo tĩnh mạch cửa (lấy huyết khối, bắc cầu SMV, tĩnh mạch thận trái)

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Người nhận có chỉ định ghép gan rõ ràng (suy gan cấp, xơ gan mất bù MELD $\ge 15$, HCC trong tiêu chuẩn Milan/UCSF); người hiến sống tự nguyện, tương thích nhóm máu hoặc phù hợp miễn dịch, có giải phẫu mạch máu cho phép lấy gan phải an toàn, GRBWR $\ge 0,6%$, RLV/SLV $\ge 30-40%$, gan nhiễm mỡ < 30%.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Người nhận có nhiễm trùng nặng ngoài gan chưa kiểm soát, ung thư di căn xa hoặc có chống chỉ định ngoại khoa tuyệt đối; người hiến có bất thường giải phẫu mạch máu chống chỉ định (như tĩnh mạch cửa dạng E) hoặc bệnh lý nội khoa kèm theo.
• Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu: Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion One; máy siêu âm Doppler trong mổ Aloka 4000; hệ thống dao cắt hút siêu âm CUSA Excel+; kính hiển vi phẫu thuật chuyên dụng và kính lúp vi phẫu; clamp vi phẫu; chỉ khâu mạch máu vi phẫu (Prolene 7/0, 8/0, 9/0); các vật liệu tạo hình mạch (đoạn mạch nhân tạo PTFE/PETE, tĩnh mạch hiển tự thân, mảnh mạch đồng loại).
• Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Thu thập các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, hình thái mảnh ghép gan phải, kỹ thuật xử trí từng loại mạch máu tại bàn rửa gan (back-table) và trong ổ bụng, thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thiếu máu ấm, thời gian không gan, lượng máu mất trong mổ; theo dõi các thông số huyết động học, vận tốc dòng chảy, chỉ số trở kháng (Resistive Index - RI) qua siêu âm Doppler trong mổ và sau mổ; ghi nhận biến chứng mạch máu gần và xa, tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân và mảnh ghép.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các y văn về giải phẫu học gan và ứng dụng trong phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống:

• Trình bày đặc điểm giải phẫu phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng và Couinaud, phân tích 3 cách chia 6 dạng mảnh ghép gan cho hai người nhận (người lớn - trẻ em hoặc 2 người lớn).
• Phân tích chi tiết các biến thể giải phẫu động mạch gan theo Varotti (Dạng 1 đến Dạng 6), tĩnh mạch cửa theo Torres (Dạng A đến E) và tĩnh mạch gan theo Varotti (Dạng 1 đến 4).
• Làm rõ nguyên lý xác định thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc 4 thì, các chỉ số tỷ lệ GRBWR, RLV/SLV và tiêu chuẩn lựa chọn mảnh ghép theo Yagi. Đánh giá độ nhiễm mỡ qua MRI (độ 0 đến độ 3) và mối liên quan với nguy cơ rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát (tỷ lệ mất chức năng lên tới 75% nếu gan nhiễm mỡ độ 2).
• Khái quát lịch sử ghép gan thế giới và Việt Nam; phân tích các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống: mảnh ghép thùy trái (phân thùy 2, 3), mảnh ghép gan trái (phân thùy 2, 3, 4), mảnh ghép gan phải (có hoặc không kèm MHV), mảnh ghép phân thùy trước, mảnh ghép phân thùy sau, mảnh ghép đôi và ghép gan Domino.
• Điểm lại các kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan (mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào tĩnh mạch chủ dưới IVC, tạo hình dẫn lưu V5/V8 bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE/tự thân, nối tĩnh mạch gan phải phụ IRHV); kỹ thuật tạo hình tĩnh mạch cửa dạng B, C, D và xử trí huyết khối theo Yerdel (lấy huyết khối, bắc cầu SMV, sử dụng tĩnh mạch thận trái hoặc tĩnh mạch vị trái); kỹ thuật khâu nối động mạch gan vi phẫu (mối rời, mối vắt, so sánh kính hiển vi và kính lúp).
• Tổng kết các nghiên cứu lâm sàng của Tan, Pamecha, Astarcıoglu về tỷ lệ biến chứng mạch máu, thời gian mổ và thời gian phục hồi tưới máu mảnh ghép.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước tiến hành nghiên cứu:

