ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh bóng Vater là những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater (vùng bao quanh nhú tá lớn và cách nhú tá lớn tối đa 2 cm), bao gồm ung thư của đầu tụy, bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ và tá tràng đoạn thứ 2 (tá tràng D2)1– 4. Ung thư đầu tụy ít gặp hơn ung thư bóng Vater, nhưng tiên lượng sống xấu hơn và là loại ung thư dẫn đến tử vong nhiều thứ 4 trên thế giới. Tỉ lệ sống 5 năm của ung thư đầu tụy khoảng 12%5. Cho tới hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị những ung thư quanh bóng Vater6.
Kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy ra đời từ lâu và người đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật này là tác giả Whipple7. Từ khi ca mổ đầu tiên thành công (vào năm 1935) đến nay, kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy đã trải qua nhiều lần cải tiến. Trang thiết bị, dụng cụ dùng trong phẫu thuật cũng có cải tiến, những loại mới, hiện đại như dao cắt đốt siêu âm thế hệ mới,… đã được đưa vào sử dụng để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật4. Trong số đó, nổi bật là việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater8.
Vì sao phải ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy? Nghiên cứu của Palanivelu và nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy mang lại một số lợi ích cho người bệnh (tốt hơn mổ mở), trong khi sự an toàn và hiệu quả điều trị không kém hơn so với mổ mở, bao gồm hiệu quả điều trị ung thư9–13. Một số lợi ích (tổng hợp từ các nghiên cứu) của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ truyền máu, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, ít đau sau mổ, phục hồi sớm sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện. Kết quả khả quan đó đã thu hút nhiều bác sĩ phẫu thuật và nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng và phát triển kỹ thuật mổ này13,14. Ở nước ta, có vài trung tâm đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater từ hơn một thập kỷ qua15–20.
Mặc dù số ca phẫu thuật trong các báo cáo chưa nhiều, một số báo cáo chỉ áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ, nhưng kết quả thu được từ những nghiên cứu này đều rất khả quan. Trong 2 báo cáo 2 gần đây của Trần Mạnh Hùng và Trần Quế Sơn, tỉ lệ rò tụy dao động từ 13,4 – 13,7%, tương đương với mức chấp nhận được của thế giới20,21. Sau khi thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater cho một số trường hợp, chúng tôi có những câu hỏi như sau: nếu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater cho một mẫu lớn hơn, liệu tính khả thi của kỹ thuật mổ này có thay đổi theo chiều hướng xấu hơn không? Tai biến, biến chứng có nhiều không? Phẫu thuật nội soi có đảm bảo yêu cầu về chất lượng nạo hạch và diện cắt R0 (vi thể không có u sót lại) như những nghiên cứu trong và ngoài nước hay không? Đặc biệt là những phần diện cắt nằm sâu, khó phẫu tích để lấy đủ qua phẫu thuật nội soi như: phần móc tụy nằm sau bó mạch mạc treo tràng trên, phần cao của ống gan chung sát với chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái (ở trường hợp ung thư ống mật chủ). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời các câu hỏi trên thông qua các mục tiêu sau đây: 1.
Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình và lượng máu mất ước tính trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Xác định tỉ lệ hoàn thành nạo hạch tiêu chuẩn qua phẫu thuật nội soi, số lượng hạch trung bình nạo vét được và tỉ lệ diện cắt đạt R0 của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong và chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 1.1 Lịch sử và sự phát triển 1.1 Thế giới Ca mổ cắt khối tá tụy đầu tiên trên thế giới xảy ra vào năm 1898, do một bác sĩ phẫu thuật người Ý, Alessandro Codivilla thực hiện22.
Trong ca mổ này, tác giả cắt khối tá tụy và làm các miệng nối: dạ dày – hỗng tràng, túi mật – hỗng tràng, trong khi mõm cắt tụy thì khâu kín. Sau mổ, người bệnh tử vong vì hậu quả của rò tụy. Trong vài năm tiếp theo, không có bác sĩ phẫu thuật nào thực hiện cắt khối tá tụy. Đến năm 1904, tác giả Walther Kausch báo cáo đã thực hiện một trường hợp cắt khối tá tụy và người bệnh vẫn sống sau mổ4.
Trong ca mổ này, thay vì khâu kín mõm cắt tụy, tác giả nối mõm tụy với hỗng tràng. Sau đó, vài tác giả khác cũng mổ tương tự và cho kết quả tốt như: Georg Hirschel và Ottorino Tenani4. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ như các tác giả ở thời kỳ này chưa có hệ thống, đặc biệt là phần cắt rộng để đảm bảo về mặt ung thư. Whipple là người đầu tiên cắt khối tá tụy một cách có hệ thống và cắt rộng một cách triệt để7.
