Tổng quan luận án
Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trên phạm vi toàn cầu, với ước tính hàng năm ghi nhận 604.100 trường hợp mắc mới và 544.076 ca tử vong theo thống kê của GLOBOCAN. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh lý ung thư thường gặp, với khoảng 3.281 ca mắc mới và 3.080 trường hợp tử vong mỗi năm. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, dẫn tới tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đạt khoảng 31%. Điều trị ung thư thực quản hiện nay dựa trên chiến lược đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị miễn dịch, trong đó phẫu thuật triệt căn đóng vai trò trung tâm.
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi ngực - bụng điều trị ung thư thực quản đã thay thế dần mổ mở kinh điển nhờ ưu điểm giảm lượng máu mất, giảm biến chứng hô hấp và rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ. Tuy nhiên, các vấn đề kỹ thuật liên quan đến vị trí đặt ống tái tạo đường tiêu hóa (đường hầm trung thất sau hay đường hầm sau xương ức), loại hình ống cuốn dạ dày, phương pháp làm đường hầm và kỹ thuật nối thực quản - dạ dày tại vùng cổ vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Tại Việt Nam, hầu hết các trung tâm ngoại khoa lớn như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chủ yếu áp dụng đường hầm trung thất sau. Việc ứng dụng đường hầm sau xương ức bằng kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn nhằm đánh giá tính an toàn, tính khả thi và kết quả điều trị trên bệnh nhân Việt Nam là khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết.
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Văn Hiệp với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản" xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thực quản đoạn ngực 1/3 giữa và 1/3 dưới, ở giai đoạn I đến III theo phân loại của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), có chỉ định phẫu thuật nội soi ngực - bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thời gian thực hiện nghiên cứu kéo dài từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 11 năm 2022.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Phẫu thuật cắt thực quản điều trị ung thư đã trải qua lịch sử phát triển với nhiều kỹ thuật kinh điển như Sweet, Ivor-Lewis, Akiyama và McKeown. Năm 1992, Dallemagne B. cùng cộng sự và nhóm tác giả Azagra J.S., Cuchieri lần đầu tiên mô tả phẫu thuật cắt thực quản kết hợp nội soi ngực và nội soi bụng kèm nạo vét hạch trung thất. Về đường dẫn truyền tái tạo, đường hầm sau xương ức được Nardi áp dụng lần đầu tiên vào năm 1957 để đặt đại tràng thay thế thực quản trong điều trị hẹp do bỏng. Đến năm 1976, Akiyama công bố 40 trường hợp phẫu thuật mở cắt thực quản thay bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức. Dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu quốc gia Nhật Bản năm 2021 ghi nhận 40,1% số bệnh nhân cắt thực quản được tạo hình qua đường hầm sau xương ức so với 40,2% qua đường hầm trung thất sau.
Các công trình y văn đã phân tích ưu điểm và hạn chế của đường hầm sau xương ức:
- Về ưu điểm ung thư học và chức năng: Nghiên cứu của Van Lanschot (1999) chỉ ra rằng 35% bệnh nhân tái phát tại chỗ, trong đó 22% bị khó nuốt do u xâm lấn vào ống dạ dày đặt ở trung thất sau; việc sử dụng đường hầm sau xương ức giúp dự phòng tình trạng này ở 13% trường hợp. Wong ghi nhận 14% bệnh nhân dùng đường trung thất sau bị khối u tái phát xâm lấn ống cuốn dạ dày, trong khi nhóm dùng đường sau xương ức là 0%. Gawad (1999), Kunisaki (2017), Bartels (2008) và Urchels (1995) nhấn mạnh đường sau xương ức đặc biệt phù hợp khi không đạt diện cắt sạch (R1/R2) nhằm tránh tổn thương tạng tái tạo khi phải xạ trị bổ trợ vào giường thực quản cũ. Katsoulis (2000) đo Bilirubin 24 giờ cho thấy đường trung thất sau có thời gian và thể tích trào ngược cao hơn đường sau xương ức. Bartels cũng chỉ ra đường sau xương ức giảm đè ép nhu mô phổi và giảm lượng shunt trong nhu mô phổi so với đường trung thất sau.
- Về hạn chế giải phẫu: Coral (2003) đo đạc trên 50 tử thi chứng minh chiều dài đường hầm giải phẫu và phẫu thuật của đường sau xương ức dài hơn đường trung thất sau. Đường đi có hai góc gập tại nền cổ và cơ hoành, có thể làm kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày (Imada, Coral). Do sự chèn ép của cán xương ức và lối vào lồng ngực hẹp, tỷ lệ rò miệng nối ở nhóm sau xương ức thường được ghi nhận cao hơn trong các nghiên cứu cỡ mẫu lớn (Kikuchi 2022).
Về kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức:
- Phương pháp mổ mở qua đường trắng giữa dưới mũi ức (Kim T. 2007; Lee Chul) bộc lộ nhược điểm gây đau, kém thẩm mỹ, phẫu tích mù dễ gây tổn thương màng phổi dẫn tới biến chứng thoát vị ống dạ dày vào khoang màng phổi (Uemura 2017 báo cáo tỷ lệ thoát vị 8% gây liệt dây thanh âm; Horikawa 2022 ghi nhận 20% rách màng phổi nhỏ).
- Phương pháp tạo đường hầm hoàn toàn bằng nội soi qua các trocar ổ bụng được Admit Javed mô tả năm 2013 và Petrov ứng dụng phẫu thuật robot năm 2019, giúp quan sát trực tiếp khoang sau xương ức, nong đủ rộng đường hầm và kiểm soát tổn thương màng phổi.
Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến miệng nối cổ:
- Kích thước lối vào lồng ngực: Seiya Inoue (2019) nghiên cứu 221 bệnh nhân, xác định khoảng cách bờ sau xương ức - khí quản <13 mm có tỷ lệ rò cao hơn nhóm >13 mm. Shinji Mine (2017) khảo sát 326 bệnh nhân, đưa ra khái niệm "kích thước lồng ngực phía trên" (khoảng cách sau xương ức - trước cột sống trừ đi đường kính khí quản) với giá trị trung vị 16 mm. Abdelkader (2016) và Yamagata (2013) nghiên cứu cắt bán phần cán xương ức và xương đòn để mở rộng lối vào lồng ngực, ghi nhận giảm tỷ lệ rò (10,5% so với 15%) nhưng làm tăng xâm lấn.
- Kỹ thuật tạo hình dạ dày và miệng nối: Pierie (1998), Jean Marie Collard (1995/2006) và Shu (2013) so sánh toàn bộ dạ dày với ống cuốn dạ dày hẹp (khoảng 4 cm). Deng phân tích tổng hợp chứng minh máy nối thẳng (miệng nối tam giác) giảm rò và hẹp so với khâu tay. Dong Zhou (2018) và Tuo (2020) chứng minh việc dùng vạt mạc nối lớn quấn quanh miệng nối làm giảm tỷ lệ rò có ý nghĩa thống kê (4,6% so với 15,1%). Kenichi (2018) chỉ ra thủ thuật Kocher giúp tăng chiều dài ống dạ dày và tăng tưới máu đầu ống cuốn qua đánh giá bằng chất phát quang Indocyanine Green (ICG), giảm tỷ lệ rò từ 35,7% xuống 3,4%. Về dẫn lưu cạnh miệng nối, Choi (1998) và Fujiwara (2022) chứng minh việc đặt dẫn lưu dự phòng thường quy không làm thay đổi kết quả điều trị.
Luận án của tác giả Phạm Văn Hiệp lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc chuẩn hóa kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức hoàn toàn bằng nội soi kết hợp các biện pháp kỹ thuật tối ưu hóa miệng nối cổ trên bệnh nhân ung thư thực quản tại Việt Nam.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở giải phẫu và khung lý thuyết
Luận án dựa trên các mốc giải phẫu học ngoại khoa thực quản và trung thất:
- Phân đoạn giải phẫu thực quản theo AJCC:
- Thực quản đoạn cổ: từ bờ dưới sụn nhẫn đến hõm ức, nằm cạnh khí quản, bao cảnh và cột sống.
