Luận án nghiên cứu lâm sàng và điều trị ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô tại BV Việt Đức

Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô tại BV Việt Đức.

• Trường học: Bệnh viện Việt Đức
• Chuyên ngành: Ung thư ống tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu lâm sàng và điều trị ung thư ống tiêu hóa không biểu mô tại BV Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận án
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA ỐNG TIÊU HÓA
• 1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CÁC LOẠI UNG THƯ ÔTH KHÔNG THUỘC BIỂU MÔ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
• 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
• 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư ống tiêu hóa không biểu mô

Ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô, bao gồm nhóm u trung mô và u lympho, chiếm tỷ lệ dưới 5% tổng số ung thư ống tiêu hóa. Các loại u này có hình thái và mô bệnh học đa dạng, trong đó u mô đệm dạ dày ruột (GIST) là loại phổ biến nhất. Theo phân loại mới nhất của WHO, các khối u này được chia thành ba nhóm lớn: u có nguồn gốc từ biểu mô, u không có nguồn gốc từ biểu mô và ung thư thứ phát. Việc phân loại này giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp cho từng loại u. Nghiên cứu cho thấy rằng mặc dù tỷ lệ thấp, nhưng các loại ung thư này có thể gây ra biến chứng nặng, như xuất huyết tiêu hóa và tắc ruột, đòi hỏi sự chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.1. Đặc điểm sinh lý và giải phẫu của ống tiêu hóa

Ống tiêu hóa bao gồm nhiều đoạn với cấu trúc và chức năng khác nhau. Mỗi đoạn có các lớp mô riêng biệt, từ niêm mạc đến thanh mạc. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư ống tiêu hóa thường phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Ví dụ, u ở thực quản có thể gây nuốt nghẹn, trong khi u ở ruột non có thể dẫn đến tắc ruột. Việc hiểu rõ cấu trúc và chức năng của từng đoạn ống tiêu hóa là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư.

1.2. Tình hình nghiên cứu ung thư ống tiêu hóa không biểu mô tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô, nhưng hầu hết chỉ tập trung vào một loại tổn thương cụ thể. Chưa có nghiên cứu tổng thể nào về tất cả các loại u không thuộc biểu mô trong ống tiêu hóa. Điều này cho thấy sự cần thiết phải thực hiện các nghiên cứu lâm sàng sâu rộng hơn để hiểu rõ hơn về tình hình và đặc điểm của các loại ung thư này.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế với mục tiêu mô tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng, bao gồm các yếu tố như độ tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe. Phương pháp thu thập số liệu bao gồm phỏng vấn, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Dữ liệu thu thập sẽ được xử lý và phân tích để đưa ra kết quả chính xác.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm các yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng quát, giai đoạn bệnh và khả năng tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nền nặng hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu bao gồm phỏng vấn bệnh nhân, khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như nội soi, siêu âm và chẩn đoán hình ảnh. Dữ liệu thu thập sẽ được ghi chép cẩn thận và phân tích bằng các phần mềm thống kê để đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các loại ung thư không thuộc biểu mô tại ống tiêu hóa có sự phân bố không đồng đều. U mô đệm dạ dày ruột (GIST) là loại phổ biến nhất, tiếp theo là u lympho và u cơ trơn ác tính. Các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là một trong những yếu tố quan trọng cần được theo dõi. Kết quả điều trị phẫu thuật cho thấy có sự cải thiện rõ rệt ở nhiều bệnh nhân, tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp gặp biến chứng.

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô rất đa dạng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng, xuất huyết tiêu hóa và tắc ruột. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, triệu chứng có thể khác nhau. Ví dụ, u ở thực quản thường gây nuốt nghẹn, trong khi u ở ruột non có thể dẫn đến tắc ruột. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật

Kết quả điều trị phẫu thuật cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô có sự khác biệt rõ rệt. Các yếu tố như kích thước khối u, giai đoạn bệnh và phương pháp phẫu thuật đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ như hóa trị và xạ trị có thể cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân.

IV. Bàn luận

Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô cho thấy sự cần thiết phải có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về bệnh lý này. Việc phân loại chính xác và chẩn đoán sớm là rất quan trọng trong việc điều trị. Các phương pháp điều trị hiện tại đã có nhiều tiến bộ, nhưng vẫn cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp hiệu quả hơn.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô rất đa dạng và phức tạp. Việc nhận diện các triệu chứng sớm có thể giúp cải thiện kết quả điều trị. Các xét nghiệm cận lâm sàng như nội soi và chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chính xác loại u và giai đoạn bệnh.