Do đó, các tác giả sau này đặt tên là cắt khối tá tụy tận gốc và có thể chỉ định để điều trị ung thư quanh bóng Vater. Mặc dù không phải là người đầu tiên thực hiện cắt khối tá tụy thành công, nhưng với kỹ thuật mổ có chuẩn hóa, Whipple được xem là cha đẻ của phẫu thuật này. Theo tác giả Griffin và cộng sự, phương pháp mổ này mang tên Whipple là xứng đáng4. Ngày nay, khi nói đến phẫu thuật cắt khối tá tụy là nói đến cắt khối tá tụy tận gốc theo nguyên tắc cắt triệt để của Whipple, dù rằng đã có nhiều cải tiến trong kỹ thuật mổ23–25.
Đến năm 1994, Gagner và Pomp đã ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy và ca mổ đã thành công. Theo tác giả, cắt khối tá tụy bằng phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật khả thi8. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ này kém phát triển và không phổ biến nhiều ra thế giới trong gần hai thập kỷ đầu sau đó26. Theo số liệu ung thư quốc gia Hoa Kỳ, trong 4421 người bệnh cắt khối tá tụy trong thời gian 2 năm (2010 và 2011), chỉ có 9% các trường hợp được mổ nội soi8,27.
Cũng theo số liệu này, chỉ có 4 1% các trung tâm mổ nội soi cắt khối tá tụy từ 10 trường hợp trở lên. Nguyên do là bản thân cắt khối tá tụy là một phẫu thuật rất khó về mặt kỹ thuật vì tụy nằm ở sau phúc mạc, một vị trí không thuận lợi cho phẫu tích và bộc lộ phẫu trường; khối tá tụy còn nằm cạnh các cấu trúc quan trọng mà nếu bị tổn thương thì có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, ví dụ như động mạch mạc treo tràng trên và ca mổ còn có nhiều miệng nối phức tạp ngay cả khi mổ mở. Vì thế, để tiến hành phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy một cách an toàn thì cần rất nhiều kỹ năng về phẫu thuật nội soi28–32. Những năm gần đây, có nhiều trang thiết bị, dụng cụ hiện đại ra đời và được sử dụng trong phẫu thuật nội soi nhằm giảm bớt sự khó khăn của cuộc mổ, rút ngắn thời gian mổ và làm cho cuộc mổ trở nên an toàn hơn4.
Những thế hệ mới của các dụng cụ về năng lượng dùng trong phẫu thuật như dao cắt đốt siêu âm, Ligasure,… giúp cho việc phẫu tích trở nên nhanh chóng, an toàn hơn, đặc biệt là giảm mất máu đáng kể và phẫu trường trở nên tốt hơn. Các thế hệ máy nội soi với độ phân giải cao, cung cấp hình ảnh rõ nét giúp tạo phẫu trường tốt,. những tiến bộ này giúp ích rất nhiều cho bác sĩ phẫu thuật. Bên cạnh sự cải tiến về trang thiết bị, những kinh nghiệm tích luỹ được từ giai đoạn trước cũng đã góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật như giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong xuống tới mức có thể chấp nhận được như hiện nay33.
Nhờ đó, các bác sĩ ngoại khoa tự tin hơn khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Ngoài ra, một số báo cáo cho thấy phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy mang lại nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: vết mổ nhỏ, ít mất máu trong mổ, … nhờ đó giúp giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, tăng khả năng hồi phục sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện31,32,34. Trong khi đó, sự an toàn và hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi không kém hơn so với mổ mở10,35–39. Đây cũng là một yếu tố đóng góp quan trọng cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.
Những năm gần đây, phương pháp mổ này ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới và ngày càng có thêm nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này40–43.2 Trong nước Các bệnh viện ở Việt Nam triển khai phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy muộn hơn trên thế giới, chỉ mới bắt đầu được hơn một thập kỷ qua và báo cáo sớm nhất vào 5 năm 200819. Một số trung tâm khởi đầu bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn, trong khi một số khác áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ15–20. Chỉ định chính cho phẫu thuật nội soi trong các báo cáo này là ung thư bóng Vater15–20. Tất cả các trường hợp trong báo cáo của Lê Huy Lưu (2010) và Nguyễn Hoàng Bắc (2013) đều là ung thư bóng Vater15,16.
Trong nghiên cứu của Trần Quế Sơn (2018), ung thư bóng Vater chiếm 4/5 số trường hợp18. Theo một số báo cáo trong nước, tỉ lệ chuyển mổ mở dao động từ 20% đến 21,4%17,19. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở trong cả báo cáo của Lê Huy Lưu và Nguyễn Hoàng Bắc (2 nghiên cứu thực hiện phẫu thuật nội soi hoàn toàn). Chỉ 1 trường hợp bị rò tụy trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, chiếm 7,6%.
Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn tiếp tục phát triển ở Việt Nam trong những năm gần đây và kết quả của sự phát triển này thể hiện qua một số nghiên cứu đăng trên các tạp chí trong và ngoài nước. Trong đó, có vài nghiên cứu so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở.
