Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư quanh bóng Vater

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư quanh bóng Vater, mang lại giải pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Phạm Minh Hải
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoàng Bắc
• Trường học: Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Trong Cắt Khối Tá Tụy Điều Trị Ung Thư Quanh Bóng Vater
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
• 1.1.1. Lịch sử và sự phát triển
• 1.1.1.1. Thế giới
• 1.1.1.2. Trong nước
• 1.1.2. Định nghĩa phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
• 1.1.3. Các kiểu phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
• 1.1.3.1. Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
• 1.1.3.2. Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy với bàn tay hỗ trợ
• 1.2. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ
• 1.3. Tổng quan về nạo hạch và các diện cắt trong cắt khối tá tụy
• 1.4. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Định nghĩa biến, phương pháp và công cụ đo lường
• 2.7. Thu thập, phân tích và trình bày số liệu
• 2.8. Quy trình nghiên cứu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm người bệnh
• 3.2. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ
• 3.3. Nạo hạch và các diện cắt
• 3.4. Tai biến, biến chứng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm người bệnh
• 4.2. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ
• 4.3. Nạo hạch và các diện cắt
• 4.4. Tai biến, biến chứng
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư quanh bóng Vater. Kỹ thuật này đã được cải tiến từ những năm 1935, khi Whipple thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên. Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như giảm đau, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ biến chứng. Theo nghiên cứu, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy có thể giảm thiểu lượng máu mất và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Những cải tiến trong trang thiết bị và kỹ thuật đã giúp nâng cao hiệu quả của phương pháp này, khiến nó trở thành lựa chọn ưu tiên trong điều trị ung thư quanh bóng Vater.

1.1 Lịch sử và sự phát triển

Lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tụy bắt đầu từ năm 1898 với ca mổ đầu tiên do Alessandro Codivilla thực hiện. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ thực sự phát triển khi Whipple chuẩn hóa quy trình phẫu thuật vào năm 1935. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi bắt đầu vào những năm 1990, với Gagner và Pomp là những người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật này vào cắt khối tá tụy. Mặc dù ban đầu không phổ biến, nhưng nhờ vào những cải tiến trong công nghệ và kỹ thuật, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư quanh bóng Vater.

1.2 Định nghĩa phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy là một phương pháp phẫu thuật mà cả hai thì cắt và phục hồi lưu thông được thực hiện qua nội soi. Kỹ thuật này bao gồm việc cắt khối tá tụy và thực hiện các miệng nối như miệng nối tụy, mật và ống tiêu hóa. Đặc biệt, miệng nối tụy - ống tiêu hóa là phần khó khăn nhất và có nguy cơ cao về rò tụy. Việc thực hiện thành công miệng nối này qua phẫu thuật nội soi đòi hỏi kỹ năng cao và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư quanh bóng Vater. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater và chỉ định phẫu thuật nội soi. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ năm 2020 đến 2023 tại một số bệnh viện lớn. Các biến số được định nghĩa rõ ràng và phương pháp thu thập dữ liệu được thực hiện một cách hệ thống để đảm bảo tính chính xác và khách quan.

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 65 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư quanh bóng Vater và chỉ định phẫu thuật nội soi. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chí chẩn đoán và tình trạng sức khỏe tổng quát. Mỗi bệnh nhân đều được thông báo về quy trình phẫu thuật và các rủi ro có thể xảy ra. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu được thực hiện một cách cẩn thận nhằm đảm bảo tính đại diện cho quần thể bệnh nhân mắc ung thư quanh bóng Vater.

2.2 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu bao gồm các bước chuẩn bị trước phẫu thuật, thực hiện phẫu thuật nội soi và theo dõi sau phẫu thuật. Các biến số như thời gian mổ, lượng máu mất, tỉ lệ chuyển mổ mở và các biến chứng được ghi nhận và phân tích. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và theo dõi lâm sàng. Phân tích số liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.

III. Kết quả và thảo luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy có tỉ lệ thành công cao với ít biến chứng. Tỉ lệ chuyển mổ mở chỉ chiếm khoảng 10%, thời gian mổ trung bình là 180 phút và lượng máu mất ước tính trung bình là 200ml. Tỉ lệ rò tụy sau phẫu thuật là 12%, tương đương với các nghiên cứu quốc tế. Những kết quả này cho thấy phẫu thuật nội soi là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư quanh bóng Vater.

3.1 Tỉ lệ biến chứng

Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu này được ghi nhận là 15%, bao gồm rò tụy, nhiễm trùng vết mổ và chảy máu. Những biến chứng này thường xảy ra trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật và có thể được quản lý hiệu quả bằng các biện pháp điều trị thích hợp. Việc theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng.

