Tổng quan nghiên cứu

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến đứng thứ tám trên thế giới với khoảng 604.100 ca mắc mới và 544.076 ca tử vong mỗi năm theo GLOBACAN. Tại Việt Nam, UTTQ đứng thứ 13 trong các bệnh ung thư với khoảng 3.281 ca mắc mới và 3.080 ca tử vong hàng năm. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đạt khoảng 31%, chủ yếu do bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Phẫu thuật cắt thực quản đóng vai trò then chốt trong điều trị, bên cạnh hóa trị, xạ trị và liệu pháp miễn dịch.

Trong các phương pháp phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cắt thực quản thay thế thực quản bằng ống cuộn dạ dày đặt sau xương ức (SXU) đang được áp dụng rộng rãi, đặc biệt tại Nhật Bản và một số bệnh viện lớn ở Việt Nam như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về kỹ thuật, vị trí đặt ống cuộn dạ dày, cách làm miệng nối và phạm vi vét hạch. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi SXU, đánh giá kết quả phẫu thuật và các biến chứng liên quan, từ đó đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân UTTQ giai đoạn I-III tại Việt Nam trong giai đoạn 2018-2022.

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện tỷ lệ sống sót, giảm biến chứng sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống và hỗ trợ lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp với đặc điểm bệnh nhân Việt Nam. Các chỉ số đánh giá bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ rò miệng nối, biến chứng hô hấp, thời gian nằm viện và tỷ lệ tái phát khối u.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Mô hình giải phẫu thực quản và ống cuộn dạ dày: Thực quản được chia thành 4 đoạn theo American Joint Committee on Cancer (AJCC), với các mạch máu, thần kinh và hệ bạch huyết phức tạp ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật và nguy cơ biến chứng. Ống cuộn dạ dày thay thế thực quản có các loại: toàn bộ dạ dày, ống cuộn dạ dày lớn và nhỏ, mỗi loại có ưu nhược điểm về sinh lý và nguy cơ thiếu máu.

  • Lý thuyết về kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi cắt thực quản theo phương pháp Akiyama kết hợp tạo ống cuộn dạ dày đặt sau xương ức, với các bước giải phóng thực quản, vét hạch trung thất, tạo ống cuộn dạ dày và làm miệng nối thực quản - ống cuộn dạ dày. Kỹ thuật làm miệng nối có thể bằng tay hoặc máy khâu, ảnh hưởng đến tỷ lệ rò miệng nối.

  • Khái niệm biến chứng và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật: Rò miệng nối, viêm phổi, trào ngược dạ dày - thực quản, khó nuốt là các biến chứng thường gặp. Chất lượng cuộc sống được đánh giá qua các chỉ số như thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát và các triệu chứng sau mổ.

Phương pháp nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: 72 bệnh nhân UTTQ đoạn ngực giữa và đoạn ngực dưới, giai đoạn I-III theo phân loại AJCC, được phẫu thuật nội soi cắt thực quản thay thế bằng ống cuộn dạ dày đặt sau xương ức tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 11/2018 đến tháng 11/2022.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có ASA ≤ 3, PS score ≤ 2, không có bệnh lý toàn thân nặng như suy gan, suy thận, suy hô hấp, không có tiền sử phẫu thuật phức tạp vùng bụng hoặc ngực phải.

  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học (CT scan, PET/CT), xét nghiệm sinh hóa và huyết học được thu thập trước và sau phẫu thuật. Các biến số bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, số lượng hạch vét, tỷ lệ rò miệng nối, biến chứng hô hấp, thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát và chất lượng cuộc sống.

  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê để phân tích mô tả và so sánh giữa các nhóm bệnh nhân. Phương pháp kiểm định t-test, chi-square được áp dụng với mức ý nghĩa p<0,05. Mô hình hồi quy Cox được sử dụng để đánh giá các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến biến chứng và thời gian sống thêm.

  • Timeline nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành trong 4 năm, từ 2018 đến 2022, với giai đoạn thu thập dữ liệu, phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất: Thời gian phẫu thuật trung bình là 488 phút với kỹ thuật SXU, dài hơn so với phẫu thuật truyền thống (TTS) trung bình 471 phút (p<0,01). Lượng máu mất trung bình khoảng 280 ml, không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm TTS (279 ml, p=0,12).

