Tổng quan luận án

Phẫu thuật cắt khối tá tụy là phương pháp phẫu thuật quan trọng trong điều trị các khối u ác tính vùng quanh bóng Vater, bao gồm ung thư đầu tụy, bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ và tá tràng đoạn thứ 2 (D2). Mặc dù kỹ thuật mổ mở kinh điển từ thời kỳ tác giả Allen Whipple (1935) đã được chuẩn hóa qua nhiều giai đoạn phát triển, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn là một thách thức kỹ thuật lớn do vị trí tụy nằm sâu sau phúc mạc, liên quan mật thiết với các cấu trúc mạch máu quan trọng như bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa, đồng thời đòi hỏi thực hiện các miệng nối phức tạp trong ổ bụng.

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy bắt đầu được triển khai từ năm 2008. Tuy nhiên, các báo cáo ban đầu chủ yếu áp dụng kỹ thuật nội soi hỗ trợ hoặc thực hiện trên các cỡ mẫu nhỏ, chọn lọc bệnh nhân ung thư bóng Vater giai đoạn sớm. Khoảng trống nghiên cứu thực tiễn đặt ra là cần đánh giá tính khả thi kỹ thuật, mức độ an toàn (tai biến, biến chứng chu phẫu), chất lượng ung thư học (tỉ lệ diện cắt R0 và mức độ triệt để trong nạo vét hạch theo chuẩn quốc tế) trên một chuỗi ca bệnh tiến cứu có quy mô mẫu đầy đủ tại một trung tâm ngoại khoa lớn.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Minh Hải với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater" (Chuyên ngành: Ngoại khoa, Mã số: 9720104; Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc, PGS.TS. Phan Minh Trí; Cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2024) được thực hiện nhằm giải quyết 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình và lượng máu mất ước tính trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.
  2. Xác định tỉ lệ hoàn thành nạo hạch tiêu chuẩn qua phẫu thuật nội soi, số lượng hạch trung bình nạo vét được và tỉ lệ diện cắt đạt R0 của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.
  3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong và chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ ung thư vùng quanh bóng Vater có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 5 năm, từ ngày 01 tháng 02 năm 2017 đến ngày 31 tháng 01 năm 2022. Thời gian theo dõi dọc sau mổ cho mỗi đối tượng nghiên cứu là 90 ngày.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tụy ghi nhận ca mổ đầu tiên trên thế giới do Alessandro Codivilla thực hiện năm 1898 nhưng bệnh nhân tử vong sau mổ do rò tụy sau khi khâu kín mỏm cắt. Năm 1904, Walther Kausch báo cáo trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên có tái lập lưu thông bằng nối mỏm tụy với hỗng tràng; tiếp theo là các đóng góp của Georg Hirschel và Ottorino Tenani. Năm 1935, Allen Whipple chuẩn hóa quy trình cắt khối tá tụy tận gốc có hệ thống.

Năm 1994, Michel Gagner và Alfons Pomp lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy, khẳng định tính khả thi của phương pháp. Dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2010–2011 cho thấy chỉ 9% các ca cắt khối tá tụy được tiến hành qua nội soi và chỉ 1% trung tâm thực hiện trên 10 ca/năm. Các nghiên cứu quốc tế sau đó của Palanivelu, Kim (báo cáo 100 ca đầu tiên), Wang (31 ca), Song (500 ca tại Hàn Quốc), cùng các phân tích gộp và tổng quan hệ thống của Liao (2016), Chen (2018), Nickel (2020) và Jiang (2019) đã chứng minh phẫu thuật nội soi giúp giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ truyền máu, giảm nhiễm khuẩn vết mổ, giảm đau và rút ngắn thời gian nằm viện mà không làm giảm tính triệt căn ung thư học so với mổ mở. Vấn đề chuyển mổ mở và độ an toàn của phẫu thuật nội soi được phân tích chuyên sâu qua nghiên cứu của Stile (2018) và Lof (2021) bằng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng (Propensity Score Matching).