4.2. Kết quả phẫu thuật và biến chứng

Kết quả phẫu thuật cho thấy có sự cải thiện rõ rệt ở nhiều bệnh nhân, tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp gặp biến chứng. Việc theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật là rất cần thiết để có thể điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô là nhóm bệnh lý ác tính hiếm gặp, bao gồm các khối u trung mô (Digestive Mesenchymal Tumors) và u lympho nguyên phát tại đường tiêu hóa. Toàn bộ nhóm tổn thương này chỉ chiếm tỷ lệ dưới 5% tổng số các ca ung thư ống tiêu hóa nhưng lại có cấu trúc mô bệnh học rất đa dạng với hơn 10 thể loại khác nhau. Đa phần các khối u thuộc nhóm u mô đệm dạ dày ruột (GIST) và u lympho ác tính; phần còn lại chiếm tỷ lệ rất nhỏ gồm các u có nguồn gốc mô mềm tương tự như ở các cơ quan khác như u cơ trơn, u cơ vân, u vỏ bao thần kinh, u mỡ, u mạch máu, u hắc tố, u cuộn mạch và u tế bào hạt.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ thực tế lâm sàng: mặc dù tỷ lệ mắc thấp hơn nhiều so với ung thư biểu mô, các khối u không thuộc biểu mô của ống tiêu hóa lại thường diễn tiến âm thầm và gây ra các biến chứng ngoại khoa cấp cứu đe dọa tính mạng người bệnh như xuất huyết tiêu hóa nặng, thủng ruột gây viêm phúc mạc, tắc ruột hoặc lồng ruột. Bên cạnh đó, do u phát triển chủ yếu từ các lớp dưới niêm mạc hoặc lớp cơ của thành ống tiêu hóa, các triệu chứng cơ năng thường mơ hồ, chẩn đoán qua nội soi ống mềm thông thường gặp nhiều khó khăn và các thể u rất dễ bị nhầm lẫn với nhau trên vi thể nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE).

Khoảng trống nghiên cứu lớn nhất được luận án chỉ ra là tại Việt Nam, các công trình trước đây chỉ tiếp cận đơn lẻ một loại tổn thương trên một hoặc vài cơ quan nhất định (như GIST dạ dày, u cơ trơn thực quản, hay u lympho ruột), chưa có một nghiên cứu tổng thể, có hệ thống nào khảo sát toàn bộ các loại ung thư không thuộc biểu mô trên toàn bộ chiều dài ống tiêu hóa (từ thực quản đến hậu môn) kết hợp giữa lâm sàng, giải phẫu bệnh học, hóa mô miễn dịch và phẫu thuật.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Mô tả các hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô.
2. Mô tả các phương pháp phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, biên bản phẫu thuật và kết quả xét nghiệm mô bệnh học - hóa mô miễn dịch. Phạm vi không gian nghiên cứu bao quát toàn bộ các tạng của ống tiêu hóa chính thức gồm thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non (hỗng tràng, hồi tràng), đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Phạm vi thời gian bao gồm việc thu thập dữ liệu bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu, kết hợp theo dõi dọc kết quả điều trị sớm trong thời gian nằm viện cũng như kết quả sống thêm xa sau phẫu thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong y văn thế giới, việc phân loại và điều trị ung thư không biểu mô ống tiêu hóa đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển:

• Về phân loại và danh pháp: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019 đã ban hành ấn bản lần thứ 5 về phân loại các khối u hệ tiêu hóa (WHO Classification of Tumours of the Digestive System - 5th edition). Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017 ban hành phiên bản thứ 8 cập nhật tiêu chuẩn phân chia giai đoạn TNM cho các khối u không biểu mô. Hệ thống mã hóa quốc tế về bệnh tật cho ung thư học (ICD-O) ấn bản 3 hiệu chỉnh (2013, 2019, áp dụng từ 2020) đã định danh chuẩn hóa mã hình thái cho 11 loại u không thuộc biểu mô ống tiêu hóa.
• Các công trình chuyên sâu theo từng bệnh lý: Mazur và Clark (1983) lần đầu tiên mô tả danh pháp GIST; trước đó Martin và Stout (1960) gọi nhóm này là u dạng cơ; Jzerman khảo sát sâu về GIST. Billroth (1871) công bố ca u lympho đầu tiên; Shujian C., Rappaport (1956), Cotswolds (1988) và hội nghị Lugano (2014) hoàn thiện phân loại giai đoạn u lympho. Về u cơ trơn, có các nghiên cứu của Zorawar, Aggarwal, Palazzo, Conlon, Chou, Rajshekar, Blanchard. Về u vỏ bao thần kinh ác tính có Rawal, Katsutoshi, Goro Matsumya, Susumu Eguchi, Fotiadis. Về u mỡ ác tính có Sawayama, Mansour (1983), Mohammad Amx (1957), Hasashi, Wood và Morgenstern (1989). Về ung thư Kaposi có Moriz Kaposi (1872), Chang (1994, tìm ra virus HHV8), Abdulkadir A.. Về u mạch máu ác tính có Langhans (1879), Chan, Lahat. Về u hắc tố ác tính có Berger A., Morton, Bishop, Sakamoto. Về u cuộn mạch có Barre và Masson (1924), Kirschbaum (1939), Folpe (2001). Về u tế bào hạt có Weber (1854), Abrikosoff (1926), Feyer (1935), Fanburg. Về u cơ vân ác tính có Stout và Lattes, Templeton và Heslin, Asahi Sato (2014). Về phẫu thuật u cơ trơn trực tràng có Khalifa (1994), Tomasz (2016).
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Nguyễn Văn Mão nghiên cứu phân loại u GIST; Trịnh Hồng Sơn khảo sát u cơ trơn ác tính; Bùi Trung Nghĩa và Đỗ Hùng Kiên nghiên cứu u GIST; Nguyễn Thành Khiêm nghiên cứu u lympho; Nguyễn Ngọc Hùng khảo sát các khối u không biểu mô tại dạ dày.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống nghiên cứu bằng cách tổng hợp toàn diện các thể bệnh u không biểu mô trên toàn bộ ống tiêu hóa trong cùng một quần thể nghiên cứu tại Việt Nam. Công trình chuẩn hóa quy trình phân loại bệnh học theo ICD-O-3 và WHO (2019), xác lập mối liên hệ giữa thể u, vị trí tạng với các biến chứng ngoại khoa cấp cứu, đồng thời đánh giá kết quả sống thêm dài hạn sau phẫu thuật kết hợp các liệu pháp bổ trợ hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học và mô học 4 tầng của thành ống tiêu hóa (tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng thanh mạc). Vị trí xuất phát của khối u từ các cấu trúc phi biểu mô (như tế bào kẽ Cajal trong GIST, tế bào cơ trơn, tế bào Schwann, tế bào mỡ, tế bào nội mô mạch máu, tổ chức lympho) chi phối toàn bộ đặc điểm sinh bệnh học và hình thái lâm sàng của bệnh. Khung phân loại giải phẫu bệnh học của luận án tuân thủ phân loại quốc tế ICD-O-3:

STT	Loại ung thư	Tên quốc tế	Mã hình thái ICD-O
1	U tế bào hạt	Granular cell tumour	9580
2	U mô đệm dạ dày ruột	Gastrointestinal stromal tumour	8936
3	U cơ trơn ác tính	Leiomyosarcoma	8890
4	U cơ vân ác tính	Rhabdomyosarcoma	8900
5	Ung thư Kaposi	Kaposi sarcoma	9140
6	U hắc tố ác tính	Malignant melanoma	8720
7	U lympho ác tính	Malignant lymphomas	9680, 9699, 9702, 9687
8	U mạch máu ác tính	Angiosarcoma	9120
9	U mỡ ác tính	Liposarcoma	8850
10	U cuộn mạch	Glomus tumour	8711
11	U vỏ bao thần kinh ác tính	Malignant schwannoma	9560

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, bao gồm cả dữ liệu hồi cứu và tiến cứu.
• Nguồn tư liệu và công cụ thu thập: Hồ sơ bệnh án nội trú, biên bản phẫu thuật, sổ lưu trữ giải phẫu bệnh, hệ thống phần mềm máy tính quản lý kết quả giải phẫu bệnh. Hình ảnh đại thể và vi thể được chụp lưu trữ qua kính hiển vi quang học và hệ thống camera nội soi.
• Kỹ thuật mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (HMMD):
  • Nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) thường quy để khảo sát cấu trúc tế bào u, kiểu sắp xếp bó, xoáy, hay đa hình thái, và đếm chỉ số nhân chia ở các độ phóng đại x10, x40, x100, x400.
  • Kỹ thuật nhuộm HMMD tự động thực hiện trên hệ thống máy Ventana với bảng kháng thể đặc hiệu: CD117 (c-kit), DOG1, CD34, SMA (Smooth Muscle Actin), Desmin, H-Caldesmon, Protein S-100, Ki-67, p53, CD31, Vimentin, HMB45, Melan-A, CD138, Calponin, Bcl-2, NSE, HHF-35, MyoD1, Myogenin, HHV8.
• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Nội soi ống mềm tiêu hóa, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), siêu âm nội soi, chụp mạch và can thiệp nút mạch, viên nang camera nội soi.
• Kỹ thuật phân tích số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học để so sánh tỷ lệ, kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và phương pháp phẫu thuật; xây dựng đường cong sống thêm Kaplan-Meier; ứng dụng mô hình hồi quy Cox (Cox proportional hazards regression model) để phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm của bệnh nhân sau mổ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý thuyết giải phẫu - mô học ống tiêu hóa, các hình thái lâm sàng, tiêu chuẩn giải phẫu bệnh và các phương pháp điều trị cho 11 loại u không thuộc biểu mô:

• Giải phẫu và sinh lý ống tiêu hóa: Thành ống tiêu hóa gồm 4 tầng (niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc). Thực quản dài khoảng 25 cm, đường kính 2-3 cm, có 4 chỗ hẹp, 1/4 trên là cơ vân, 3/4 dưới là cơ trơn có đám rối thần kinh Auerbach. Dạ dày có lớp cơ gồm 3 lớp (chéo, vòng, dọc) và các tuyến bài tiết acid, pepsin, gastrin. Ruột non dài 4-6 m gồm tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng với các van ngang, nhung mao và mảng Peyer. Đại trực tràng có 3 dải cơ dọc riêng biệt và kết thúc bằng cột hậu môn Morgani.
• Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của 11 loại u:
  • GIST: Nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal, chiếm 1% ung thư ÔTH và 3/4 u trung mô ÔTH; hay gặp ở dạ dày (50-70%) và ruột non (20-30%); trên 95% bộc lộ CD117, trên 99% dương tính khi kết hợp KIT và DOG1; 60-70% dương tính CD34; âm tính với Desmin và S-100.
  • U cơ trơn ác tính: Chiếm 7% u mô mềm, hay gặp ở dạ dày (40%), ruột non; vi thể gồm tế bào hình thoi ưa toan, phân bào cao; HMMD dương tính với SMA, Desmin, H-Caldesmon; âm tính với CD117 và DOG1.
  • U lympho ác tính: Chiếm 1-4% u ác tính đường tiêu hóa, chủ yếu là tế bào B (90%), hay gặp ở dạ dày (55-75%) và hồi tràng (70%); hai thể phổ biến là u lympho MALT và u lympho B tế bào lớn lan tỏa; liên quan đến nhiễm vi khuẩn HP, virus HIV, EBV.
  • U vỏ bao thần kinh ác tính (Schwannoma ác tính): Xuất phát từ đám rối Auerbach, chiếm 2-6% u không biểu mô ÔTH; liên quan đến bệnh Von Recklinghausen (tăng nguy cơ ác tính 4600 lần); HMMD dương tính với Protein S-100, Ki-67, p53; âm tính với SMA, Desmin, CD34, c-Kit.
  • U mỡ ác tính: Hiếm gặp, 90% phát triển vào lòng ống tiêu hóa; WHO chia thành 5 phân nhóm (điển hình, dạng niêm dịch, tế bào tròn, không điển hình, đa hình thái).
  • Ung thư Kaposi: Khối u nội mạch kết hợp virus HHV8, thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS; tổn thương đại thể có 3 dạng (ban sần, polyp, núi lửa); HMMD dương tính CD31, CD34 và HHV8.
  • U mạch máu ác tính: Tỷ lệ 1-2% ung thư phần mềm; vi thể đặc trưng bởi sự tăng sinh mạch máu bất thường; HMMD dương tính CD31, CD34, Vimentin, yếu tố VIII, VEGF; âm tính CD117, S-100.
  • U hắc tố ác tính: Chiếm 1-3% u ác tính ÔTH, hay gặp nhất ở hậu môn - trực tràng và ruột non; tiên lượng rất xấu; HMMD dương tính mạnh với Vimentin, S-100, HMB45, Melan-A.
  • U cuộn mạch: Xuất phát từ cơ quan điều nhiệt động - tĩnh mạch, hay gặp ở bờ cong lớn, hang - môn vị dạ dày; HMMD dương tính SMA, Calponin, H-Caldesmon, Vimentin; âm tính CD34, CD117, S-100.
  • U tế bào hạt: Xuất phát từ tế bào Schwann, 75% ở thực quản; HMMD dương tính S-100, NSE; âm tính CD117, Actin.
  • U cơ vân ác tính: Xuất phát từ tế bào trung mô chưa biệt hóa; vi thể đa hình thái; HMMD dương tính Desmin, HHF-35, SMA, MyoD1, Myogenin; âm tính CD34, c-Kit, S-100.
• Tình hình điều trị: Phẫu thuật triệt căn R0 là phương pháp căn bản cho hầu hết các u trung mô. Đối với GIST, liệu pháp nhắm trúng đích bằng Imatinib (Glivec liều 400 mg/ngày) được FDA phê duyệt từ 2001 cho các trường hợp không thể cắt bỏ hoặc di căn, tiếp theo là Sunitinib (bước hai) và Regorafenib (bước ba). Đối với u lympho, hóa trị (phác đồ CHOP, COP kết hợp kháng thể đơn dòng Rituximab) là lựa chọn đầu tay, phẫu thuật chỉ can thiệp khi có biến chứng. U cơ trơn và Schwannoma ác tính đáp ứng rất kém với hóa xạ trị.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thực hiện đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân: Lựa chọn bệnh nhân có chẩn đoán xác định ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô, được điều trị phẫu thuật, có tiêu bản mô bệnh học được nhuộm HE và HMMD. Loại trừ các trường hợp hồ sơ bệnh án không đầy đủ, chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô hoặc u thứ phát từ cơ quan khác di căn đến ống tiêu hóa.
• Địa điểm và phương pháp thu thập: Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm ngoại khoa và giải phẫu bệnh học chuyên sâu; số liệu được thu thập qua phiếu nghiên cứu thống nhất từ hồ sơ lưu trữ, sổ giải phẫu bệnh và phần mềm quản lý kết quả giải phẫu bệnh.
• Chỉ tiêu nghiên cứu:
  • Phục vụ Mục tiêu 1: Tuổi, giới, lý do vào viện, hội chứng lâm sàng (thiếu máu, đau bụng, sờ thấy khối u, hội chứng tắc ruột, viêm phúc mạc), vị trí tổn thương tại các tạng, đặc điểm cận lâm sàng (hình ảnh nội soi, CT, xét nghiệm chỉ thị u), đặc điểm đại thể (kích thước, mật độ, bề mặt, diện cắt) và đặc điểm vi thể, tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn hóa mô miễn dịch đặc hiệu.
  • Phục vụ Mục tiêu 2: Tính chất phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên), các kỹ thuật phẫu thuật thực hiện theo từng tạng (cắt thực quản, cắt toàn bộ dạ dày, cắt bán phần dạ dày, cắt hình chêm, cắt đoạn ruột non kèm u, cắt đoạn đại trực tràng), tỷ lệ triệt căn diện cắt R0, tai biến và biến chứng sớm sau mổ, kết quả xa (thời gian sống thêm, tỷ lệ sống sót theo năm, hiệu quả điều trị bổ trợ Imatinib/hóa chất, các yếu tố tiên lượng qua mô hình Cox).
• Xử lý số liệu và đạo đức nghiên cứu: Xử lý bằng phần mềm thống kê y học; đảm bảo bí mật thông tin bệnh nhân và tuân thủ các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ tập số liệu nghiên cứu, thể hiện qua hệ thống bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Tỷ lệ giới tính và nhóm tuổi: Khảo sát sự phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi tương ứng với từng loại khối u.
  • Tỷ lệ các loại u không biểu mô: U GIST chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu, tiếp theo là u lympho ác tính, u cơ trơn ác tính và nhóm các u hiếm gặp khác (Schwannoma, u mỡ ác tính, u mạch máu ác tính, u cuộn mạch, melanoma, u cơ vân).
  • Vị trí tổn thương: Dạ dày là tạng có tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là ruột non (hỗn hợp gồm tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng), đại trực tràng và thực quản.
  • Mối liên quan lâm sàng: Bảng số liệu phân tích mối liên quan giữa loại u và vị trí tạng; liên quan giữa lý do vào viện với loại tổn thương; phân tích các hội chứng lâm sàng (đau bụng thượng vị, xuất huyết tiêu hóa cao, thiếu máu mạn tính, sờ thấy khối u ổ bụng).
  • Tình trạng phẫu thuật cấp cứu: Xác định mối liên quan giữa các loại u, các tạng tổn thương với chỉ định phẫu thuật cấp cứu do biến chứng (thủng ruột gây viêm phúc mạc, tắc ruột cấp tính, lồng ruột, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt không đáp ứng điều trị nội khoa). Biểu đồ phản ánh nguyên nhân phẫu thuật cấp cứu liên quan trực tiếp đến từng loại u.
  • Đặc điểm cận lâm sàng: Đánh giá kết quả nội soi ống mềm, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) và nồng độ các chất chỉ thị u.
• Đặc điểm giải phẫu bệnh:
  • Đại thể: Mô tả kích thước u, ranh giới khối u, cấu trúc mặt cắt, hiện tượng hoại tử, chảy máu hoặc thoái hóa nang.
  • Vi thể và HMMD: Thống kê tỷ lệ thực hiện HMMD và kết quả bộc lộ của từng dấu ấn miễn dịch. Đối với GIST, tỷ lệ bộc lộ CD117 và DOG1 đạt tỷ lệ rất cao; u lympho được định tuýp tế bào B hoặc T; u cơ trơn dương tính với SMA và Desmin; u thần kinh dương tính với S-100; u mạch máu dương tính với CD31, CD34.
• Kết quả điều trị phẫu thuật:
  • Phương pháp phẫu thuật: Phân tích chủng loại và cách thức phẫu thuật tương ứng với từng tạng (cắt toàn bộ dạ dày, cắt bán phần cực dưới hoặc cực trên, cắt hình chêm dạ dày; cắt đoạn ruột non lập lại lưu thông tiêu hóa; cắt đoạn đại trực tràng; các can thiệp dẫn lưu hoặc nối tắt).
  • Kết quả chung và biến chứng sớm sau mổ: Thống kê tỷ lệ tai biến trong mổ, các biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu (chảy máu ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, bục rò miệng nối, tắc ruột sớm sau mổ) và tỷ lệ tử vong chu phẫu.
  • Kết quả xa và thời gian sống thêm: Xây dựng biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian sống thêm sau phẫu thuật theo năm; so sánh thời gian sống thêm giữa 3 nhóm chính: nhóm u GIST, nhóm u lympho ác tính và nhóm các loại u khác; phân tích ảnh hưởng của điều trị bổ trợ (Imatinib đối với GIST, hóa chất đối với u lympho); áp dụng mô hình hồi quy Cox xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ mắc u GIST và u lympho trong nghiên cứu tương đồng với các công bố quốc tế (chiếm phần lớn u không biểu mô ÔTH). Vị trí khối u quy định triệu chứng lâm sàng: u thực quản chủ yếu gây nuốt nghẹn và tức ngực; u dạ dày chủ yếu gây đau thượng vị và xuất huyết tiêu hóa do khối u phát triển to gây loét niêm mạc; u ruột non thường được chẩn đoán muộn và biểu hiện bằng hội chứng tắc ruột, lồng ruột hoặc viêm phúc mạc do thủng.
• Bàn luận về vai trò cận lâm sàng: Nội soi ống mềm có ưu thế trong phát hiện các tổn thương niêm mạc nhưng dễ bỏ sót hoặc chỉ thấy hình ảnh đẩy lồi dưới niêm mạc đối với các u trung mô; sinh thiết bấm qua nội soi thường chỉ lấy được lớp niêm mạc lành phía trên nên tỷ lệ chẩn đoán âm tính giả cao. Cắt lớp vi tính (CT scanner) đóng vai trò quyết định trong đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn ra ngoài thanh mạc, tình trạng hoại tử trung tâm u và phát hiện di căn gan, di căn phúc mạc.
• Bàn luận về đặc điểm giải phẫu bệnh và giá trị của HMMD: Tác giả nhấn mạnh chẩn đoán chỉ dựa vào hình ảnh vi thể nhuộm HE rất dễ nhầm lẫn giữa GIST thể tế bào hình thoi với u cơ trơn ác tính hoặc u vỏ bao thần kinh. Việc sử dụng thường quy bộ dấu ấn HMMD (CD117, DOG1, CD34, SMA, Desmin, S-100) là tiêu chuẩn bắt buộc để xác định chính xác bản chất khối u, từ đó định hướng phác đồ điều trị đặc hiệu.
• Bàn luận về kết quả phẫu thuật: Đánh giá tính chất phẫu thuật cấp cứu: u không biểu mô thường có tỷ lệ mổ cấp cứu đáng kể do biến chứng vỡ u, thủng hoặc chảy máu. Về nguyên tắc phẫu thuật u GIST, tác giả phân tích sự khác biệt cơ bản so với ung thư biểu mô: GIST hiếm khi di căn hạch bạch huyết (dưới 5%) nên không cần nạo vét hạch rộng rãi mang tính hệ thống; phẫu thuật viên phải bảo đảm diện cắt sạch tế bào u (R0) và tuyệt đối tránh làm rách vỡ vỏ bao khối u trong lúc thao tác để ngăn chặn nguy cơ gieo rắc tế bào ác tính vào khoang phúc mạc.
• Bàn luận về kết quả xa và các yếu tố tiên lượng: Tác giả bàn luận về đường cong sống thêm sau mổ, khẳng định vai trò kéo dài thời gian sống của điều trị nhắm trúng đích Imatinib đối với GIST nhóm nguy cơ trung bình - cao, và vai trò của phác đồ hóa chất kết hợp Rituximab đối với u lympho. Phân tích kết quả mô hình hồi quy Cox chỉ ra các yếu tố tiên lượng sống còn gồm kích thước khối u, chỉ số nhân chia, độ triệt căn của phẫu thuật và tình trạng biến chứng vỡ u.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án là công trình nghiên cứu có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam tổng kết toàn diện các loại ung thư không thuộc biểu mô trên toàn bộ các tạng của ống tiêu hóa theo đúng phân loại chuẩn mực của WHO (2019) và hệ thống mã hóa quốc tế ICD-O-3.
• Luận án khẳng định vai trò bắt buộc của kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch tự động với các bộ kháng thể đặc hiệu trong việc phân loại chính xác bản chất tế bào u, khắc phục triệt để những nhầm lẫn chẩn đoán trước đây giữa GIST, sarcom cơ trơn, sarcom vỏ bao thần kinh và u lympho khi chỉ dựa trên vi thể nhuộm HE thông thường.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn y học và điều trị:

• Cung cấp dữ liệu dịch tễ lâm sàng toàn cảnh, xác lập mối liên hệ giữa thể loại u, vị trí giải phẫu với các biến chứng ngoại khoa cấp cứu (xuất huyết tiêu hóa nặng, thủng ruột gây viêm phúc mạc, tắc ruột, lồng ruột), nâng cao ý thức cảnh giác chẩn đoán sớm cho các thầy thuốc lâm sàng.
• Đánh giá toàn diện các phương pháp phẫu thuật theo từng tạng, chuẩn hóa nguyên tắc can thiệp ngoại khoa: ưu tiên phẫu thuật triệt căn R0, bảo tồn tối đa chức năng tiêu hóa, không lạm dụng nạo vét hạch rộng không cần thiết đối với u trung mô nhưng phải kiểm soát tuyệt đối việc không làm rách vỡ khối u trong mổ.
• Đánh giá hiệu quả của mô hình điều trị kết hợp phẫu thuật với các liệu pháp bổ trợ hiện đại, chứng minh vai trò của thuốc đích Imatinib trong GIST và hóa trị liệu trong u lympho giúp cải thiện tỷ lệ sống sót sau mổ tại Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Kiến nghị áp dụng thường quy quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch (kết hợp CD117, DOG1, CD34, SMA, Desmin, S-100, CD31, Ki-67) cho tất cả các trường hợp u dưới niêm mạc và u trung mô ống tiêu hóa sau mổ.
• Đề xuất tăng cường chỉ định phẫu thuật triệt căn sớm, chuẩn hóa kỹ thuật mổ nhẹ nhàng tránh phát tán tế bào u vào ổ phúc mạc.
• Thiết lập quy trình phối hợp đa chuyên khoa (Ngoại tiêu hóa, Giải phẫu bệnh, Ung bướu nội khoa) để đưa bệnh nhân GIST nguy cơ trung bình - cao vào diện điều trị đích bổ trợ Imatinib sau mổ, và điều trị hóa chất kịp thời cho bệnh nhân u lympho.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Do bản chất bệnh lý ung thư không thuộc biểu mô ống tiêu hóa chiếm tỷ lệ rất thấp trong cộng đồng (dưới 5% ung thư ÔTH), một số thể u hiếm (như u cơ vân ác tính, u mỡ ác tính, u mạch máu ác tính, u tế bào hạt, u hắc tố) có số lượng ca bệnh trong mẫu nghiên cứu còn hạn chế, ảnh hưởng đến độ mạnh của các phép kiểm định thống kê riêng lẻ cho từng thể hiếm.
• Nghiên cứu kết hợp số liệu hồi cứu qua nhiều năm nên việc theo dõi kết quả xa sau mổ ở một số bệnh nhân gặp khó khăn do thay đổi thông tin liên lạc hoặc bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa không tái khám định kỳ đầy đủ.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc nhằm tích lũy cỡ mẫu lớn hơn cho các thể u trung mô cực hiếm của ống tiêu hóa.
• Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (như giải trình tự gen tìm đột biến trên exon 9, 11, 13, 17 của gen c-kit và đột biến gen PDGFRA trong GIST) để đánh giá cơ chế kháng thuốc Imatinib và định hướng sử dụng các thuốc đích thế hệ hai (Sunitinib), thế hệ ba (Regorafenib).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu học thuật có giá trị thực tiễn và lý luận cao:

• Đối với bác sĩ ngoại tiêu hóa, phẫu thuật viên ung bướu và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Luận án cung cấp bức tranh chi tiết về các hình thái tổn thương, đặc điểm biến chứng cấp cứu và nguyên tắc lựa chọn phương thức phẫu thuật an toàn, triệt căn cho từng vị trí giải phẫu của ống tiêu hóa.
• Đối với bác sĩ giải phẫu bệnh học và học viên chuyên ngành Giải phẫu bệnh: Chương 1, Chương 2 và Chương 3 là cẩm nang tham khảo đầy đủ về hình ảnh đại thể, cấu trúc vi thể và bảng tiêu chuẩn phân loại HMMD theo hệ thống ICD-O-3, giúp giải quyết khó khăn trong chẩn đoán phân biệt các khối u tế bào hình thoi và u tròn nhỏ dưới niêm mạc.
• Đối với bác sĩ ung bướu nội khoa: Luận án cung cấp các dữ liệu sống thêm sau mổ và bằng chứng về hiệu quả của điều trị bổ trợ Imatinib và hóa chất toàn thân, hỗ trợ thiết lập phác đồ đa mô thức tối ưu cho bệnh nhân.
• Đối với các cơ quan quản lý y tế và hoạch định chính sách: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và kết quả điều trị thực tế tại Việt Nam, phục vụ việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị quốc gia và định hướng chính sách bảo hiểm y tế cho các thuốc nhắm trúng đích.

Câu hỏi thường gặp

1. Ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô chiếm tỷ lệ bao nhiêu và gồm những nhóm bệnh lý chính nào?

Theo số liệu trong luận án, ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô chiếm tỷ lệ dưới 5% toàn bộ các loại ung thư của ống tiêu hóa. Nhóm bệnh này gồm hai nhóm chính: nhóm u trung mô của ống tiêu hóa (Digestive Mesenchymal Tumors) và u lympho ác tính đường tiêu hóa. Phân loại ICD-O ấn bản 3 chuẩn hóa nhóm này thành 11 thể mô bệnh học khác nhau.

2. Loại khối u nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong các u không biểu mô ống tiêu hóa và nguồn gốc tế bào của nó là gì?

U mô đệm dạ dày ruột (GIST) là khối u chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm khoảng 3/4 toàn bộ các khối u trung mô của ống tiêu hóa và khoảng 1% tổng số ung thư ống tiêu hóa. Khối u này có nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal (interstitial cells of Cajal) - loại tế bào nằm xen giữa các sợi thần kinh tự động và các lớp cơ của thành ống tiêu hóa, giữ vai trò điều nhịp co bóp cơ trơn.

3. Kỹ thuật hóa mô miễn dịch sử dụng các dấu ấn nào để phân biệt GIST với u cơ trơn ác tính và u vỏ bao thần kinh?

GIST bộc lộ dương tính mạnh với CD117 (trên 95%), DOG1 (kết hợp với KIT cho độ nhạy trên 99%), CD34 (60-70%), nhưng âm tính với Desmin và Protein S-100. Trong khi đó, u cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma) dương tính với SMA, Desmin, H-Caldesmon nhưng âm tính với CD117 và DOG1. U vỏ bao thần kinh ác tính (Schwannoma ác tính) dương tính với Protein S-100, Ki-67 nhưng âm tính với CD117, CD34, SMA và Desmin.

4. Những biến chứng ngoại khoa cấp cứu nào thường gặp nhất buộc bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu?

Các biến chứng ngoại khoa cấp cứu thường gặp nhất gồm: xuất huyết tiêu hóa nặng do u hoại tử loét vỡ vào lòng ruột (thường gặp ở GIST dạ dày hoặc hỗng tràng); thủng ruột gây viêm phúc mạc toàn thể (thường gặp ở u lympho vùng hồi tràng); hội chứng tắc ruột và lồng ruột cấp tính (thường gặp ở các khối u ruột non và vùng hồi manh tràng).

