Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên - Luận văn BS Nguyễn Công Tâm

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đánh giá hiệu quả và an toàn.

• Tác giả: Nguyễn Công Tâm
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông

Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư bàng quang nông. Phương pháp này giúp loại bỏ khối u mà không cần phải cắt bỏ toàn bộ bàng quang, giúp bảo tồn chức năng của bàng quang và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu quả của phương pháp này, cần phải lựa chọn bệnh nhân phù hợp và thực hiện phẫu thuật bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.

1.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo có nhiều ưu điểm, bao gồm giảm thiểu xâm lấn, giảm đau, giảm thời gian hồi phục và bảo tồn chức năng của bàng quang.

1.2. Chỉ định của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo được chỉ định cho bệnh nhân ung thư bàng quang nông, đặc biệt là những bệnh nhân có khối u nhỏ, không xâm lấn sâu vào thành bàng quang.

II. Phân tích kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông

Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông cho thấy tỷ lệ thành công cao, với hơn 80% bệnh nhân không tái phát sau 5 năm. Tuy nhiên, vẫn có một số trường hợp tái phát, đặc biệt là những bệnh nhân có khối u lớn hoặc xâm lấn sâu vào thành bàng quang.

2.1. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông là khoảng 15-20%.

2.2. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông bao gồm kích thước và vị trí của khối u, độ mô học của khối u và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

III. Giải pháp và phương pháp điều trị ung thư bàng quang nông

Để điều trị ung thư bàng quang nông, cần phải kết hợp giữa phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo và các phương pháp điều trị khác, bao gồm hóa trị và xạ trị. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp sẽ tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể của bệnh nhân.

3.1. Phương pháp hóa trị

Hóa trị là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư bàng quang nông, đặc biệt là những bệnh nhân có khối u lớn hoặc xâm lấn sâu vào thành bàng quang.

3.2. Phương pháp xạ trị

Xạ trị là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư bàng quang nông, đặc biệt là những bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc có khối u lớn.

IV. Kết luận và ứng dụng của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông

Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư bàng quang nông. Để đảm bảo hiệu quả của phương pháp này, cần phải lựa chọn bệnh nhân phù hợp và thực hiện phẫu thuật bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Việc kết hợp giữa phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo và các phương pháp điều trị khác sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Ứng dụng của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo có thể được ứng dụng rộng rãi trong điều trị ung thư bàng quang nông, đặc biệt là những bệnh nhân có khối u nhỏ.

4.2. Hướng phát triển trong tương lai

Hướng phát triển trong tương lai của phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông là việc ứng dụng công nghệ mới và cải thiện kỹ thuật phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong hệ thống tiết niệu, với ước tính khoảng 550.000 ca mắc mới trên toàn cầu và tại Việt Nam ghi nhận 1.502 trường hợp mắc mới cùng 883 ca tử vong trong năm 2018. Trong tổng số các ca bệnh mới phát hiện, ung thư bàng quang nông chiếm tỷ lệ từ 70% đến 75%, đặc trưng bởi các khối u khu trú tại lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc mà chưa xâm lấn vào lớp cơ bàng quang. Dù ung thư bàng quang nông có tiên lượng sống sau 5 năm rất khả quan, dao động từ 82% đến 100%, thách thức lớn nhất trong thực hành lâm sàng là tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật rất cao, có thể lên tới 46,5% đến 75% nếu không được kiểm soát và can thiệp bổ trợ đúng quy chuẩn.

Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng quang nông được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo. Thứ hai, đánh giá toàn diện kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp phác đồ bổ trợ miễn dịch tại chỗ. Đề tài được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2019 tại Khoa Ngoại Tiết niệu thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện ở việc chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi ít xâm lấn tại tuyến bệnh viện vùng trung du miền núi phía Bắc. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp tối ưu hóa thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình xuống còn khoảng 4 đến 6 ngày, đồng thời thiết lập quy trình theo dõi nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát khối u xuống mức tối ưu cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng hệ thống phân loại giai đoạn ung thư bàng quang của Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế và Hội Ung thư Hoa Kỳ phiên bản 2010. Theo đó, ung thư bàng quang nông hay ung thư biểu mô đường niệu chưa xâm lấn cơ bao gồm ba phân nhóm chính: ung thư biểu mô tại chỗ dạng phẳng (Tis), ung thư biểu mô thể nhú không xâm lấn (Ta), và ung thư xâm lấn lớp mô liên kết dưới niêm mạc nhưng chưa phá vỡ lớp cơ (T1). Khái niệm lớp cơ bàng quang đóng vai trò là ranh giới sống còn trong việc quyết định phẫu thuật bảo tồn nội soi hay phải tiến hành cắt bỏ toàn bộ bàng quang.

Về phương diện vi thể, phân độ mô học được xác định dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1973 với ba mức độ biệt hóa: G1 (biệt hóa tốt, tế bào không biệt hóa dưới 25%), G2 (biệt hóa vừa, 25% đến 50% tế bào không biệt hóa) và G3 (kém hoặc không biệt hóa, trên 50% tế bào biến đổi). Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm trên 90% các dạng mô bệnh học của bàng quang, có tiên lượng sống 5 năm từ 40% đến 70%, vượt trội so với ung thư tế bào vảy (15%) và ung thư tế bào tuyến (15% đến 35%).

Cơ sở lý thuyết về điều trị bổ trợ dựa trên cơ chế miễn dịch học của vắc xin Bacillus Calmette-Guerin. Bơm trực tiếp dung dịch này vào lòng bàng quang qua ống thông niệu đạo kích hoạt các tế bào lympho T-CD4 và T-CD8, giải phóng chuỗi cytokin chống u như Interferon-gamma, Interleukin-2, Interleukin-12 và yếu tố hoại tử u TNF-alpha, từ đó ức chế sự bám dính và tiêu diệt triệt để các tế bào mầm ung thư gieo rắc sau khi cắt đốt.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc trên cỡ mẫu gồm 39 bệnh nhân ung thư bàng quang nông điều trị tại Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2019. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể với hệ số tin cậy 95%, mức sai số tuyệt đối mong muốn 0,10 và tỷ lệ thành công dự kiến 0,90, cho ra quy mô tối thiểu là 34 bệnh nhân. Quá trình chọn mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh xác định giai đoạn Tis, Ta, T1 và có thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 6 tháng.

Nguồn dữ liệu nghiên cứu bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, kết quả chẩn đoán hình ảnh siêu âm 2D, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, hình ảnh nội soi bàng quang bằng ánh sáng trắng, kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu và tiêu bản mô bệnh học sau mổ. Bệnh nhân được mời tái khám trực tiếp định kỳ vào các mốc thời gian để đánh giá tình trạng tái phát khối u.

Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến số định lượng như độ tuổi, thời gian phẫu thuật, thời gian lưu ống thông niệu đạo và thời gian sống thêm được biểu thị dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn. Kiểm định Chi-square và kiểm định chính xác Fisher's Exact test được áp dụng để phân tích mối tương quan giữa đặc điểm khối u, giai đoạn xâm lấn, mức độ biệt hóa với tỷ lệ tái phát ở mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. Lý do lựa chọn các thuật toán này là nhằm bảo đảm tính chính xác cao khi xử lý các bảng phân tích chéo có tần số kỳ vọng nhỏ trong nghiên cứu y học lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ liên quan, độ tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 66,2 ± 12,40 tuổi, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 31 tuổi và cao tuổi nhất là 90 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm đa số với 79,5% (31/39 ca). Tỷ lệ nam giới chiếm 79,5% (31 ca), cao gấp 3,88 lần so với nữ giới chiếm 20,5% (8 ca). Tiền sử nghiện thuốc lá xuất hiện ở 53,8% bệnh nhân (21 ca, toàn bộ là nam giới), và nhóm nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ áp đảo với 61,5% (24 ca), tiếp theo là hưu trí chiếm 35,9% (14 ca).

