Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách để điều trị các bệnh về máu

Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị các bệnh về máu thường gặp, mang lại hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Lách Trong Điều Trị Bệnh Máu
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sinh lí sinh sản và vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
• 1.2. Hoạt động của trục Vùng dưới đồi – Tuyến yên – Buồng trứng
• 1.3. Tuyến yên
• 1.4. Buồng trứng
• 1.5. Thụ tinh trong ống nghiệm
• 1.5.1. Định nghĩa và các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm
• 1.5.2. Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm
• 1.5.2.1. Kích thích buồng trứng
• 1.5.2.2. Theo dõi sự phát triển của nang noãn
• 1.5.2.3. Hút noãn
• 1.5.2.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
• 1.5.2.5. Chuyển phôi vào buồng tử cung
• 1.5.3. Kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm
• 1.5.3.1. Các nguyên lý và cơ sở khoa học của KTBT trong thụ tinh trong ống nghiệm
• 1.5.3.2. Thuyết hai tế bào, hai gonadotropin trong KTBT
• 1.5.3.3. “Ngưỡng” FSH
• 1.5.3.4. “Trần” LH
• 1.5.3.5. Các phác đồ kích thích buồng trứng
• 1.5.3.5.1. Phác đồ dài
• 1.5.3.5.2. Phác đồ đối vận
• 1.5.3.5.3. Phác đồ ngắn
• 1.5.4. Đáp ứng buồng trứng
• 1.5.4.1. Đáp ứng buồng trứng bình thường
• 1.5.4.2. Đáp ứng buồng trứng kém
• 1.5.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt lách

Phẫu thuật nội soi cắt lách là một phương pháp hiện đại trong điều trị các bệnh lý liên quan đến lách. Phương pháp này cho phép thực hiện cắt bỏ lách qua các vết mổ nhỏ, giảm thiểu tổn thương mô và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi không chỉ mang lại lợi ích về mặt thẩm mỹ mà còn giảm thiểu đau đớn và nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt lách thấp hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân mắc các bệnh lý về lách.

1.1. Các chỉ định phẫu thuật

Các chỉ định cho phẫu thuật nội soi cắt lách bao gồm các bệnh lý như lách to, lách vỡ, và các bệnh lý máu như bệnh bạch cầu và bệnh lý huyết học khác. Việc xác định chỉ định phẫu thuật cần dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng. Điều trị bệnh máu thông qua cắt lách có thể giúp cải thiện tình trạng bệnh lý, giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, việc cắt lách có thể làm giảm số lượng tế bào bạch cầu trong một số bệnh lý, từ đó cải thiện tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

II. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt lách

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt lách bao gồm việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng và camera để thực hiện cắt lách qua các vết mổ nhỏ. Quá trình này thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Bác sĩ phẫu thuật sẽ tạo ra 3-4 vết mổ nhỏ trên bụng để đưa dụng cụ vào. Kỹ thuật phẫu thuật này yêu cầu bác sĩ có kinh nghiệm và kỹ năng cao để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Một trong những ưu điểm lớn nhất của phẫu thuật nội soi là thời gian hồi phục nhanh chóng, cho phép bệnh nhân xuất viện sớm hơn so với phương pháp phẫu thuật mở.

2.1. Biến chứng và cách xử lý

Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt lách có nhiều ưu điểm, nhưng vẫn có thể xảy ra một số biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, hoặc tổn thương các cơ quan lân cận. Việc theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng là rất quan trọng. Nếu có dấu hiệu bất thường, bác sĩ cần can thiệp kịp thời để xử lý. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi thấp hơn so với phẫu thuật mở, tuy nhiên, việc chăm sóc sau phẫu thuật cũng cần được chú trọng để đảm bảo hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân.

III. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị bệnh máu

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi cắt lách có hiệu quả cao trong việc điều trị các bệnh lý máu. Việc cắt lách giúp giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các bệnh nhân sau phẫu thuật thường có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng sức khỏe, giảm thiểu các triệu chứng liên quan đến bệnh lý máu. Điều trị bệnh máu bằng phương pháp này không chỉ mang lại hiệu quả về mặt lâm sàng mà còn giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Theo thống kê, tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý lách đạt trên 90%.