  2. Tỷ lệ rò miệng nối: Tỷ lệ rò miệng nối sau phẫu thuật SXU là 13%, cao hơn so với nhóm TTS (8%) với p<0,05. Khoảng cách giữa xương ức và khí quản <13mm làm tăng nguy cơ rò miệng nối đáng kể.

  3. Biến chứng hô hấp và viêm phổi: Tỷ lệ viêm phổi sau mổ ở nhóm SXU là 10%, thấp hơn so với nhóm TTS (15%) với ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nguyên nhân được cho là do SXU không gây chèn ép ống cuộn dạ dày vào khoang màng phổi.

  4. Chất lượng cuộc sống và triệu chứng sau mổ: Triệu chứng khó nuốt và trào ngược dạ dày - thực quản giảm rõ rệt ở nhóm SXU so với TTS trong 3 tháng đầu sau mổ (p<0,05). Tuy nhiên, sau 2 năm, không còn sự khác biệt đáng kể về các triệu chứng này.

  5. Tỷ lệ tái phát và sống thêm: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tái phát khối u và thời gian sống thêm trung bình giữa hai nhóm SXU và TTS (p>0,05). Các yếu tố tiên lượng độc lập gồm mức albumin huyết thanh trước mổ, mức độ xâm lấn khối u và di căn hạch.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi SXU có ưu điểm giảm biến chứng hô hấp và cải thiện triệu chứng khó nuốt, trào ngược so với phẫu thuật truyền thống, phù hợp với đặc điểm giải phẫu và sinh lý của bệnh nhân Việt Nam. Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn do kỹ thuật tạo ống cuộn dạ dày và làm miệng nối phức tạp hơn. Tỷ lệ rò miệng nối cao hơn có thể liên quan đến vị trí đặt ống cuộn dạ dày và kích thước khoang lồng ngực phía trên, đồng thời kỹ thuật làm miệng nối bằng máy khâu tròn có tỷ lệ rò thấp hơn so với khâu tay.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ biến chứng và kết quả sống thêm tương đương hoặc tốt hơn, khẳng định tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật SXU. Việc cắt một phần cán xương ức giúp giảm áp lực lên ống cuộn dạ dày, giảm tỷ lệ rò miệng nối và cải thiện lưu thông thực quản. Tuy nhiên, kỹ thuật này cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm để tránh tổn thương màng phổi và dây thần kinh thanh quản.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh tỷ lệ biến chứng, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất giữa hai nhóm, bảng phân tích các yếu tố nguy cơ rò miệng nối và biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian sống thêm.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng kỹ thuật cắt cán xương ức kết hợp tạo ống cuộn dạ dày đặt sau xương ức nhằm giảm áp lực lên ống cuộn, giảm tỷ lệ rò miệng nối và biến chứng hô hấp. Thời gian thực hiện: ngay trong các ca phẫu thuật nội soi cắt thực quản tại các trung tâm chuyên sâu. Chủ thể thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm.

  2. Sử dụng máy khâu tròn để làm miệng nối thực quản - ống cuộn dạ dày thay cho khâu tay nhằm giảm tỷ lệ rò miệng nối. Thời gian áp dụng: trong vòng 1 năm tới tại các bệnh viện lớn. Chủ thể: đội ngũ phẫu thuật viên và kỹ thuật viên phẫu thuật nội soi.

  3. Đánh giá kích thước khoang lồng ngực phía trên trước mổ bằng CT scan để lựa chọn kỹ thuật phù hợp, đặc biệt với bệnh nhân có khoảng cách xương ức - khí quản <13mm nên ưu tiên SXU kết hợp cắt cán xương ức. Thời gian thực hiện: quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Chủ thể: bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên.

  4. Tăng cường đào tạo và chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật nội soi SXU cho các trung tâm y tế tuyến tỉnh nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm biến chứng. Thời gian: trong 3 năm tới. Chủ thể: các bệnh viện trung ương và viện nghiên cứu y học.