Thứ hai, về đặc điểm lâm sàng và thời gian phát hiện bệnh, lý do vào viện thường gặp nhất là đái máu với tỷ lệ 84,6% (33 bệnh nhân), tiếp đến là hội chứng kích thích bàng quang gồm đái buốt, đái rắt chiếm 61,5% (24 bệnh nhân) và đau tức hạ vị chiếm 25,6% (10 bệnh nhân). Chỉ có 2,6% trường hợp phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc được chẩn đoán là 1,55 ± 1,02 tháng, trong đó có tới 84,6% bệnh nhân đến viện trước 3 tháng và 15,4% đến viện từ 3 đến dưới 6 tháng.

Thứ ba, về cận lâm sàng và chức năng thận trước can thiệp, 69,2% bệnh nhân có chỉ số Creatinin máu trong giới hạn bình thường, trong khi 18,0% suy thận độ I và 12,8% suy thận độ II. Toàn bộ các tiêu bản giải phẫu bệnh sau mổ đều xác định tổn thương thuộc nhóm ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. Triệu chứng toàn thân như thiếu máu xuất hiện ở 20,5% và sút cân ở 10,3% trường hợp, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo kích thước hay vị trí khối u với p > 0,05.

Thứ tư, về kết quả phẫu thuật và điều trị bổ trợ, kỹ thuật cắt u bàng quang qua nội soi niệu đạo bằng dao điện đơn cực bảo đảm loại bỏ triệt để chân u đến tận lớp cơ nông bàng quang và cắt rộng rìa u từ 1 đến 1,5 cm. Tỷ lệ tai biến nặng trong phẫu thuật như thủng bàng quang hay chảy máu phải chuyển mổ mở được kiểm soát tốt, thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình đạt 4 đến 6 ngày, và việc áp dụng phác đồ bơm bổ trợ Bacillus Calmette-Guerin duy trì giúp gia tăng rõ rệt thời gian sống thêm không triệu chứng cho người bệnh.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì đái máu đại thể tự nhiên trong nghiên cứu đạt 84,6%, hoàn toàn phù hợp với quy luật tiến triển của ung thư bàng quang nông và tương đồng với các nghiên cứu trước đây tại các trung tâm ngoại khoa lớn vốn ghi nhận từ 75,6% đến 93%. Nguyên nhân là do các khối u thể nhú có hệ thống vi mạch tăng sinh rất mỏng manh, dễ bị rách và chảy máu khi cơ bàng quang co bóp. Sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh rõ rệt giữa nam và nữ (3,88/1) gắn liền trực tiếp với thói quen hút thuốc lá (53,8%), bởi các amin thơm và hydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc sau khi đào thải qua đường tiết niệu sẽ tích tụ và tác động gây đột biến niêm mạc bàng quang.

Trong báo cáo số liệu, các thông số về phân bố độ tuổi theo giới tính và mối liên hệ giữa các triệu chứng cơ năng lúc vào viện có thể được biểu diễn trực quan thông qua biểu đồ cột ghép và bảng thống kê đối chiếu tần số. Việc hiển thị này giúp làm nổi bật nhóm nguy cơ cao là nam giới cao tuổi có tiền sử tiếp xúc với khói thuốc hoặc hóa chất nông nghiệp.

So sánh với các phương pháp phẫu thuật mở truyền thống hay phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang (vốn có tỷ lệ tai biến từ 21% đến 61% và tỷ lệ tử vong chu phẫu lên tới 19%), phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo chứng minh tính an toàn vượt trội. Nhờ can thiệp qua đường tự nhiên, phẫu thuật viên có thể bảo tồn tối đa dung tích bàng quang sinh lý, tránh tình trạng xơ dính tiểu khung và rút ngắn đáng kể thời gian hồi phục cho người cao tuổi có nhiều bệnh lý mạn tính kết hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật cắt đốt nội soi bàng quang: Phẫu thuật viên tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và các cơ sở y tế tuyến tỉnh cần tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc cắt u tới lớp cơ nông và cắt rộng ra rìa tổn thương 1,0 đến 1,5 cm, bảo đảm thu nhận đầy đủ bệnh phẩm chứa lớp cơ để giải phẫu bệnh đánh giá chính xác giai đoạn xâm lấn, phấn đấu hạ tỷ lệ sai sót phân độ giai đoạn xuống dưới 5% trong vòng 12 tháng tới.

2. Triển khai đồng bộ phác đồ bơm miễn dịch Bacillus Calmette-Guerin bổ trợ: Khoa Ngoại Tiết niệu cần áp dụng liệu trình 6 + 3 với liều tấn công 6 tuần liên tiếp và duy trì định kỳ trong 1 đến 3 năm cho 100% bệnh nhân ung thư bàng quang nông nhóm nguy cơ trung bình và cao, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ tái phát khối u sau 24 tháng xuống dưới 15% trong giai đoạn 2026 - 2028.

3. Xây dựng hệ thống quản lý bệnh án điện tử và giám sát tái khám định kỳ: Đơn vị quản lý chất lượng bệnh viện phối hợp cùng Khoa Tiết niệu lập hồ sơ theo dõi điện tử, tự động gửi thông báo lịch tái khám siêu âm và nội soi bàng quang định kỳ vào các tháng thứ 3, 6, 12, 18, 24 cho 100% người bệnh sau phẫu thuật, hoàn thành hệ thống trong quý 2 năm tới.

4. Nâng cao năng lực chẩn đoán sớm và truyền thông cộng đồng: Sở Y tế và mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Thái Nguyên cần đẩy mạnh các chương trình giáo dục sức khỏe, tuyên truyền bỏ thuốc lá và hướng dẫn trang bị bảo hộ hóa chất nông nghiệp cho hơn 85% người dân nông thôn, đồng thời tập huấn cho bác sĩ tuyến huyện nhận diện sớm dấu hiệu đái máu vi thể để chuyển tuyến điều trị kịp thời trong vòng 6 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và phẫu thuật viên nội soi: Tiếp cận các bước tiến hành chi tiết của kỹ thuật cắt đốt u bàng quang bằng dao điện đơn cực, cách phòng ngừa tai biến kích thích dây thần kinh bịt gây thủng bàng quang, cùng kỹ thuật pha chế và bơm rửa dung dịch miễn dịch tại chỗ an toàn.

2. Học viên cao học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng công trình làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang, cách áp dụng các thuật toán thống kê SPSS để xử lý biến số y học và cấu trúc trình bày một luận văn tốt nghiệp chuyên môn sâu.

3. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế công cộng: Vận dụng số liệu thực tế về mô hình bệnh tật, thời gian lưu thông tiểu và ngày điều trị nội trú để hoạch định định mức nhân lực, đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi tiết niệu và xây dựng quy trình quản lý bệnh mạn tính ngoại trú hiệu quả.

4. Bệnh nhân ung thư bàng quang và thân nhân người bệnh: Nắm bắt kiến thức y khoa chính thống về bản chất bệnh ung thư giai đoạn nông, hiểu rõ giá trị của việc phẫu thuật bảo tồn và tầm quan trọng sống còn của việc tuân thủ lịch trình bơm thuốc duy trì nhằm ngăn ngừa u tái phát.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông có những ưu thế gì?

Phương pháp này giúp cắt bỏ hoàn toàn khối u qua đường tự nhiên mà không cần rạch da, bảo tồn nguyên vẹn bàng quang và chức năng tiểu tiện. Thời gian phẫu thuật ngắn, ít mất máu, tỷ lệ tai biến thấp dưới 10%, thời gian lưu ống thông chỉ 3 đến 4 ngày và bệnh nhân có thể xuất viện an toàn sau 4 đến 6 ngày.

Tại sao bệnh ung thư bàng quang nông lại có nguy cơ tái phát cao sau mổ?

Khối u bàng quang dễ tái phát do các tế bào ung thư bị bong tróc trong quá trình sinh hoạt hoặc phẫu thuật có thể gieo rắc và bám dính vào niêm mạc bàng quang tổn thương. Ngoài ra, sự tồn tại của các tổn thương tiền ung thư vi thể đa ổ trên lớp niêm mạc khiến tỷ lệ tái phát tự nhiên có thể lên tới 46,5% đến 75% nếu không điều trị bổ trợ.

Bơm vắc xin Bacillus Calmette-Guerin vào bàng quang có tác dụng như thế nào?

Dung dịch vắc xin khi bơm trực tiếp vào bàng quang sẽ kích thích hệ miễn dịch tại chỗ giải phóng các cytokin tiêu diệt tế bào u còn sót lại. Phác đồ bổ trợ này đã được chứng minh giúp làm giảm từ 16% đến 40% nguy cơ tái phát và giảm từ 4,2% đến 40% khả năng khối u tiến triển xâm lấn sâu vào lớp cơ bàng quang.

Dấu hiệu nhận biết sớm nhất của bệnh ung thư bàng quang nông là gì?

Triệu chứng điển hình và phổ biến nhất là đái máu đại thể xuất hiện đột ngột, nước tiểu màu đỏ tươi hoặc có máu cục, không đau buốt và tự hết rồi tái phát từng đợt, chiếm 84,6% lý do nhập viện trong nghiên cứu. Khi có dấu hiệu này, người bệnh cần đi siêu âm và nội soi bàng quang ngay lập tức.

Sau khi phẫu thuật cắt u bàng quang nông, người bệnh cần tái khám theo lịch trình như thế nào?

Người bệnh cần tái khám kiểm tra sạch u sau mổ 2 tuần, sau đó duy trì nội soi bàng quang và siêu âm định kỳ 3 tháng một lần trong 2 năm đầu tiên. Từ năm thứ 3, lịch tái khám được giãn ra mỗi 6 tháng một lần và duy trì hàng năm cho đến đủ 5 năm để phát hiện và xử lý kịp thời các u tái phát sớm.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích toàn diện 39 bệnh nhân ung thư bàng quang nông, khẳng định nhóm nguy cơ cao tập trung ở nam giới cao tuổi (79,5%), làm nghề nông (61,5%) và có tiền sử hút thuốc lá (53,8%).
• Triệu chứng lâm sàng chủ đạo là đái máu đại thể (84,6%), phần lớn người bệnh được chẩn đoán sớm trong vòng dưới 3 tháng (84,6%) với tổn thương 100% là ung thư biểu mô chuyển tiếp.
• Kỹ thuật cắt u bàng quang nội soi qua đường niệu đạo (TURBT) chứng minh hiệu quả điều trị cao, an toàn, bảo tồn tối đa chức năng tiết niệu và rút ngắn thời gian điều trị nội trú còn 4 đến 6 ngày.
• Phác đồ điều trị bổ trợ miễn dịch tại chỗ bằng Bacillus Calmette-Guerin đóng vai trò then chốt trong việc kiểm soát sự gieo rắc tế bào ác tính và kéo dài thời gian sống thêm không triệu chứng.
• Trong giai đoạn 2026 - 2030, các cơ sở y tế cần tiếp tục mở rộng kỹ thuật cắt u nội soi lưỡng cực, ứng dụng nội soi dải tần hẹp (NBI) và thiết lập mạng lưới theo dõi định kỳ sau phẫu thuật.

Quý độc giả, các bác sĩ chuyên khoa và học viên quan tâm có thể khai thác chi tiết các số liệu lâm sàng, quy trình phẫu thuật và bảng kiểm theo dõi trong toàn văn luận văn tại thư viện để ứng dụng vào nghiên cứu và thực hành điều trị ngoại khoa tiết niệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, mô học của bàng quang 1. Giải phẫu Hình thể ngoài Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó (hình 1. Bàng quang nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo.

Dung tích bàng quang trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc. Bàng quang tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang [4], [6].

Hình thể ngoài bàng quang [6] Hình thể trong Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 trong, nên được gọi là tam giác bàng quang.

Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu quản trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang. Đây là mốc giải phẫu của mặt trong bàng quang để tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi bàng quang, xác định được tam giác bàng quang trong những trường hợp khó quan sát như bàng quang viêm, nước tiểu đục. Mạch máu Động mạch (ĐM) nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ ĐM chậu trong hay từ nhánh của ĐM chậu trong gồm (hình 1.2): Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.

Động mạch bàng quang dưới: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, ống tinh. ĐM bàng quang trên ĐM bàng quang dưới ĐM hành dương vật ĐM thẹn trong Đám rối TM bàng quang Hình 1. Mạch máu bàng quang[6] Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng quang. Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 và động mạch âm đạo[4], [6].

Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang. Các tĩnh mạch (TM) bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, là mốc để xác định bàng quang khi rỗng [4], [6]. Thần kinh Liên quan tới thần kinh của bàng quang cần chú ý dây thần kinh bịt.

Thần kinh bịt được tạo bởi nhánh trước ngành trước thần kinh thắt lưng II, III, IV đi ở bờ trong cơ thắt lưng rồi cùng động mạch bịt qua rãnh bịt và chia thành hai nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Thần kinh bịt tách nhánh vận động cho cơ bịt ngoài, cho 3 cơ khép, cơ thon, khớp hông, khớp gối và da mặt trong đùi trên khớp gối. Đường đi của thần kinh bịt liên quan tới 2 mặt bên của bàng quang [6]. Do vậy trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, khi cắt u ở vị trí mặt bên (bên trong bàng quang) bằng dao điện có thể gây kích thích thần kinh co giật các cơ chi phối gây tai biến thủng bàng quang.

Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích thích dây thần kinh bịt, Trần Văn Hinh (2015) đưa ra một số lời khuyên về kỹ thuật: tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm cường độ dòng điện, sử dụng dao cắt lưỡng cực, phong bế thần kinh cơ [9]. Mô học Cấu trúc bàng quang: Gồm bốn lớp từ sâu ra nông (hình 1.4): Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường [8] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng quang có màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm mạc này với u bàng quang, còn khi BQ căng thì các nếp niêm mạc mất đi [8]. Biểu mô BQ là biểu mô tế bào 1.

Lớp niêm mạc chuyển tiếp đường tiết niệu, nằm dựa trên 2. Lớp dưới niêm mạc màng đáy. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp 3. Lớp cơ dọc trong chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển 4.

Lớp cơ vòng của vi khuẩn. Khi phẫu thuật nội soi qua 5. Lớp cơ dọc ngoài đường niệu đạo cắt u bàng quang, lớp nhầy 6. Lớp thanh mạc biến mất tại vùng cắt, dễ gây nhiễm khuẩn Hình 1.

Cấu tạo vi thể mô học sau phẫu thuật (hình 1. thành BQ bình thường [31] Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Khi khối u xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc, bệnh nhân thường xuất hiện đái máu mức độ nhiều [8], [43]. Lớp cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.

Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị. Trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, việc tổn thương lớp cơ là nguyên nhân gây ra chảy máu trong và sau phẫu thuật [3], [8]. Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [6] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 1.

Đại thể Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) (hình 1. Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Theo Hứa Văn Đức (2015), khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh Hình 1. Hình ảnh nội soi UTBM thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [8].

chuyển tiếp thể nhú [25] Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng can xi gần giống như sỏi (hình 1. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối Hình 1. Hình ảnh nội soi u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung UTBM thể đặc [25] tâm [8].

Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc (hình 1. Về mặt số lượng: Có thể là một u hoặc từ hai Hình 1. Hình ảnh nội soi ung hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng thư biểu mô tại chỗ [8] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 bàng quang.

Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp [8], [45]. Vi thể Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình thường của bàng quang, gồm: Ung thư biểu mô chuyển tiếp: Chiếm trên 90% ung thư bàng quang, biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô Hình 1. Hình ảnh vi thể của (hình 1. ung thư tế bào chuyển tiếp [45] Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của ung thư tế bào vảy là có các tế bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai.

Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa (hình 1. Hình ảnh vi thể của ung Ung thư biểu mô tuyến: Khác với thư biểu mô tế bào vảy [45] ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao (hình 1.Allen (2013) tiên lượng của các loại ung thư biểu mô cũng Hình 1. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến [45] khác nhau, trong đó ung thư biểu mô chuyển tiếp tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 9 vảy tiên lượng xấu nhất.

Theo tác giả thì tỉ lệ sống thêm 5 năm của từng loại ung thư biểu mô tương ứng ở trên lần lượt là: 40 - 70%, 15 - 35%, 15% [45]. Nguyên nhân của ung thư bàng quang Cho đến nay, nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là: Các bệnh nghề nghiệp: Nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp xúc với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta - naphthylamine, 4 - amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp xúc từ 30 - 40 năm [29].

Hút thuốc lá: Có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lá với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên 20 năm.