5. Thuốc điều trị nhắm trúng đích nào được sử dụng đầu tay cho GIST không thể cắt bỏ hoặc di căn?

Thuốc lựa chọn hàng đầu (first line) là Imatinib (biệt dược Glivec) với liều dùng chuẩn 400 mg/ngày, hoạt động theo cơ chế ức chế men tyrosine kinase gắn với thụ thể KIT. Thuốc đã được FDA chính thức phê duyệt từ năm 2001. Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện kháng thuốc sau thời gian điều trị (thường sau khoảng 2 năm), Sunitinib là lựa chọn thay thế hàng hai (second line) và Regorafenib là lựa chọn hàng ba (third line).

Kết luận

Luận án tiến sĩ đã cung cấp bức tranh khoa học toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, hình thái giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật của các loại ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô tại Việt Nam. Công trình khẳng định vai trò quyết định của kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch tự động trong việc xác lập chẩn đoán chính xác 11 thể mô bệnh học theo phân loại quốc tế WHO (2019) và ICD-O-3, khắc phục những hạn chế của phương pháp nhuộm vi thể truyền thống. Kết quả nghiên cứu làm rõ các nguyên tắc phẫu thuật triệt căn R0 không làm rách vỡ u, giá trị kiểm soát các biến chứng ngoại khoa cấp cứu, đồng thời khẳng định hiệu quả vượt trội của mô hình điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật với các liệu pháp nhắm trúng đích và hóa trị liệu hiện đại trong việc cải thiện thời gian sống thêm cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA ỐNG TIÊU HÓA Ống tiêu hóa chính thức bắt đầu từ thực quản đến tận cùng là hậu môn, mỗi đoạn có chức năng khác nhau, ngoài những cấu trúc đặc biệt của mỗi đoạn, thành ống tiêu hóa có cấu trúc cơ bản chung giống nhau, từ trong ra ngoài bao gồm 4 tầng: Hình 1. Các lớp của thành ống tiêu hóa [17] - Tầng niêm mạc: chia làm 3 lớp + Lớp biểu mô: lợp trên bề mặt niêm mạc, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở thực quản và hậu môn, biểu mô trụ đơn ở dạ dày và ruột. + Lớp đệm: là mô liên kết thưa, trong có tuyến, mạch máu, bạch huyết, đầu tận cùng thần kinh.

+ Lớp cơ niêm: trong sợi vòng, ngoài sợi dọc - Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết thưa nhiều sợi chun, mạch máu, mạch bạch huyết, sợi thần kinh, có thể có tuyến. - Tầng cơ: tạo bởi bó sợi cơ trơn (trừ 1/4 trên thực quản là cơ vân), trong hướng vòng, ngoài hướng dọc. - Tầng thanh mạc: là màng bọc bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài lợp bởi lớp trung biểu mô. 4 Khi u nằm ở các vị trí khác nhau của ÔTH thì sẽ có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng khác nhau.

Thực quản Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dầy. Miệng thực quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn. Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi là tâm vị. Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25 cm, đường kính trung bình là 2 - 3 cm [18].

Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị. Liên quan thực quản [19] Cấu trúc thành thực quản cũng giống cấu trúc chung ÔTH, có một số điểm khác biệt sau: - Biểu mô lợp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa, riêng đoạn nối tiếp thực quản và tâm vị có chuyển tiếp sang biểu mô trụ đơn. - Lớp cơ 1/4 trên gồm những sợi cơ vân cả lớp trong và ngoài, 3/4 dưới thay thế dần bởi cơ trơn. Giữa 2 lớp có đám rối thần kinh Auerbach.

Khi có tổn thương tại thực quản, triệu chứng thường gặp là nuốt nghẹn, đau tức ngực khi u to hoặc xâm lấn xung quanh, nội soi ống mềm là một trong các phương pháp chẩn đoán hoặc điều trị (cắt niêm mạc hoặc dưới niêm mạc), ngoài xạ trị thì phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản là cách điều trị phổ biến. Dạ dày Dạ dày có hai chức năng vừa cơ học vừa có chức năng hóa học. Thành dạ dày cũng có 4 lớp giống cấu tạo chung nhưng có điểm khác biệt sau [18]: 5 - Biểu mô lợp là trụ đơn có chức năng chế tiết nhầy, tác dụng bảo vệ biểu mô khỏi axit clohydric thường xuyên có mặt trong dịch dạ dày. - Lớp đệm chứa một lượng lớn tuyến nên mô liên kết chỉ còn lại các dải mô mỏng gồm các tế bào sợi, sợi cơ trơn, mạch máu và bạch huyết nhỏ.

- Một số men quan trọng trong chức năng hóa học của dạ dày: men pepsin tổng hợp bởi tế bào chính của tuyến đáy vị chức năng tiêu hóa các loại protein trong môi trường acid. Tế bào viền ở đáy vị có khả năng chế tiết acid, còn gastrin được tạo ra từ tế bào Hình 1.Các lớp cơ dạ dày [19] ưa bạc kích thích sự chế tiết acid và kích thích sinh men ở tế bào chính. - Tầng cơ gồm 3 lớp cơ trơn từ trong ra: cơ hướng chéo, hướng vòng và hướng dọc.