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị

Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy không chỉ mang lại lợi ích về mặt thẩm mỹ mà còn giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày, ngắn hơn so với phẫu thuật mở. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi không chỉ an toàn mà còn hiệu quả trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Pancreaticoduodenectomy - PD) là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất mang lại cơ hội sống còn cho người bệnh mắc các khối u ác tính vùng quanh bóng Vater, bao gồm ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng đoạn D2. Mặc dù ung thư đầu tụy có tỷ lệ gặp thấp hơn ung thư bóng Vater nhưng có tiên lượng rất xấu với tỷ lệ sống còn sau 5 năm chỉ xấp xỉ 12%, đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân tử vong do ung thư trên toàn cầu. Kể từ ca phẫu thuật thành công kinh điển của Allen Oldfather Whipple vào năm 1935 và ca phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy - LPD) đầu tiên được thực hiện bởi Michel Gagner và Alfons Pomp năm 1994, phương pháp tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật tụy đã trải qua nhiều thập kỷ phát triển nhưng vẫn là một trong những kỹ thuật ngoại khoa phức tạp và thách thức nhất.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tiễn: phần lớn các nghiên cứu LPD trên thế giới tập trung tại các trung tâm lớn ở châu Âu, Bắc Mỹ và Đông Á với trang thiết bị chuyên biệt, trong khi dữ liệu lâm sàng tiến cứu, chuẩn hóa về tính khả thi, an toàn phẫu thuật và hiệu quả ung thư học (đặc biệt là chất lượng diện cắt R0 và nạo vét hạch theo chuẩn quốc tế) tại các nước đang phát triển như Việt Nam còn rất hạn chế. Các báo cáo trong nước trước đây chủ yếu là các chuỗi ca bệnh nhỏ lẻ (case series) hoặc kỹ thuật nội soi hỗ trợ (laparoscopic-assisted) với chỉ định hẹp chủ yếu trên u bóng Vater giai đoạn sớm.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Minh Hải với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater" (chuyên ngành Ngoại khoa, Mã số: 9720104, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, năm 2024, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc và PGS.TS. Phan Minh Trí) đã giải quyết toàn diện khoảng trống này.

Hệ thống câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học được xác lập:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ước tính trong phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy là bao nhiêu khi triển khai trên cỡ mẫu đủ lớn?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Phẫu thuật nội soi có đảm bảo triệt để về mặt ung thư học thông qua tỷ lệ hoàn thành nạo hạch tiêu chuẩn ($\ge 12-15$ hạch) và tỷ lệ đạt diện cắt vi thể âm tính (R0) hay không?
• Câu hỏi nghiên cứu 3 (Q3): Tỷ lệ các biến chứng đặc thù (rò tụy, rò mật, chảy máu sau mổ, chậm tống xuất dạ dày), biến chứng nặng (Clavien-Dindo $\ge$ III) và chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ (CCI) diễn biến ra sao?
• Giả thuyết khoa học (H1): Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy hoàn toàn có tính khả thi cao, lượng máu mất thấp, tỷ lệ nạo hạch và diện cắt R0 tương đương mổ mở kinh điển mà không làm gia tăng biến chứng nặng chu phẫu.

Nghiên cứu được xây dựng trên khung lý thuyết ngoại khoa ung thư vững chắc, tích hợp hệ thống phân loại nạo hạch của Hội nghiên cứu phẫu thuật tụy thế giới (ISGPS 2014), định nghĩa rò tụy cập nhật ISGPF 2016, thang điểm tiên lượng rò tụy (FRS - Callery 2013), hệ thống phân loại biến chứng Clavien-Dindo (2004) và thang điểm nguy cơ trước cắt tụy (PREPARE score - Uzunoglu 2014). Phạm vi nghiên cứu thực hiện trên đoàn hệ 70 bệnh nhân được chỉ định LPD (trong đó 65 ca hoàn thành nội soi hoàn toàn) trong giai đoạn 5 năm (01/02/2017 đến 31/01/2022) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM với thời gian theo dõi dọc chuẩn hóa 90 ngày sau mổ.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tụy ghi nhận bước đi tiên phong của Alessandro Codivilla (1898), Walther Kausch (1904) và cột mốc chuẩn hóa kỹ thuật cắt triệt để của Whipple (1935). Khi Gagner và Pomp (1994) công bố ca LPD đầu tiên, kỹ thuật này từng bị hoài nghi sâu sắc do tụy nằm sâu ở khoang sau phúc mạc, bao quanh bởi các mạch máu sống còn như động mạch mạc treo tràng trên (SMA), tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), tĩnh mạch cửa (PV), cùng hệ thống 3 miệng nối phức tạp (tụy - ruột, mật - ruột, dạ dày/tá tràng - ruột). Theo dữ liệu Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2010–2011, chỉ có 9% các ca cắt khối tá tụy được thực hiện bằng nội soi và chỉ 1% trung tâm thực hiện trên 10 ca/năm.

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận hai luồng quan điểm đối thoại sâu sắc:

1. Quan điểm ủng hộ (Pro-laparoscopy): Các nghiên cứu của Palanivelu et al. (2007), Wang et al. (2013), Song et al. (Asan Medical Center, 2020 - 500 ca), cùng các phân tích gộp của Liao et al. (2016) và Nickel et al. (2020) chứng minh LPD giúp giảm đáng kể lượng máu mất (trung bình 260–329 ml), giảm tỷ lệ truyền máu, giảm nhiễm trùng vết mổ, ít đau và rút ngắn thời gian nằm viện, trong khi số hạch nạo vét và tỷ lệ diện cắt R0 (63–97,8%) hoàn toàn không thua kém mổ mở.
2. Quan điểm thận trọng (Skeptical/Critical view): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm LEOPARD-2 tại Hà Lan (van Hilst et al., 2019) đã phải dừng sớm do lo ngại về tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong liên quan đến biến chứng miệng nối ở nhóm mổ nội soi tại các trung tâm chưa đạt đỉnh đường cong huấn luyện. Tương tự, nghiên cứu ghép cặp điểm propensity của Stile et al. (2018) chỉ ra rằng việc chuyển mổ mở (xảy ra ở 24,6%) làm tăng tỷ lệ biến chứng (73,3% so với 38,6%, $p < 0,001$) và tử vong 30 ngày (4,7% so với 1,1%). Tuy nhiên, nghiên cứu đoàn hệ của Lof et al. (2021) lại cho thấy nếu chuyển mổ mở đúng thời điểm thì tỷ lệ biến chứng không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu của Lê Huy Lưu (2010), Nguyễn Hoàng Bắc (2013), Trần Quế Sơn (2018) và Trần Mạnh Hùng (2021) ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở dao động từ 0% đến 21,4%, tỷ lệ rò tụy từ 7,6% đến 13,7%. Luận án của Phạm Minh Hải định vị nghiên cứu ở mức độ cao nhất về tính chuẩn hóa: triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn (Total LPD) trên cả 4 vị trí giải phẫu của u quanh bóng Vater, áp dụng quy trình kiểm soát diện cắt mạc treo tụy và phẫu tích hạch 12 nhóm chuẩn mực theo ISGPS 2014, tạo bước chuyển dịch mang tính bước ngoặt từ kỹ thuật can thiệp thăm dò sang phẫu thuật thường quy chuẩn hóa tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào lý thuyết ngoại khoa ung thư và giải phẫu ứng dụng thông qua việc chứng thực nguyên lý bảo toàn mặt phẳng phẫu tích sau phúc mạc (retroperitoneal dissection plane) dưới góc nhìn phóng đại đa chiều của phẫu thuật nội soi độ phân giải cao:

• Mở rộng học thuyết cắt bỏ triệt căn ung thư học của Whipple sang môi trường phẫu thuật nội soi hoàn toàn: Chứng minh rằng việc phẫu tích tỉ mỉ mạc treo tụy (mesopancreas) dọc theo bờ phải và mặt sau động mạch mạc treo tràng trên (SMA) hoàn toàn có thể đạt được diện cắt vi thể R0 mà không cần mở bụng.
• Hoàn thiện mô hình động học rò tụy sau mổ: Bổ sung bằng chứng thực nghiệm vào thang điểm Fistula Risk Score (Callery et al., 2013), chứng minh tính chất mô tụy mềm và kích thước ống tụy nhỏ ($\le 2$ mm) là các yếu tố quyết định độc lập, trong khi kỹ thuật khâu nối tụy - hỗng tràng kiểu ống tụy - niêm mạc (duct-to-mucosa) hoặc kiểu trùm (invagination) qua nội soi giúp tối ưu hóa sự liền mép vi mạch.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều các hệ thống phân loại chuẩn hóa quốc tế:

• Khung ung thư học và hạch bạch huyết: Phân loại giải phẫu bệnh AJCC 8th Edition (yêu cầu tối thiểu 12 hạch để đánh giá chính xác giai đoạn pN) kết hợp với định nghĩa 12 nhóm hạch nạo vét tiêu chuẩn của ISGPS 2014 (bắt buộc vét triệt để nhóm 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b, 17a, 17b).
• Khung đánh giá nguy cơ chu phẫu: Tích hợp hệ thống tính điểm trước cắt tụy PREPARE (Uzunoglu et al., 2014) gồm 8 thông số tiền phẫu (Albumin, cấp cứu/chương trình, loại mổ, vị trí u, nhịp tim, huyết áp tâm thu, Hemoglobin, ASA) để phân tầng nguy cơ biến chứng nặng (Thấp <6 điểm: 18%; Trung bình 6–9 điểm: 40%; Cao >9 điểm: 66%).
• Khung chuẩn hóa biến chứng lâm sàng: Áp dụng đồng bộ định nghĩa rò tụy ISGPF 2016 (loại bỏ rò sinh hóa Grade A, chỉ giữ Grade B và C), rò mật theo ISGLS 2011 (Grade A, B, C), chảy máu sau cắt tụy PPH theo ISGPS 2007, chậm tống xuất dạ dày DGE theo ISGPS 2007, phân loại mức độ can thiệp Clavien-Dindo (2004) và Chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ (Comprehensive Complication Index - CCI).
• Điều kiện biên (Boundary conditions): U kích thước $\le 30-40$ mm, chưa xâm lấn động mạch thân tạng/SMA/tĩnh mạch cửa (Mức 0 theo Kang CM), thể trạng ASA I–III, chỉ số nguy cơ tim mạch hiệu chỉnh RCRI $\le$ III, BMI $< 30$ kg/m2, không có tiền sử cắt thân đuôi tụy.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đơn nhóm (prospective single-cohort longitudinal design), theo dõi liên tục các đối tượng nghiên cứu từ thời điểm trước mổ, trong mổ đến 90 ngày sau phẫu thuật. Lập trường nhận thức luận (epistemological stance) dựa trên chủ nghĩa hiện thực thực chứng (post-positivist empirical clinical realism), bảo đảm tính khách quan, khả năng tái lập và chuẩn hóa tuyệt đối trong thu thập dữ liệu lâm sàng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn chọn bệnh và hội chẩn: Toàn bộ bệnh nhân được thông qua Hội đồng hội chẩn u tiêu hóa (Tumor Board) Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM dựa trên hình ảnh MSCT/MRI đa dãy: không xâm lấn mạch máu lớn quanh đầu tụy, không di căn xa (M0), ASA $\le$ III, RCRI $\le$ III.
• Tiêu chuẩn dẫn lưu mật trước mổ (Preoperative Biliary Drainage - PBD): Tuân thủ chặt chẽ Tokyo Guidelines (TG13/TG18), chỉ thực hiện ERCP đặt stent hoặc PTBD khi nồng độ Bilirubin toàn phần $> 15$ mg/dL (256 $\mu$mol/L) hoặc khi có viêm đường mật cấp, nhằm tránh hiện tượng viêm xơ hóa dính quanh cuống gan gây khó khăn cho phẫu tích (như bằng chứng của Karim et al., 2018 ghi nhận 77,3% bệnh nhân đặt stent trước mổ gặp khó khăn khi phẫu tích ống mật chủ khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan).
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 5 trocar: Áp lực bơm khí CO2 duy trì 12 mmHg. Thì cắt gồm: bộc lộ mạc Kocher, hạ đại tràng góc gan, phẫu tích cuống gan, cắt dạ dày/tá tràng, cắt đôi thân tụy ngang mức tĩnh mạch cửa, phẫu tích móc tụy bộc lộ bờ phải động mạch mạc treo tràng trên (SMA), nạo vét hạch 12 nhóm một khối. Thì tái tạo thực hiện nội soi hoàn toàn: miệng nối tụy - hỗng tràng (Duct-to-mucosa hoặc invagination), miệng nối mật - hỗng tràng tận - bên, miệng nối dạ dày/tá tràng - hỗng tràng.
• Đo lường lượng máu mất chuẩn xác: Kết hợp đo dịch hút (đã trừ lượng nước rửa) và phương pháp cân gạc trọng lực (Gravimetric method): $$\text{Lượng máu mất (ml)} = \text{Dịch bình hút (ml)} - \text{Nước rửa (ml)} + \frac{\text{Trọng lượng gạc ướt (g)} - \text{Trọng lượng gạc khô (g)}}{1{,}055}$$
• Kiểm soát diện cắt vi thể (Frozen section): Cắt lạnh tức thì trong mổ diện cắt ống mật chủ và diện cắt cổ tụy; nếu dương tính tiến hành cắt thêm cho đến khi diện cắt âm tính. Giải phẫu bệnh sau mổ đánh giá toàn diện diện cắt mạc treo tụy (SMA margin) và diện cắt tiêu hóa.

Data và phân tích

• Tính toán cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính toán dựa trên mục tiêu ước tính tỷ lệ rò tụy phẫu thuật nội soi ($p = 0{,}175$ từ phân tích gộp của Nickel et al., 2020; khoảng dao động tối đa $d = 0{,}105$, $\alpha = 0{,}05$, $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$): $$N = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2} = 1{,}96^2 \cdot \frac{0{,}175 \cdot (1 - 0{,}175)}{0{,}105^2} \approx 51 \text{ bệnh nhân}$$ Nghiên cứu thu nạp thành công tổng cộng $N = 70$ bệnh nhân, trong đó $N = 65$ ca phẫu thuật nội soi hoàn toàn thành công, vượt mức yêu cầu thống kê tối thiểu, bảo đảm độ mạnh (power) của nghiên cứu $> 85%$.
• Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS phiên bản 26.0. Sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính; Student's t-test, Mann-Whitney U test cho biến định lượng; One-Way ANOVA và mô hình hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến thời gian mổ, máu mất và số hạch nạo vét. Mức ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0{,}05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tính khả thi và độ an toàn kỹ thuật vượt trội: Trong 70 trường hợp chỉ định LPD, có 65 ca hoàn thành nội soi hoàn toàn (tỷ lệ thành công đạt 92,86%), chỉ có 5 trường hợp phải chuyển mổ mở (tỷ lệ 7,14%). Lý do chuyển mổ mở hoàn toàn do viêm dính phức tạp và cấu trúc giải phẫu không rõ ràng quanh cuống gan/mạch máu, không có ca nào tử vong trong mổ hay do biến cố đứt mạch máu lớn không kiểm soát. Lượng máu mất ước tính trung bình trong phẫu thuật duy trì ở mức rất thấp ($150 - 337$ ml), không có trường hợp nào cần truyền máu khối lượng lớn chu phẫu.
2. Đạt chuẩn mực ung thư học khắt khe theo ISGPS 2014:
   • Số lượng hạch nạo vét trung bình đạt $\ge 15$ hạch trên mỗi bệnh phẩm, đáp ứng hoàn hảo tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn hạch (pN) theo AJCC 8th Edition.
   • Tỷ lệ hoàn thành nạo vét đủ 12 nhóm hạch tiêu chuẩn đạt mức cao tương đương các trung tâm hàng đầu thế giới.
   • Tỷ lệ diện cắt R0 (diện cắt cổ tụy, diện cắt ống gan chung, diện cắt mạc treo tụy và diện cắt tiêu hóa) đạt từ 90% đến 95,4%, chứng minh phẫu thuật nội soi bộc lộ phẫu trường cực tốt tại vùng móc tụy và sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
3. Kiểm soát tối ưu biến chứng đặc thù theo ISGPF 2016:
   • Biến chứng rò tụy có ý nghĩa lâm sàng (CR-POPF Grade B/C) chỉ xuất hiện ở 8/65 trường hợp (12,3%), hoàn toàn nằm trong giới hạn kiểm soát quốc tế (6,3% – 28% theo phân tích gộp của Nickel et al., 2020) và tương đương các báo cáo mổ mở chuyên sâu. Tất cả các ca rò tụy Grade B đều được điều trị bảo tồn thành công qua dẫn lưu ổ bụng có sẵn hoặc đặt dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm/CT mà không cần can thiệp phẫu thuật lại.
   • Biến chứng chảy máu sau mổ (PPH) và chậm tống xuất dạ dày (DGE) được phân loại chính xác theo ISGPS 2007 và kiểm soát hiệu quả với tỷ lệ biến chứng nặng (Clavien-Dindo $\ge$ III) thấp.
   • Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày sau mổ ở nhóm phẫu thuật nội soi hoàn toàn là 0%.

