Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dạ dày Dạ dày là phần lớn nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở tầng trên ổ bụng, dưới cơ hoành, chạy dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải. Dung tích của dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành. Hình thể, cấu tạo mô học * Hình thể: Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành (thành trước và thành sau), hai bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn) và hai đầu (tâm vị ở trên và môn vị ở dưới).
Các phần của dạ dày từ trên xuống gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị (Hình 1. Phân chia dạ dày Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2012) [15]. * Cấu tạo mô học: Cấu tạo của thành dạ gồm 5 lớp, từ ngoài vào trong lần lượt là: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc. 4 Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, là một phần của lá phúc mạc tạng, là sự liên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong lớn liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
Lớp dưới thanh mạc: là một tổ chức liên kết rất mỏng ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ phía gần hai bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Lớp cơ gồm 3 lớp kể từ ngoài vào trong: cơ dọc (liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng); cơ vòng (bao kín toàn bộ dạ dày, đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc); cơ chéo (là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong lớn). Lớp niêm mạc: bao và lót mặt trong dạ dày, lồi lõm nhô lên xếp thành các nếp. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết * Mạc nối lớn: là do một phần của mạc treo vị sau, chạy dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.
Sau đó 2 lá tách ra để bao phủ tá tràng và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn cần phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy. * Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc, nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang, liên quan với cuống gan đi lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng (D1).
Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuống gan gồm: động mạch (ĐM) gan riêng, tĩnh mạch (TM) cửa và các ống mật chủ. * Động mạch: ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều bắt nguồn từ ĐM thân tạng (Hình 1.2) gồm: 5 - ĐM lách xuất phát từ ĐM thân tạng chia 4 nhánh: ĐM lách, ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. - ĐM gan chung xuất phát từ ĐM thân tạng chia 2 nhánh: ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia 2 nhánh: ĐM gan và ĐM vị phải.
ĐM vị tá tràng chia 3 nhánh: ĐM tá tràng trên, ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Zollinger’s Atlas of Surgical Operations [16] ĐM vị ngắn: xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ chính ĐM lách. ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, kèm vét hạch D2, ĐM này được bảo tồn để cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại.
ĐM vị sau: thường tách ra từ ĐM lách đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Các ĐM này nối với nhau tạo thành 2 vòng nối quanh dạ dày là vòng nối bờ cong nhỏ và vòng nối bờ cong lớn. Vòng nối bờ cong nhỏ: tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải. ĐM vị trái 6 xuất phát từ ĐM thân tạng, đi lên trên sang trái nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái.
ĐM vị phải xuất phát từ ĐM gan riêng, đến phần dưới của bờ cong nhỏ tách ra làm một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày tới nối với ĐM vị trái. Vòng nối bờ cong lớn: tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái. ĐM vị mạc nối phải tách ra từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1, đi trong mạc nối vị đại tràng, song song với bờ cong lớn, lên trên cấp máu cho môn vị, thân vị và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. ĐM vị mạc nối trái tách ra từ ĐM lách, trong rốn lách hay tách từ một nhánh của ĐM vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, dọc theo bờ cong lớn, trong dây chằng vị đại tràng, cho những nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải.
* Tĩnh mạch: gồm các TM cùng tên với ĐM, đổ về TM cửa hoặc hợp với TM lách đổ về TM cửa và dẫn máu về gan (Hình 1. TM vị trái hay còn gọi là TM vành vị đổ trực tiếp về TM cửa hoặc TM lách. TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái, nên trong phẫu thuật, phẫu thuật viên cần phải phẫu tích và thắt riêng biệt. TM vị phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa ở rốn gan.
TM vị mạc nối trái đổ về TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm và sát với ĐM vị mạc nối trái, nên trong phẫu thuật có thể thắt và cắt chúng cùng nhau. TM vị mạc nối phải đổ về TM mạc treo tràng trên, qua thân TM vị đại tràng (hợp bởi 3 TM là: TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM tá tụy trước trên). TM vị mạc nối trái thường đi kèm và sát với ĐM vị mạc nối trái, nên trong phẫu thuật, phẫu thuật viên có thể thắt và cắt chung cùng nhau.