3.1. Tác động lâu dài và hồi phục sau phẫu thuật

Sau khi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt lách, bệnh nhân cần được theo dõi và chăm sóc để đảm bảo hồi phục tốt nhất. Thời gian hồi phục thường ngắn hơn so với phẫu thuật mở, và bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải các tác dụng phụ như mệt mỏi hoặc đau nhẹ tại vị trí phẫu thuật. Việc chăm sóc sau phẫu thuật và tái khám định kỳ là rất quan trọng để theo dõi tình trạng sức khỏe và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Vô sinh là một trong những vấn đề sức khỏe sinh sản quan trọng, ảnh hưởng đến khoảng 10-15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh ngày càng gia tăng, đặc biệt trong bối cảnh xã hội có xu hướng sinh con muộn. Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là phương pháp hỗ trợ sinh sản hiệu quả, giúp nhiều cặp vợ chồng vượt qua khó khăn trong việc có con. Tuy nhiên, kết quả điều trị TTTON phụ thuộc nhiều vào đáp ứng buồng trứng (ĐPBT) khi kích thích buồng trứng (KTBT). Đáp ứng buồng trứng được đánh giá qua số lượng noãn thu được sau kích thích, có thể chia thành ba nhóm: kém, bình thường và cao. Việc dự đoán chính xác đáp ứng buồng trứng giúp cá thể hóa phác đồ điều trị, tối ưu hóa tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng như hội chứng quá kích buồng trứng.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá giá trị tiên lượng của các chỉ số sinh học như tuổi, nồng độ hormone Anti-Mullerian (AMH), Follicle Stimulating Hormone (FSH) và số lượng nang thứ cấp (AFC) trong dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh được điều trị bằng TTTON tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong giai đoạn 2014-2015. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị vô sinh, giảm chi phí và rủi ro cho bệnh nhân, đồng thời góp phần phát triển các phác đồ KTBT phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh lý trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, trong đó hormone GnRH từ vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ra FSH và LH, hai hormone chính điều hòa sự phát triển và phóng noãn của nang noãn. FSH kích thích nang noãn phát triển và tạo lớp tế bào hạt, trong khi LH phối hợp với FSH để gây phóng noãn và duy trì hoàng thể. Khái niệm "ngưỡng FSH" và "trần LH" được sử dụng để giải thích cơ chế kiểm soát sự phát triển nang noãn và tránh hiện tượng quá kích buồng trứng.

Ba chỉ số sinh học chính được nghiên cứu gồm:

• Anti-Mullerian Hormone (AMH): Được sản xuất bởi tế bào hạt của nang noãn sơ cấp và tiền hốc, phản ánh dự trữ buồng trứng và khả năng đáp ứng với KTBT.
• Follicle Stimulating Hormone (FSH): Nồng độ FSH cơ bản ngày 2-3 chu kỳ kinh là chỉ số truyền thống dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, tăng cao khi dự trữ giảm.
• Antral Follicle Count (AFC): Số lượng nang thứ cấp (2-10 mm) được đếm qua siêu âm đầu dò âm đạo, phản ánh số nang có khả năng phát triển dưới tác động của FSH.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc được thực hiện trên 419 bệnh nhân vô sinh điều trị TTTON lần đầu tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung, chồng, vô sinh không rõ nguyên nhân, tuổi cao và phối hợp các nguyên nhân trên. Tiêu chuẩn loại trừ gồm tiền sử phẫu thuật buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, bệnh lý tuyến yên, tăng prolactin máu, bệnh lý nội tiết khác và ngừng thuốc KTBT.

Các biến số thu thập gồm tuổi, BMI, nguyên nhân vô sinh, phác đồ KTBT, liều FSH, số nang noãn ≥14 mm ngày tiêm hCG, số noãn thu được, nồng độ AMH, FSH, AFC. Định lượng AMH bằng phương pháp ELISA AMH Gen II, FSH bằng miễn dịch điện hóa phát quang, AFC được thực hiện qua siêu âm 2D đầu dò âm đạo vào ngày 2-4 chu kỳ kinh. Đáp ứng buồng trứng được phân loại dựa trên số noãn thu được: kém (<4 noãn), bình thường (4-15 noãn), cao (>15 noãn).

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm Stata 12, bao gồm thống kê mô tả, kiểm định Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, phân tích đường cong ROC để xác định giá trị ngưỡng dự đoán, hồi quy logistic đơn biến và đa biến để đánh giá ảnh hưởng các yếu tố đến đáp ứng buồng trứng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm đối tượng: Tuổi trung bình của 419 bệnh nhân là 33,1 ± 4,7 tuổi, trong đó nhóm tuổi 31-35 chiếm 39,14%, nhóm 26-35 chiếm 68%. BMI trung bình là 20,7 ± 2,3 kg/m².

2. Mối liên quan giữa các chỉ số và đáp ứng buồng trứng:

   • Nồng độ AMH trung bình ở nhóm đáp ứng bình thường là khoảng 2,5 ng/ml, nhóm đáp ứng kém có AMH thấp hơn trung bình 0,8 ng/ml, nhóm đáp ứng cao có AMH trung bình 4,1 ng/ml.
   • Nồng độ FSH ngày 3 chu kỳ trung bình ở nhóm đáp ứng kém là 12,5 IU/L, nhóm bình thường 7,8 IU/L, nhóm cao 6,2 IU/L.
   • AFC trung bình lần lượt là 4,2 nang (đáp ứng kém), 12,3 nang (bình thường), 18,7 nang (cao).

3. Giá trị dự đoán đáp ứng buồng trứng:

   • Phân tích ROC cho thấy AMH có diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,85, AFC là 0,82, FSH là 0,70, tuổi là 0,68 trong dự đoán đáp ứng kém.
   • Giá trị ngưỡng AMH để dự đoán đáp ứng kém là 1,1 ng/ml với độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 80%.
   • AFC ngưỡng 6 nang có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 77%.
   • FSH ngưỡng 10 IU/L có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 70%.

4. Ảnh hưởng của tuổi: Tuổi cao (>35 tuổi) liên quan mật thiết với giảm AMH, tăng FSH và giảm AFC, làm tăng nguy cơ đáp ứng kém. Tỷ lệ đáp ứng kém ở nhóm tuổi trên 40 là khoảng 30%, trong khi nhóm dưới 35 tuổi chỉ khoảng 10%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế, khẳng định AMH và AFC là những chỉ số dự đoán đáp ứng buồng trứng chính xác hơn FSH và tuổi. AMH có ưu điểm ổn định trong chu kỳ kinh và có thể thực hiện ở nhiều thời điểm, thuận tiện cho lâm sàng. AFC là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện nhưng phụ thuộc vào kỹ thuật siêu âm và người thực hiện, có thể gây sai số.

Tuổi là yếu tố sinh lý quan trọng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và chất lượng noãn, tuy nhiên không phải là chỉ số dự đoán chính xác đơn lẻ do sự biến thiên lớn giữa các cá thể cùng độ tuổi. FSH có độ nhạy thấp hơn do chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và dao động trong chu kỳ.

Việc xác định ngưỡng AMH và AFC phù hợp với đặc điểm dân số Việt Nam giúp cá thể hóa phác đồ KTBT, giảm nguy cơ quá kích buồng trứng và tăng tỷ lệ thành công. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC so sánh AUC của các chỉ số, bảng phân loại đáp ứng buồng trứng theo nhóm AMH, AFC và FSH.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng định lượng AMH và đếm AFC trong đánh giá dự trữ buồng trứng: Khuyến khích các trung tâm hỗ trợ sinh sản sử dụng AMH và AFC làm chỉ số chính để dự đoán đáp ứng buồng trứng, giúp lựa chọn phác đồ KTBT phù hợp.

2. Cá thể hóa liều FSH khởi đầu dựa trên AMH và AFC: Sử dụng giá trị ngưỡng AMH (khoảng 1,1 ng/ml) và AFC (khoảng 6 nang) để điều chỉnh liều FSH, giảm thiểu nguy cơ đáp ứng kém hoặc quá mức, nâng cao hiệu quả điều trị trong vòng 1-2 chu kỳ.

3. Tăng cường đào tạo kỹ thuật siêu âm AFC: Đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ siêu âm nhằm giảm sai số trong đếm nang thứ cấp, đảm bảo độ tin cậy của AFC, áp dụng thường quy tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản trong 6 tháng tới.

4. Theo dõi và đánh giá liên tục các chỉ số sinh học: Khuyến nghị thực hiện xét nghiệm AMH và AFC định kỳ cho bệnh nhân trước mỗi chu kỳ KTBT để cập nhật tình trạng dự trữ buồng trứng, điều chỉnh phác đồ kịp thời.

5. Nghiên cứu mở rộng và chuẩn hóa xét nghiệm AMH: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm để xác định giá trị ngưỡng AMH chuẩn cho dân số Việt Nam, đồng thời chuẩn hóa kỹ thuật xét nghiệm nhằm nâng cao độ chính xác và khả năng áp dụng lâm sàng trong 2-3 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa sản và hỗ trợ sinh sản: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để lựa chọn phác đồ KTBT phù hợp, nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng trong điều trị vô sinh.

2. Chuyên viên siêu âm và xét nghiệm nội tiết: Giúp hiểu rõ vai trò và kỹ thuật thực hiện AFC, AMH, FSH trong đánh giá dự trữ buồng trứng, từ đó cải thiện chất lượng chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân.

3. Nhà nghiên cứu y học sinh sản: Cung cấp dữ liệu thực nghiệm về mối liên quan giữa các chỉ số sinh học và đáp ứng buồng trứng, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo về cá thể hóa điều trị vô sinh.

4. Bệnh nhân vô sinh và người quan tâm: Giúp hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị TTTON, từ đó có sự chuẩn bị tâm lý và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. AMH là gì và tại sao quan trọng trong dự đoán đáp ứng buồng trứng?
   AMH là hormone do tế bào hạt nang noãn sản xuất, phản ánh số lượng nang noãn còn lại trong buồng trứng. Nồng độ AMH giúp dự đoán chính xác khả năng đáp ứng với thuốc kích thích buồng trứng, từ đó cá thể hóa phác đồ điều trị.

2. Tại sao AFC lại được sử dụng trong đánh giá dự trữ buồng trứng?
   AFC là số lượng nang thứ cấp được đếm qua siêu âm đầu dò âm đạo, phản ánh số nang có khả năng phát triển dưới tác động của FSH. Đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị dự đoán tốt về đáp ứng buồng trứng.

3. Tại sao FSH không phải là chỉ số dự đoán tốt nhất?
   FSH có thể dao động trong chu kỳ kinh và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau, do đó độ nhạy và độ đặc hiệu trong dự đoán đáp ứng buồng trứng thấp hơn so với AMH và AFC.

4. Tuổi ảnh hưởng như thế nào đến kết quả điều trị TTTON?
   Tuổi cao làm giảm dự trữ buồng trứng, giảm số lượng và chất lượng noãn, làm giảm tỷ lệ thụ thai và tăng nguy cơ sảy thai. Tuy nhiên, tuổi chỉ là một trong nhiều yếu tố và không thể dự đoán chính xác đáp ứng buồng trứng đơn lẻ.

5. Làm thế nào để giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng?
   Việc cá thể hóa liều FSH dựa trên AMH và AFC giúp kiểm soát tốt đáp ứng buồng trứng, tránh kích thích quá mức. Ngoài ra, theo dõi chặt chẽ trong quá trình KTBT và sử dụng phác đồ phù hợp cũng góp phần giảm thiểu biến chứng này.

Kết luận

• Nồng độ AMH và số lượng nang thứ cấp (AFC) là những chỉ số dự đoán đáp ứng buồng trứng chính xác và ổn định hơn so với FSH và tuổi.
• Giá trị ngưỡng AMH khoảng 1,1 ng/ml và AFC khoảng 6 nang giúp phân loại chính xác nhóm đáp ứng kém, từ đó cá thể hóa phác đồ KTBT.
• Tuổi cao liên quan đến giảm dự trữ buồng trứng và tăng nguy cơ đáp ứng kém, ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả TTTON.
• Việc áp dụng các chỉ số này trong lâm sàng giúp nâng cao tỷ lệ thành công, giảm biến chứng và chi phí điều trị.
• Nghiên cứu mở rộng và chuẩn hóa xét nghiệm AMH tại Việt Nam là bước tiếp theo cần thực hiện để hoàn thiện phác đồ điều trị hỗ trợ sinh sản.

Các trung tâm hỗ trợ sinh sản nên triển khai định lượng AMH và đếm AFC thường quy, đồng thời đào tạo kỹ thuật viên siêu âm để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị vô sinh hiệu quả hơn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sinh lí sinh sản và vai trò của trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức năng của buồng trứng, có liên quan mật thiết với hoạt động của trục vùng dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormon đƣợc chế tiết tại mỗi tầng, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết đƣợc thực hiện hài hoà nhờ cơ chế hồi tác. Vùng dưới đồi Trung khu sinh dục của vùng dƣới đồi nằm ở nền của trung não phía trên giao thoa thị giác gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng tiết hormon.

Nhân trên thị chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytoxin, các chất này đƣợc các sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên. Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lƣng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng. Các hormon này đƣợc chuyển xuống thuỳ trƣớc tuyến yên còn gọi là tuyến yên tuyến, theo một hệ tĩnh mạch gọi là hệ tĩnh mạch gánh của Popa và Fielding. Trong số các hormon giải phóng nói trên có các hormon giải phóng sinh dục gọi là Gn-RH.

Gn-RH là hormon đầu tiên khởi nguồn cho cả hệ thống trục vùng dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng, nó đóng vai trò quan trọng trong một chu kỳ kinh nguyệt và ảnh hƣởng đến cả quãng đời hoạt động sinh dục của ngƣời phụ nữ. Năm 1971, Shally đã tổng hợp đƣợc LH-RH, đó là một decapeptid có tác dụng kích thích tuyến yên chế tiết LH. Trƣớc đây ngƣời ta cho rằng có 2 hormon khác nhau là LH-RH và FSH-RH nhƣng bằng sắc ký ngƣời ta không thể tách riêng đƣợc 2 hormon trên vì vậy ngƣời ta cho rằng chỉ có 1 hormon kích 4 thích tuyến yên chế tiết cả FSH, LH và hormon đó đƣợc gọi là Gn-RH, Gn-RH gây chế tiết FSH và LH tỉ lệ thuận với sự biến thiên của tần số chế tiết Gn-RH. Tỉ lệ này giảm khi tần số chế tiết Gn-RH giảm, khi Gn-RH gắn vào thụ thể, làm tăng tính thấm canxi khiến canxi nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin [11], [12].

Đặc tính dao động của Gn-RH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thƣờng. Khi sử dụng Gn-RH liều cao sẽ làm nghẽn kênh canxi và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Gn- RH đƣợc bài tiết theo nhịp cứ 1-3 giờ bài tiết một lần, mỗi lần thời gian kéo dài kéo dài trong vài phút. Có lẽ có bộ phận chủ nhịp hay tạo dao động nằm ở vùng đáy giữa vùng dƣới đồi trong nhân cung tại vùng dƣới đồi có những chất cảm thụ đặc hiệu với hormon sinh dục [13], [14].

Ngƣời ta thấy có sự gắn đặc hiệu hormon sinh dục tại vùng dƣới đồi và tuyến yên [15], [16], [17].1 Hoạt động của trục Vùng dưới đồi –Tuyến yên – Buồng trứng [18] 5 1. Tuyến yên Tuyến yên gồm hai thuỳ: Thuỳ trƣớc và thuỳ sau. Thuỳ sau tuyến yên, chỉ là cấu trúc của các tế bào thần kinh đệm không có khả năng bài tiết hormon. Thuỳ trƣớc tuyến yên đƣợc cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hƣớng sinh dục: FSH và LH, trực tiếp điều hoà quá trình bài tiết hormon sinh dục ở buồng trứng và prolactin kích thích tuyến vú.

FSH và LH có bản chất là glycoprotein, mỗi hormon mang 1 đặc tính tác dụng riêng nhƣng có liên quan đến tác dụng hiệp lực.  Vai trò của FSH FSH kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trƣởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt của nang noãn [19], [20].  LH có tác dụng  Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn. • Phối hợp với FSH gây hiện tƣợng phóng noãn vào ngày thứ 14 của vòng kinh sinh lý 28 ngày.

• Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể. • Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen. 6 Phóng noãn Chu kỳ nội tiết Pha nang Pha hoàng thể noãn Phát triển nang Hoàng thể Nang trội Pha chế tiết Pha tăng sinh Nội mạc TC Kỳ kinh Chu kỳ kinh Hình 1.2: Chu kỳ kinh nguyệt [18] Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng ở mức độ thấp khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trƣớc phóng noãn khoảng 1 ngày [19], [20]. Tuy nhiên đỉnh FSH không cao đột ngột nhƣ đỉnh LH, cũng không tăng nhiều nhƣ đỉnh LH.

Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5-10 lần so với trƣớc đó, vào nửa sau của vòng kinh, FSH hơi thấp hơn so với nửa đầu của vòng kinh. Buồng trứng Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, trọng lƣợng trung bình 8-15g. Kích thƣớc mỗi buồng trứng trƣởng thành là 2,5 x 2 x 1cm. Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại tiết tạo noãn chín và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lƣợng các nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000 nang noãn nguyên thuỷ. Nhƣng khi bé gái ra đời, số lƣợng các nang noãn đã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn khoảng 2.

Vào tuổi dậy thì, số lƣợng nang noãn chỉ còn 300. Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, số lƣợng nang noãn còn lại rất hạn chế. Sự giảm số lƣợng các nang noãn là do các nang noãn thoái triển và teo đi, số nang còn lại cũng trên đà thoái triển, tuy tốc độ chậm hơn. Trong suốt thời kỳ sinh sản của ngƣời phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang noãn phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng [19].

Buồng trứng không có khả năng sản sinh các nang noãn mới, khác với tinh hoàn có khả năng sản sinh ra tinh trùng mới và tinh trùng luôn luôn trẻ [21]. Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon hƣớng sinh dục FSH và LH. Tuy nhiên, Stieve đã chứng minh rằng hệ thống thần kinh trung ƣơng có thể tác động trực tiếp lên các thần kinh vận mạch và dinh dƣỡng, chính vì thế mà những trƣờng hợp tâm thần xúc động mạnh, sợ hãi cực độ, những thay đổi hoàn cảnh bên ngoài có thể tác động đến sự chín muồi của các nang noãn và làm phóng noãn, vì tác động một cách quá nhanh chóng nhƣ thế nên không thể giải thích đƣợc bằng cơ chế nội tiết. Ngƣời ta vẫn chƣa tìm thấy dấu hiệu gì về những sợi thần kinh ở trong nang noãn kể từ lớp tế bào hạt trở vào trong [18], [22].3: Sự phát triển của nang noãn [22].

Thụ tinh trong ống nghiệm 1. Định nghĩa và các chỉ đinh thụ tinh trong ống nghiệm Hỗ trợ sinh sản là các phƣơng pháp điều trị bao gồm các thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh mang thai [24], [25]. Thụ tinh trong ống nghiệm, là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản. Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, ra đời vào năm 1978 ở Lancashire, Vƣơng quốc Anh.

Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu ở Mỹ [24]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [26]. Sau đó, thụ tinh trong ống nghiệm đƣợc thực 9 hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng vào năm 2001. Đến năm 2016, Việt Nam đã có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản.

Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm: Nguyên nhân do vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, vô sinh do chồng, do rối loạn phóng noãn, vô sinh không rõ nguyên nhân, do giảm dự trữ buồng trứng, tuổi cao, các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản (chẩn đoán tiền làm tổ, cho nhận noãn, mang thai hộ) 1. Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm 1. Kích thích buồng trứng Đây là bƣớc khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bƣớc tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm. Các phác đồ kích thích buồng trứng, và các thuốc kích thích buồng trứng sẽ đƣợc trình bày ở phần sau.

Theo dõi sự phát triển của nang noãn Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lƣợng hàm lƣợng estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo. Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1 - 2 mm/ngày và nang noãn trƣởng thành có đƣờng kính 18 - 19 mm. Hàm lƣợng estradiol khoảng 150 - 250 pg/ml trong một nang noãn trƣởng thành [19], [23]. Hút noãn Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo đƣợc thực hiện sau khi tiêm hCG 34 -36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [24], [25].

Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn Tiêm tinh trùng vào bào tƣơng của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tƣơng của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình thụ tinh [24]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng năm năm 2003 kỹ thuật ICSI 10 chiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [23], đến năm 2016 kỹ thuật ICSI thực hiện 100%. Ngoài ra còn các phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản khác nhƣ hỗ trợ phôi thoát màng, trƣởng thành noãn non và chẩn đoán di truyền trƣớc chuyển phôi. Chuyển phôi vào buồng tử cung Các yếu tố ảnh hƣởng đến tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lƣợng phôi, và kỹ thuật chuyển phôi [27].

Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đƣa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ƣu dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm [28]. Chuyển phôi đƣợc thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang - blastocyte). Kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm 1. Các nguyên lý và cơ sở khoa học của KTBT trong thụ tinh trong ống nghiệm Sự ra đời của Louis Brown vào năm 1978, đã đánh dấu bƣớc đầu cho sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm.

Khi đó, Edward và Steptoe đã hút đƣợc noãn qua phẫu thuật nội soi trên buồng trứng ở chu kỳ tự nhiên. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm của chu kỳ tự nhiên rất thấp. Sau đó, nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản, trên thế giới sử dụng thuốc nội tiết để KTBT.