Nghiên Cứu Ứng Dụng Đường Mổ Nội Soi Qua Xoang Bướm Trong Phẫu Thuật U Tuyến Yên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên, mở ra hướng đi mới trong điều trị.

• Tác giả: Trần Thị Thu Hằng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Đình Phúc
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC ẢNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM
• 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM & VÙNG HỐ YÊN
• 1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
• 1.2.2. Giải phẫu xoang bướm
• 1.2.3. Giải phẫu vùng hố yên
• 1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
• 1.3.1. Chức năng sinh lý mũi xoang
• 1.3.2. Một số phương pháp đánh giá chức năng sinh lý mũi xoang
• 1.4. BỆNH HỌC U TUYẾN YÊN
• 1.4.1. Chẩn đoán phân biệt
• 1.4.2. Các phương pháp điều trị
• 1.5. PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XOANG BƯỚM
• 1.5.1. Các đường mổ qua xoang bướm
• 1.5.2. Các biến chứng của đường mổ qua xoang bướm
• 1.5.3. Cách xử trí các biến chứng
• 1.6. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM ĐẾN CHỨC NĂNG MŨI XOANG
• 1.6.1. Rối loạn ngửi
• 1.6.2. Viêm, u nhày xoang bướm
• 1.6.3. Thủng vách ngăn mũi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước nghiên cứu
• 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.6. Qui trình phẫu thuật theo đường mổ nội soi qua xoang bướm
• 2.2.7. Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá
• 2.2.8. Phương pháp thu thập và xử lý kết quả
• 2.2.9. Đạo đức nghiên cứu
• 2.2.10. Những sai số và cách khắc phục
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Tiền sử điều trị u tuyến yên
• 3.1.2. Triệu chứng cơ năng thường gặp
• 3.2. KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI
• 3.2.1. Tình trạng hốc mũi
• 3.2.2. Vị trí và số lượng lỗ thông xoang bướm
• 3.2.3. Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ
• 3.3. KẾT QUẢ VỀ HÌNH THÁI XOANG BƯỚM VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN TRÊN PHIM CLVT
• 3.3.1. Loại xoang bướm theo mức độ thông khí
• 3.3.2. Số lượng vách ngăn xoang bướm
• 3.3.3. Vị trí chân bám của vách ngăn xoang bướm
• 3.3.4. Hình ảnh tổn thương trong xoang bướm
• 3.3.5. Hình ảnh tổn thương thành xương của xoang bướm
• 3.3.6. Tế bào sàng bướm (Tế bào Onodi)
• 3.3.7. Hình thái động mạch cảnh trong
• 3.3.8. Hình thái động mạch cảnh trong liên quan đến khối u
• 3.3.9. Hình thái dây thần kinh thị giác
• 3.3.10. Hình thái dây thần kinh thị giác liên quan đến khối u
• 3.3.11. Hình thái hố yên
• 3.3.12. Tình trạng sàn hố yên
• 3.3.13. Kích thước khối u tuyến yên
• 3.3.14. Hướng phát triển của khối u
• 3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.4.1. Đường vào hố yên
• 3.4.2. Thời gian phẫu thuật
• 3.4.3. Các biến chứng phẫu thuật
• 3.4.4. Kết quả mô bệnh học khối u sau phẫu thuật
• 3.4.5. Kết quả lấy u sau phẫu thuật
• 3.4.6. Đánh giá hình thái giải phẫu mũi xoang sau phẫu thuật
• 3.4.7. Đánh giá chức năng mũi xoang sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 4.2. KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI VÀ CHỤP CLVT MŨI XOANG
• 4.2.1. Kết quả nội soi mũi
• 4.2.2. Kết quả chụp CLVT mũi xoang
• 4.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM
• 4.3.1. Đường vào hố yên
• 4.3.2. Thời gian phẫu thuật
• 4.3.3. Các biến chứng phẫu thuật
• 4.3.4. Kết quả mô bệnh học
• 4.3.5. Đánh giá kết quả lấy u tuyến yên
• 4.3.6. Đánh giá ảnh hưởng của đường mổ nội soi đến mũi xoang
• 4.4. Những thuận lợi, hạn chế của đường mổ nội soi qua xoang bướm và cách khắc phục
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật u tuyến yên

Phẫu thuật u tuyến yên là một phương pháp điều trị quan trọng đối với các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên. Các khối u này phần lớn lành tính nhưng có thể gây ra các rối loạn nội tiết, chèn ép cấu trúc xung quanh, và đe dọa tính mạng người bệnh. Phương pháp phẫu thuật truyền thống qua đường mở nắp sọ đã được thay thế bằng các kỹ thuật hiện đại hơn như phẫu thuật nội soi qua xoang bướm, giúp giảm thiểu biến chứng và thời gian phục hồi.

1.1. Lịch sử phát triển

Phẫu thuật u tuyến yên đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Từ những năm 1893, phương pháp mở nắp sọ được áp dụng, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Đến năm 1907, Schloffer đã thành công với phương pháp qua xoang bướm. Năm 1992, Jankowski mở ra kỷ nguyên mới với phẫu thuật nội soi qua xoang bướm, được ứng dụng rộng rãi trên thế giới.

1.2. Ưu điểm và hạn chế

Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm mang lại nhiều ưu điểm như khả năng lấy u tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp này cũng đối mặt với thách thức khi gặp các biến thể giải phẫu của xoang bướm và các cấu trúc lân cận như động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác.

II. Đường mổ nội soi qua xoang bướm

Đường mổ nội soi qua xoang bướm là một kỹ thuật tiên tiến được sử dụng trong phẫu thuật u tuyến yên. Phương pháp này cho phép tiếp cận khối u một cách tối thiểu xâm lấn, giảm thiểu tổn thương mô xung quanh và cải thiện kết quả điều trị.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm việc sử dụng nội soi để tiếp cận xoang bướm, mở rộng lỗ thông xoang bướm, và bộc lộ hố yên. Quá trình này đòi hỏi sự chính xác cao để tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác.

2.2. Biến chứng và cách xử lý

Các biến chứng thường gặp bao gồm chảy máu, tổn thương dây thần kinh, và rối loạn chức năng mũi xoang. Việc nghiên cứu hình thái giải phẫu xoang bướm và các cấu trúc liên quan giúp dự đoán và hạn chế các biến chứng này.

III. Ứng dụng y học và giá trị thực tiễn

Nghiên cứu về ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên mang lại nhiều giá trị thực tiễn. Phương pháp này không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi qua xoang bướm có tỷ lệ thành công cao trong việc loại bỏ khối u, đồng thời giảm thiểu các biến chứng mũi xoang. Điều này giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và trở lại cuộc sống bình thường.

3.2. Hướng phát triển trong tương lai

Với sự tiến bộ của công nghệ, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm sẽ tiếp tục được cải tiến, giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu rủi ro. Nghiên cứu sâu hơn về hình thái giải phẫu và các biến thể sẽ giúp tối ưu hóa quy trình phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong tiếp cận các khối u vùng nền sọ là một bước chuyển dịch kỹ thuật quan trọng trong chuyên ngành Ngoại Thần kinh và Tai Mũi Họng. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Thị Thu Hằng với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên" (chuyên ngành Tai Mũi Họng, mã số 62720155, bảo vệ năm 2019 tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Đình Phúc) tập trung giải quyết các vấn đề cốt lõi về giải phẫu học ứng dụng và đánh giá an toàn chức năng mũi xoang sau can thiệp.

U tuyến yên là loại u xuất phát từ thùy trước tuyến yên, phần lớn là tổn thương lành tính, chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15% tổng số các khối u nội sọ. Bệnh học u tuyến yên được phân chia thành nhóm u tăng tiết hormone và u không tăng tiết hormone, gây nên các hội chứng chèn ép thần kinh - thị giác, rối loạn nội tiết chuyển hóa hoặc suy giảm chức năng tuyến yên. Phẫu thuật đóng vai trò là phương pháp điều trị ngoại khoa căn bản và hiệu quả. Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên từng trải qua đường mở nắp sọ với tỷ lệ biến chứng và tử vong cao; tiếp đó là đường mổ qua xoang bướm dưới kính hiển vi phẫu thuật từ những năm 1960. Mặc dù đường mổ qua kính hiển vi mang lại nhiều ưu thế hơn so với mở nắp sọ, kỹ thuật này bộc lộ nhược điểm là trường nhìn thẳng hẹp, hạn chế khả năng quan sát góc khuất và gây tỷ lệ biến chứng mũi xoang đáng kể (khoảng 35% đến 50% bệnh nhân gặp biến chứng sập tháp mũi, ngạt tắc mũi, giảm hoặc mất khứu giác do đường rạch qua rãnh lợi môi hoặc vách ngăn mũi).

Từ năm 1992, kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua xoang bướm ra đời, sử dụng các ống nội soi với nhiều góc nhìn khác nhau giúp bộc lộ rõ phẫu trường, tối ưu hóa việc lấy u và hạn chế tổn thương cấu trúc nâng đỡ của mũi. Tuy nhiên, đường tiếp cận nội soi qua mũi - xoang bướm cũng đặt phẫu thuật viên trước các thách thức giải phẫu lớn do mức độ biến thiên đa dạng của xoang bướm, sự liên quan mật thiết với động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác. Các nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng ở người bình thường có khoảng 20% đến 25% động mạch cảnh trong và 4% đến 6% dây thần kinh thị giác lồi trần tự nhiên vào lòng xoang bướm mà không có vỏ xương bao bọc; khi khối u xâm lấn, các mốc giải phẫu này càng bị biến dạng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đã được triển khai tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn, song các công trình nghiên cứu hệ thống kết hợp giữa đặc điểm giải phẫu nội soi, cắt lớp vi tính và đánh giá chuyên sâu về chức năng mũi xoang sau mổ vẫn còn là khoảng trống cần được khảo sát đầy đủ.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả hình thái giải phẫu mũi - xoang bướm ở bệnh nhân u tuyến yên qua nội soi và cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá sự ảnh hưởng đến chức năng mũi xoang của đường mổ nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tuyến yên và có chỉ định phẫu thuật lấy u bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm. Nghiên cứu được triển khai tại các cơ sở thực hành lâm sàng bao gồm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Giải phẫu bệnh).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan chi tiết lịch sử hình thành và phát triển của các đường mổ tiếp cận vùng hố yên trên thế giới và tại Việt Nam:

Mốc thời gian	Tác giả / Đơn vị	Đóng góp kỹ thuật / Nội dung công bố
1893	Caton và Paul (Liverpool)	Ca phẫu thuật u tuyến yên đầu tiên qua đường mở nắp sọ thái dương.
1904–1906	Horsley	Báo cáo 10 ca u tuyến yên mổ qua đường trán thấp và đường hố bên giữa.
1907	Schloffer	Phẫu thuật thành công ca u tuyến yên đầu tiên qua đường mũi - xoang bướm.
1910	Hirsch	Thực hiện đường mổ trong mũi, xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm.
1914	Cushing	Thực hiện đường mổ qua rãnh lợi môi, xuyên vách ngăn vào xoang bướm.
1967	Hardy	Ứng dụng kính hiển vi phẫu thuật theo đường xuyên vách ngăn vào xoang bướm.
1992	Jankowski	Thực hiện ca phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đầu tiên lấy u tuyến yên.
1997	Jho và Carrau	Báo cáo chuỗi 50 trường hợp u tuyến yên phẫu thuật nội soi qua xoang bướm.
1996	Vũ Tự Huỳnh và cộng sự	Báo cáo 38 ca mổ u tuyến yên qua đường mở nắp sọ tại Bệnh viện Việt Đức.
2000	Bệnh viện Việt Đức (GS. Daniel Maitrot hỗ trợ)	Ca mổ xuyên vách ngăn qua xoang bướm bằng kính hiển vi đầu tiên tại Việt Đức.
2003	Nguyễn Phong	Báo cáo 91 ca phẫu thuật qua xoang bướm tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
2009–2010	Kiều Đình Hùng, Đồng Văn Hệ	Triển khai mổ nội soi u tuyến yên phối hợp Tai Mũi Họng tại BV ĐH Y Hà Nội và Việt Đức.
2013–2017	Trần Quang Trung, Nguyễn Xuân Nam, Phạm Anh Tuấn	Báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến yên có hoặc không có định vị thần kinh tại Hà Nội và TP.HCM.

Bên cạnh lược sử can thiệp, tác giả điểm luận các công trình nghiên cứu giải phẫu mũi xoang và hố yên kinh điển:

• Nghiên cứu về xoang bướm và hố yên: Rhoton và Singh đã xác lập phân loại độ thông khí xoang bướm thành 3 thể: thể thiểu sản (conchal - 1% đến 3%), thể trước yên (presellar - 22% đến 25%), và thể dưới/sau yên (sellar/postsellar - 75% đến 76%). Rhoton cũng mô tả chi tiết chiều dày vách xương thành trước hố yên (0,1–0,7 mm ở thể sau yên; 0,3–1,5 mm ở thể trước yên), kích thước trung bình của hố yên (sâu 13 mm, dài 17 mm, rộng 15 mm, thể tích 1100 mm³) và mối liên quan của giao thoa thị giác (70% nằm trên hoành yên).
• Nghiên cứu về lỗ thông xoang bướm và vách ngăn: Sethi ghi nhận hình thái lỗ thông tự nhiên xoang bướm có 47% dạng tròn, 40% dạng elip, 13% dạng đầu đinh kim; kích thước từ 1 đến 5 mm. Kim và Nguyễn Hữu Dũng khảo sát khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai mũi trước (56,5–65 mm) và đến tiểu trụ (trung bình 75 mm). Unal ghi nhận 26,7% trường hợp chân vách ngăn xoang bướm gắn vào lồi xương động mạch cảnh trong và 19,6% gắn vào lồi xương thần kinh thị giác.
• Nghiên cứu về cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận: Sirikci, Unal, Anusha, Samiappan và Mohammad ghi nhận tỷ lệ động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác lồi vào lòng xoang bướm không có vỏ xương bao bọc dao động từ 3% đến 8%, tạo nguy cơ tai biến mạch máu và mù mắt trong phẫu trường.
• Nghiên cứu về biến chứng và đánh giá chức năng: Laws, Nguyễn Thanh Xuân, Senior và Đồng Quang Tiến báo cáo tỷ lệ tử vong (0–1,5%), chảy máu (5,2%), rò dịch não tủy trong mổ (7,7–19,3%) và sau mổ (1,9–10,3%), viêm màng não (1–1,9%). Doty xây dựng các bộ thử khứu giác UPSIT (40 mùi) và test ngưỡng ngửi Phenyl Ethyl Alcohol (PEA); Osterhammel nghiên cứu điện khứu giác đồ (EOG).

Vị trí của luận án: Kế thừa các mốc giải phẫu học và quy trình phẫu thuật chuẩn quốc tế, luận án tập trung làm rõ các đặc điểm giải phẫu đặc thù trên bệnh nhân Việt Nam thông qua nội soi và phim cắt lớp vi tính, đồng thời định lượng sự thay đổi chức năng khứu giác bằng bộ test PEA và các biến đổi hình thái mũi xoang sau mổ nội soi.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án vận dụng các khung lý thuyết giải phẫu học định khu vùng nền sọ, sinh lý học hô hấp - khứu giác và phân loại bệnh học u tuyến yên:

• Giải phẫu sinh lý mũi xoang: Cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển gồm tế bào trụ có lông chuyển chiếm 80%, tế bào trụ không lông chuyển, tế bào tuyến nhầy và tế bào đáy) và biểu mô ngửi (diện tích 2–3 cm² tại trần sàng, phần cao vách ngăn và cuốn trên, chứa tế bào khứu giác lưỡng cực, tế bào nâng đỡ bài tiết enzyme Cyt P-450, tế bào đáy và tuyến Bowman). Chức năng làm ấm (33°C), làm ẩm (98–100%) và lọc sạch dị vật > 15 µm.
• Phân loại xoang bướm theo độ thông khí:
  • Loại 1 (Thiểu sản - Conchal): Xoang rất nhỏ, vách xương giữa xoang và hố yên dày trên 10 mm.
  • Loại 2 (Trước hố yên - Presellar): Xoang kích thước trung bình, không vượt quá đường thẳng đứng qua thành trước hố yên.
  • Loại 3 (Dưới và sau hố yên - Sellar & Postsellar): Xoang lớn, phát triển vượt qua thành sau hố yên, sàn hố yên lồi rõ vào trần xoang.
• Phân loại u tuyến yên theo Hardy:
  • Theo mức độ biến đổi xương hố yên: Độ I (< 10 mm, sàn yên nguyên vẹn); Độ II (≥ 10 mm, hố yên giãn rộng, sàn nguyên vẹn); Độ III (sàn yên mỏng, đáy lồi vào xoang bướm); Độ IV (u xâm lấn phá hủy sàn hố yên vào xoang bướm).
  • Theo hướng xâm lấn trên yên và xoang hang: Giai đoạn A (vượt 10 mm trong bể giao thoa); Giai đoạn B (vượt 20 mm, đè đẩy cuống yên và giao thoa); Giai đoạn C (vượt 30 mm, đè đẩy não thất III tới lỗ Monro); Giai đoạn D (> 30 mm, gây giãn não thất); Giai đoạn E (xâm lấn vào xoang tĩnh mạch hang).
• Phân loại kích thước u: U nhỏ (microadenoma < 10 mm), u lớn (macroadenoma 10–30 mm), u khổng lồ (giant adenoma > 30 mm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng theo dõi dọc (đánh giá trước mổ, trong mổ và theo dõi sau mổ).
• Phương tiện và công cụ thu thập dữ liệu:
  • Hệ thống phẫu thuật nội soi chuyên dụng với các ống soi 0°, 30°, 45° và hệ thống camera độ phân giải cao.
  • Hệ thống định vị thần kinh trong mổ (Navigation).
  • Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang và dụng cụ phẫu thuật vi phẫu hố yên (thìa nạo vòng, kẹp bấm u, que thăm dò).
  • Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy tái tạo lát mỏng theo các bình diện axial, coronal, sagittal; máy chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não đánh giá thì T1, T2 và tiêm thuốc đối từ.
  • Bộ test ngửi Phenyl Ethyl Alcohol (PEA) gồm 12 lọ dung dịch nồng độ pha loãng giảm dần (đánh dấu từ 0 đến 12 theo thang logarit nồng độ từ -6 log đến các ngưỡng cao hơn), thực hiện theo phương pháp tăng dần nồng độ hoặc phương pháp bước đơn.
  • Gương Glatzel và bảng phân loại mức độ ngạt mũi, chảy mũi, xơ dính hốc mũi.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua xoang bướm

Quy trình phẫu thuật chuẩn gồm 4 thì kế tiếp:

1. Thì mũi: Đặt bấc co mạch niêm mạc mũi; đưa ống nội soi tiếp cận ngách bướm sàng; xác định lỗ thông tự nhiên xoang bướm ở một hoặc hai bên; dùng đông điện cầm máu niêm mạc xung quanh lỗ thông; mở rộng lỗ thông tự nhiên; khi cần thiết phẫu tích lấy một phần sau vách ngăn mũi và mào xương bướm để tạo phẫu trường rộng rãi sang hai bên.
2. Thì xoang bướm: Cắt mào bướm, bộc lộ toàn bộ mặt trước thân xương bướm; mở rộng cửa sổ xương vào hai bên xoang bướm; dùng kẹp phẫu tích lấy bỏ các vách ngăn trong lòng xoang bướm (chú ý kiểm soát các vách ngăn bám vào lồi xương động mạch cảnh trong hoặc ống thần kinh thị giác); bóc tách niêm mạc trần xoang bướm để bộc lộ rõ giới hạn sàn hố yên, củ yên và hai rãnh cảnh.
3. Thì hố yên: Dùng khoan kim cương hoặc đục xương mở cửa sổ xương ở thành trước/sàn hố yên; đông điện và rạch màng não cứng hình chữ thập hoặc chữ U; quan sát ranh giới giữa khối u và tổ chức tuyến yên lành; dùng thìa nạo vòng, ống hút chuyên dụng và kẹp lấy u từng phần dưới kiểm soát trực tiếp của ống nội soi 0° và các ống nội soi góc (30°, 45°) để kiểm tra các góc bên, vùng trên yên và sau lưng yên.
4. Thì đóng hố mổ và phục hồi: Kiểm tra cầm máu hố mổ; nếu có rò dịch não tủy thì tiến hành bịt lấp nhiều lớp bằng mỡ tự thân (lấy từ mỡ bụng), cân cơ đùi hoặc vạt niêm mạc vách ngăn; đặt lại cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên về vị trí giải phẫu ban đầu; kiểm tra hốc mũi và đặt bấc/vật liệu xốp tự tiêu cầm máu khi cần.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Phân tích giải phẫu định khu hốc mũi: Cấu trúc tháp mũi, vách ngăn (sụn tứ giác, xương lá mía, mảnh đứng xương sàng), hệ thống cuốn mũi - ngách mũi và phức hợp lỗ ngách.
• Cấu trúc giải phẫu học và các biến thể của xoang bướm: Ba thể thông khí theo Rhoton; vị trí lỗ thông tự nhiên nằm ở ngách bướm sàng; hệ thống vách ngăn xoang bướm và nguy cơ tổn thương động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác khi vách ngăn gắn vào lồi xương thành bên; cấu trúc tế bào sàng bướm (tế bào Onodi).
• Giải phẫu vùng hố yên và các cấu trúc liên quan: Cấu tạo 6 thành của hố yên; các thành phần chứa bên trong (tuyến yên, cuống yên, màng não); các cấu trúc kế cận có nguy cơ tổn thương (hoành yên, xoang tĩnh mạch hang, xoang tĩnh mạch gian hang trước, xoang tĩnh mạch nền, giao thoa thị giác, động mạch cảnh trong và các nhánh thuộc đa giác Willis).
• Sinh lý mũi xoang và phương pháp đánh giá: Chức năng hô hấp (đo qua gương Glatzel, PNIF, Rhinomanometry, Acoustic rhinometry); chức năng khứu giác (UPSIT, PEA, EOG, điện thế gợi khứu giác).
• Bệnh học, chẩn đoán phân biệt và điều trị u tuyến yên: Phân loại theo chức năng tiết hormone và hình ảnh học; phân biệt với u sọ hầu (có nang, vôi hóa), u màng não (dấu hiệu đuôi màng cứng), u tế bào mầm và nang Rathke; so sánh hiệu quả giữa điều trị nội khoa, xạ phẫu Gamma Knife, mổ mở nắp sọ, mổ vi phẫu qua xoang bướm và phẫu thuật nội soi.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Xác lập tiêu chuẩn lựa chọn (bệnh nhân u tuyến yên có chỉ định mổ nội soi qua xoang bướm) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, xoang bướm thể thiểu sản tuyệt đối không thể tiếp cận, u xâm lấn quá rộng sang hố sọ bên cần mở nắp sọ, bệnh nhân có bệnh lý mũi xoang mạn tính nặng làm mất khứu giác từ trước).
• Chuẩn hóa các bước nghiên cứu: Khám lâm sàng chuyên khoa Tai Mũi Họng và Thần kinh; nội soi đánh giá hốc mũi trước mổ; đánh giá chức năng ngửi bằng bộ test PEA; chụp và phân tích phim CLVT mũi xoang lát mỏng và CHT sọ não; thực hiện phẫu thuật nội soi theo quy trình 4 thì chuẩn; theo dõi hậu phẫu, đánh giá tai biến trong mổ, kết quả lấy u và tình trạng chức năng, hình thái mũi xoang sau mổ ở các thời điểm quy định.
• Quản lý sai số và đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học thông qua; bảo mật thông tin bệnh nhân; các đo đạc hình ảnh học và test ngửi được thực hiện theo quy trình thống nhất để giảm thiểu sai số chủ quan.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ danh mục bảng và ảnh trong luận án, các kết quả chính được ghi nhận trên các phương diện:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử điều trị u tuyến yên (điều trị nội khoa, phẫu thuật trước đó); các triệu chứng cơ năng thường gặp (đau đầu, giảm thị lực, khiếm khuyết thị trường, rối loạn nội tiết).
• Kết quả nội soi mũi trước mổ: Tình trạng niêm mạc và hình thái hốc mũi; xác định vị trí và số lượng lỗ thông tự nhiên xoang bướm; đo đạc khoảng cách thực tế từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ mũi.
• Kết quả hình thái xoang bướm và các cấu trúc liên quan trên CLVT:
  • Tỷ lệ các loại xoang bướm theo mức độ thông khí (chiếm đa số là loại dưới và sau yên, một phần loại trước yên, tỷ lệ rất thấp loại thiểu sản).
  • Số lượng vách ngăn trong lòng xoang bướm (1 vách ngăn chính, 2 vách hoặc nhiều vách ngăn phụ).
  • Vị trí chân bám của vách ngăn: Tỷ lệ chân vách ngăn bám vào thành xương ống động mạch cảnh trong và thành xương ống dây thần kinh thị giác.
  • Tổn thương thành xương xoang bướm, mức độ mờ lòng xoang do u xâm lấn hoặc ứ đọng dịch; tỷ lệ xuất hiện tế bào Onodi.
  • Đánh giá mức độ lồi của động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác vào xoang bướm (có hay không có vỏ xương bảo vệ); mối tương quan giữa khối u với động mạch cảnh trong và giao thoa thị giác.
  • Đánh giá hình thái hố yên, tình trạng mỏng hoặc thủng sàn hố yên, kích thước khối u (u lớn, u khổng lồ) và hướng phát triển xâm lấn của khối u theo phân loại Hardy.
• Kết quả phẫu thuật và ảnh hưởng chức năng:
  • Đường vào hố yên qua một bên hay hai bên ngách bướm sàng; thời gian phẫu thuật trung bình.
  • Tỷ lệ các biến chứng trong và sau phẫu thuật (chảy máu, rò dịch não tủy, đái nhạt, suy tuyến yên, viêm màng não).
  • Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ (u tuyến tiết Prolactin, GH, ACTH, u không tăng tiết).
  • Đánh giá mức độ lấy u (lấy toàn bộ, lấy gần toàn bộ hoặc lấy một phần u).
  • Tình trạng hình thái giải phẫu mũi xoang sau mổ: Hình thái cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên, niêm mạc hốc mũi, sự thông thoáng của xoang bướm, tỷ lệ xơ dính hốc mũi và tỷ lệ thủng vách ngăn.
  • Đánh giá chức năng mũi xoang: Điểm mức độ ngạt mũi trước và sau mổ, triệu chứng chảy mũi, và sự phục hồi chức năng ngửi qua bộ thử PEA ở các mốc theo dõi.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về hình thái giải phẫu học mũi xoang: So sánh khoảng cách từ tiểu trụ đến lỗ thông xoang bướm, tỷ lệ các dạng thông khí xoang bướm với các số liệu của Rhoton, Sethi, Kim, Nguyễn Hữu Dũng; phân tích ý nghĩa lâm sàng của việc nhận diện biến thể vách ngăn bám vào ống động mạch cảnh trong hoặc dây thần kinh thị giác (như ghi nhận của Unal, Sirikci) nhằm cảnh báo phẫu thuật viên tránh gây rách mạch máu lớn hoặc mù mắt khi bẻ vách ngăn.
• Về kỹ thuật mổ nội soi: Bàn luận về ưu điểm vượt trội của ống nội soi góc rộng trong việc quan sát các ngóc ngách hố yên so với phẫu trường thẳng của kính hiển vi; phân tích thời gian phẫu thuật, các thì thao tác và kỹ thuật xử trí rò dịch não tủy bằng vật liệu tự thân (mỡ bụng, niêm mạc).
• Về kết quả lấy u và mô bệnh học: So sánh tỷ lệ lấy u triệt để đối với các thể u trong hố yên và u có xâm lấn trên yên/xoang hang; đánh giá mối tương quan giữa phân loại Hardy với khả năng loại bỏ khối u.
• Về ảnh hưởng đối với chức năng mũi xoang: Phân tích nguyên nhân gây biến đổi khứu giác tạm thời sau mổ (do phù nề niêm mạc ngách khứu, đóng vảy, can thiệp gần cuốn trên) và sự hồi phục dần theo thời gian đánh giá qua test PEA; chứng minh đường mổ nội soi qua lỗ thông tự nhiên bảo tồn cấu trúc giải phẫu vách ngăn và tháp mũi vượt trội hơn so với đường mổ dưới niêm mạc vách ngăn bằng kính hiển vi.
• Đúc kết các thuận lợi, khó khăn và đề xuất các biện pháp phòng ngừa tai biến phẫu thuật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Dữ liệu giải phẫu học ứng dụng có hệ thống: Luận án cung cấp hệ thống số liệu chi tiết về đặc điểm giải phẫu mũi, các dạng thông khí xoang bướm, số lượng và vị trí bám của vách ngăn xoang bướm, cũng như tỷ lệ các biến thể giải phẫu nguy hiểm (động mạch cảnh trong và thần kinh thị giác lồi trần, tế bào Onodi) trên bệnh nhân u tuyến yên tại Việt Nam thông qua nội soi và phim CLVT.
2. Chuẩn hóa quy trình phối hợp liên chuyên khoa: Xác lập và hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên với sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Thần kinh, tối ưu hóa các thì bộc lộ phẫu trường mũi xoang, mở hố yên, lấy u và đóng hố mổ.
3. Đánh giá định lượng toàn diện về chức năng mũi xoang: Luận án là một trong những công trình tiên phong tại Việt Nam ứng dụng bộ test ngưỡng ngửi Phenyl Ethyl Alcohol (PEA) để định lượng chính xác sự thay đổi chức năng khứu giác trước và sau phẫu thuật nội soi hố yên; đồng thời đánh giá khách quan các biến đổi hình thái niêm mạc, cuốn mũi, tình trạng thông khí và các biến chứng mũi xoang sau mổ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh bắt buộc: Trước khi phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm, người bệnh bắt buộc phải được chụp CLVT mũi xoang lát mỏng (kết hợp CHT sọ não) để khảo sát kỹ lưỡng các mốc giải phẫu: mức độ thông khí xoang bướm, vị trí chân bám vách ngăn, sự hiện diện của tế bào Onodi và mức độ che phủ xương của động mạch cảnh trong và thần kinh thị giác.
• Kỹ thuật can thiệp bảo tồn: Khuyến cáo phẫu thuật viên ưu tiên tiếp cận qua lỗ thông tự nhiên xoang bướm, hạn chế tối đa việc cắt bỏ cuốn mũi hoặc can thiệp thô bạo vào sụn vách ngăn; sau khi lấy u cần đặt lại cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên về đúng vị trí giải phẫu nhằm bảo tồn chức năng thở và ngửi cho bệnh nhân.
• Phòng ngừa và xử trí rò dịch não tủy: Chuẩn bị sẵn sàng vật liệu tự thân (mỡ bụng, cân cơ) để bít lấp ngay trong mổ khi xuất hiện rò dịch não tủy, phòng ngừa biến chứng viêm màng não hậu phẫu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm bị hạn chế chỉ định đối với các trường hợp xoang bướm thể thiểu sản (lớp xương trước yên quá dày) hoặc các khối u có kích thước khổng lồ phát triển lan rộng sang hố sọ trước, hố sọ giữa hoặc u dạng đồng hồ cát xơ dính chặt vào vùng trên yên. Kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuyên sâu, hệ thống định vị thần kinh và phẫu thuật viên được đào tạo chuyên môn cao.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn chức năng nội tiết và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân; nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở rộng nền sọ (expanded endonasal approach) để tiếp cận các khối u phức tạp vùng hốc mắt, vùng dốc nền và các u nền sọ khác.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn thiết thực cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Phẫu thuật viên Thần kinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu định khu, các bẫy giải phẫu nguy hiểm và các bước kỹ thuật phối hợp trong phẫu thuật nội soi nền sọ qua đường mũi.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Hỗ trợ nhận diện các tiêu chí đánh giá giải phẫu xoang bướm, biến thể mạch máu - thần kinh và phân loại mức độ xâm lấn u tuyến yên trên phim CLVT và CHT.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Là tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp liên chuyên khoa, quy trình đánh giá khứu giác bằng bộ test PEA chuẩn hóa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Đường mổ nội soi qua xoang bướm có ưu điểm gì nổi bật so với đường mổ vi phẫu qua vách ngăn bằng kính hiển vi?

Đường mổ nội soi qua lỗ thông tự nhiên xoang bướm cho phép quan sát phẫu trường rộng rãi với các góc nhìn linh hoạt (0°, 30°, 45°), kiểm soát trực tiếp các góc khuất trong hố yên để lấy u triệt để hơn. Đồng thời, kỹ thuật này không cần rạch rãnh lợi môi hay cắt bỏ rộng rãi vách ngăn mũi, giúp tránh được các biến chứng biến dạng sáp tháp mũi, tê môi răng, giảm thiểu nguy cơ xơ dính hốc mũi và rút ngắn thời gian hậu phẫu.

2. Tại sao việc khảo sát chân bám của vách ngăn xoang bướm trên phim CLVT trước mổ lại mang tính sống còn?

Khoảng 26,7% chân vách ngăn xoang bướm có thể bám trực tiếp vào lồi xương của ống động mạch cảnh trong và 19,6% bám vào ống thần kinh thị giác (theo y văn của Unal). Nếu không khảo sát trước trên phim CLVT, động tác bẻ gãy vách ngăn xoang bướm trong phẫu thuật có thể làm vỡ thành xương bảo vệ, gây rách động mạch cảnh trong (dẫn đến chảy máu ồ ạt, tử vong) hoặc tổn thương dây thần kinh thị giác (dẫn đến mù mắt).

3. Xoang bướm được phân loại thành những dạng thông khí nào và dạng nào thuận lợi nhất cho phẫu thuật nội soi?

Theo phân loại của Rhoton và Singh, xoang bướm được chia thành 3 loại:

• Loại 1 (Thiểu sản - Conchal): Chiếm 1–3%, lớp xương trước hố yên dày > 10 mm, rất khó hoặc không thể can thiệp qua đường xoang bướm.
• Loại 2 (Trước hố yên - Presellar): Chiếm 22–25%, hố yên bắt đầu lồi vào trần xoang bướm, phẫu thuật tương đối thuận lợi.
• Loại 3 (Dưới và sau hố yên - Sellar & Postsellar): Chiếm 75–76%, hố yên lồi rõ vào lòng xoang bướm, là dạng giải phẫu phổ biến và thuận lợi nhất để mở sàn hố yên lấy u.

4. Luận án sử dụng phương pháp nào để đánh giá chức năng ngửi của bệnh nhân?

Tác giả sử dụng bộ test ngưỡng ngửi Phenyl Ethyl Alcohol (PEA) gồm 12 lọ dung dịch chuẩn độ nồng độ pha loãng theo thang logarit giảm dần, kết hợp phương pháp tăng dần nồng độ hoặc phương pháp bước đơn để xác định chính xác ngưỡng tiếp nhận mùi của bệnh nhân trước và sau mổ, giúp định lượng mức độ hồi phục hoặc rối loạn khứu giác một cách khoa học.

5. Những biến chứng phẫu thuật chính nào cần theo dõi và xử trí trong phẫu thuật nội soi qua xoang bướm?

Các biến chứng chính bao gồm: chảy máu nội sọ hoặc chảy máu mũi (do tổn thương động mạch cảnh trong hoặc động mạch bướm khẩu cái), tổn thương thần kinh thị giác/vận nhãn, tổn thương vùng dưới đồi, rò dịch não tủy trong và sau mổ, đái nhạt/suy tuyến yên, và viêm màng não do nhiễm trùng dịch não tủy.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Thị Thu Hằng là công trình nghiên cứu y học hoàn chỉnh, phản ánh tính ưu việt và độ an toàn của kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong điều trị u tuyến yên. Thông qua việc phân tích sâu sắc các đặc điểm giải phẫu mũi - xoang bướm trên nội soi và cắt lớp vi tính, công trình cung cấp cơ sở thực chứng giúp phẫu thuật viên tiên lượng các biến thể mạch máu - thần kinh nguy hiểm và phòng ngừa tai biến trong mổ. Đồng thời, việc ứng dụng các thang đo khứu giác PEA và đánh giá hình thái học sau mổ đã khẳng định khả năng bảo tồn cấu trúc và chức năng mũi xoang vượt trội của phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu này. Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với thực hành lâm sàng và đào tạo sau đại học thuộc hai chuyên ngành Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Thần kinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM 1. Thế giới - Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tiên bởi Caton và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương [8]. - Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle fossa approach) [9].

- Năm 1907, Schloffer lần đầu tiên đã phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach) [10]. - Năm 1910, Hirsch thực hiện đường mổ trong mũi, qua vách ngăn mũi vào xoang bướm lấy u tuyến yên [7]. - Năm 1914, Cushing thực hiện đường rạch qua rãnh lợi môi, xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm rồi từ đó đến hố yên để lấy u. Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi về sau này [7].

- Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi theo đường xuyên vách ngăn vào xoang bướm lấy u tuyến yên [30]. - Năm 1992, Jankowski [15] là người đầu tiên thực hiện ca mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên, mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật tuyến yên. - Năm 1997, Jho & Carrau báo cáo đầu tiên về kết quả 50 trường hợp u tuyến yên được mổ nội soi qua xoang bướm [16]. - Mổ u tuyến yên mổ nội soi qua xoang bướm đã trở nên phổ biến trên thế giới vào những năm đầu thế kỷ XXI [18],[19],[20],[21].

Việt Nam - Năm 1996, Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u tuyến yên tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ [31]. - Năm 2000, ca mổ u tuyến yên đầu tiên bằng đường mổ xuyên vách ngăn qua xoang bướm với kính hiển vi tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội với sự giúp đỡ của GS Daniel Maitrot (Strasbourg - Pháp) [33][34] - Năm 2003, Nguyễn Phong báo cáo kết quả 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh [32] - Trần Minh Trường và Nguyễn Hữu Dũng bắt đầu nghiên cứu phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi đường xuyên xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh [35] - Kết quả mổ nội soi u tuyến yên qua xoang bướm với sự phối hợp giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và phẫu thuật Thần Kinh thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh báo cáo tại hội nghị mũi xoang châu Á năm 2010 [36] - Kiều Đình Hùng phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng mổ u tuyến yên bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm tại bệnh viện đại học Y Hà Nội tháng 9 năm 2009 [37],[38]. - Đồng Văn Hệ phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện đường mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 2010 [39],[40]. - Năm 2013, Trần Quang Trung báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm u tuyến yên tại bệnh viện đại học Y Hà Nội [27].

- Năm 2016, Nguyễn Xuân Nam báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi có sử dụng định vị thần kinh tại bệnh viện đại học Y Hà Nội [28]. 5 - Năm 2017, Phạm Anh Tuấn báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến yên tại bệnh viện bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Nhân Dân Gia Định [29] 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM & VÙNG HỐ YÊN 1. Giải phẫu hốc mũi - Tháp mũi.

Được tạo bởi xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác và sụn cánh uốn quanh lỗ mũi. Bên ngoài được phủ bởi da và cơ cánh mũi. Là vùng cửa mũi trước, được phủ bởi lớp biểu mô có các lông và tuyến bã. Giới hạn bởi sụn mũi trên, vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi dưới.

Đây là vùng hẹp nhất đi qua vào hốc mũi, đóng vai trò quan trọng trong chức năng thở của mũi. Chia hốc mũi làm hai phần đi từ lỗ mũi trước ra lỗ mũi sau. Cấu tạo bởi sụn tứ giác phía trước, xương lá mía ở phía sau dưới, mảnh đứng xương sàng phía trên và gờ lên xương khẩu cái ở dưới. Có cấu tạo 4 thành:  Thành dưới hay còn gọi là sàn mũi ngăn cách hốc mũi với khoang miệng, được hình thành bởi mỏm khẩu cái của xương hàm trên (3/4 trước), mảnh ngang của xương khẩu cái (1/4 sau).

 Thành trên còn gọi là trần hốc mũi, được cấu tạo bởi các xương: xương mũi, gai mũi của xương trán, mảnh ngang của xương sàng và thân xương bướm.  Thành trong là vách ngăn mũi, cấu tạo bởi sụn tứ giác ở trên, mảnh đứng xương sàng ở sau trên và sau dưới là xương lá mía. 6  Thành ngoài được cấu tạo bởi xương khẩu cái, xương lệ, xương bướm và các cuốn mũi. Có 3 cuốn mũi mỗi bên: cuốn trên, giữa, dưới.

Dưới các cuốn mũi là các khe cùng tên: khe trên, khe giữa, khe dưới  Khe khứu có liên quan đến chức năng ngửi, được dưới hạn bởi phía trên là mảnh ngang xương sàng, phía trong là phần cao của vách ngăn và phía ngoài là cuốn mũi trên, được bao phủ lớp biểu mô khứu giác.  Hệ thống xoang cạnh mũi Là các hốc rỗng nằm trong khối xương mặt được chia thành nhóm xoang trước và xoang sau. Hệ thống xoang trước bao gồm xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước, các xoang này có lỗ thông dẫn lưu vào khe giữa. Hệ thống xoang sau bao gồm xoang sàng sau dẫn lưu vào khe trên và xoang bướm dẫn lưu vào khe sàng bướm.

Các cuốn mũi và ngách mũi [41]  Biểu mô hô hấp Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được bao phủ bởi lớp biểu mô hô hấp. Đây là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chiều dày từ 40 – 70 micromet, gồm 4 loại tế bào: [41],[42]. 7 + Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm khoảng 80%, mỗi tế bào có khoảng 200 – 300 lông chuyển, các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy. + Tế bào trụ không có lông chuyển: có vai trò làm tăng diện tích bề mặt biểu mô, cung cấp độ ẩm cho hốc mũi, cung cấp dịch gian lông chuyển.

+ Tế bào tuyến còn gọi là các tế bào nhầy hay tế bào chế tiết, tiết ra chất nhầy giàu carbonhydrat tạo ra lớp màng nhầy bao phủ toàn bộ bề mặt lớp biểu mô. + Tế bào đáy nằm dựa trên màng đáy, đây là các tế bào nguồn có thể biệt hóa thành các tế bào biểu mô để thay thế các tế bào biểu mô để thay thế các tế bào đã chết.  Biểu mô ngửi. Bao phủ vùng trần sàng, phần cao vách ngăn, một phần cuốn mũi trên; có diện tích khoảng 2 - 3cm2.

Lớp biểu mô này có màu vàng xám, cấu tạo gồm 3 loại tế bào: tế bào thần kinh khứu giác, tế bào nâng đỡ và tế bào đáy. Tế bào thần kinh khứu giác là tế bào lưỡng cực với một đầu có dạng hình chùy, xung quanh là các lông mao. Các tế bào lưỡng cực có nguồn gốc từ hệ thần kinh trung ương. Bề mặt tế bào có các nút, mỗi nút có 6 - 12 sợi lông khứu có đường kính khoảng 8 micromet và dài 200 micromet.

Các sợi lông nằm trong lớp niêm dịch. Chính các sợi lông này là nơi tiếp nhận kích thích hóa học. Màng của sợi lông có nhiều phân tử protein xuyên suốt chiều dày của màng. Các protein mang mùi khi gắn vào protein này sẽ làm cho receptor khứu giác bị kích thích.

Sợi trục không có myelin, ở trong lớp màng riêng, sau đó tập hợp khoảng 20 bó chui qua các lỗ của mảnh sàng và tập hợp lại thành dây thần kinh khứu giác, tận hết trong hành khứu. Rải rác giữa các tế bào khứu giác có các tuyến Bowmann bài tiết niêm dịch trên bề mặt của niêm mạc khứu. 8 Tế bào nâng đỡ nằm giữa các receptor khứu giác và ngăn cách các receptor này. Tế bào nâng đỡ không phát ra điện thế hoạt động, do đó không có vai trò trực tiếp trong dẫn truyền cảm giác khứu giác.

Tuy nhiên, chúng đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa nước và ion vùng khứu, sản xuất enzym Cyt P-450 có vai trò trong chuyển hóa phân tử mùi. Tế bào đáy: Nằm sâu nhất trong các tế bào biểu mô ngửi và bao gồm hai nhóm. Tế bào đáy ngang nằm ngay trên màng đáy, tế bào đáy hình cầu nằm ở giữa tế bào đáy ngang và là các tế bào thần kinh chưa trưởng thành. Các nơ ron khứu giác có đời sống dài khoảng 3 đến 7 tuần, khi thoái hóa, chúng sẽ được thay thế bởi các tế bào thần kinh chưa trưởng thành [43][44] Hình 1.

Biểu mô ngửi [41] 1. Giải phẫu xoang bướm Xoang bướm là xoang nằm sau cùng trong tất cả các xoang cạnh mũi, nằm trong thân xương bướm, thuộc nền sọ ở phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa. Phân loại Xoang bướm được chia làm 3 loại tuỳ thuộc vào mức độ thông khí trong xương bướm và liên quan đến hố yên. - Loại 1: Xoang bướm thiểu sản (conchal).

Xoang có kích thước rất nhỏ. Giữa xoang bướm và hố yên là một lớp xương dày trên 10 mm. Đây là loại chiếm tỉ lệ thấp nhất, theo nghiên cứu của Singh [45] là 3%, Rhoton [46] là 1%. Nếu xoang bướm thuộc loại này thì đường mổ qua xoang bướm trở nên rất khó khăn và đôi khi không thể thực hiện được.

- Loại 2: Xoang bướm trước hố yên (presellar). Xoang có kích thước trung bình và không vượt qua đường thẳng đứng đi qua thành trước của hố yên. Tỉ lệ loại này theo Rhoton [46] 24%, theo các nghiên cứu khác [22][23]: 22 - 25%. Ở loại này hố yên bắt đầu lồi trên trần của xoang bướm.

Phẫu thuật lấy các khối u tuyến yên theo đường mổ qua xoang bướm tương đối thuận lợi ở thể loại này. - Loại 3: Xoang bướm ở dưới và sau hố yên (sellar & postsellar). Xoang có kích thước lớn, ở phía dưới hoặc phát triển vượt qua thành sau hố yên. Đây là loại hay gặp nhất, theo Rhoton [46]: 76%, Sareen [23]: 75%.

Loại này, hố yên lồi rõ vào trần của xoang bướm nên rất thuận lợi để tiếp cận đến thành trước hố yên để lấy các khối u tuyến yên. Trước yên C. Sau yên Hình 1. Các loại xoang bướm [46] 10 1.