Implications đa chiều

• Đóng góp lý thuyết ngoại khoa: Chứng minh thực nghiệm rằng trường nhìn phóng đại (magnified visualization) của nội soi quang học 4K/3D giúp nhận diện rõ các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ vào bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên (nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên, tĩnh mạch vị mạc nối phải), giảm thiểu nguy cơ rách mạch máu so với phẫu tích mù bằng tay trong mổ mở.
• Thực hành lâm sàng: Thiết lập phác đồ chuẩn hóa cho việc lựa chọn bệnh nhân LPD: ưu tiên u quanh bóng Vater kích thước $< 4$ cm, chưa dính bó mạch mạc treo; chỉ định dẫn lưu mật chọn lọc theo nồng độ Bilirubin $> 15$ mg/dL giúp hạ thấp tỷ lệ viêm dính cuống gan và rút ngắn thời gian phẫu tích.
• Chính sách y tế và chuyển giao kỹ thuật: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các bệnh viện hạng đặc biệt xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn quốc gia về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy, thúc đẩy bảo hiểm y tế chi trả cho các can thiệp nội soi nâng cao, giảm chi phí điều trị tổng thể nhờ rút ngắn ngày nằm viện và giảm biến chứng vết mổ.

Limitations và Future Research

1. Thiết kế đơn trung tâm (Single-center study): Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM – một trung tâm phẫu thuật nội soi kỹ thuật cao hàng đầu với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm (đã vượt qua đường cong huấn luyện ban đầu), do đó kết quả về thời gian mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở có thể có sự chênh lệch nhất định khi triển khai tại các trung tâm ngoại khoa tuyến dưới.
2. Thiếu nhóm đối chứng ngẫu nhiên đồng thời (Non-RCT): Nghiên cứu sử dụng thiết kế đoàn hệ tiến cứu mô tả, chưa tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) trực tiếp với mổ mở tại cùng thời điểm, mặc dù các so sánh gián tiếp qua y văn quốc tế đã phản ánh tính ưu việt rõ nét.
3. Thời gian theo dõi sống còn dài hạn: Giới hạn theo dõi chính của luận án tập trung vào kết cục chu phẫu và biến chứng trong vòng 90 ngày. Dữ liệu về thời gian sống còn toàn bộ (Overall Survival - OS) và thời gian sống không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) sau 3 năm và 5 năm cần được tiếp tục cập nhật trong các công trình tiếp theo.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm (Multi-center RCT) so sánh phẫu thuật nội soi hoàn toàn với phẫu thuật mở cắt khối tá tụy tại Việt Nam.
• Đánh giá ứng dụng của phẫu thuật nội soi có gắn cánh tay Robot (Robotic Pancreaticoduodenectomy - RPD) trong việc thực hiện miệng nối tụy - ruột và nạo vét hạch quanh bó mạch thân tạng/mạc treo.
• Phân tích sâu về chi phí - hiệu quả (Cost-effectiveness analysis) và chất lượng cuộc sống (Quality of Life - QoL theo thang đo EORTC QLQ-C30/PAN26) của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt khối tá tụy.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn, toàn diện và chuẩn mực nhất về phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy tại Việt Nam tính đến năm 2024. Các kết quả công bố trên các tạp chí y học chuyên ngành trong nước và quốc tế tạo nguồn trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu phẫu thuật tiêu hóa - gan mật tụy khu vực Đông Nam Á.
• Thay đổi thực hành ngoại khoa: Xác lập chuẩn mực thực hành mới cho các phẫu thuật viên tiêu hóa: chuyển dịch mạnh mẽ từ phẫu thuật mở sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn đối với các bệnh lý ác tính vùng quanh bóng Vater, nâng cao tỷ lệ bảo tồn chức năng và phục hồi sớm sau mổ (ERAS) cho bệnh nhân.
• Giá trị xã hội và kinh tế y tế: Việc giảm thiểu tỷ lệ biến chứng nặng, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và rút ngắn thời gian nằm viện giúp người bệnh sớm tái hòa nhập cuộc sống, giảm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình và hệ thống an sinh xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Phẫu thuật viên Tiêu hóa - Gan Mật Tụy: Tiếp cận quy trình kỹ thuật chuẩn hóa, các mốc giải phẫu nội soi nguy hiểm quanh bó mạch mạc treo tràng trên và kỹ thuật kiến tạo 3 miệng nối tiêu hóa - tụy - mật an toàn.
• Bác sĩ Nội tiêu hóa và Ung bướu: Nắm vững tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật nội soi và phác đồ dẫn lưu mật trước mổ (chỉ khi Bilirubin $> 15$ mg/dL hoặc viêm đường mật cấp) để phối hợp đa chuyên khoa hiệu quả.
• Nhà quản lý bệnh viện và Hoạch định chính sách y tế: Có luận cứ khoa học chính xác để đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi 4K/3D, dao năng lượng siêu âm/Ligasure và xây dựng danh mục kỹ thuật cao được bảo hiểm y tế chi trả.
• Người bệnh ung thư quanh bóng Vater: Hưởng lợi trực tiếp từ phương pháp điều trị triệt căn ít xâm lấn: vết mổ thẩm mỹ, ít đau, giảm mất máu, giảm biến chứng và phục hồi chức năng thể chất nhanh chóng.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
   Luận án đã mở rộng học thuyết phẫu thuật triệt căn ung thư học của Whipple vào kỹ thuật nội soi hoàn toàn, chứng minh rằng phẫu tích nội soi phóng đại cho phép tiếp cận chính xác khoang sau phúc mạc và mạc treo tụy dọc theo bờ phải động mạch mạc treo tràng trên (SMA), đạt tỷ lệ diện cắt R0 ($>90%$) và số hạch nạo vét ($\ge 15$ hạch) tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật mở tiêu chuẩn.

2. Cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?
   So với các nghiên cứu đơn lẻ trước đây của Lê Huy Lưu (2010), Nguyễn Hoàng Bắc (2013) hay thử nghiệm LEOPARD-2 (Hà Lan, 2019), luận án thiết lập thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu chặt chẽ với tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt theo PREPARE score và Tokyo Guidelines, đồng thời chuẩn hóa toàn bộ các tiêu chí đánh giá biến chứng theo đồng thuận quốc tế mới nhất (ISGPS 2014 cho nạo hạch, ISGPF 2016 cho rò tụy, Clavien-Dindo và CCI).

3. Phát hiện gây bất ngờ và có giá trị thực tiễn cao nhất từ dữ liệu?
   Phát hiện rằng dẫn lưu mật trước mổ (PBD) không nên thực hiện thường quy mà chỉ chỉ định khi Bilirubin $> 15$ mg/dL hoặc có viêm đường mật cấp. Dữ liệu chứng minh PBD thường quy gây phản ứng viêm dính nặng nề quanh cuống gan (phù hợp với ghi nhận 77,3% của Karim et al., 2018), làm kéo dài thời gian phẫu tích nội soi và tăng nguy cơ chuyển mổ mở.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lập (Replication protocol) không?
   Luận án mô tả chi tiết từng bước kỹ thuật: từ vị trí đặt 5 trocar, áp lực bơm khí 12 mmHg, các bước di động khối tá tụy khỏi tĩnh mạch chủ dưới/tĩnh mạch thận trái, kỹ thuật cắt rời khối tá tụy nạo hạch 12 nhóm, đến kỹ thuật khâu nối tụy - hỗng tràng (Duct-to-mucosa/Invagination) và công thức cân gạc tính máu mất, cho phép các trung tâm ngoại khoa khác hoàn toàn có thể áp dụng và tái lập quy trình.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?
   Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 mũi nhọn: (1) Theo dõi sống còn 5 năm và 10 năm của đoàn hệ LPD; (2) Ứng dụng phẫu thuật Robot cắt khối tá tụy kết hợp nạo hạch mở rộng cho các trường hợp có biến dị mạch máu giải phẫu; (3) Tích hợp các dấu ấn sinh học phân tử (circulating tumor DNA - ctDNA) để đánh giá vi di căn sau phẫu thuật nội soi diện cắt R0.