Tại Việt Nam, các báo cáo phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy được công bố bởi Lê Huy Lưu (2010), Nguyễn Hoàng Bắc (2013), Trần Quế Sơn (2018) và Trần Mạnh Hùng (2021). Các nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ chuyển mổ mở dao động từ 0% đến 21,4%, tỉ lệ rò tụy từ 7,6% đến 13,7%.

Vị trí của luận án trong dòng chảy học thuật thể hiện ở việc tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đơn nhóm với quy mô 70 ca phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (trong đó 65 ca thực hiện thành công hoàn toàn qua nội soi), áp dụng các bảng điểm và hệ thống phân loại cập nhật của thế giới để đánh giá toàn diện tính khả thi, chất lượng nạo hạch 12 nhóm, độ an toàn và biến chứng theo dõi đến 90 ngày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và thang điểm chuẩn hóa

Luận án vận dụng đồng bộ các hệ thống phân loại và thang đo quốc tế chuẩn hóa trong phẫu thuật tiêu hóa và ung thư học:

  1. Phân loại mức độ cắt mạch máu theo Kang và Lee (2020):
Mức độ Định nghĩa giải phẫu và kỹ thuật can thiệp
Mức 0 Không cắt mạch máu kèm theo
Mức I Cắt thành bên tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch cửa và khâu phục hồi thành bên
Mức II Cắt đoạn động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên/tĩnh mạch cửa và nối tận - tận hoặc dùng mảnh ghép
  1. Hệ thống tính điểm trước cắt tụy (PREPARE score) theo Uzunoglu:
Yếu tố đánh giá Tiêu chí lâm sàng / cận lâm sàng Điểm số
Albumin máu $\ge 3,5\text{ g/dL}$
$< 3,5\text{ g/dL}$		 0
5
Phân loại cuộc mổ Phẫu thuật chương trình
Phẫu thuật cấp cứu		 0
4
Loại phẫu thuật Cắt khối tá tụy
Phẫu thuật tụy khác		 2
0
Vị trí ung thư Tại tụy
Ngoài tụy		 0
2
Nhịp tim (lần/phút) 50 – 80
$< 50$ hoặc $> 80$		 0
2
Huyết áp tâm thu (mmHg) 110 – 130
$< 110$ hoặc $> 130$		 0
2
Hemoglobin máu (g/dL) 11,5 – 17,0
$< 11,5$ hoặc $> 17,0$		 0
1
Phân loại ASA ASA < III
ASA $\ge$ III		 0
1

Thang điểm PREPARE phân chia người bệnh thành 3 nhóm nguy cơ biến chứng nặng sau mổ:

  • Nguy cơ thấp ($< 6$ điểm): Khả năng xảy ra biến chứng nặng là 18%.
  • Nguy cơ trung bình (6 – 9 điểm): Khả năng xảy ra biến chứng nặng là 40%.
  • Nguy cơ cao ($> 9$ điểm): Khả năng xảy ra biến chứng nặng là 66%.
  1. Thang điểm nguy cơ rò tụy (Fistula Risk Score - FRS) theo Callery (2013):
Yếu tố nguy cơ Phân loại đặc điểm Điểm
Tính chất mô tụy Chắc
Bở		 0
2
Bản chất mô học/Vị trí u Ung thư biểu mô tuyến tụy / Viêm tụy mạn
Ung thư bóng Vater, tá tràng, đường mật, IPMN		 0
1
Đường kính ống tụy chính $\ge 5\text{ mm}$
$4\text{ mm}$
$3\text{ mm}$
$2\text{ mm}$
$\le 1\text{ mm}$		 0
1
2
3
4
Lượng máu mất trong mổ $\le 400\text{ mL}$
401 – 700 mL
701 – 1000 mL
$> 1000\text{ mL}$		 0
1
2
3

  1. Quy chuẩn nạo hạch theo ISGPS 2014: Bắt buộc nạo vét triệt để 12 nhóm hạch: nhóm 5 (trên môn vị), nhóm 6 (dưới môn vị), nhóm 8a (trước - trên động mạch gan chung), nhóm 12b1, 12b2, 12c (dọc bờ phải dây chằng gan tá tràng), nhóm 13a, 13b (sau đầu tụy), nhóm 14a, 14b (dọc bờ phải động mạch mạc treo tràng trên từ động mạch chủ bụng đến động mạch tá tụy dưới), nhóm 17a, 17b (trước đầu tụy). Số lượng hạch vét được phải đạt tối thiểu từ 12 đến 15 hạch.

  2. Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo và Chỉ số Biến chứng Toàn diện (CCI):

Phân độ Clavien-Dindo Định nghĩa và mức độ can thiệp Trọng số biến chứng ($w_C$) CCI của 1 biến chứng
Độ I Lệch khỏi diễn tiến thông thường, không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu ngoài thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, bồi hoàn điện giải. 300 8,7
Độ II Đòi hỏi điều trị bằng thuốc đặc hiệu (kháng sinh, truyền máu, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn). 1750 20,9
Độ IIIa Cần can thiệp thủ thuật không gây mê toàn thân (nội soi can thiệp, can thiệp nội mạch, chọc dẫn lưu qua da). 2750 26,2
Độ IIIb Cần can thiệp phẫu thuật dưới gây mê toàn thân. 4550 33,7
Độ IVa Biến chứng đe dọa tính mạng: suy một cơ quan (cần chăm sóc tại ICU). 7200 42,4
Độ IVb Biến chứng đe dọa tính mạng: suy đa cơ quan. 8550 46,2
Độ V Tử vong. 10000 100,0
  1. Các định nghĩa biến chứng chuyên biệt:
  • Rò tụy sau mổ (POPF): Định nghĩa theo ISGPF 2016. Chẩn đoán khi nồng độ amylase dịch dẫn lưu từ ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi cao gấp hơn 3 lần giới hạn trên nồng độ amylase máu bình thường, kèm theo thay đổi điều trị lâm sàng. Phân loại gồm: Rò sinh hóa (Biochemical leak - không ảnh hưởng lâm sàng), Rò độ B (phải lưu dẫn lưu $> 3$ tuần, nuôi ăn tĩnh mạch hoặc can thiệp dẫn lưu qua da), Rò độ C (cần mổ lại, có suy cơ quan hoặc tử vong).
  • Rò mật sau mổ: Định nghĩa theo ISGLS (Koch 2011). Bilirubin dịch dẫn lưu từ ngày thứ 3 sau mổ cao hơn ít nhất 3 lần nồng độ bilirubin máu cùng thời điểm. Chia 3 mức A, B, C tùy mức độ can thiệp.
  • Chảy máu sau cắt khối tá tụy (PPH): Định nghĩa theo ISGPS (Wente 2007). Phân loại theo thời gian (sớm $\le 24$ giờ, muộn $> 24$ giờ), vị trí (trong ổ bụng hoặc tiêu hóa), mức độ (nhẹ vs nặng) tạo thành 3 mức độ A, B, C.
  • Chậm tống xuất dạ dày (DGE): Định nghĩa theo ISGPS (Wente 2007). Đặt lại hoặc lưu thông mũi dạ dày từ ngày thứ 4 sau mổ hoặc không dung nạp thức ăn đặc đường miệng đến ngày thứ 7. Chia làm 3 độ A, B, C.
  • Giai đoạn ung thư: Phân loại TNM theo AJCC ấn bản 8.

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

  • Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu một nhóm.
  • Tiêu chuẩn chọn vào:
    • Chẩn đoán ung thư hoặc nghi ung thư vùng quanh bóng Vater có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy thông qua Hội đồng hội chẩn ung thư Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.
    • Hình ảnh học (CT-scanner / MRI) không ghi nhận u xâm lấn các mạch máu lớn (bó mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch gan riêng, tĩnh mạch chủ dưới).
    • Không có di căn xa ($M0$).
    • Thể trạng phẫu thuật: ASA $\le$ III; Phân loại nguy cơ tim mạch theo RCRI $\le$ III.
  • Tiêu chuẩn loại ra: Có tiền sử cắt thân đuôi tụy; Trong mổ có thực hiện cắt đoạn bó mạch cửa - mạc treo tràng trên; Theo dõi sau mổ không đủ 90 ngày.

Kỹ thuật phẫu thuật và tính toán cỡ mẫu

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy sử dụng 5 trocar, áp lực bơm khí $CO_2$ ổ bụng duy trì ở mức 12 mmHg. Đánh giá diện cắt tức thì (cắt lạnh) trong mổ tại 3 vị trí: diện cắt cổ tụy, diện cắt ống gan chung và diện cắt ống tiêu hóa (môn vị/hang vị hoặc tá tràng). Máu mất ước tính trong mổ được tính bằng tổng lượng dịch hút (đã trừ dịch rửa) cộng với lượng máu thấm gạc (cân trọng lượng chênh lệch trước và sau thấm máu, quy đổi từ mg sang mL).

Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỉ lệ với mục tiêu có biến động lớn nhất là tỉ lệ rò tụy. Lấy tỉ lệ rò tụy gộp $p = 17,5%$ từ phân tích gộp của Nickel và cộng sự (2020), sai số cho phép $d = 10,5%$ ($d = 0,105$), độ tin cậy $95%$ ($Z = 1,96$), cỡ mẫu tối thiểu tính được là 51 trường hợp. Tổng số ca phẫu thuật thực tế đưa vào nghiên cứu là 70 trường hợp (gồm 65 ca hoàn thành nội soi và 5 ca chuyển mổ mở).

Xử lý số liệu

Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 26.0. Các biến định tính biểu diễn dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm. Biến định lượng có phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn; biến không phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (25% – 75%). Các thuật toán thống kê sử dụng bao gồm: kiểm định $\chi^2$ (Chi-square), kiểm định $t$ (Student's t-test), kiểm định phi tham số Mann-Whitney, phân tích phương sai một chiều (One-Way ANOVA) và mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến. Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày cơ sở dịch tễ học của các khối u vùng quanh bóng Vater, vị trí giải phẫu đặc thù và tiên lượng sống còn 5 năm của ung thư đầu tụy (khoảng 12%). Phân tích lịch sử ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy từ năm 1994, những ưu thế về giảm thiểu xâm lấn và những rào cản kỹ thuật. Nêu rõ tính cấp thiết của việc đánh giá toàn diện tính khả thi, độ an toàn, kết quả nạo hạch và diện cắt R0 tại Việt Nam, từ đó xác lập 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa toàn diện các nội dung:

  • Lịch sử phát triển kỹ thuật cắt khối tá tụy từ mổ mở cổ điển (Codivilla, Kausch, Whipple) đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn và nội soi có hỗ trợ.
  • Chỉ định và chống chỉ định: Lựa chọn khối u kích thước nhỏ ($< 30\text{ – }40\text{ mm}$), chưa xâm lấn mạch máu lớn, ASA I–III, không béo phì nặng (BMI thường $< 26\text{ – }29\text{ kg/m}^2$), cân nhắc các trường hợp viêm tụy mạn hoặc tiền sử mổ bụng có dính.
  • Chuẩn bị người bệnh: Chỉ định dẫn lưu mật trước mổ (khi Bilirubin toàn phần $> 15\text{ mg/dL}$ hoặc viêm đường mật cấp), đánh giá nguy cơ dinh dưỡng và thang điểm PREPARE.
  • Các chỉ số phẫu thuật: Tỉ lệ chuyển mổ mở (dao động từ 0% đến 24,6% trong y văn), thời gian mổ trung bình (khoảng 7,1 – 7,7 giờ theo các phân tích gộp quốc tế, 4,9 – 6,3 giờ theo các báo cáo trong nước), máu mất ước tính trong mổ (260 – 409 mL).
  • Quy chuẩn nạo hạch: So sánh 3 mức độ nạo hạch (tiêu chuẩn, tận gốc, mở rộng) từ đồng thuận 1998 (Pedrazzoli) đến đồng thuận ISGPS 2014 (Tol), nhấn mạnh vai trò nạo vét tối thiểu 12 – 15 hạch.
  • Đánh giá diện cắt R0 tại diện cắt tụy, diện cắt ống mật và diện cắt ống tiêu hóa.
  • Các tai biến và biến chứng: Chuẩn hóa định nghĩa biến chứng chung (Clavien-Dindo, CCI), biến chứng rò tụy (ISGPF 2016), rò mật (ISGLS 2011), chảy máu sau mổ (ISGPS 2007), chậm tống xuất dạ dày (ISGPS 2007) và biến chứng nặng (Clavien-Dindo $\ge$ III).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chi tiết hóa thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 70 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2017–2022). Định nghĩa và tiêu chuẩn hóa 17 nhóm biến số:

  1. Phân loại tình trạng thể chất theo ASA.
  2. Nguy cơ biến chứng tim mạch theo thang điểm RCRI.
  3. Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng theo NRS 2002.
  4. Tình trạng viêm đường mật cấp và dẫn lưu mật trước mổ (ERCP đặt stent hoặc PTBD).
  5. Điểm PREPARE và phân nhóm nguy cơ biến chứng nặng.
  6. Đánh giá giai đoạn ung thư theo AJCC 8 (yêu cầu tối thiểu 12 hạch để xếp loại pN0/pN1 chính xác).
  7. Tiêu chuẩn xác định phẫu thuật nội soi thành công và tiêu chuẩn chuyển mổ mở (do chảy máu không kiểm soát hoặc giải phẫu dính khó nhận định).
  8. Phương pháp đo lường thời gian mổ và máu mất ước tính (cân gạc + bình hút).
  9. Tiêu chuẩn hoàn thành nạo hạch 12 nhóm theo ISGPS 2014 và đánh giá diện cắt R0 (cắt lạnh trong mổ và mô bệnh học sau mổ).
  10. Điểm FRS tính toán từ tính chất mô tụy, khẩu kính ống tụy, loại ung thư và lượng máu mất.
  11. Biến chứng chung theo Clavien-Dindo.
  12. Chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ (CCI).
  13. Rò tụy sau mổ theo ISGPF 2016.
  14. Rò mật sau mổ theo ISGLS 2011.
  15. Biến chứng chảy máu sau mổ theo ISGPS 2007.
  16. Biến chứng chậm tống xuất dạ dày theo ISGPS 2007.
  17. Biến chứng nặng (Clavien-Dindo $\ge$ III).

Mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật: đặt 5 trocar, bộc lộ và di động khối tá tụy khỏi tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận trái, phẫu tích cuống gan và nạo hạch, cắt ngang cổ tụy, cắt rời khối tá tụy và tái tạo lưu thông qua 3 miệng nối (nối tụy - hỗng tràng theo kiểu ống tụy - niêm mạc hoặc kiểu trùm, nối ống gan - hỗng tràng, nối dạ dày/tá tràng - hỗng tràng).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày hệ thống số liệu thu thập được trên 70 trường hợp thám sát và 65 trường hợp phẫu thuật nội soi thành công:

  • Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, tiền sử phẫu thuật bụng, vị trí khối u nguyên phát (ung thư bóng Vater, đầu tụy, đoạn cuối ống mật chủ, tá tràng D2), tình trạng dẫn lưu mật trước mổ, phân nhóm ASA, điểm PREPARE, đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn TNM (AJCC 8).
  • Tính khả thi và thông số phẫu thuật:
    • Tỉ lệ chuyển mổ mở: Ghi nhận 5 trường hợp chuyển mổ mở trên tổng số 70 ca (chiếm tỉ lệ 7,1%), phân tích các lý do chuyển mổ mở cụ thể.
    • Thời gian phẫu thuật trung bình của 65 ca hoàn thành nội soi và phân tích các yếu tố ảnh hưởng (biến liên tục và biến phân loại).
    • Máu mất ước tính trung bình trong mổ và các yếu tố tương quan.
  • Kết quả ung thư học:
    • Tỉ lệ hoàn thành nạo hạch tiêu chuẩn 12 nhóm theo ISGPS 2014.
    • Số lượng hạch vét được trung bình, tỉ lệ bệnh nhân nạo vét được $\ge 15$ hạch và $\ge 12$ hạch, tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí ung thư.
    • Kết quả sinh thiết tức thì (cắt lạnh) trong mổ tại 3 diện cắt và kết quả giải phẫu bệnh chính thức sau mổ (tỉ lệ đạt diện cắt R0 vi thể không còn tế bào ung thư sót lại tại cổ tụy, ống gan chung và mạc treo tụy).
  • Tai biến và biến chứng chu phẫu (theo dõi 90 ngày):
    • Tỉ lệ biến chứng chung theo thang Clavien-Dindo (Độ I đến V), số lượng biến chứng trên từng người bệnh.
    • Điểm số biến chứng cộng dồn toàn bộ (CCI) trung bình.
    • Biến chứng chuyên biệt: Tỉ lệ rò tụy lâm sàng (ISGPF 2016) gồm 8 trường hợp rò tụy độ B/C trên nhóm nội soi thành công; phân tích kết quả điều trị rò tụy; tỉ lệ rò mật; tỉ lệ và mức độ chảy máu sau mổ; tỉ lệ chậm tống xuất dạ dày.
    • Tỉ lệ biến chứng nặng (Clavien-Dindo $\ge$ III) và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh và đối chiếu các phát hiện của luận án với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • So sánh thời gian mổ và lượng máu mất với các nghiên cứu của Kim, Song, Wang, Trần Quế Sơn, Trần Mạnh Hùng. Phân tích đường cong huấn luyện và các yếu tố kỹ thuật giúp tối ưu hóa thời gian mổ.
  • Đánh giá chất lượng nạo hạch: So sánh số hạch thu được và tỉ lệ nạo đủ 12 nhóm hạch với khuyến cáo ISGPS 2014 và kết quả của các nghiên cứu quốc tế (Liao, Chen, Nickel, Jiang).
  • Phân tích độ chính xác của sinh thiết tức thì (cắt lạnh) trong mổ và tỉ lệ đạt diện cắt sạch R0, đặc biệt tại diện cắt mạc treo tụy.
  • Bàn luận về tính an toàn: Phân tích cơ chế và tỉ lệ rò tụy theo thang điểm FRS; so sánh tỉ lệ biến chứng nặng, chỉ số CCI và tỉ lệ tử vong với các nghiên cứu đa trung tâm; phân tích tương quan giữa phân loại ASA III, điểm PREPARE với biến chứng nặng sau phẫu thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và phương pháp luận

  1. Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc 90 ngày với quy mô 70 ca phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater tại Việt Nam.
  2. Ứng dụng toàn diện và đồng bộ các hệ thống phân loại, chuẩn hóa quốc tế mới nhất vào thực hành phẫu thuật ngoại khoa tụy tại Việt Nam: Chuẩn nạo hạch 12 nhóm ISGPS 2014, định nghĩa rò tụy ISGPF 2016, rò mật ISGLS 2011, chảy máu PPH ISGPS 2007, chậm tống xuất dạ dày DGE ISGPS 2007, phân loại biến chứng Clavien-Dindo và tính toán chỉ số biến chứng toàn diện CCI.
  3. Kiểm chứng giá trị của thang điểm tiên đoán nguy cơ biến chứng nặng PREPARE (Uzunoglu) và thang điểm nguy cơ rò tụy FRS (Callery) trong việc lựa chọn và tối ưu hóa người bệnh trước mổ.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Chứng minh tính khả thi kỹ thuật của phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy với tỉ lệ chuyển mổ mở thấp (7,1%), lượng máu mất được kiểm soát tốt và thời gian phẫu thuật phù hợp với thực tế lâm sàng.
  2. Khẳng định chất lượng ung thư học của phẫu thuật nội soi: Đảm bảo thực hiện đầy đủ nạo vét 12 nhóm hạch theo tiêu chuẩn ISGPS 2014, đạt số lượng hạch nạo vét trung bình đáp ứng khuyến cáo ($\ge 12\text{ – }15$ hạch) và bảo đảm tỉ lệ diện cắt âm tính R0 cao ở cả 3 vị trí (diện cắt cổ tụy, ống gan chung và diện cắt tiêu hóa/mạc treo tụy).
  3. Xác lập quy trình an toàn chu phẫu: Thiết lập quy chuẩn sử dụng 5 trocar, áp lực ổ bụng 12 mmHg, cắt lạnh tức thì trong mổ để kiểm soát diện cắt và quản lý hiệu quả các biến chứng chuyên biệt (rò tụy, chảy máu, rò mật) giúp hạ thấp tỉ lệ biến chứng nặng và tử vong.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:

    • Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ đơn nhóm tiến hành tại một trung tâm chuyên khoa ngoại (Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM), chưa thực hiện thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh trực tiếp với mổ mở trong cùng giai đoạn.
    • Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ các trường hợp u xâm lấn mạch máu lớn cần cắt đoạn và tái tạo mạch máu (mức II theo phân loại Kang), do đó kết quả phản ánh nhóm bệnh nhân được lựa chọn phù hợp về mặt giải phẫu mạch máu.
    • Phạm vi theo dõi trong luận án tập trung vào các kết cục chu phẫu và biến chứng trong vòng 90 ngày sau mổ, chưa báo cáo kết quả theo dõi ung thư học dài hạn (thời gian sống còn toàn bộ - OS, thời gian sống không bệnh - DFS 3 năm và 5 năm).

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Tiếp tục theo dõi dọc đoàn hệ bệnh nhân để đánh giá tỉ lệ sống còn 3 năm, 5 năm và tỉ lệ tái phát tại chỗ/di căn xa.
    • Mở rộng triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy trên các trường hợp có xâm lấn mạch máu khu trú (mức I và mức II theo Kang) đòi hỏi kỹ thuật cắt và tạo hình tĩnh mạch cửa - mạc treo tràng trên khi phẫu thuật viên đã vượt qua đường cong huấn luyện.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo giá trị cho các nhóm đối tượng chuyên môn:

  • Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa - gan mật tụy và học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học, Bác sĩ Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh Ngoại khoa): Tham khảo chi tiết về giải phẫu phẫu thuật, quy trình kỹ thuật 5 trocar, kỹ thuật phẫu tích khối tá tụy, kỹ thuật nạo vét 12 nhóm hạch theo ISGPS 2014 và kỹ thuật tạo 3 miệng nối (đặc biệt là miệng nối tụy - hỗng tràng).
  • Bác sĩ Gây mê hồi sức và Dinh dưỡng lâm sàng: Tham khảo áp dụng thang điểm PREPARE, thang điểm ASA, RCRI và NRS 2002 trong đánh giá, chọn lọc, bồi hoàn dinh dưỡng và tối ưu hóa các rối loạn huyết động trước phẫu thuật lớn vùng bụng.
  • Các nhà quản lý y tế và nghiên cứu viên lâm sàng: Cung cấp mô hình áp dụng thang đo Clavien-Dindo và chỉ số biến chứng toàn diện CCI để kiểm chuẩn chất lượng phẫu thuật và theo dõi biến cố ngoại khoa chuẩn mực.

Câu hỏi thường gặp

1. Ung thư quanh bóng Vater trong luận án bao gồm những vị trí giải phẫu cụ thể nào?

Theo định nghĩa được nêu trong phần Đặt vấn đề của luận án, ung thư quanh bóng Vater là những tổn thương tân sinh ác tính xuất phát trong phạm vi bán kính tối đa 2 cm tính từ nhú tá lớn, bao gồm 4 vị trí giải phẫu: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng đoạn thứ 2 (D2).

2. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh vào nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy là gì?

Người bệnh được lựa chọn khi hội đủ 4 tiêu chuẩn: (1) Trên hình ảnh CT-scanner và/hoặc MRI không thấy u xâm lấn các mạch máu lớn quanh đầu tụy (bó mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch gan riêng, tĩnh mạch chủ dưới); (2) Không có bằng chứng di căn xa ($M0$); (3) Tình trạng thể chất theo phân loại ASA $\le$ III; (4) Nguy cơ biến chứng tim mạch theo chỉ số nguy cơ tim mạch hiệu chỉnh (RCRI) $\le$ III.

3. Quy chuẩn nạo hạch tiêu chuẩn theo khuyến cáo ISGPS 2014 gồm những nhóm hạch nào?

Theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu phẫu thuật tụy thế giới (ISGPS 2014), nạo hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy bắt buộc phải nạo vét toàn bộ 12 nhóm hạch sau: nhóm 5 (trên môn vị), nhóm 6 (dưới môn vị), nhóm 8a (trước - trên động mạch gan chung), nhóm 12b1, 12b2, 12c (dọc bờ phải dây chằng gan tá tràng), nhóm 13a, 13b (sau đầu tụy), nhóm 14a, 14b (dọc bờ phải động mạch mạc treo tràng trên từ động mạch chủ bụng đến động mạch tá tụy dưới), nhóm 17a, 17b (trước đầu tụy).

4. Hệ thống tính điểm trước cắt tụy PREPARE của Uzunoglu gồm những yếu tố nào và phân loại nguy cơ ra sao?

Thang điểm PREPARE gồm 8 tiêu chí: Albumin máu ($< 3,5\text{ g/dL}$ tính 5 điểm), Loại phẫu thuật cấp cứu (4 điểm), Phẫu thuật cắt khối tá tụy (2 điểm), Ung thư ngoài tụy (2 điểm), Nhịp tim bất thường $< 50$ hoặc $> 80$ lần/phút (2 điểm), Huyết áp tâm thu $< 110$ hoặc $> 130\text{ mmHg}$ (2 điểm), Hemoglobin $< 11,5$ hoặc $> 17\text{ g/dL}$ (1 điểm), ASA $\ge$ III (1 điểm). Tổng điểm chia làm 3 nhóm nguy cơ biến chứng nặng sau mổ: Nguy cơ thấp ($< 6$ điểm, tỉ lệ biến chứng nặng 18%), Nguy cơ trung bình (6 – 9 điểm, tỉ lệ biến chứng nặng 40%), Nguy cơ cao ($> 9$ điểm, tỉ lệ biến chứng nặng 66%).

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại rò tụy sau mổ theo ISGPF 2016 được áp dụng như thế nào?

Chẩn đoán rò tụy đòi hỏi 2 điều kiện: Nồng độ amylase dịch dẫn lưu ổ bụng từ ngày thứ 3 sau mổ trở đi cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường của amylase máu và có thay đổi trong điều trị lâm sàng. Phân loại gồm: Rò sinh hóa (không ảnh hưởng lâm sàng, không thay đổi điều trị), Rò độ B (phải lưu dẫn lưu $> 3$ tuần, nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn hoặc can thiệp đặt dẫn lưu qua da/nội soi), Rò độ C (đòi hỏi mổ lại, có suy cơ quan hoặc dẫn đến tử vong).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Phạm Minh Hải là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, cung cấp bằng chứng thực nghiệm tiến cứu về tính khả thi, chất lượng ung thư học và độ an toàn của phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Công trình đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật 5 trocar, chứng minh khả năng nạo vét triệt để 12 nhóm hạch theo chuẩn ISGPS 2014 và đảm bảo tỉ lệ diện cắt âm tính R0 cao. Việc ứng dụng đồng bộ các hệ thống tính điểm PREPARE, FRS, phân loại biến chứng Clavien-Dindo, CCI và tiêu chuẩn ISGPF 2016 đã tạo nên cơ sở khoa học tin cậy cho thực hành ngoại khoa gan mật tụy tại Việt Nam.