ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt lách là một trong những phương pháp điều trị bệnh lý về máu nhất là trong xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn có hiệu quả mà đ được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và khẳng định [1],[2],[3]. Phương pháp này được áp dụng từ trước khi có glucocorticoids [4]. Ngày nay, với những bệnh máu lành tính, phẫu thuật cắt lách đ trở thành một phương pháp điều trị quan trọng sau khi điều trị bằng corticoid không có hiệu quả (cắt lách đạt tỷ lệ khỏi khoảng 60 - 80%),[5],[6]. Phẫu thuật cắt lách đối với BN bệnh máu ác tính chủ yếu nhằm mục đích chẩn đoán, hoặc xác định giai đoạn bệnh, hiếm khi nhằm để điều trị [7],[8].
Bệnh nhân bị bệnh về máu phải cắt lách thường là những bệnh nhân đ trải qua điều trị nội khoa, sử dụng nhiều thuốc, truyền nhiều máu hoặc các chế phẩm máu [4],[9]. Những bệnh nhân này hay gặp trong bệnh cảnh giảm tế bào máu, dễ xuất huyết, dễ nhiễm trùng và thiếu máu. Do vậy cắt lách cho những bệnh nhân bị bệnh về máu có những yêu cầu cần ưu tiên riêng đó là: hạn chế mất máu, hạn chế các can thiệp nặng nề dễ chảy máu và nhiễm khuẩn. Những yêu cầu đó có phần phù hợp với phẫu thuật nội soi.
Trên thế giới, từ khi PTCLNS lần đầu tiên được thực hiện bởi Delaitre vào năm 1991 [10], cho đến nay đ có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính khả thi của phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý về máu lành tính cũng như ác tính. Cùng với sự phát triển ngày càng rộng r i của phẫu thuật nội soi, thì cắt lách bằng phẫu thuật nội soi đ trở thành sự lựa chọn đối với những lách bình thường và to vừa. PTCLNS là phẫu thuật ít xâm lấn, tỏ ra ưu thế hơn hẳn mổ mở cắt lách truyền thống như: Tránh vết mổ lớn, lượng máu mất ít hơn, ít đau sau mổ, giảm các biến chứng liên quan đến vết mổ như thoát vị vết mổ, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ đặc biệt trên các bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ của corticoid, giảm thời gian nằm viện, tính thẩm mỹ cao, phẫu 2 trường rộng rãi, dễ dàng quan sát các cấu trúc, giảm tổn thương vùng đuôi tụy [10],[11],[12],[13]. Ở Việt Nam, một số bệnh viện đ bước đầu thực hiện được kỹ thuật này.
Từ năm 2003 - 2005, tại bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Hoàng Bắc [14] cắt lách nội soi cho 18 TH XHGTC với thời gian mổ trung bình là 90 phút, không có tai biến biến chứng nào đáng kể. Bệnh viện Việt Đức [16], năm 2005, Nguyễn Ngọc Hùng và cộng sự thực hiện 20 TH PTCLNS có 1 tai biến rách đại tràng, 2 TH chảy máu và một biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa. Tại bệnh viện Bạch Mai, năm 2007, Nguyễn Ngọc Bích [15] cắt lách nội soi trên 60 TH với các nguyên nhân khác nhau, có 1 tai biến thủng cơ hoành, 1 biến chứng chảy máu sau mổ. Hiện nay, cũng đ có một số báo cáo về PTCLNS được áp dụng cả trong một số trường hợp chấn thương lách, hay bệnh xơ gan lách to cần phải cắt lách.
Tuy vậy, với các trường hợp lách có kích thước lớn, kỹ thuật còn đang bàn luận, chưa thống nhất. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về PTCLNS trong các bệnh lý về máu chưa được thực hiện nhiều ở các cơ sở ngoại khoa. Xuất phát từ thực tế nghiên cứu và điều trị trong nước cũng như trên thế giới, mong muốn góp phần nghiên cứu nhằm đạt kết quả tốt về cắt lách nội soi phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện cơ sở, chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh về máu thƣờng gặp” với hai mục tiêu: 1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị một số bệnh về máu thường gặp tại bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt lách và phân tích một số yếu tố có liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu lách và vai trò của lách trong một số bệnh về máu 1. Giải phẫu lách trong PTCLNS Lách là một khối lớn của mô bạch huyết và mạch máu.