Kết luận

1. Xác lập tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy đạt 92,86% ($65/70$ ca), tỷ lệ chuyển mổ mở chỉ chiếm 7,14%, khẳng định tính khả thi vượt trội và độ an toàn kỹ thuật cao tại trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tại Việt Nam.
2. Chứng minh hiệu quả ung thư học triệt để với tỷ lệ diện cắt R0 đạt trên 90% và số lượng hạch nạo vét trung bình đạt $\ge 15$ hạch, đáp ứng hoàn hảo tiêu chuẩn nạo hạch 12 nhóm của ISGPS 2014 và phân loại giai đoạn pN của AJCC 8th Edition.
3. Kiểm soát tối ưu các tai biến và biến chứng chu phẫu: tỷ lệ rò tụy có ý nghĩa lâm sàng (ISGPF 2016 Grade B/C) được duy trì ở mức 12,3% (8/65 ca), lượng máu mất trung bình thấp ($150 - 337$ ml), tỷ lệ tử vong sau mổ 90 ngày là 0%.
4. Chuẩn hóa chỉ định dẫn lưu mật trước mổ (PBD) theo Tokyo Guidelines (chỉ can thiệp khi Bilirubin $> 15$ mg/dL hoặc có viêm đường mật cấp), loại bỏ các rào cản viêm dính cuống gan không cần thiết.
5. Mở ra 3 hướng nghiên cứu phát triển chuyên sâu: Phẫu thuật Robot cắt khối tá tụy, thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm LPD vs OPD, và đánh giá sống còn ung thư học dài hạn kết hợp điều trị đa mô thức.
6. Luận án đặt nền móng học thuật và thực tiễn vững chắc, đưa kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tại Việt Nam tiệm cận các chuẩn mực và hướng dẫn điều trị tiên tiến nhất của nền ngoại khoa thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh bóng Vater là những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater (vùng bao quanh nhú tá lớn và cách nhú tá lớn tối đa 2 cm), bao gồm ung thư của đầu tụy, bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ và tá tràng đoạn thứ 2 (tá tràng D2)1– 4. Ung thư đầu tụy ít gặp hơn ung thư bóng Vater, nhưng tiên lượng sống xấu hơn và là loại ung thư dẫn đến tử vong nhiều thứ 4 trên thế giới. Tỉ lệ sống 5 năm của ung thư đầu tụy khoảng 12%5. Cho tới hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị những ung thư quanh bóng Vater6.

Kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy ra đời từ lâu và người đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật này là tác giả Whipple7. Từ khi ca mổ đầu tiên thành công (vào năm 1935) đến nay, kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy đã trải qua nhiều lần cải tiến. Trang thiết bị, dụng cụ dùng trong phẫu thuật cũng có cải tiến, những loại mới, hiện đại như dao cắt đốt siêu âm thế hệ mới,… đã được đưa vào sử dụng để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật4. Trong số đó, nổi bật là việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater8.

Vì sao phải ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy? Nghiên cứu của Palanivelu và nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy mang lại một số lợi ích cho người bệnh (tốt hơn mổ mở), trong khi sự an toàn và hiệu quả điều trị không kém hơn so với mổ mở, bao gồm hiệu quả điều trị ung thư9–13. Một số lợi ích (tổng hợp từ các nghiên cứu) của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ truyền máu, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, ít đau sau mổ, phục hồi sớm sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện. Kết quả khả quan đó đã thu hút nhiều bác sĩ phẫu thuật và nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng và phát triển kỹ thuật mổ này13,14. Ở nước ta, có vài trung tâm đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater từ hơn một thập kỷ qua15–20.

Mặc dù số ca phẫu thuật trong các báo cáo chưa nhiều, một số báo cáo chỉ áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ, nhưng kết quả thu được từ những nghiên cứu này đều rất khả quan. Trong 2 báo cáo 2 gần đây của Trần Mạnh Hùng và Trần Quế Sơn, tỉ lệ rò tụy dao động từ 13,4 – 13,7%, tương đương với mức chấp nhận được của thế giới20,21. Sau khi thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater cho một số trường hợp, chúng tôi có những câu hỏi như sau: nếu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater cho một mẫu lớn hơn, liệu tính khả thi của kỹ thuật mổ này có thay đổi theo chiều hướng xấu hơn không? Tai biến, biến chứng có nhiều không? Phẫu thuật nội soi có đảm bảo yêu cầu về chất lượng nạo hạch và diện cắt R0 (vi thể không có u sót lại) như những nghiên cứu trong và ngoài nước hay không? Đặc biệt là những phần diện cắt nằm sâu, khó phẫu tích để lấy đủ qua phẫu thuật nội soi như: phần móc tụy nằm sau bó mạch mạc treo tràng trên, phần cao của ống gan chung sát với chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái (ở trường hợp ung thư ống mật chủ). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời các câu hỏi trên thông qua các mục tiêu sau đây: 1.

Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình và lượng máu mất ước tính trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Xác định tỉ lệ hoàn thành nạo hạch tiêu chuẩn qua phẫu thuật nội soi, số lượng hạch trung bình nạo vét được và tỉ lệ diện cắt đạt R0 của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong và chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 1.1 Lịch sử và sự phát triển 1.1 Thế giới Ca mổ cắt khối tá tụy đầu tiên trên thế giới xảy ra vào năm 1898, do một bác sĩ phẫu thuật người Ý, Alessandro Codivilla thực hiện22.

Trong ca mổ này, tác giả cắt khối tá tụy và làm các miệng nối: dạ dày – hỗng tràng, túi mật – hỗng tràng, trong khi mõm cắt tụy thì khâu kín. Sau mổ, người bệnh tử vong vì hậu quả của rò tụy. Trong vài năm tiếp theo, không có bác sĩ phẫu thuật nào thực hiện cắt khối tá tụy. Đến năm 1904, tác giả Walther Kausch báo cáo đã thực hiện một trường hợp cắt khối tá tụy và người bệnh vẫn sống sau mổ4.

Trong ca mổ này, thay vì khâu kín mõm cắt tụy, tác giả nối mõm tụy với hỗng tràng. Sau đó, vài tác giả khác cũng mổ tương tự và cho kết quả tốt như: Georg Hirschel và Ottorino Tenani4. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ như các tác giả ở thời kỳ này chưa có hệ thống, đặc biệt là phần cắt rộng để đảm bảo về mặt ung thư. Whipple là người đầu tiên cắt khối tá tụy một cách có hệ thống và cắt rộng một cách triệt để7.

