Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn trong điều trị ung thư dạ dày

Luận án nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn trong điều trị ung thư dạ dày, mang lại hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

• Tác giả: Lương Ngọc Cương
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Anh Tuấn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Cắt Bán Phần Dưới Dạ Dày Nội Soi Hoàn Toàn: Giải Pháp Điều Trị Ung Thư Dạ Dày Hiệu Quả
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu dạ dày
• 1.1.1. Hình thể, cấu tạo mô học
• 1.1.2. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết
• 1.2. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày
• 1.3. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn
• 1.4. Ưu, nhược điểm
• 1.5. Nghiên cứu kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn
• 1.6. Nghiên cứu kết quả cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình kỹ thuật
• 2.4.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.6. Xử lý số liệu
• 2.4.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Giới, tuổi, BMI
• 3.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh
• 3.1.3. Đặc điểm tổn thương
• 3.1.4. Đặc điểm kỹ thuật
• 3.1.4.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch
• 3.1.4.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng
• 3.1.4.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa
• 3.1.4.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối
• 3.2. Kết quả phẫu thuật
• 3.2.1. Kết quả gần
• 3.2.2. Kết quả xa
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn

Cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến trong điều trị ung thư dạ dày. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn bảo tồn tối đa các mô lành xung quanh. Theo nghiên cứu, phẫu thuật dạ dày nội soi hoàn toàn mang lại nhiều lợi ích như giảm thiểu đau đớn, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ biến chứng. Việc áp dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật đã mở ra một hướng đi mới trong điều trị ung thư dạ dày, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn cao hơn so với các phương pháp truyền thống.

1.1. Lợi ích của cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn

Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn có nhiều ưu điểm nổi bật. Đầu tiên, vết mổ nhỏ hơn so với phẫu thuật mở, giúp giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân. Thứ hai, thời gian nằm viện ngắn hơn, cho phép bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường nhanh chóng. Thứ ba, phương pháp này giúp giảm thiểu mất máu trong quá trình phẫu thuật, từ đó giảm nguy cơ biến chứng. Theo một nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn chỉ khoảng 10%, thấp hơn nhiều so với phẫu thuật mở. Điều này cho thấy, giải pháp y tế này không chỉ hiệu quả mà còn an toàn cho bệnh nhân.

II. Kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn

Kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn bao gồm nhiều bước quan trọng. Đầu tiên, phẫu thuật viên sẽ thực hiện giải phẫu dạ dày để xác định vị trí khối u và các cấu trúc xung quanh. Sau đó, việc cắt bỏ phần dạ dày bị ảnh hưởng sẽ được thực hiện thông qua các ống nội soi. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Một trong những điểm nổi bật của phương pháp này là khả năng thực hiện vét hạch đồng thời, giúp loại bỏ các hạch bạch huyết có thể chứa tế bào ung thư. Điều này không chỉ giúp tăng cường hiệu quả điều trị mà còn giảm nguy cơ tái phát bệnh. Nghiên cứu cho thấy, việc thực hiện cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn có thể cải thiện tỉ lệ sống sót cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu.

2.1. Quy trình phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn bao gồm nhiều bước cụ thể. Đầu tiên, bệnh nhân sẽ được chuẩn bị trước phẫu thuật, bao gồm các xét nghiệm cần thiết và tư vấn về quy trình. Sau khi gây mê, phẫu thuật viên sẽ thực hiện các vết rạch nhỏ trên bụng để đưa ống nội soi vào. Tiếp theo, các công cụ phẫu thuật sẽ được đưa vào để thực hiện cắt bỏ phần dạ dày bị ung thư. Sau khi hoàn tất, các mạch máu sẽ được cầm máu và miệng nối sẽ được kiểm tra để đảm bảo không có rò rỉ. Cuối cùng, bệnh nhân sẽ được theo dõi chặt chẽ trong thời gian hồi phục. Kỹ thuật này không chỉ đòi hỏi sự chính xác mà còn cần sự phối hợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong đội ngũ y tế.