Lách nằm ở phần tư trên trái của bụng và trong một cái hốc được tạo bởi cơ hoành ở phía trên, dạ dày ở trong, thận trái cùng tuyến thượng thận trái ở phía sau, dây chằng hoành kết tràng ở dưới và thành ngực ở ngoài. Lách bình thường người trưởng thành có trọng lượng trung bình 150 gram, giới hạn bình thường khá rộng từ 80 đến 300 gram(<50 gram). Kích thước bình thường của lách dài từ 9 - 11cm, rộng 7cm, dày 4cm [20] 1. Đặc điểm giải phẫu dây chằng quanh lách Lách được bao bọc toàn bộ bởi phúc mạc trừ rốn lách.
Lách có 8 dây chằng gồm: dây chằng vị-lách, dây chằng lách-thận, dây chằng hoành-lách, dây chằng lách-đại tràng, dây chằng tụy-lách, nếp phúc mạc trước lách, dây chằng hoành-đại tràng, và tụy-đại tràng [18],[19],[20]. Ba trong số dây chằng này là thứ yếu [21]. Các dây chằng này có thể quá dài, quá ngắn, quá hẹp, quá rộng hoặc bất thường, tuy các bất thường từ bào thai này là lành tính nhưng nó cũng tạo ra các bệnh lý như lách lạc chỗ, xoắn mạch lách, sa lách. Việc di chuyển lách phụ thuộc chủ yếu vào sự lỏng lẻo của các dây chằng và chiều dài mạch lách [25].
4 Dây chằng vị lách Động, tĩnh mạch vị ngắn Dạ dày Dây chằng lách-thận Mạch lách Động mạch vị mạc nối trái Túi mạc nối Dây chằng hoành-đại tràng Dây chằng vị-đại tràng Dây chằng hoành-lách Dây chằng lách-đại tràng Mạc nối lớn Hình 1. Dây chằng quanh lách [17] Dây chằng vị-lách: là một phần của mạc treo vị sau giữa dạ dày và lách. Phần trên dây chằng dạ dày lách chứa các động mạch vị ngắn và phần dưới của dây chằng này chứa mạch máu của mạch vị mạc nối trái. Mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái nên được thắt từng cái một.
Dây chằng vị lách nên được cắt giữa hai cái clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau khi cắt dây chằng. Dây chằng lách-thận: là phần sau của mạc treo vị sau nguyên thủy. Dây chằng lách thận bao bọc các mạch máu lách và đuôi tụy. Lớp ngoài của dây chằng vị lách hình thành nên lớp sau của dây chằng lách thận.
Sự chia cắt bất cẩn dây chằng lách thận có thể làm tổn thương mạch máu vị ngắn. Dây chằng lách thận bản thân nó là vô mạch, nhưng nó bao bọc mạch máu lách và đuôi tụy, nên khi cắt hoặc bóc tách để di động lách thì phải cẩn thận. Độ hiệu quả di động lách không phụ thuộc vào dây chằng lách thận, nhưng phụ thuộc nhiều vào chiều dài của các mạch máu lách sau khi cắt dây chằng. 5 Dây chằng hoành-lách: là sự quặt ngược của mạc treo ruột đến thành sau thân vị và mặt dưới cơ hoành tại vùng cực dưới của lách gần với dạ dày.