Do đó, các tác giả sau này đặt tên là cắt khối tá tụy tận gốc và có thể chỉ định để điều trị ung thư quanh bóng Vater. Mặc dù không phải là người đầu tiên thực hiện cắt khối tá tụy thành công, nhưng với kỹ thuật mổ có chuẩn hóa, Whipple được xem là cha đẻ của phẫu thuật này. Theo tác giả Griffin và cộng sự, phương pháp mổ này mang tên Whipple là xứng đáng4. Ngày nay, khi nói đến phẫu thuật cắt khối tá tụy là nói đến cắt khối tá tụy tận gốc theo nguyên tắc cắt triệt để của Whipple, dù rằng đã có nhiều cải tiến trong kỹ thuật mổ23–25.

Đến năm 1994, Gagner và Pomp đã ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy và ca mổ đã thành công. Theo tác giả, cắt khối tá tụy bằng phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật khả thi8. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ này kém phát triển và không phổ biến nhiều ra thế giới trong gần hai thập kỷ đầu sau đó26. Theo số liệu ung thư quốc gia Hoa Kỳ, trong 4421 người bệnh cắt khối tá tụy trong thời gian 2 năm (2010 và 2011), chỉ có 9% các trường hợp được mổ nội soi8,27.

Cũng theo số liệu này, chỉ có 4 1% các trung tâm mổ nội soi cắt khối tá tụy từ 10 trường hợp trở lên. Nguyên do là bản thân cắt khối tá tụy là một phẫu thuật rất khó về mặt kỹ thuật vì tụy nằm ở sau phúc mạc, một vị trí không thuận lợi cho phẫu tích và bộc lộ phẫu trường; khối tá tụy còn nằm cạnh các cấu trúc quan trọng mà nếu bị tổn thương thì có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, ví dụ như động mạch mạc treo tràng trên và ca mổ còn có nhiều miệng nối phức tạp ngay cả khi mổ mở. Vì thế, để tiến hành phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy một cách an toàn thì cần rất nhiều kỹ năng về phẫu thuật nội soi28–32. Những năm gần đây, có nhiều trang thiết bị, dụng cụ hiện đại ra đời và được sử dụng trong phẫu thuật nội soi nhằm giảm bớt sự khó khăn của cuộc mổ, rút ngắn thời gian mổ và làm cho cuộc mổ trở nên an toàn hơn4.

Những thế hệ mới của các dụng cụ về năng lượng dùng trong phẫu thuật như dao cắt đốt siêu âm, Ligasure,… giúp cho việc phẫu tích trở nên nhanh chóng, an toàn hơn, đặc biệt là giảm mất máu đáng kể và phẫu trường trở nên tốt hơn. Các thế hệ máy nội soi với độ phân giải cao, cung cấp hình ảnh rõ nét giúp tạo phẫu trường tốt,. những tiến bộ này giúp ích rất nhiều cho bác sĩ phẫu thuật. Bên cạnh sự cải tiến về trang thiết bị, những kinh nghiệm tích luỹ được từ giai đoạn trước cũng đã góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật như giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong xuống tới mức có thể chấp nhận được như hiện nay33.

Nhờ đó, các bác sĩ ngoại khoa tự tin hơn khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Ngoài ra, một số báo cáo cho thấy phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy mang lại nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: vết mổ nhỏ, ít mất máu trong mổ, … nhờ đó giúp giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, tăng khả năng hồi phục sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện31,32,34. Trong khi đó, sự an toàn và hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi không kém hơn so với mổ mở10,35–39. Đây cũng là một yếu tố đóng góp quan trọng cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.

Những năm gần đây, phương pháp mổ này ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới và ngày càng có thêm nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này40–43.2 Trong nước Các bệnh viện ở Việt Nam triển khai phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy muộn hơn trên thế giới, chỉ mới bắt đầu được hơn một thập kỷ qua và báo cáo sớm nhất vào 5 năm 200819. Một số trung tâm khởi đầu bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn, trong khi một số khác áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ15–20. Chỉ định chính cho phẫu thuật nội soi trong các báo cáo này là ung thư bóng Vater15–20. Tất cả các trường hợp trong báo cáo của Lê Huy Lưu (2010) và Nguyễn Hoàng Bắc (2013) đều là ung thư bóng Vater15,16.

Trong nghiên cứu của Trần Quế Sơn (2018), ung thư bóng Vater chiếm 4/5 số trường hợp18. Theo một số báo cáo trong nước, tỉ lệ chuyển mổ mở dao động từ 20% đến 21,4%17,19. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở trong cả báo cáo của Lê Huy Lưu và Nguyễn Hoàng Bắc (2 nghiên cứu thực hiện phẫu thuật nội soi hoàn toàn). Chỉ 1 trường hợp bị rò tụy trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, chiếm 7,6%.

Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy vẫn tiếp tục phát triển ở Việt Nam trong những năm gần đây và kết quả của sự phát triển này thể hiện qua một số nghiên cứu đăng trên các tạp chí trong và ngoài nước. Trong đó, có vài nghiên cứu so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở.