Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Theo số liệu từ Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2018, toàn cầu ghi nhận khoảng 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu trường hợp tử vong do ung thư; trong đó ung thư đại trực tràng chiếm 9,2% tổng số ca mắc mới và 6,1% tổng số ca tử vong. Tại các quốc gia phát triển, ung thư đại trực tràng đứng thứ hai về tỷ lệ mắc ở cả hai giới (sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ). Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 34.500 ca mắc mới và 16.800 ca tử vong. Tại Việt Nam, bệnh đứng ở vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến nhất.

Về thực trạng lâm sàng, tỷ lệ người bệnh ung thư trực tràng vị trí thấp và trung bình đến cơ sở y tế ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (khi khối u đã xâm lấn qua các lớp thành trực tràng vào tổ chức mỡ và cơ quan xung quanh) còn ở mức cao. Thực tế này làm giảm đáng kể khả năng thực hiện phẫu thuật triệt căn cũng như khả năng phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn, dẫn đến chất lượng sống và thời gian sống thêm của bệnh nhân bị hạn chế. Trước đây, các phác đồ xạ trị tiền phẫu phối hợp hóa chất truyền tĩnh mạch liên tục 5-Fluorouracil (5-FU) thường gây bất tiện cho người bệnh do phải mang máy truyền dịch liên tục trong suốt thời gian chiếu xạ, đồng thời các kỹ thuật xạ trị cũ bộc lộ nhiều tác dụng phụ. Sự phát triển của máy xạ trị gia tốc và thuốc hóa chất đường uống Capecitabine (tiền chất của 5-FU) đã mở ra hướng tiếp cận thuận tiện hơn, giúp tăng cường độ nhạy xạ của mô u và giảm bớt gánh nặng điều trị.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Quốc Hưng, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Bùi Công Toàn tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện K, được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả của xạ trị gia tốc kết hợp với Capecitabine trước mổ trên người bệnh ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ tại Bệnh viện K từ tháng 09/2013 đến tháng 11/2019.
  2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị xạ trị gia tốc kết hợp với Capecitabine trước mổ trên người bệnh ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ tại Bệnh viện K từ tháng 09/2013 đến tháng 11/2019.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân ung thư trực tràng đoạn thấp và trung bình giai đoạn tiến triển tại vùng/tại chỗ, được điều trị bằng phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu tại Bệnh viện K trong giai đoạn từ tháng 09/2013 đến tháng 11/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của chuyên ngành xạ trị ung thư và các thử nghiệm lâm sàng điều trị ung thư trực tràng trên thế giới:

  • Năm 1896, Konrad Von Roentgen phát hiện ra tia X và nhanh chóng được ứng dụng vào điều trị ung thư.
  • Năm 1898, Marie và Pierre Curie phát hiện ra chất phóng xạ tự nhiên (Radium được ứng dụng từ năm 1903).
  • Năm 1913, Coolidge chế tạo máy xạ trị tia X 140 kV.
  • Năm 1914, Schwarz thiết lập nguyên lý xạ trị trải liều (phân liều).
  • Năm 1927, Gustave Roussy công bố phác đồ điều trị ung thư trực tràng muộn bằng mở hậu môn nhân tạo kết hợp đặt kim Radium tại chỗ và xạ trị chiếu ngoài.
  • Năm 1936, Chaoul chế tạo máy áp sát xạ trị trong ống hậu môn và trực tràng.
  • Năm 1948, Ulrich Henschke (Mỹ) ứng dụng máy Cobalt-60.
  • Năm 1951, Higgins và Kligerman công bố kết quả xạ trị trước mổ trên 1.276 bệnh nhân ung thư trực tràng.
  • Năm 1955, Maurice Tubiana (Viện Gustave-Roussy, Pháp) sử dụng Vàng-198 và Iridium-192 thay thế Radium-226.
  • Năm 1960, Papillon công bố kỹ thuật xạ trị áp sát đặt Iridium bảo tồn cơ tròn cho giai đoạn sớm.
  • Năm 1965, Quan, Deddish và Stearn công bố kết quả bước đầu của xạ trị trước mổ trên 700 bệnh nhân.
  • Giai đoạn 1974–1985, Hoskins công bố kết quả xạ trị sau mổ cho 447 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm từ 50% xuống còn 12%.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tiêu biểu được luận án điểm lại bao gồm:

  • Đoàn Hữu Nghị (nghiên cứu trên 529 bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975–1983 và 1984–1992) chỉ ra rằng xạ trị trước mổ giúp giảm đau ở 71,1% bệnh nhân, giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi ngoài ra máu ở 63,5% bệnh nhân.
  • Phạm Quốc Đạt nghiên cứu điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng, ghi nhận thời gian sống thêm trung bình ở nhóm xạ trị trước mổ là 70 tháng, nhóm xạ trị phối hợp trước và sau mổ là 46,5 tháng.