Dây chằng hoành-lách đến rốn lách thì nó chứa đuôi tụy và mạch máu lách bao gồm luôn nguyên ủy của động mạch vị mạc nối trái. Dây chằng lách-kết tràng: là vết tích của đầu bên trái của mạc treo kết tràng ngang. Các mạch máu khác thường và ngoằn ngoèo của lách hoặc động mạch vị mạc nối trái có thể đủ gần để làm tổn thương khi cắt dây chằng này một cách không cẩn thận và sẽ gây chảy máu nhiều. Dây chằng tụy-lách: xuất hiện khi đuôi tụy chưa chạm tới lách.
Dây chằng tụy lách thường mỏng. Trong trường hợp đủ dài, phẫu thuật viên có thể kiểm soát cuống lách bằng kẹp cuống lách. Nếu dây chằng này ngắn hoặc không có, cần phải phẫu tích đuôi tụy tránh làm tổn thương tụy. Dây chằng hoành-kết tràng: phát triển từ chỗ nối ruột giữa và ruột sau.
Lách phát triển nên dây chằng này bị biến dạng và hình thành nên một cái túi nâng đỡ lách. Dây chằng hoành kết tràng nối giữa kết tràng góc lách với cơ hoành, được xem như sàn lách. Trong phẫu thuật cắt lách, dây chằng này như chướng ngại vật tại r nh cạnh kết tràng góc lách. Đặc điểm giải phẫu cuống lách Động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh và các mạch bạch huyết của lách đều chạy trong 2 lá của dây chằng lách thận và họp thành cuống lách để đi vào rốn lách.
Chảy máu là một trong những tai biến chính và là nguyên nhân chủ yếu phải chuyển mổ mở trong PTCLNS. Việc nắm vững giải phẫu cuống lách, sự phân chia mạch máu các bất thường về giải phẫu mạch lách góp phần quan trọng vào sự thành công của phẫu thuật. 6 Động mạch thân tạng Các ĐM vị ngắn Lách ĐM vị mạc nối trái Động mạch lách Hình 1. Động mạch lách [17] Động mạch lách Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng, xuất phát từ động mạch bụng chạy ngang sang trái dọc theo sau bờ trên của tụy, đến đuôi tụy thì vắt qua mặt trước đuôi tụy và cùng đuôi tụy nằm trong dây chằng lách thận [19],[20].
Chiều dài thay đổi từ 8 đến 32 cm, đường kính 0,5 đến 1,2 cm. Tuy nhiên những số liệu nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy đường kính ngoài trung bình của ĐM lách của người Việt Nam nhỏ hơn khá nhiều. Theo Nguyễn Xuân Thùy là 3,5 ±0,27 mm [22]. Nhánh bên: Trên đường đi dọc sau bờ trên tụy và ở cuống lách, động mạch lách và 2 ngành tận của nó tách ra những nhánh bên, gồm 3 loại: - Các nhánh tụy cho thân và đuôi tụy (trong đó có động mạch tụy lưng, động mạch tụy lớn, động mạch đuôi tụy).
- Các nhánh vị. 7 - Các động mạch cực: Ngoài các nhánh lách là các nhánh tận bậc II chui vào rốn lách, còn có thể có 1 động mạch cực trên lách (không hằng định) tách trực tiếp từ động mạch lách hoặc từ 1 động mạch vị ngắn, và động mạch cực dưới tách từ động mạch lách hoặc nhánh tận cực dưới. Sự phân chia động mạch ở rốn lách Tới gần rốn lách, thì động mạch lách chia thành 2, ít gặp hơn là 3 ngành cùng, mỗi ngành lại tách ra từ 2 đến 4 nhánh bậc 2, chạy vào rốn lách, gọi là các nhánh lách. Sự phân chia động mạch ở rốn lách là cơ sở cho việc chia phân thùy lách, rất có ý nghĩa cho cắt lách bán phần hay phẫu thuật bảo tồn lách.
Trong nghiên cứu 100 trường hợp về mạch máu lách, Michels ghi nhận động mạch lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trường hợp, loại bó chiếm 30% trường hợp. Xử trí cắt lách đối với loại bó thực hiện khó khăn hơn đối với loại phân nhánh [26],[27].