• Xác định tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối với người hiến gan và người nhận gan.
• Thiết kế nghiên cứu can thiệp mô tả cắt ngang, kết hợp theo dõi dọc. Trình bày sơ đồ nghiên cứu từ khâu tuyển chọn, đánh giá tiền phẫu bằng chẩn đoán hình ảnh (CLVT 320 dãy, MRI), quy trình phẫu thuật lấy mảnh ghép gan phải ở người hiến, quy trình rửa gan tại bàn rửa (back-table preparation), đến kỹ thuật khâu nối mạch máu trên người nhận.
• Chuẩn hóa các bước kỹ thuật tái tạo lưu thông:
  • Tái tạo tĩnh mạch gan: Kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào tĩnh mạch chủ dưới; kỹ thuật tạo hình thân chung tĩnh mạch gan giữa với các nhánh V5, V8 đường kính $> 5$ mm sử dụng đoạn mạch nhân tạo PTFE/PETE hoặc tĩnh mạch hiển tự thân; kỹ thuật nối trực tiếp hoặc tạo hình thân chung cho các tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV).
  • Tái tạo tĩnh mạch cửa: Kỹ thuật tạo hình thành sau hoặc mở rộng miệng nối đối với các biến thể giải phẫu dạng B, C; kỹ thuật bóc tách lấy huyết khối tĩnh mạch cửa nội mạc hoặc bắc cầu mạch máu đối với các mức độ huyết khối theo Yerdel.
  • Tái tạo động mạch gan: Kỹ thuật vi phẫu khâu nối tận - tận bằng các mũi khâu rời hoặc khâu vắt dưới kính hiển vi/kính lúp phẫu thuật với chỉ 8/0 hoặc 9/0; kỹ thuật xử lý tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận theo phân độ chu vi và chiều dài.
• Xác định các chỉ tiêu nghiên cứu: Thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian rửa gan, thời gian thiếu máu ấm, thời gian không gan; kết quả siêu âm Doppler mạch máu trong mổ và sau mổ (vận tốc, phổ dòng chảy, chỉ số trở kháng RI); các biến chứng mạch máu sớm và muộn; thời gian sống thêm của bệnh nhân và mảnh ghép.
• Trình bày phương pháp xử lý số liệu bằng thống kê y học và cam kết tuân thủ đạo đức nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và chỉ định: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), các nhóm chỉ định ghép gan chính gồm xơ gan mất bù (phân loại theo Child-Pugh và MELD), ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) theo tiêu chuẩn Milan/UCSF, suy gan cấp (ACLF).
• Đặc điểm mạch máu và mảnh ghép: Phân bố các biến đổi giải phẫu động mạch gan (theo Varotti), tĩnh mạch cửa (theo Torres/Varotti), tĩnh mạch gan (các dạng có V5, V8, IRHV theo Varotti); đường kính các mạch máu của mảnh ghép; thể tích mảnh ghép thực tế, tỷ lệ GRBWR, tỷ lệ thể tích gan còn lại và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép.
• Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu:
  • Tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa (sử dụng đoạn mạch nhân tạo PTFE, tĩnh mạch hiển, ghép kèm nhánh); kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào IVC; kỹ thuật nối tĩnh mạch gan phải phụ đơn độc hoặc tạo thân chung.
  • Tỷ lệ và kỹ thuật tạo hình tĩnh mạch cửa ở các trường hợp có biến thể giải phẫu và các trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa trước mổ.
  • Kỹ thuật khâu nối động mạch gan (tỷ lệ khâu mối rời, khâu mối vắt; sử dụng kính hiển vi hoặc kính lúp); kỹ thuật xử lý các trường hợp có tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận.
  • Các kỹ thuật tối ưu hóa dòng chảy mảnh ghép gan (thắt tĩnh mạch lách, thắt các shunt cửa - chủ, cắt lách).
• Thời gian phẫu thuật và kết quả chu phẫu: Thời gian mổ tổng thể, lượng máu mất; so sánh thời gian rửa gan và thời gian thiếu máu lạnh giữa các nhóm kỹ thuật; kết quả siêu âm Doppler mạch máu kiểm tra trong mổ ngay sau tái tưới máu (phổ dòng chảy tĩnh mạch cửa, vận tốc và chỉ số trở kháng động mạch gan).
• Kết quả gần và kết quả xa: Diễn biến hồi phục chức năng gan qua các xét nghiệm sinh hóa (Bilirubin, AST, ALT, INR) theo ngày sau mổ; tỷ lệ biến chứng mạch máu sớm (huyết khối, hẹp miệng nối, chảy máu); kết quả theo dõi siêu âm Doppler mạch máu định kỳ sau mổ; tỷ lệ sống thêm toàn bộ (overall survival) của bệnh nhân và mảnh ghép theo biểu đồ Kaplan-Meier.
• Các yếu tố liên quan: Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm giải phẫu, kỹ thuật khâu nối mạch máu, thời gian thiếu máu với sự xuất hiện các biến chứng tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tiến hành phân tích sâu sắc các kết quả nghiên cứu trong sự so sánh và đối chiếu với y văn quốc tế:

• Bàn luận về chỉ định và đặc điểm người nhận: Đánh giá mức độ phù hợp của tiêu chuẩn lựa chọn người nhận xơ gan, suy gan cấp và ung thư gan nguyên phát tại Việt Nam so với các trung tâm lớn trên thế giới; tầm quan trọng của việc tối ưu hóa tỷ lệ GRBWR và hạn chế mức độ nhiễm mỡ gan người hiến.
• Bàn luận về kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch gan: Khẳng định vai trò của việc tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch gan giữa (V5, V8) có đường kính $> 5$ mm nhằm ngăn ngừa tình trạng ứ máu phân thùy trước mà vẫn đảm bảo an toàn cho người hiến gan; phân tích ưu nhược điểm của các loại vật liệu tạo hình mạch (đoạn mạch nhân tạo PTFE/PETE có ưu thế về đường kính và độ sẵn có nhưng tiềm ẩn nguy cơ chèn ép hoặc nhiễm trùng so với tĩnh mạch tự thân); giá trị của kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào tĩnh mạch chủ dưới giúp ngăn ngừa hiện tượng xoắn vặn và hẹp miệng nối khi mảnh gan ghép phì đại sau mổ.
• Bàn luận về kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch cửa: Phân tích giải pháp tạo hình đối với các biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa (dạng B, C, D) thành một miệng nối duy nhất nhằm giảm thời gian khâu nối và nguy cơ hẹp; bàn luận về chiến lược phẫu thuật xử trí huyết khối tĩnh mạch cửa theo phân loại Yerdel (từ lấy huyết khối đơn thuần ở độ I, II đến kỹ thuật làm cầu nối mạch máu ở độ III, IV) kết hợp các biện pháp thắt shunt cửa - chủ để tối ưu hóa lưu lượng dòng máu nuôi gan ghép.
• Bàn luận về kỹ thuật tái tạo động mạch gan: So sánh hiệu quả vi phẫu nối động mạch gan giữa phương pháp khâu mối rời và khâu mối vắt; đánh giá độ chính xác và an toàn của kính lúp phẫu thuật độ phóng đại cao so với kính hiển vi phẫu thuật; thảo luận các giải pháp xử trí tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận (cắt lọc đến đoạn nội mạc lành, khâu cố định nội mạc hoặc thay thế bằng nguồn động mạch khác).
• Bàn luận về kết quả và các yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu: Đối chiếu tỷ lệ biến chứng mạch máu, tỷ lệ sống thêm sau mổ với các nghiên cứu của Pamecha, Rather, Tan, Astarcıoglu; phân tích các yếu tố nguy cơ kỹ thuật (số lượng miệng nối, thời gian thiếu máu ấm, kích thước mạch máu) ảnh hưởng đến kết quả phục hồi dòng chảy và sự sống còn của mảnh gan ghép.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính và đóng góp mới của luận án