Vị trí của luận án tập trung giải quyết khoảng trống thực tiễn: áp dụng kỹ thuật xạ trị gia tốc hiện đại phối hợp với hóa chất đường uống Capecitabine nhằm đánh giá khả năng thu nhỏ khối u, hạ thấp giai đoạn bệnh (downstaging), tạo điều kiện cho phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn, đồng thời đánh giá toàn diện các biến cố bất lợi trên bệnh nhân Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu, sinh học phân tử và dược lý

  • Giải phẫu định khu: Trực tràng dài từ đốt sống cùng 3 đến hậu môn, gồm bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé (dài 12–15 cm) và ống hậu môn ở tầng sinh môn (dài 2–3 cm). Thành trực tràng dày trung bình 2 mm với 3 lớp: niêm mạc/dưới niêm, lớp cơ (cơ dọc ở nông, cơ vòng ở sâu), lớp thanh mạc hoặc bao xơ liên kết ngoài phúc mạc. Hệ thống cơ thắt gồm cơ thắt trong (cơ trơn vô thức) và cơ thắt ngoài (cơ vân do dây thần kinh thẹn chi phối). Dẫn lưu mạch máu gồm động mạch trực tràng trên, giữa và dưới; dẫn lưu bạch huyết đổ về hạch dọc thân mạch trực tràng trên, hạch chậu dọc động mạch trực tràng giữa và hạch bẹn nông/động mạch cùng.
  • Cơ chế gen và sinh bệnh học: Quá trình sinh ung thư đại trực tràng liên quan đến đột biến ở các gen ức chế khối u và gen sinh ung: gen APC (vị trí 5q21 trên nhiễm sắc thể số 5), gen RAS (trên nhiễm sắc thể 12, mã hóa protein gắn GTP), gen DCC (nhánh dài nhiễm sắc thể 18), gen P53 (nhánh ngắn nhiễm sắc thể 17), gen sửa chữa ghép cặp sai hMSH2 và hMLH1 (nhiễm sắc thể 2 và 3), và đột biến gen KRAS (codon 12 hoặc 13 liên quan đến kháng kháng thể kháng EGFR).
  • Cơ chế tiêu diệt tế bào của xạ trị: Bức xạ ion hóa gây tổn thương DNA trực tiếp (chiếm 20–30%) và tổn thương gián tiếp thông qua các sản phẩm thủy phân nước tạo gốc tự do hydroxyl và peroxid (chiếm 70–80%). Tế bào u ở trạng thái thiếu oxy có sức kháng tia X cao gấp khoảng 3 lần so với điều kiện đầy đủ oxy (20% oxy), do đó việc phối hợp hóa chất làm tăng nhạy cảm tia xạ có vai trò then chốt.
  • Cơ chế và dược động học của Capecitabine: Capecitabine là tiền chất fluoropyrimidine kìm tế bào dạng uống. Sau khi hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, thuốc trải qua quá trình chuyển hóa 3 bước: đầu tiên qua men carboxylesterase tại gan thành 5'-DFCR, tiếp theo qua men cytidine deaminase tại gan và mô u thành 5'-DFUR, và cuối cùng được men thymidine phosphorylase tại mô u chuyển đổi thành hoạt chất 5-Fluorouracil (5-FU). Thuốc được dùng với liều 825 mg/m² uống 2 lần mỗi ngày (uống cùng nước trong vòng 30 phút sau bữa ăn) trong các ngày có chiếu xạ (5 ngày/tuần). Chống chỉ định ở người suy thận nặng (độ thanh thải creatinine < 30 ml/phút), thiếu hụt enzym dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD), quá mẫn với fluoropyrimidine, phụ nữ có thai và cho con bú.

Hệ thống phân loại giai đoạn và cận lâm sàng

Luận án sử dụng các hệ thống phân loại mô bệnh học và giai đoạn kinh điển cùng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:

  • Độ biệt hóa mô học: Phân loại Broders (Độ 1: > 75% biệt hóa; Độ 2: 50–75%; Độ 3: 25–50%; Độ 4: < 25%), phân loại Dukes và phân loại AJCC 2002 (G1: biệt hóa cao, G2: biệt hóa vừa, G3: kém biệt hóa, G4: không biệt hóa).
  • Phân loại giai đoạn bệnh: Bảng đối chiếu TNM (AJCC 7th edition 2010 và AJCC 8th edition 2018), Dukes (A, B, C, D), Astler-Coller (A, B1, B2, C1, C2), Gunderson-Sosi và Phân loại MAC.
Giai đoạn TNM T N M Dukes tương đương MAC tương đương
0 Tis N0 M0 — —
I T1, T2 N0 M0 A A, B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1–T2 N1/N1c M0 C C1
IIIB T3–T4a / T2–T3 / T1–T2 N1/N1c / N2a / N2b M0 C C1, C2
IIIC T4a / T3–T4a / T4b N2a / N2b / N1–N2 M0 C C2, C3
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a — —
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b — —
  • Thăm trực tràng: Phân loại 4 mức độ di động theo Y. Mason (GĐ 1: di động so với thành trực tràng; GĐ 2: di động so với xung quanh; GĐ 3: di động hạn chế; GĐ 4: cố định) và phân loại 2 mức độ theo Nicholls (GĐ 1: còn khu trú; GĐ 2: đã xâm lấn qua thành).
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: Sử dụng máy MRI từ lực cao (≥ 1,5 Tesla), xung T2 độ phân giải cao (lớp cắt 3–5 mm, khoảng cách cắt 1–1,5 mm, trường nhìn 250 mm) trên 3 bình diện, kết hợp kỹ thuật xóa mỡ theo Dixon (đo tín hiệu nghịch pha tại 2,25 ms và đồng pha tại 4,5 ms để triệt tiêu mỡ). Đánh giá mức xâm lấn theo Franco:
Giai đoạn Franco Mức độ xâm lấn mô học trên MRI
T1 Xâm lấn lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc
T2 Xâm lấn lớp cơ vòng và cơ dọc
T3 Xâm lấn ra tổ chức mỡ quanh trực tràng
T4 Xâm lấn vào các cơ quan và cấu trúc lân cận
  • Tiêu chuẩn hạch ác tính trên MRI: theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngưỡng đường kính trục bé > 5 mm, cấu trúc tín hiệu không đồng nhất, hình tròn hoặc bầu dục.
  • Siêu âm nội trực tràng (EUS): Sử dụng đầu dò tần số 5–7 MHz (loại đầu dò phẳng hoặc xoay 360 độ). Phân tách các lớp thành trực tràng (theo Riflin nhận diện 2 lớp, Konishi 3 lớp, Dicandio 5 lớp, đầu dò độ phân giải cao nhận diện 7 lớp).
  • Xét nghiệm sinh học và chỉ điểm khối u: Nồng độ kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết thanh (ngưỡng bình thường ≤ 5 ng/ml), xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Test FOB: Gaiac Hemocult II, hóa mô miễn dịch, Hemoquant).

Thiết kế nghiên cứu và quy trình xử lý dữ liệu

  • Thiết kế: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, theo dõi dọc trước và sau điều trị.
  • Quy trình: Bệnh nhân ung thư trực tràng thấp và trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ được lập kế hoạch mô phỏng CT, chiếu xạ bằng máy gia tốc thẳng (3D-CRT/IMRT) liều 45–50 Gy kết hợp Capecitabine đường uống 825 mg/m² x 2 lần/ngày trong các ngày chiếu xạ. Sau khi hoàn thành hóa xạ trị tiền phẫu, bệnh nhân được đánh giá lại lâm sàng, nồng độ CEA, MRI tiểu khung và nội soi để tiến hành phẫu thuật (cắt toàn bộ mạc treo trực tràng TME, phẫu thuật Miles cắt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn APR, phẫu thuật Hartmann, cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt AR, hoặc phẫu thuật Babcock-Bacon, Park-Malafosse).
  • Đánh giá độc tính: Sử dụng bảng tiêu chuẩn đánh giá biến cố bất lợi CTCAE phiên bản 4.0 đối với độc tính huyết học, tiêu hóa, gan và thận.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua hội đồng chuyên môn và đạo đức y sinh, đảm bảo tính khách quan và tự nguyện của đối tượng tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết về giải phẫu bóng trực tràng, ống hậu môn, hệ thống cơ tròn, mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng và 3 chặng dẫn lưu hạch bạch huyết vùng tiểu khung. Tác giả tổng hợp tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng toàn cầu và tại Việt Nam, phân tích các yếu tố sinh bệnh học bao gồm chế độ ăn (nhiều mỡ động vật, thiếu chất xơ, vai trò của chuyển hóa acid mật), các tổn thương tiền ung thư (viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, hội chứng đa polyp gia đình FAP, hội chứng Lynch, Peutz-Jeghers, Gardner) cùng các biến đổi gen (APC, RAS, DCC, P53, hMSH2, hMLH1, KRAS).

Chương 1 cũng tổng kết tiến triển tự nhiên của khối u (thời gian xâm lấn hết thành ruột mất 9–12 tháng, lan theo chu vi mất 12–24 tháng, diện cắt an toàn dưới u 2 cm theo William đảm bảo 97,5% sạch u). Bên cạnh đó, chương tổng thuật toàn diện các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội trực tràng, chụp cộng hưởng từ độ phân giải cao xóa mỡ Dixon, PET-CT và chỉ điểm sinh học CEA; đồng thời điểm lại các mốc lịch sử phát triển xạ trị, cơ chế bức xạ ion hóa và dược lý học của Capecitabine.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 xác định tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: người bệnh được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng thấp hoặc trung bình (u cách rìa hậu môn ≤ 10–12 cm), giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3–T4, N0–N2, M0) chưa qua điều trị đặc hiệu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có di căn xa (M1), thể trạng suy kiệt nặng (PS > 2), chống chỉ định xạ trị hoặc hóa chất (suy thận nặng, bất thường công thức máu/chức năng gan).