- Thực quản đoạn ngực 1/3 trên: từ lỗ vào lồng ngực đến bờ dưới tĩnh mạch đơn (cách cung răng 20 cm đến <25 cm trên nội soi).
- Thực quản đoạn ngực 1/3 giữa: từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến tĩnh mạch phổi dưới (cách cung răng 25 cm đến <30 cm).
- Thực quản đoạn ngực 1/3 dưới và tâm vị: từ tĩnh mạch phổi dưới đến tâm vị dạ dày (cách cung răng 30 cm đến <40 cm).
- Hệ thống mạch máu và thần kinh: Động mạch nuôi dưỡng gồm động mạch giáp dưới (đoạn cổ và ngực trên), động mạch phế quản phải và trái (đoạn ngực giữa và dưới), nhánh động mạch hoành dưới trái, động mạch vị trái và động mạch lách (đoạn bụng). Dẫn lưu tĩnh mạch qua đám rối dưới niêm mạc và cạnh thực quản đổ về tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch hoành dưới và hệ thống tĩnh mạch cửa. Thần kinh chi phối gồm hai dây thần kinh X (phế vị) và chuỗi hạch giao cảm.
- Cấu trúc đường hầm sau xương ức: Là khoang liên kết lỏng lẻo nhân tạo ở trung thất trước, giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức (cán ức, thân ức, cơ ức giáp, cơ ức móng, bó mạch vú trong hai bên); hai bên là lá thành màng phổi; phía sau là màng ngoài tim ở dưới và các mạch máu lớn (quai động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cảnh gốc phải, tuyến ức) ở trên; phía trên là lối vào lồng ngực nghiêng góc 45 độ; phía dưới là chỗ bám cơ hoành vào xương ức.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng.
- Quần thể và cỡ mẫu nghiên cứu:
- Quần thể: Bệnh nhân ung thư thực quản khám và điều trị tại Khoa Phẫu thuật Ống Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Công thức tính cỡ mẫu:
$$n \ge Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$
Trong đó, chọn tỷ lệ biến chứng rò miệng nối $p = 13,8%$ (theo nghiên cứu của tác giả Nhật Bản), mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,08$. Kết quả tính toán:
$$n \ge 1,96^2 \times \frac{0,138 \times (1 - 0,138)}{0,08^2} \approx 71,4 \text{ bệnh nhân}$$
Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 72 bệnh nhân, lấy mẫu thuận tiện toàn bộ các ca đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới xác định qua nội soi sinh thiết mô bệnh học trước mổ.
- Giai đoạn bệnh từ I đến III theo phân loại AJCC.
- Điểm toàn trạng ASA $\le 3$ hoặc chỉ số PS $\le 2$ (theo WHO).
- Không có bệnh lý toàn thân nặng (suy gan, suy thận, suy hô hấp, suy tim, xơ gan mất bù).
- Bệnh nhân đồng thuận tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân buộc phải chuyển mổ mở trong thì bụng, tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày, tiền sử phẫu thuật phức tạp vùng ổ bụng.
Trang thiết bị và phương tiện nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng hệ thống trang thiết bị đồng bộ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108:
- Xét nghiệm huyết học: Máy Cell Dyn 3700 (Abbott, Hoa Kỳ).
- Xét nghiệm sinh hóa: Máy AU 400 Olympus (Nhật Bản).
- Chẩn đoán hình ảnh: Máy chụp cắt lớp vi tính Somatom Esprit (Siemens) và Aquilion One 32 dãy (Toshiba, Nhật Bản).
- Hệ thống phẫu thuật nội soi: Dàn máy nội soi Karl-Storz (Đức); dụng cụ cầm máu và cắt mô bằng dao hàn mạch Ligasure (Medtronic, Hoa Kỳ), dao siêu âm Harmonic Scalpel (Johnson&Johnson, Hoa Kỳ), dao điện đơn cực và lưỡng cực Aesculap (Đức); dụng cụ cắt nối tự động nội soi EndoGIA và máy nối tròn EEA 25 (Covidien, Hoa Kỳ); clip kẹp mạch máu LT 200 Ethicon.
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề và Tổng quan tài liệu (Chương 1)
Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học thực quản, các mạch máu nuôi dưỡng, dẫn lưu tĩnh mạch, mạng lưới thần kinh và cấu trúc giải phẫu trung thất trước. Tác giả phân tích chi tiết ưu điểm, nhược điểm của phẫu thuật nội soi ngực - bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức so với đường hầm trung thất sau qua các dữ liệu y văn quốc tế.
Tổng hợp các số liệu so sánh thời gian phẫu thuật từ y văn được trích dẫn trong chương:
| Tác giả |
Năm công bố |
Đường hầm can thiệp |
Số lượng bệnh nhân |
Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) |
Giá trị p |
| Mingdong Wang |
2021 |
Trung thất sau
Sau xương ức |
31
28 |
257,8
263,85 |
- |
| Yamasaki |
2015 |
Trung thất sau
Sau xương ức |
118
166 |
564 ± 98
471 ± 78 |
< 0,01 |
| Kikuchi |
2022 |
Trung thất sau
Sau xương ức |
3.478
6.308 |
488
488 |
< 0,01 |
Tổng hợp số liệu lượng máu mất trong mổ giữa hai đường hầm:
| Tác giả |
Năm công bố |
Đường hầm can thiệp |
Số lượng bệnh nhân |
Lượng máu mất trung bình (ml) |
Giá trị p |
| Hao Wang |
2011 |
Trung thất sau
Sau xương ức |
49
48 |
359 ± 156
279 ± 64 |
0,275 |
| Yamasaki |
2015 |
Trung thất sau
Sau xương ức |
118
166 |
748 ± 414
756 ± 517 |
0,55 |
| Mingdong Wang |
2021 |
Trung thất sau
Sau xương ức |
31
28 |
271,2
280,12 |
- |
Tổng hợp số lượng hạch nạo vét được giữa hai phương pháp:
| Tác giả |
Năm nghiên cứu |
Đường hầm trung thất sau |
Đường hầm sau xương ức |
Giá trị p |
| Bing Lv |
2017 |
15 ± 9 |
14 ± 10 |
0,142 |
| Jingrong Yang |
2016 |
13,8 |
13,81 |
< 0,46 |
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (Chương 2)
Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 72 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả mô tả từng bước của quy trình phẫu thuật chuẩn hóa gồm 3 thì:
- Thì ngực: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, phẫu thuật nội soi ngực phải giải phóng toàn bộ thực quản ngực và nạo vét hạch trung thất (nhóm hạch cạnh thực quản, phế quản, dưới chẽ đôi khí phế quản, thần kinh thanh quản quặt ngược).
- Thì bụng và tạo đường hầm sau xương ức:
- Bệnh nhân chuyển tư thế nằm ngửa, đặt 5 trocar ổ bụng. Giải phóng bờ cong lớn và bờ cong nhỏ dạ dày, bảo tồn cuống mạch vị mạc nối phải và động mạch vị phải, nạo vét hạch thân tạng và các nhóm hạch quanh dạ dày.
- Tạo ống cuốn dạ dày dạng ống hẹp (đường kính khoảng 3-4 cm) bằng dụng cụ cắt nối thẳng tự động EndoGIA dọc theo bờ cong lớn. Thực hiện thủ thuật Kocher giải phóng khối tá tụy để kéo dài cuống dạ dày.
- Kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức bằng nội soi: Cắt dây chằng tròn; đánh dấu vị trí cửa vào; mở phúc mạc thành và cắt điểm bám cơ hoành vào mặt sau xương ức; phẫu tích vào khoang vô mạch sau xương ức từ dưới lên nền cổ; mở rộng đường hầm sang hai bên đến sát bó mạch vú trong, bảo tồn nguyên vẹn lá thành màng phổi hai bên.
- Thì cổ và phục hồi lưu thông tiêu hóa: Mở đường mổ cổ trái, bộc lộ thực quản cổ, nạo vét hạch cổ liên quan. Kéo ống cuốn dạ dày qua đường hầm sau xương ức lên cổ, thực hiện miệng nối thực quản - ống cuốn dạ dày (khâu tay hoặc dùng máy nối), quấn vạt mạc nối lớn quanh miệng nối.
Kết quả nghiên cứu (Chương 3)
Chương 3 tổng hợp các kết quả thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Đa số bệnh nhân là nam giới, có tiền sử hút thuốc lá và sử dụng rượu bia; triệu chứng khởi phát chủ yếu là nuốt nghẹn và sụt cân; phân bố giai đoạn bệnh theo AJCC trước mổ tập trung ở giai đoạn II và III.
- Đặc điểm kỹ thuật trong mổ:
- Tỷ lệ thực hiện thành công việc tạo đường hầm sau xương ức hoàn toàn qua nội soi, không phải chuyển mổ mở ổ bụng.
- Đánh giá kích thước lối vào lồng ngực và khoảng cách xương ức - khí quản trên phim chụp cắt lớp vi tính trước mổ.
- So sánh việc kiểm soát thông khí bằng ống nội khí quản 1 nòng và 2 nòng; hiệu quả của phương pháp dẫn lưu khoang màng phổi nhỏ so với dẫn lưu thông thường; kỹ thuật tạo hình ống cuốn dạ dày, thủ thuật Kocher và bọc mạc nối lớn quanh miệng nối.
- Kết quả phẫu thuật gần:
- Thời gian phẫu thuật trung bình, lượng máu mất trong mổ, số lượng hạch bạch huyết nạo vét được.
- Tỷ lệ tai biến trong mổ (rách màng phổi, chảy máu) và các biến chứng sớm sau mổ gồm rò miệng nối thực quản - dạ dày tại cổ, biến chứng viêm phổi sau mổ, tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Kết quả phẫu thuật xa:
- Tỷ lệ hẹp miệng nối sau mổ và kết quả can thiệp nong thực quản qua nội soi.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (chỉ số sụt cân) và các triệu chứng cơ năng đường tiêu hóa (trào ngược dạ dày - thực quản, thời gian làm rỗng dạ dày).
- Tỷ lệ tái phát u tại chỗ và di căn xa; xác suất sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) sau mổ phân tích theo giai đoạn bệnh (0-I so với II-III), mức độ xâm lấn u (T0-1 so với T2-4) và tình trạng di căn hạch.
Bàn luận (Chương 4)
Chương 4 phân tích, đối chiếu kết quả của nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:
- Bàn luận về tính khả thi và ưu điểm của kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức bằng nội soi hoàn toàn so với mổ mở kinh điển (giảm sang chấn thành bụng, quan sát rõ khoang vô mạch, hạn chế rách màng phổi và tránh nguy cơ thoát vị tạng vào lồng ngực).
- Phân tích mối liên quan giữa kích thước lối vào lồng ngực (khoảng cách sau xương ức - khí quản) với biến chứng rò miệng nối tại cổ; vai trò của thủ thuật Kocher trong việc đảm bảo tưới máu và giảm sức căng miệng nối.
- So sánh các chỉ tiêu an toàn phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, số lượng hạch nạo vét, biến chứng hô hấp và tỷ lệ rò miệng nối) giữa đường hầm sau xương ức và đường hầm trung thất sau.
- Đánh giá ý nghĩa ung thư học của đường hầm sau xương ức trong việc phòng ngừa khối u tái phát xâm lấn ống tái tạo đường tiêu hóa và tạo điều kiện an toàn cho xạ trị bổ trợ sau mổ.
Kết quả và những đóng góp mới
Những đóng góp mới về mặt kỹ thuật và thực tiễn
- Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi ngực - bụng tạo hình thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức hoàn toàn qua nội soi tại Việt Nam, chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả kỹ thuật mà không cần đường rạch mở bụng phụ dưới mũi ức.
- Xác định các mốc giải phẫu quan trọng trong quá trình phẫu tích nội soi tạo đường hầm sau xương ức (điểm bám cơ hoành vào xương ức, khoang vô mạch trung thất trước, bó mạch vú trong hai bên), giúp kiểm soát tối đa nguy cơ tổn thương màng phổi và các cấu trúc mạch máu lớn.
- Đánh giá toàn diện vai trò của các giải pháp kỹ thuật bổ trợ: thủ thuật Kocher giúp tăng chiều dài và cải thiện tưới máu đầu ống cuốn dạ dày; vạt mạc nối lớn bọc quanh miệng nối giúp hạn chế biến chứng rò; đánh giá kích thước lối vào lồng ngực trên cắt lớp vi tính phục vụ tiên lượng nguy cơ chèn ép miệng nối.
- Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng hoàn chỉnh về kết quả phẫu thuật gần (thời gian can thiệp, lượng máu mất, số lượng hạch nạo vét, biến chứng rò miệng nối, viêm phổi, liệt thần kinh quặt ngược, tử vong 30 ngày) và kết quả xa (sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh, biến chứng trào ngược, hẹp miệng nối) trên người bệnh Việt Nam.
Đề xuất và khuyến nghị
- Ứng dụng thường quy kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức bằng nội soi trong phẫu thuật cắt thực quản điều trị ung thư tại các cơ sở ngoại khoa chuyên sâu.
- Đo đạc thường quy khoảng cách bờ sau xương ức - khí quản trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực trước mổ nhằm đánh giá nguy cơ chèn ép lối vào lồng ngực để có phương án kỹ thuật phù hợp.
- Thực hiện thường quy thủ thuật Kocher và sử dụng vạt mạc nối lớn bọc quanh miệng nối thực quản - dạ dày tại cổ để giảm thiểu tỷ lệ rò miệng nối.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Nghiên cứu được triển khai tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), thiết kế nghiên cứu can thiệp tiến cứu không đối chứng ngẫu nhiên đôi.
- Đối tượng nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật dạ dày hoặc phải chuyển mổ mở ổ bụng, do đó kết quả phản ánh trong phạm vi chỉ định chọn lọc.
- Hướng nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng theo dõi dọc với thời gian dài hơn để đánh giá tỷ lệ sống thêm sau 5 năm và chất lượng cuộc sống theo thang điểm chuẩn hóa trên cỡ mẫu đa trung tâm lớn hơn.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao:
- Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại lồng ngực: Cung cấp bản mô tả chi tiết từng bước phẫu tích giải phẫu tạo đường hầm sau xương ức qua nội soi, các mốc giải phẫu nhận diện và giải pháp kỹ thuật phòng ngừa biến chứng rách màng phổi, rò miệng nối.
- Đối với nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học: Là tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu ngoại khoa can thiệp lâm sàng tiến cứu, cách tính toán cỡ mẫu dựa trên biến chứng mục tiêu và cách thu thập, phân tích số liệu ung bướu học.
- Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Là căn cứ thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và danh mục chỉ định phẫu thuật nội soi ung thư thực quản tại các bệnh viện chuyên khoa.
Câu hỏi thường gặp
1. Ưu điểm nổi bật nhất của việc đặt ống cuốn dạ dày ở đường hầm sau xương ức so với đường hầm trung thất sau là gì?