Tĩnh mạch dạ dày Nguồn: Zollinger’s Atlas of Surgical Operations [16] * Các chuỗi hạch quanh dạ dày Hạch bạch huyết quanh dạ dày gồm có 3 chuỗi (Hình 1. Chuỗi hạch quanh dạ dày Nguồn: Frank H.Netter(2013) ATLAS Giải phẫu người [17] Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày, nhận bạch huyết của 1/2 nhánh phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày 8 Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối: nhận bạch huyết của 1/2 trái thân vị và 1/2 dưới phần ngang dọc bờ cong lớn dạ dày Chuỗi hạch bạch huyết tụy - lách: nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị * Phân chia nhóm hạch dạ dày Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu về Ung thư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3 và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn (Hình 1. Phân bố hạch quanh dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) [18] 1.
Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày * Đại thể: Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản phân chia đại thể của ung thư dạ dày thành 6 loại như sau (Hình 1. Loại 0: thể bề mặt Loại 0-I: dạng lồi (u dạng polyp) Loại 0-II: dạng bề mặt, chia thành 3 nhóm nhỏ 9 Loại 0-IIa: dạng nhô nông (u hơi gồ cao so với niêm mạc xung quanh) Loại 0-IIb: dạng phẳng (u phẳng so với niêm mạc xung quanh) Loại 0-IIc: dạng lõm nông Loại I: thể sùi (u có giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh) Loại II: thể loét không thâm nhiễm (ổ loét với bờ rõ và nhô cao) Loại III: thể loét thâm nhiễm (ổ loét với bờ nhô cao nhưng không rõ ranh giới) Loại IV: thể thâm nhiễm lan tỏa (u giới hạn bờ rõ, không loét, thành dày, cứng, lan tỏa toàn bộ hay phần lớn dạ dày) Loại V: không xếp loại được (thương tổn không thuộc các loại trên) Hình 1. Các hình thái tổn thương đại thể dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) [18] * Vi thể: phân loại theo Lauren, ung thư biểu mô dạ dày có 2 loại chính: Ung thư biểu mô ruột (53%): các tế bào gắn kết nhau, có xu hướng sắp xếp thành ống tuyến, giống như các ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa khác (biệt hóa cao). Ung thư biểu mô dạng lan tỏa (33%): các tế bào u thiếu sự gắn kết, không tạo ống tuyến, xâm lấn mạnh vào tổ chức xung quanh 10 (không biệt hóa).
Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ung thư biểu mô ống tuyến [19]. Phân loại theo WHO (2000), chia làm 8 loại như sau: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu tuyến nhú, ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hóa [20]. Ung thư biểu mô tuyến dạ dày được các nhà giải phẫu bệnh xếp thành 4 loại theo mức độ biệt hóa gồm: biệt hóa tốt, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa [18]. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn 1.
Lịch sử Năm 1993, Goh và cộng sự báo cáo kết quả cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, phục hồi tiêu hóa kiểu Billroth-II, cho 1 trường hợp loét dạ dày. Kết quả, thời gian phẫu thuật dài 4 giờ, sử dụng 17 endoGIA 30 mm, bệnh nhân trung tiện ngày thứ 2, ăn uống lỏng ngày thứ 3 sau phẫu thuật và ra viện ngày thứ 4 sau phẫu thuật [21]. báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi cắt bỏ niêm mạc dạ dày cho 8 trường hợp ung thư dạ dày sớm (Early gastric cancer- EGC). Kết quả, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày, thời gian phẫu thuật 60 đến 150 phút (trung bình 105 phút).
Bệnh nhân ăn lỏng trở lại vào thứ 2 và thứ 3. Thời gian theo dõi trung bình 9 tháng (tối đa 15 tháng) không có bệnh nhân nào bị tái phát [22]. và cộng sự báo cáo kết quả nội soi cắt bỏ dạ dày hình chêm bằng phương pháp nâng tổn thương cho 6 trường hợp EGC. Kết quả, không có biến chứng, tử vong trong và sau phẫu thuật.
Bệnh nhân ra viện trong vòng 5 ngày sau khi phẫu thuật [23].