ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là một nhóm bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh do đột biến gen globin gây nên thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở mạch alpha, beta, hay vừa ở mạch delta và beta, mà gọi là α-thalassemia, β-thalassemia hay -β- thalassemia. Như vậy β-thalassemia là bệnh di truyền do giảm hay không tổng hợp được mạch globin β trong globin của hemoglobin. Gen bệnh β-thalassemia phân bố rất rộng trên thế giới, từ vùng bờ Địa Trung Hải, qua khu vực Trung Đông, tới Đông Nam Châu Á và Bắc Phi.
Βeta- thalassemia là bệnh di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu cho tới nay đều thống nhất, bệnh hemoglobin phố biến là α-thalassemia, β-thalassemia và hemoglobin E. Tổng hợp theo nhiều nghiên cứu có thể coi β-thalassemia là bệnh di truyền phổ biến nhất ở Việt Nam [1]. β-thalassemia là bệnh di truyền theo quy luật alen lặn, nhiễm sắc thể thường.
Gen bệnh chủ yếu được truyền từ bố, mẹ cho con, những bệnh nhân bị bệnh do đột biến mới phát sinh qua quá trình tạo giao tử ở bố hay mẹ đi vào thế hệ con là rất cá biệt. Sự biểu hiện ở thế hệ con phụ thuộc vào kiểu gen, mức độ đột biến gen mà có những thể bệnh khác nhau [2]. Lâm sàng bệnh β-thalassemia rất không đồng nhất, đa dạng, từ thể nhẹ nhất không có biểu hiện lâm sàng, chỉ phát hiện được khi nghiên cứu sinh học phân tử, đến thể nặng phải phụ thuộc vào truyền máu. Mức độ nặng về lâm sàng của bệnh β-thalassemia liên quan tới sự mất cân bằng giữa mạch globin alpha và β, liên quan với đặc điểm tính chất đột biến gen β-globin.
Về huyết học có sự biến đổi rất lớn ở hồng cầu, ở hemoglobin, sinh hồng cầu ở tủy, cũng thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, khá đặc hiệu cho từng thể bệnh. 2 Về điều trị, đối với thể nhẹ không cần điều trị nhiều, song với thể bệnh nặng, điều trị rất khó khăn, tốn kém. Do đó giải pháp tốt nhất với β- thalassemia là dự phòng, tư vấn di truyền để không sinh ra thế hệ bị thể bệnh nặng [2]. Nghiên cứu về cơ sở di truyền bệnh β-thalassemia là mấu chốt cho sự hiểu biết về đặc điểm lâm sàng, huyết học và là cơ sở khoa học cho việc điều trị, tiên lượng dự phòng, chẩn đoán trước sinh, tư vấn di truyền bệnh.
Do đó nghiên cứu phát hiện đột biến gen β-globin (HBB) được nhiều nước có β-thalassemia phổ biến rất chú ý. Cho đến nay đã có trên 200 loại đột biến gen β-thalassemia được Liên đoàn Thalassemia quốc tế công bố năm 2005.Phân bố các dạng đột biến khác nhau tùy từng khu vực, quốc gia và dân tộc [2]. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về β-thalassemia và các bệnh hemoglobin khác, song chủ yếu là nghiên cứu về dịch tễ học ở một số khu vực, địa phương, lâm sàng, huyết học [3][4] [5] [6] [7]. Nghiên cứu về đột biến gen HBB gây β-thalassemia ở người Việt Nam còn ít, và chưa đầy đủ.
Phân tích đột biến gen β-thalassemia ở người Việt Nam đầu tiên do Dương Bá Trực và cộng sự được thực hiện tại phòng xét nghiệm ở Israel năm 2000 [8]. Tiếp theo sau, ngay từ 2001 và những năm tiếp theo có một số nghiên cứu về đột biến gen gây bệnh β-thalassemia ở người miền Nam và Bắc Việt Nam, được thực hiện ở Việt Nam [9][10] [11] [12]. Các nghiên cứu này chỉ tập trung nghiên cứu phát hiện các loại đột biến gen thấy ở bệnh nhân β- thalassemia ở người Việt Nam. Chúng tôi thấy cần có nghiên cứu về mối liên quan giữa đột biến gen với lâm sàng, huyết học ở các thể bệnh, nhất là thể nặng và trung gian của bệnh nhân β-thalassemia Việt Nam.
Xuất phát từ đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu kiểu hình và kiểu gen ở bệnh nhi β-Thalassmia‖. 3 Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả kiểu hình lâm sàng, huyết học của bệnh nhi mắc β- thalassemia tại Bệnh viện Nhi trung ương; 2. Xác định đột biến gen β-thalassemia ở trẻ bệnh; 3.
Đối chiếu kiểu hình và kiểu gen của trẻ mắc β-thalassemia thể nặng và trung gian tại Bệnh viện nhi trung ương. Chúng tôi hy vọng, kết quả nghiên cứu thu được sẽ góp phần hiểu biết thêm về lâm sàng, huyết học và sự liên quan giữa kiểu hình với kiểu gen β- thalassemia và là cơ sở khoa học cho việc điều trị, tiên lượng bệnh, chẩn đoán trước sinh, dự phòng sinh ra các thể bệnh nặng và trung gian của β- thalassemia ở Việt Nam. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học β-thalassemia 1.
Phân bố bệnh β-thalassemia trên thế giới β -thalassemia là loại bệnh di truyền liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu, song mang tính chất địa dư rõ rệt, số người mang gen bệnh trên thế giới rất lớn [13]. Những trường hợp thalassemia phát hiện đầu tiên năm 1925 là β- thalassemia ở bờ Địa Trung Hải, là người có nguồn gốc Hy Lạp và Italia. Sau đó bệnh đã được phát hiện ở rất nhiều nước trên thế giới. Gen bệnh β-thalassemia phân bố rất rộng trên thế giới, từ vùng Địa Trung Hải, qua khu vực Trung Đông, tới Đông Nam Châu Á và Bắc Phi.
Theo Liên đoàn Thalassemia quốc tế (2005) ước tính có 1,5% dân số thế giới mang gen β-thalassemia, ít nhất có từ 80-90 triệu người mang gen bệnh, và cứ mỗi năm có tới 60.000 trường hợp mới sinh mang gen bệnh. Toàn Châu Á có trên 60 triệu người mang gen β-thalassemia. Riêng khu vực Đông Nam Châu Á trong đó có Việt Nam, ước tính số người mang gen β- thalassemia chiếm tới 50% người mang gen toàn cầu, khoảng 40 triệu người. Còn ở các nước phát triển, Châu Âu và Châu Mỹ, ước tính người mang gen β- thalasemia chỉ chiếm 10-13% người mang gen trên thế giới [2][14].
Phân bố bệnh hemoglobin trên thế giới( Theo Galanello, et al)[2] 5 Tần số mang gen β-thalassemia rất cao ở nhiều nước ở bờ Địa Trung Hải, Châu Âu, như ở Cyprus là 10%, Hy Lạp là 8%, Albania là 8%, Italia là 4,8%. Ở Châu Mỹ, tỷ lệ mang gen β-thalassemia ở Guyana tới 10% dân số. Ở khu vực Châu Á tần số mang gen β-thalassemia ở Ấn Độ từ 3-17% dân số, ở Lào là 9,6%, ở Thái Lan từ 3-9%, ở Indonesia là 4% [15] [16] [17]. Phân bố β-thalassemia và HbE ở các nước Đông Nam Á (Theo Fucharoen, et al)[17] Do gen β-thalassemia phân bố rất rộng rãi trên toàn cầu, đồng thời cùng với việc lưu hành nhiều bệnh hemoglobin khác như HbE, HbS do đó hàng năm sinh ra một số lớn trẻ bị thể đồng hợp tử β-thalassemia cũng như thể dị hợp tử kép, phối hợp với một hemoglobin bệnh khác như HbE/β-thalassemia, HbS/β-thalassemia.
Đây là những thể bệnh nặng của β-thalassemia, đòi hỏi phải điều trị suốt đời, số đông phải phụ thuộc vào truyền máu [1] [18]. β-thalassemia ở Việt Nam Bệnh hemoglobin nói chung và thalassemia nói riêng đã được chú ý khá sớm ở Việt Nam. Những nghiên cứu ban đầu từ thập kỷ 70, 80 và 90 ở thế kỷ XX, đều hướng về nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng. Tiếp theo những năm gần đây đã có một số nghiên cứu tiếp về điều trị, về đột biến gen thalassemia.
Các nghiên 6 cứu cho đến nay ở Việt Nam đều thống nhất bệnh hemoglobin khá phổ biến, phổ biến là α-thalasemia, β-thalassemia và HbE. Bệnh phát hiện thấy ở tất cả các tỉnh thành trong cả nước, ở nhiều dân tộc khác nhau [4]. Bệnh phổ biến nhiều hơn ở dân tộc ít người, ở các tỉnh miền núi và cao nguyên, so với người Kinh và vùng đồng bằng [5]. β -thalassemia phổ biến ở người dân tộc ít người miền Bắc hơn.
Hemoglobin E phổ biến ở miền Trung và miền Nam hơn [6] [7]. Ở Việt Nam, β0- thalassemia phổ biến hơn β+-thalassemia [4]. Tần số mang gen bệnh β thalassemia và HbE ở Việt Nam [1] Tần số lƣu hành Địa phƣơng - Dân tộc Tác giả % β-thalasemia % HbE MIỀN BẮC Kinh (Hà Nội) 1,49 1,24 Khanh NC. và cs 1985 Kinh (Đồng bằng) 1,17 0,98 Tuyên BQ.
và cs 1985 Dân tộc ít người 12,4 2,3 Khanh NC. và cs 1987 Tày 11,0 1,0 Khanh NC. và cs 1987 Mường 20,6 12,3 Viên BV. và cs 1988 Nùng 7,1 Khanh NC.
và cs 1987 Thái 11,4 20,03 Cầm ĐTM. và cs 2000 MIỀN TRUNG Kinh 2,55 Chất LX. và cs 1968 Kinh 4,6 Tuyên BQ. và cs 1985 Pako 8,33 6,14 Tuyên BQ.
và cs 1985 Vân Kiều 2,56 23,0 Tuyên BQ. và cs 1985 Êđê 1,0 41,0 Trực DB. và cs 1989 Sêđăng 5,8 Bowman JE, 1971 Khmer 36,8 Bowman JE, 1971 Rhade 38,6 Bowman JE,1971 MIỀN NAM 1,7 8,9 Detraverso và cs 1960 Kinh 0,45 3,16 Chất LX. và cs 1968 Kinh (Saigon) 3,2 Blackwell và cs 1965 S tiêng 55,9 Bowman JE, 1971 Chăm 29,1 Bowman JE, 1971 7 1.
Cơ sở di truyền bệnh β-thalassemia 1. Hemoglobin bình thường Hemoglobin (Hb) có trọng lượng phân tử 4.400 Dalton, gồm hai thành phần, nhóm ngoại gọi là hem và phần protein là globin. Ngoài ra trong phân tử Hb còn có 2,3 diphosphoglycerat có tác động tới ái lực của Hb đối với Oxy. Hem là protoporphyrin gắn với nguyên tử Fe++ ở trung tâm.
Nguyên tử Fe++ có 6 liên kết; 4 liên kết với 4 N của nhân pyrol của hem, và 2 liên kết nối với imidazol và histidin của globin. Globin gồm 4 mạch polypeptid, 2 mạch loại α, 2 mạch loại β, liên kết với nhau bởi những tương tác đồng hóa trị. Mỗi mạch polypeptid nối với một hem, nên một phân tử Hb có thể nhận 4 phân tử oxy. Ở người có 6 loại hemoglobin bình thường, thấy được ở trong hồng cầu ở thời kỳ phôi thai, thai nhi, trẻ em và người lớn.
Hemoglobin ở thời kỳ phôi thai là Hb Gower 1, Hb Gower 2 và Hb Portland. Hemoglobin ở thời kỳ thai nhi đến khi trưởng thành là HbA1, HbA2 và HbF. Thời gian xuất hiện và thành phần từng loại hemoglobin thay đổi tùy theo từng thời kì [19]. Cấu trúc globin và thời kỳ xuất hiện các hemoglobin sinh lý [19] Cấu trúc Hb sinh lý Thời kỳ xuất hiện globin Hb Gower 1 ξ2ε2 Phôi thai 2-3 tuần, tồn tại 2 tháng đầu của thai Hb Gower 2 α2ε2 Xuất hiện và tồn tại cùng Hb Gower 1 Hb Portland ξ2γ2 Phôi 2-3 tuần HbF α2γ2 Thai nhi 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi HbA1 α2β2 Thai nhi 6 tuần, Hb chủ yếu ở người bình thường HbA2 α2δ2 Thai nhi lúc gần sinh, Hb ở người bình thường 8 Như vậy, sau khi sinh, ở người bình thường chỉ còn lại 3 loại hemoglobin, đó là HbA1, HbA2, HbF.
Hemoglobin chủ yếu, nhiều nhất thấy trong hồng cầu bình thường là HbA1.