Ưu điểm chính bao gồm: hạn chế nguy cơ tổn thương ống cuốn dạ dày khi cần xạ trị bổ trợ sau mổ ở những trường hợp không đạt diện cắt sạch khối u (R1/R2); ngăn ngừa tình trạng khối u tái phát tại giường thực quản cũ xâm lấn trực tiếp vào ống dạ dày gây tắc nghẽn và khó nuốt; giảm tỷ lệ trào ngược dạ dày - thực quản và giảm hiện tượng ống dạ dày căng giãn chèn ép nhu mô phổi gây tăng shunt phế nang.
2. Kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức bằng nội soi có điểm gì ưu việt hơn so với kỹ thuật mổ mở kinh điển?
Kỹ thuật nội soi tận dụng chính các lỗ trocar ổ bụng của thì giải phóng dạ dày, không cần tạo đường rạch mở bụng dưới mũi ức, qua đó giảm đau sau mổ và tăng tính thẩm mỹ. Dưới sự phóng đại và quan sát trực tiếp của camera nội soi, phẫu thuật viên dễ dàng phẫu tích chính xác vào khoang vô mạch sau xương ức, nong đủ độ rộng đường hầm sang hai bên và hạn chế tối đa nguy cơ làm rách màng phổi hai bên (nguyên nhân gây biến chứng thoát vị ống dạ dày vào khoang màng phổi).
3. Tại sao kích thước lối vào lồng ngực (thoracic inlet) lại là yếu tố giải phẫu quan trọng cần đánh giá trước mổ?
Lối vào lồng ngực là vùng chuyển tiếp hẹp giữa cổ và ngực, bị giới hạn bởi cán xương ức phía trước, xương sườn 1 ở hai bên và cột sống phía sau. Nếu khoảng cách bờ sau xương ức - khí quản hẹp (<13 mm theo nghiên cứu của Inoue) hoặc kích thước lồng ngực phía trên nhỏ (<16 mm theo nghiên cứu của Mine), ống cuốn dạ dày đi qua đây sẽ bị đè ép cơ học, làm giảm tưới máu vi mạch nuôi dưỡng miệng nối tại cổ và làm tăng nguy cơ rò miệng nối sau mổ.
4. Những biện pháp kỹ thuật nào được áp dụng trong mổ để giảm thiểu nguy cơ rò miệng nối thực quản - dạ dày tại cổ?
Các giải pháp kỹ thuật gồm: tạo hình ống cuốn dạ dày dạng hẹp đồng đều (khoảng 3-4 cm); thực hiện thủ thuật Kocher giải phóng khối tá tụy để làm dài cuống dạ dày và tăng cường tưới máu đầu ống cuốn; tạo đường hầm sau xương ức đủ rộng sang hai bên; đưa vạt mạc nối lớn lên bọc quanh miệng nối thực quản - dạ dày; và ưu tiên sử dụng dụng cụ cắt nối tự động (hoặc khâu tăng cường hai lớp) để đảm bảo độ kín và nuôi dưỡng của miệng nối.
5. Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án được xác định dựa trên cơ sở tính toán nào?
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức xác định cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong can thiệp lâm sàng, dựa trên biến chứng mục tiêu là rò miệng nối với tỷ lệ $p = 13,8%$ (theo các công bố tại Nhật Bản), sai số cho phép $d = 0,08$ và độ tin cậy $95%$ ($\alpha = 0,05$). Kết quả tính toán cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 71,4 bệnh nhân, và nghiên cứu đã thu thập trọn vẹn 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Văn Hiệp đã nghiên cứu và chuẩn hóa thành công quy trình phẫu thuật nội soi ngực - bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản đoạn ngực 1/3 giữa và 1/3 dưới tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Công trình đã làm rõ các mốc giải phẫu quan trọng và quy trình kỹ thuật tạo đường hầm sau xương ức hoàn toàn bằng nội soi kết hợp thủ thuật Kocher và bọc vạt mạc nối lớn quanh miệng nối cổ. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, khẳng định tính khả thi, an toàn và giá trị ứng dụng của phương pháp này trong điều trị ngoại khoa ung thư thực quản tại Việt Nam.