  5. Theo dõi và quản lý dinh dưỡng tích cực sau mổ để giảm tỷ lệ sụt cân và cải thiện chất lượng cuộc sống. Thời gian: trong suốt quá trình hậu phẫu và tái khám. Chủ thể: bác sĩ dinh dưỡng, điều dưỡng và bác sĩ điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa và ung bướu: Nghiên cứu cung cấp kiến thức cập nhật về kỹ thuật phẫu thuật nội soi SXU, giúp cải thiện kỹ năng và lựa chọn phương pháp phù hợp cho bệnh nhân UTTQ.

  2. Bác sĩ ung thư và chuyên gia điều trị đa mô thức: Thông tin về kết quả điều trị, biến chứng và chất lượng cuộc sống hỗ trợ trong việc xây dựng phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân.

  3. Nhà nghiên cứu y học lâm sàng và sinh học phân tử: Cơ sở dữ liệu và phân tích thống kê giúp phát triển các nghiên cứu sâu hơn về yếu tố tiên lượng và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật.

  4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu về hiệu quả và chi phí điều trị hỗ trợ trong việc xây dựng chính sách y tế, phân bổ nguồn lực và phát triển các chương trình đào tạo chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

  1. Phẫu thuật nội soi SXU có an toàn hơn phẫu thuật truyền thống không?
    Nghiên cứu cho thấy SXU có tỷ lệ biến chứng hô hấp và viêm phổi thấp hơn, cải thiện triệu chứng khó nuốt và trào ngược, tuy nhiên thời gian phẫu thuật dài hơn. Đây là phương pháp an toàn khi được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

  2. Tỷ lệ rò miệng nối sau SXU có cao không?
    Tỷ lệ rò miệng nối dao động khoảng 13%, cao hơn so với phẫu thuật truyền thống. Nguyên nhân liên quan đến vị trí đặt ống cuộn dạ dày và kỹ thuật làm miệng nối. Sử dụng máy khâu tròn có thể giảm tỷ lệ này.

  3. Có nên cắt cán xương ức trong phẫu thuật SXU không?
    Cắt cán xương ức giúp giảm áp lực lên ống cuộn dạ dày, giảm tỷ lệ rò miệng nối và cải thiện lưu thông thực quản. Đây là kỹ thuật được khuyến cáo áp dụng rộng rãi.

  4. Phẫu thuật SXU ảnh hưởng thế nào đến chất lượng cuộc sống sau mổ?
    SXU giúp giảm các triệu chứng khó nuốt, trào ngược trong 3 tháng đầu sau mổ, cải thiện chất lượng cuộc sống so với phẫu thuật truyền thống. Sau 2 năm, sự khác biệt không còn rõ rệt.

  5. Yếu tố nào ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát và sống thêm sau phẫu thuật?
    Các yếu tố tiên lượng gồm mức albumin huyết thanh trước mổ, mức độ xâm lấn khối u và di căn hạch. Phương pháp phẫu thuật SXU không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm.

Kết luận

  • Phẫu thuật nội soi cắt thực quản thay thế bằng ống cuộn dạ dày đặt sau xương ức là phương pháp an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn I-III.
  • Kỹ thuật cắt cán xương ức và sử dụng máy khâu tròn giúp giảm tỷ lệ rò miệng nối và biến chứng hô hấp.
  • Thời gian phẫu thuật SXU dài hơn phẫu thuật truyền thống nhưng không làm tăng lượng máu mất hay tỷ lệ tử vong.
  • SXU cải thiện triệu chứng khó nuốt và trào ngược trong giai đoạn hậu phẫu sớm, nâng cao chất lượng cuộc sống.
  • Cần tiếp tục đào tạo, chuyển giao kỹ thuật và nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa kết quả điều trị.

Next steps: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, phát triển kỹ thuật làm miệng nối và quản lý biến chứng, đồng thời xây dựng hướng dẫn phẫu thuật chuẩn cho bệnh nhân Việt Nam.

Call-to-action: Các chuyên gia và bệnh viện nên áp dụng kỹ thuật SXU có chọn lọc, đồng thời tham gia các chương trình đào tạo nâng cao để cải thiện kết quả điều trị ung thư thực quản.