1. Về mặt kỹ thuật ngoại khoa:

   • Luận án đã mô tả chi tiết và hệ thống hóa toàn diện các kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống phù hợp với đặc thù giải phẫu của người Việt Nam.
   • Chuẩn hóa chỉ định và kỹ thuật tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch gan giữa (V5, V8 $> 5$ mm) bằng đoạn mạch nhân tạo (PTFE) hoặc mạch tự thân, bảo tồn tối đa thể tích gan hoạt động của mảnh ghép gan phải mà vẫn đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người hiến gan.
   • Xác lập quy trình tạo hình các biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa phức tạp (dạng chia ba, phân thùy trước tách sớm) thành một miệng nối duy nhất, cũng như quy trình xử trí huyết khối tĩnh mạch cửa từ lấy huyết khối nội mạc đến bắc cầu tĩnh mạch.
   • Hoàn thiện kỹ thuật vi phẫu nối động mạch gan (khâu mối rời và mối vắt), phân loại và đưa ra phác đồ xử trí hiệu quả đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Đánh giá chính xác kết quả phục hồi lưu thông mạch máu thông qua các chỉ số huyết động học và siêu âm Doppler mạch máu trong mổ và theo dõi sau mổ.
   • Luận án xác định được các yếu tố nguy cơ kỹ thuật liên quan đến biến chứng mạch máu (tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan), cung cấp cơ sở thực chứng để phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp khâu nối tối ưu, giảm thiểu thời gian thiếu máu ấm, thời gian không gan và tỷ lệ biến chứng sau ghép.
   • Góp phần nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống tại Việt Nam, đưa kỹ thuật này trở thành phẫu thuật thường quy tại các trung tâm ghép tạng lớn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Ứng dụng thường quy việc chụp cắt lớp vi tính đa dãy (từ 320 dãy) và cộng hưởng từ mạch máu có dựng hình 3D trước mổ để đánh giá chính xác các biến đổi giải phẫu của hệ thống mạch máu ở cả người hiến và người nhận.
• Thực hiện tái tạo lưu thông tất cả các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5, 8 và tĩnh mạch gan phải phụ có đường kính $\ge 5$ mm; ưu tiên tạo hình thành một miệng nối rộng duy nhất vào tĩnh mạch chủ dưới.
• Ứng dụng siêu âm Doppler mạch máu trực tiếp trong mổ ngay sau khi tái tưới máu để đánh giá tức thì phổ dòng chảy, vận tốc và chỉ số trở kháng RI của động mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan nhằm phát hiện, xử trí kịp thời các xoắn vặn hoặc hẹp miệng nối.
• Tiếp tục đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật vi phẫu mạch máu và trang bị đồng bộ các phương tiện chuyên dụng (kính vi phẫu, kính lúp, dụng cụ vi phẫu, dao mổ siêu âm CUSA) cho các kíp phẫu thuật ghép gan.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Công trình nghiên cứu được triển khai trên nhóm bệnh nhân ghép gan phải từ người hiến sống tại trung tâm ghép tạng lớn, các biến thể giải phẫu mạch máu hiếm gặp (như tĩnh mạch cửa dạng D, tổn thương bóc tách động mạch lan rộng) có số lượng ca bệnh còn hạn chế; thời gian theo dõi dọc chủ yếu tập trung vào các kết quả gần và trung hạn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn về tỷ lệ sống thêm sau 5 năm và 10 năm của người nhận và người hiến gan.
  • Nghiên cứu ứng dụng các vật liệu mạch máu sinh học mới trong tạo hình tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
  • Nghiên cứu kết hợp các kỹ thuật can thiệp nội mạch (nong bóng, đặt stent) trong chẩn đoán và xử trí sớm các biến chứng hẹp hoặc huyết khối mạch máu sau phẫu thuật ghép gan.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao đối với:

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Gan Mật Tụy và Ghép tạng: Tham khảo chi tiết từng bước kỹ thuật phẫu tích, tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan và kỹ thuật khâu nối vi phẫu trong ổ bụng người nhận.
• Bác sĩ Gây mê hồi sức và Hồi sức ngoại khoa: Nắm bắt các mốc thời gian huyết động quan trọng (thời gian không gan, thời gian tái tưới máu) và các biến chứng chu phẫu để xây dựng phác đồ hồi sức tối ưu.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp: Ứng dụng các bảng phân loại giải phẫu mạch máu (Varotti, Torres, Yerdel) trong đánh giá trước mổ và quy trình siêu âm Doppler theo dõi sau mổ.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Cao học, Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng làm tài liệu học tập, nghiên cứu phương pháp luận và quy trình triển khai nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu trong lĩnh vực phẫu thuật ghép tạng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến gan phải về mặt thể tích và mức độ gan nhiễm mỡ trong luận án được quy định như thế nào?
Người hiến gan phải cần đảm bảo tỷ lệ thể tích mảnh ghép so với trọng lượng cơ thể người nhận (GRBWR) đạt từ 0,6% đến 0,8% (tốt nhất $> 0,8%$) để tránh hội chứng mảnh ghép nhỏ. Đồng thời, tỷ lệ thể tích gan còn lại của người hiến (RLV/SLV) phải đạt từ 30% đến 40% thể tích gan chuẩn để đảm bảo an toàn sau mổ. Mức độ nhiễm mỡ của gan người hiến đo trên MRI phải dưới 30% (thuộc gan nhiễm mỡ độ 0 hoặc độ 1).

2. Chỉ định và kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa (MHV) cho mảnh ghép gan phải được thực hiện ra sao?
Để đảm bảo an toàn cho người hiến, tĩnh mạch gan giữa được để lại trên người hiến. Trên mảnh ghép gan phải, phẫu thuật viên tiến hành tái tạo lưu thông tất cả các nhánh tĩnh mạch của hạ phân thùy 5 (V5) và hạ phân thùy 8 (V8) có đường kính $> 5$ mm bằng cách sử dụng các đoạn mạch bắc cầu (đoạn mạch nhân tạo PTFE/PETE hoặc tĩnh mạch hiển tự thân) nối đổ vào tĩnh mạch chủ dưới hoặc thân chung tĩnh mạch gan nhằm chống ứ máu phân thùy trước.

3. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa của Yerdel gồm những mức độ nào và nguyên tắc xử trí phẫu thuật tương ứng?
Phân loại Yerdel chia thành 4 độ: Độ I (< 50% lòng mạch PV), Độ II (> 50% hoặc tắc hoàn toàn PV), Độ III (tắc hoàn toàn PV lan đến đoạn gần SMV), Độ IV (tắc hoàn toàn PV và toàn bộ SMV). Nguyên tắc xử trí: Độ I và II tiến hành lấy huyết khối nội mạc hoặc cắt đoạn thay tĩnh mạch; Độ III sử dụng đoạn mạch tự thân/đồng loại bắc cầu từ SMV đến tĩnh mạch cửa gan ghép (đi trước tụy, sau dạ dày); Độ IV tiến hành nối ghép với tĩnh mạch thận trái hoặc tĩnh mạch vị trái giãn.

4. Kỹ thuật vi phẫu nối động mạch gan mang lại ưu thế gì so với phương pháp kinh điển?
Kỹ thuật vi phẫu khâu nối động mạch gan (sử dụng kính hiển vi phẫu thuật hoặc kính lúp độ phóng đại cao kết hợp chỉ vi phẫu 8/0-9/0) giúp quan sát rõ các lớp nội mạc mạch máu có khẩu kính rất nhỏ, từ đó giảm tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch gan từ 28,6% xuống còn 5,4% theo các nghiên cứu kinh điển được trích dẫn, hạn chế nguy cơ hoại tử đường mật và suy mảnh ghép cấp tính.

5. Nghiên cứu của Pamecha và cộng sự (2018) được điểm lại cho thấy sự khác biệt nào giữa việc tạo 1 miệng nối và 2 miệng nối tĩnh mạch gan?
Nghiên cứu trên 315 bệnh nhân của Pamecha chỉ ra rằng nhóm tái tạo tĩnh mạch gan thành 1 miệng nối chung duy nhất có thời gian thiếu máu ấm (27 so với 45 phút, p < 0,001), thời gian không gan (132 so với 159 phút, p < 0,001) và tổng thời gian phẫu thuật (680 so với 840 phút, p < 0,001) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tạo 2 miệng nối riêng biệt, đồng thời có tỷ lệ hồi phục mảnh ghép tốt hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Trung Hiếu là công trình nghiên cứu ngoại khoa chuyên sâu, hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm giải phẫu mạch máu và chuẩn hóa các kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan trong ghép gan phải từ người hiến sống tại Việt Nam. Công trình đã làm rõ hiệu quả của kỹ thuật tái tạo các nhánh tĩnh mạch gan giữa, mở rộng miệng nối tĩnh mạch chủ dưới, tạo hình các biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa và ứng dụng vi phẫu khâu nối động mạch gan trong việc tối ưu hóa tưới máu mảnh ghép. Các phát hiện và phân tích yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu trong luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, đóng góp trực tiếp vào sự phát triển và hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan.

Kỹ thuật tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và kết quả của phẫu thuật. Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối.

Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của 2 ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và tắc miệng nối mạch máu. Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật.

Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối, tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.

Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan. 3 CHƯ NG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan 1. Phân chia thuỳ gan 1.

Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu Sự phân chia phân thuỳ gan dựa trên cơ sở phân bố các tĩnh mạch gan và các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật) tuỳ theo các tác giả. Mỗi phần gan này là một đơn vị đảm bảo chức năng một cách riêng biệt, chính vì vậy mà các phẫu thuật viên có thể cắt bỏ các hạ phân thuỳ, phân thuỳ gan theo giải phẫu mà không ảnh hưởng đến phần gan còn lại, đồng thời phần gan được cắt đi này còn có thể làm mảnh ghép hoàn chỉnh trong ghép gan. Quan điểm phân chia gan này được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay được xem là cách phân chia gan có ý nghĩa thực tiễn và về cơ bản được chấp nhận rộng rãi trong y văn. Hiện nay, phân chia gan theo Couinaud được thừa nhận rộng rãi bởi các Hội Ghép tạng ở Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ để mô tả các phần khác nhau của mảnh ghép nhất là những mảnh ghép được chia từ gan toàn bộ.

Theo phân loại này gan được chia làm 8 đơn vị chức năng, gọi là phân thùy (segment). Mỗi phân thùy có một cuống Glisson riêng, trong mỗi cuống Glisson có các thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật. Theo quan điểm Tôn Thất Tùng (1963) [11], danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật. Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và 4 phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn).

Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng N u n: n h t ùn (1963) [11] 1. Ứng dụng giải phẫu phân chia gan trong phẫu thuật ghép gan Giải phẫu phân thùy gan chủ yếu ứng dụng trong chia gan từ người hiến tạng để ghép cho hai bệnh nhân cùng lúc.

Phân loại của Couinaud cho phép chia gan theo các đơn vị chức năng riêng biệt. Phân chia gan ở vị trí dây chằng liềm sẽ cho 2 mảnh ghép: một mảnh ghép bao gồm phân thùy 2 và 3 (mảnh ghép thùy trái) chiếm khoảng 25% tổng thể tích của gan ước tính khoảng 250-300 ml, mảnh ghép này để dành cho bệnh nhân nhi; còn mảnh thứ 2 là phần gan phải mở rộng ước tính khoảng 900 đến 1100 ml còn lại dành cho người lớn bao gồm phân thùy 1 và các phân thùy từ 4 đến 8). Mảnh ghép thuỳ trái còn có thể chia tiếp thêm thành mảnh ghép một phân thùy như phân thùy 3 đơn thuần cho trẻ rất nhỏ hoặc trẻ sơ sinh [12]. Để ghép cho 2 người nhận từ một gan của người lớn, cần phải chia gan trên một mặt phẳng đứng dọc ở bên phải hoặc ở bên trái tĩnh mạch gan giữa.

5 Tùy theo cân nặng của người nhận mà có 3 cách chia với 6 dạng khác nhau của mảnh ghép [12]. - Cách 1: chia gan cho một người lớn và một trẻ em với mảnh ghép thùy trái (phân thuỳ 2, 3) và mảnh ghép gan phải mở rộng (phân thuỳ 1, 4-8) - Cách 2: chia gan cho 2 người lớn hoặc một người lớn và 1 trẻ có kích thước lớn với mảnh ghép gan trái (phân thuỳ 2,3,4) chiếm khoảng 35% tổng thể tích gan và mảnh ghép gan phải (phân thuỳ 1, 5-8) chiếm 65% tổng thể tích gan. - Cách 3: chia gan ghép cho 2 người lớn với mảnh ghép gan trái đầy đủ bao gồm các phân thuỳ 1,2,3,4 chiếm khoảng 40 % tổng thể tích gan. Giải phẫu động mạch gan Giải phẫu bình thường của động mạch gan chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu.

Động mạch gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, những bất thường động mạch gan là động mạch gan đến từ nguồn khác ngoài động mạch thân tạng, từ nguồn động mạch thân tạng nhưng có bất thường khi xuất phát hoặc bằng đường đi với mối liên quan giải phẫu không bình thường. Các hình thái biến đổi giải phẫu đã được các tác giả tổng hợp trong các phân loại của mình, trong đó phân loại được áp dụng chủ yếu trong ghép gan là của tác giả Varotti [13] phân chia động mạch gan thành 6 dạng. - Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): động mạch gan phải và trái xuất phát từ động mạch gan riêng. - Dạng 5 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên.

- Dạng 6 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch chủ bụng. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti N u n: Varotti G. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng, nhận máu tĩnh mạch từ lách, tụy và ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan. Tĩnh mạch cửa là thành phần trong cuống Glisson ít có biến đối giải phẫu nhất.

Theo phân loại của Torres [14], giải phẫu tĩnh mạch cửa chia làm 5 dạng. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres N u n: orres A. (2005) [14] - Dạng A (dạng bình thường – chiếm đa số): có tĩnh mạch cửa phải và trái, chiếm tỷ lệ 92,5%. - Dạng B (trifurcation): không có tĩnh mạch cửa phải, hay tĩnh mạch cửa phải chia sớm tại rốn gan, chiếm tỷ lệ 2,5%.

- Dạng C: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái ở ngoài gan, chiếm tỷ lệ 2,5%. - Dạng D: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái trong gan, chiếm tỷ lệ 1,7%. - Dạng E: không phân chia từ thân tĩnh mạch cửa riêng cho 2 gan, chiếm tỷ lệ 0,8%. Theo phân loại của Varotti [13], giải phẫu tĩnh mạch cửa chia làm 3 dạng.

- Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): có tĩnh mạch cửa phải và trái, tương ứng dạng A của Torres. - Dạng 2 (trifurcation): không có tĩnh mạch cửa phải, tương ứng dạng B của Torres.