Phương pháp can thiệp bao gồm: lập kế hoạch xạ trị gia tốc thể tích bia mô u và hạch chậu nguy cơ, phân liều chuẩn 1,8–2,0 Gy/ngày, tổng liều 45–50 Gy trong 5 tuần kết hợp uống Capecitabine 825 mg/m² hai lần mỗi ngày vào các ngày xạ trị. Sau điều trị 6–8 tuần, bệnh nhân được đánh giá lại mức độ đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng và chuyển phẫu thuật. Chương này cũng quy định rõ các biến số theo dõi về tỷ lệ hạ giai đoạn lâm sàng (downstaging), tỷ lệ đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn (pCR), tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn, sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không bệnh (DFS) và phân độ độc tính theo CTCAE 4.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 tập trung trình bày các dữ liệu thu thập được theo hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, lý do vào viện, thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện, tiền sử làm hậu môn nhân tạo giải áp trước điều trị và thể mô bệnh học (chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến).
  • Đáp ứng điều trị: Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng cơ năng (giảm đau, giảm mót rặn, giảm đại tiện ra máu); sự thay đổi kích thước và mức độ thâm nhiễm của khối u trên hình ảnh nội soi và MRI tiểu khung; sự biến thiên nồng độ CEA huyết thanh trước và sau hóa xạ trị.
  • Kết quả phẫu thuật và mô bệnh học: Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn, tỷ lệ bảo tồn cơ tròn hậu môn; tỷ lệ hạ giai đoạn T và N; tỷ lệ đạt đáp ứng mô học hoàn toàn (pCR - không còn tế bào u ác tính trên bệnh phẩm phẫu thuật).
  • Thời gian sống thêm: Ước tính đường cong sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) sau 5 năm theo phương pháp Kaplan-Meier, phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các yếu tố như độ tuổi, giới tính và giai đoạn đáp ứng.
  • Tác dụng không mong muốn: Ghi nhận tỷ lệ và mức độ độc tính trên hệ tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, viêm trực tràng do xạ), độc tính huyết học (giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu), biến đổi chức năng gan (men gan AST/ALT), chức năng thận (ure, creatinine) và các phản ứng phụ trên da/niêm mạc.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Phân tích hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị gia tốc phối hợp Capecitabine tiền phẫu trong việc co nhỏ thể tích khối u, làm thoái lui xâm lấn mạc treo trực tràng và hạch vùng chậu, từ đó nâng cao tỷ lệ diện cắt phẫu thuật âm tính (R0) và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt cho các khối u trực tràng thấp.
  • Bàn luận về tính tiện ích và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi sử dụng Capecitabine dạng uống so với phác đồ truyền 5-FU liên tục qua catheter tĩnh mạch.
  • Đánh giá hồ sơ an toàn, các độc tính cấp tính trên đường tiêu hóa và hệ tạo máu, khẳng định phần lớn các tác dụng phụ nằm ở độ 1–2 và có thể kiểm soát tốt bằng điều trị nội khoa hỗ trợ mà không làm gián đoạn liệu trình xạ trị.
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm 5 năm và tỷ lệ kiểm soát tái phát tại chỗ.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng: Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng toàn diện về hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu sử dụng máy xạ trị gia tốc kết hợp thuốc Capecitabine đường uống trên nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng thấp và trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ ở Việt Nam.
  2. Hạ giai đoạn và nâng cao khả năng phẫu thuật: Kết quả nghiên cứu chứng minh phác đồ có khả năng làm giảm kích thước khối u, hạ giai đoạn bệnh lý (cả giai đoạn T và N), nâng cao tỷ lệ phẫu thuật triệt căn (R0), tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn, giảm thiểu nhu cầu phải làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cho người bệnh u trực tràng thấp.
  3. Tính ứng dụng và độ an toàn: Khẳng định tính khả thi và an toàn của việc thay thế đường truyền tĩnh mạch 5-FU liên tục bằng Capecitabine đường uống, giúp đơn giản hóa quy trình điều trị ngoại trú trong thời gian xạ trị, giảm biến chứng do đường truyền tĩnh mạch kéo dài, trong khi độc tính huyết học, tiêu hóa và gan thận vẫn nằm trong giới hạn kiểm soát theo tiêu chuẩn CTCAE 4.0.
  4. Kiến nghị thực tiễn: Đề xuất chuẩn hóa chỉ định chụp MRI tiểu khung xung T2 độ phân giải cao xóa mỡ Dixon trước và sau hóa xạ trị để đánh giá chính xác đáp ứng xâm lấn; áp dụng rộng rãi phác đồ hóa xạ trị gia tốc kết hợp Capecitabine tiền phẫu như một phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ tại các trung tâm ung bướu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa (Bệnh viện K), cỡ mẫu và thời gian theo dõi tập trung trong giai đoạn 2013–2019; chưa đánh giá sâu các phân tích đa biến về dấu ấn sinh học phân tử chuyên sâu (như tình trạng bất ổn định vi vệ tinh MSI/dMMR hay đột biến mở rộng) trong mối liên quan trực tiếp với độ nhạy tia xạ.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với quy mô mẫu lớn hơn; theo dõi dài hạn hơn về chất lượng sống và chức năng đại tiện của nhóm bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn cơ tròn; ứng dụng các kỹ thuật xạ trị gia tốc hiện đại hơn như xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT/RapidArc) hoặc xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) kết hợp hóa trị tăng cường toàn thân trước phẫu thuật (phương pháp TNT - Total Neoadjuvant Therapy).

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ chuyên khoa ung bướu, xạ trị và phẫu thuật ngoại tiêu hóa: Luận án là tài liệu tham khảo thực tiễn về quy trình phối hợp đa mô thức, phác đồ liều dùng Capecitabine kết hợp xạ trị gia tốc 45–50 Gy, thời gian chờ tối ưu trước phẫu thuật, và các kỹ thuật phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng (TME, AR, APR).
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ung thư: Luận án cung cấp hệ thống cơ sở lý thuyết đầy đủ về giải phẫu trực tràng, cơ chế sinh học phân tử của ung thư đại trực tràng, tổng quan chi tiết các hệ thống phân loại giai đoạn (AJCC 2010/2018, Dukes, Astler-Coller), các tiêu chuẩn hình ảnh học MRI/EUS và phương pháp luận thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc.

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ sử dụng Capecitabine kết hợp xạ trị gia tốc trong nghiên cứu được quy định với liều lượng và cách dùng như thế nào?
Trong nghiên cứu, Capecitabine (biệt dược Xeloda, dạng viên 150 mg và 500 mg) được sử dụng với liều 825 mg/m² diện tích da cơ thể, uống 2 lần mỗi ngày (tổng liều 1650 mg/m²/ngày) vào các ngày thực hiện chiếu xạ (5 ngày/tuần, nghỉ 2 ngày cuối tuần). Bệnh nhân được hướng dẫn uống thuốc cùng với nước trong vòng 30 phút sau bữa ăn.

2. Tại sao chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng tiểu khung với kỹ thuật xóa mỡ Dixon và xung T2 lại có vai trò quan trọng trong ung thư trực tràng?
Do trực tràng nằm trong khoang mỡ dày của mạc treo trực tràng, kỹ thuật xóa mỡ theo Dixon (kết hợp hai bộ ảnh đo tại thời điểm nghịch pha 2,25 ms và đồng pha 4,5 ms trên máy MRI 1,5 Tesla) giúp triệt tiêu tín hiệu mỡ xung quanh, làm nổi bật ranh giới khối u xâm lấn qua lớp cơ ra ngoài thành ruột. Chuỗi xung T2 độ phân giải cao (lớp cắt mỏng 3–5 mm) cho phép phân biệt rõ các lớp giải phẫu của thành trực tràng và đánh giá chính xác hạch vùng tiểu khung.

3. Cơ chế nào giúp Capecitabine tăng tính nhạy cảm của khối u với tia xạ?
Capecitabine sau khi hấp thu được enzym thymidine phosphorylase (tập trung với nồng độ cao tại mô khối u) chuyển hóa thành 5-FU hoạt tính. Hoạt chất 5-FU ức chế quá trình tổng hợp DNA, làm rối loạn chu kỳ tế bào và tăng tính nhạy cảm của tế bào ung thư đối với các tổn thương trực tiếp và gián tiếp do tia phóng xạ gây ra, từ đó làm tăng tỷ lệ tế bào u bị tiêu diệt so với khi chỉ xạ trị đơn thuần.

4. Khám thăm trực tràng bằng tay được phân loại mức độ xâm lấn theo Y. Mason và Nicholls như thế nào?
Theo Y. Mason, mức độ xâm lấn được chia làm 4 giai đoạn: Giai đoạn 1 (u còn di động so với thành trực tràng), Giai đoạn 2 (u di động so với tổ chức xung quanh), Giai đoạn 3 (u di động hạn chế) và Giai đoạn 4 (u cố định hoàn toàn). Phân loại theo Nicholls đơn giản hơn với 2 giai đoạn: Giai đoạn 1 (u còn khu trú ở trực tràng, tương ứng GĐ 1 và 2 của Mason) và Giai đoạn 2 (u đã xâm lấn qua thành trực tràng, tương ứng GĐ 3 và 4 của Mason).

5. Những chống chỉ định tuyệt đối hoặc nghiêm ngặt khi sử dụng Capecitabine được văn bản nêu ra là gì?
Thuốc chống chỉ định ở người bệnh có tiền sử quá mẫn với Capecitabine hoặc 5-FU; bệnh nhân đã biết có thiếu hụt enzym dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD); bệnh nhân bị suy thận nặng với độ thanh thải creatinine dưới 30 ml/phút; phụ nữ đang trong thời kỳ mang thai hoặc đang cho con bú.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Quốc Hưng đã tổng hợp và chứng minh hiệu quả lâm sàng của phương pháp xạ trị gia tốc tiền phẫu kết hợp với hóa chất Capecitabine đường uống trong điều trị ung thư trực tràng thấp và trung bình giai đoạn tiến triển tại chỗ tại Bệnh viện K. Phác đồ thể hiện khả năng hạ thấp giai đoạn u và hạch, tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và tạo điều kiện bảo tồn cơ thắt hậu môn cho người bệnh. Đồng thời, nghiên cứu khẳng định hồ sơ độc tính của phác đồ có thể dung nạp và kiểm soát tốt, mang lại phương án điều trị thuận tiện, an toàn và có giá trị ứng dụng thực tiễn cao trong chuyên ngành ung thư học.