III. Kết quả và đánh giá sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn thường được đánh giá qua nhiều chỉ số khác nhau. Tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật là một trong những chỉ số quan trọng nhất. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ sống sót sau 5 năm cho bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật bằng phương pháp này đạt khoảng 70%. Ngoài ra, các biến chứng sau phẫu thuật cũng được ghi nhận. Tỉ lệ biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu hay rò rỉ miệng nối thường thấp hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Điều này cho thấy, cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn không chỉ mang lại hiệu quả điều trị cao mà còn an toàn cho bệnh nhân. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân hồi phục tốt nhất.

3.1. Tỉ lệ sống sót và biến chứng

Tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ sống sót sau 5 năm đạt khoảng 70%, cho thấy phương pháp này có khả năng điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư dạ dày. Bên cạnh đó, tỉ lệ biến chứng cũng được ghi nhận là thấp, chỉ khoảng 10%. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, chảy máu và rò rỉ miệng nối. Việc giảm thiểu biến chứng không chỉ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mà còn giảm thiểu chi phí điều trị. Điều này khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn trong điều trị ung thư dạ dày.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu. Theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2020, trên phạm vi toàn cầu, ung thư dạ dày đứng thứ 5 về tỷ lệ mắc mới (5,6%) và đứng thứ 4 về tỷ lệ tử vong (7,7%) trong tổng số các bệnh ung thư. Tại Việt Nam, số liệu cùng năm của IARC ghi nhận ung thư dạ dày chiếm 9,8% số ca mắc mới (đứng hàng thứ 4) và chiếm 11,9% số ca tử vong (đứng hàng thứ 3) trong 10 bệnh ung thư thường gặp nhất.

Về điều trị, phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp vét hạch D2 được xác định là phương pháp điều trị tối ưu khi khối u còn khả năng cắt bỏ triệt căn. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã mở rộng từ phẫu thuật cắt dạ dày có nội soi hỗ trợ (Laparoscopy-assisted distal gastrectomy - LADG) sang phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn (Totally laparoscopy distal gastrectomy - TLDG). Phẫu thuật TLDG mang lại nhiều ưu điểm như vết mổ nhỏ, giảm mất máu, giảm đau sau mổ, phục hồi nhu động tiêu hóa sớm và rút ngắn thời gian nằm viện.

Tại Việt Nam, phẫu thuật TLDG đã bắt đầu được triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa lớn như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Trung ương Huế. Tuy nhiên, kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng qua nội soi còn đa dạng, chưa có sự thống nhất về lựa chọn phương pháp nối tối ưu cũng như quy trình kỹ thuật chuẩn hóa. Bên cạnh đó, các đánh giá toàn diện về kết quả phẫu thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng chu phẫu và thời gian sống thêm của người bệnh tại Việt Nam vẫn cần những công trình nghiên cứu hệ thống.

Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lương Ngọc Cương đã xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày và được thực hiện phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, với tổng số 108 bệnh nhân tham gia. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phối hợp dữ liệu thực hành lâm sàng cùng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án điểm lại các mốc phát triển chính của kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày trên thế giới và tại Việt Nam:

Về lịch sử phẫu thuật nội soi dạ dày:

• Goh và cộng sự (1993): Báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II cho bệnh nhân loét dạ dày; thời gian phẫu thuật kéo dài 4 giờ, sử dụng 17 endoGIA 30 mm, bệnh nhân trung tiện vào ngày thứ 2 và ra viện ngày thứ 4 sau phẫu thuật.
• Kitano (1994): Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi cắt bỏ niêm mạc dạ dày điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm (Early gastric cancer - EGC) trên 8 trường hợp, thời gian mổ trung bình 105 phút, nằm viện trung bình 5 ngày, không có biến chứng hay tái phát trong thời gian theo dõi trung bình 9 tháng.
• Ohgami và cộng sự (1999): Báo cáo phẫu thuật nội soi cắt dạ dày hình chêm cho 6 trường hợp EGC bằng phương pháp nâng tổn thương.
• Mayers và Orebaugh (1997): Báo cáo cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn phục hồi kiểu Billroth I sử dụng stapler thẳng cho 1 trường hợp loét dạ dày, thời gian mổ 6 giờ.
• Uyama và cộng sự (1999): Báo cáo cắt bán phần dưới dạ dày nội soi kèm vét hạch và phục hồi lưu thông kiểu Roux-en-Y sử dụng stapler thẳng cho 1 trường hợp ung thư dạ dày tiến triển (Advanced gastric cancer - AGC); thời gian phẫu thuật 545 phút, mất máu 285 ml, vét được 58 hạch.
• Kanaya và cộng sự (2002): Báo cáo kỹ thuật nối Billroth I tạo miệng nối Delta (Delta-shaped anastomosis) bằng stapler thẳng trên 9 bệnh nhân EGC với thời gian làm miệng nối trung bình 17 phút, không gặp biến chứng rò hay hẹp.
• Takaori và cộng sự (2004), Choi và cộng sự, Bouras và cộng sự, Du J. và cộng sự, Yang L. (2019): Các nghiên cứu cải tiến và chuẩn hóa kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y (kể cả kỹ thuật Roux-en-Y không cắt).
• Clavien P. (2007), Du J. (2012), Lee J. và David B.: Nghiên cứu các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II sử dụng stapler thẳng hoặc tròn kết hợp khâu nội soi.

Các bằng chứng từ các nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) trên thế giới:

• Phân tích gộp 25 nghiên cứu trên 4.562 bệnh nhân so sánh LADG và TLDG cho thấy TLDG có lượng máu mất ít hơn, số hạch vét được nhiều hơn, thời gian ăn trở lại sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn, trong khi tỷ lệ biến chứng chung tương đương.
• Phân tích gộp của tác giả Wang và cộng sự cập nhật 21 nghiên cứu (2.475 ca TLDG và 1.889 ca LADG) cho thấy TLDG có ưu thế rõ rệt về lượng máu mất, số hạch nạo vét, thời gian ăn lỏng và ngày nằm viện.
• Đánh giá hệ thống 34 nghiên cứu trên 3.879 trường hợp TLDG khẳng định kỹ thuật TLDG giúp giảm đau sau mổ, vết mổ ngắn hơn, số hạch vét được nhiều hơn mà không làm tăng các biến chứng rò tụy, chảy máu, tắc ruột hay biến chứng miệng nối.

Nghiên cứu trong nước:

• Ngô Quang Duy (2018): Nghiên cứu cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn kèm vét hạch D2 trên 33 và 44 trường hợp ung thư dạ dày; ghi nhận thời gian mổ trung bình 261,76 ± 58,32 phút, mất máu trung bình khoảng 100 ml, tỷ lệ biến chứng sớm 20,45%, thời gian trung tiện trung bình 3,27 ± 1,08 ngày, thời gian nằm viện trung bình 7,86 ± 2,96 ngày.
• Nguyễn Hoàng (2022): Nghiên cứu trên 39 trường hợp cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư biểu mô dạ dày (tuổi trung bình 61 ± 9,9; tỷ lệ nam/nữ = 1,93).

Vị trí của luận án: Luận án chọn giải quyết khoảng trống về việc mô tả quy chuẩn kỹ thuật nạo vét hạch D2 thành khối và áp dụng các kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng (Billroth I kiểu Delta, Billroth II, Roux-en-Y) trên cỡ mẫu 108 bệnh nhân tại Việt Nam, đồng thời đánh giá toàn diện các chỉ tiêu lâm sàng, tai biến, biến chứng và kết quả sống thêm toàn bộ cũng như sống thêm không bệnh theo các giai đoạn ung thư.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu bệnh

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu ngoại khoa và phân loại ung thư học chuẩn quốc tế:

• Giải phẫu dạ dày và mạch máu: Dạ dày gồm 5 lớp cấu tạo mô học (thanh mạc, dưới thanh mạc, 3 lớp cơ, dưới niêm mạc, niêm mạc). Cung cấp máu gồm vòng nối bờ cong nhỏ (động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng và động mạch vị phải từ động mạch gan riêng) và vòng nối bờ cong lớn (động mạch vị mạc nối phải từ động mạch vị tá tràng và động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách). Trong cắt bán phần dưới dạ dày kèm vét hạch D2, các động mạch vị ngắn được bảo tồn để nuôi phần dạ dày còn lại. Tĩnh mạch dạ dày tương ứng đổ về hệ tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách hoặc thân tĩnh mạch vị đại tràng.
• Phân loại hạch bạch huyết: Sử dụng bảng phân chia 16 nhóm hạch bạch huyết dạ dày chia thành các chặng theo quy định của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association - JGCA tái bản năm 2011 và Hướng dẫn điều trị năm 2018).
• Giải phẫu bệnh: Phân loại đại thể theo JGCA gồm các thể từ loại 0 (EGC: 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc) đến loại I (thể sùi), loại II (loét không thâm nhiễm), loại III (loét thâm nhiễm), loại IV (thâm nhiễm lan tỏa), loại V (không xếp loại). Phân loại vi thể theo Lauren (thể ruột chiếm 53%, thể lan tỏa chiếm 33%) và phân loại mô học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2000) cùng phân độ biệt hóa (tốt, vừa, kém, không biệt hóa). Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, kết hợp mô tả cắt ngang và theo dõi dọc tiến cứu/hồi cứu.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tổng số 108 bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  • Tư thế bệnh nhân và kíp mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng hoặc khép; phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc giữa hai chân bệnh nhân; các phụ mổ cầm camera và trợ thủ đứng ở các vị trí thích hợp.
  • Vị trí và số lượng trocar: Sử dụng 5 trocar (trocar 10 mm tại rốn cho camera, các trocar 12 mm và 5 mm ở các vùng hạ sườn và hố chậu).
  • Kỹ thuật giải phóng và vét hạch D2 thành khối: Thực hiện bóc tách mạc nối lớn, vét hạch nhóm 4sb, 4d; bộc lộ, kẹp cắt tĩnh mạch và động mạch vị mạc nối phải, vét hạch nhóm 6; kẹp cắt động mạch vị phải, vét hạch nhóm 5 và nhóm 12a; cắt và đóng mỏm tá tràng bằng máy cắt khâu thẳng (linear stapler); phẫu tích vét hạch nhóm 8a, 7, 9, 11p; bộc lộ kẹp cắt động mạch và tĩnh mạch vị trái, vét hạch nhóm 1 và nhóm 3.
  • Kỹ thuật cắt dạ dày và phục hồi lưu thông tiêu hóa: Cắt dạ dày bằng stapler thẳng. Phục hồi lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong phúc mạc theo 3 kỹ thuật chính:
    1. Billroth I: Nối dạ dày - tá tràng kiểu Delta sử dụng stapler thẳng.
    2. Billroth II: Nối dạ dày - hỗng tràng qua nội soi bằng stapler thẳng hoặc tròn.
    3. Roux-en-Y: Tạo quai Roux và nối dạ dày - hỗng tràng, kết hợp nối hỗng - hỗng tràng.
  • Lấy bệnh phẩm: Bệnh phẩm (dạ dày cắt bỏ, mạc nối lớn và các chặng hạch) được cho vào túi bệnh phẩm và lấy ra ngoài qua vết mở rộng lỗ trocar tại rốn.
• Chỉ tiêu nghiên cứu:
  • Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), lý do vào viện, tiền sử bệnh.
  • Đặc điểm tổn thương: Vị trí u, kích thước, mức độ xâm lấn (T), mức độ di căn hạch (N), giai đoạn bệnh (TNM).
  • Đặc điểm kỹ thuật mổ: Thời gian mổ, lượng máu mất, số lượng stapler sử dụng, khoảng cách diện cắt trên và diện cắt dưới, số hạch vét được theo từng nhóm.
  • Kết quả gần: Tai biến trong mổ, biến chứng sớm (phân loại theo thang điểm Clavien - Dindo), thời gian trung tiện, thời gian nằm viện sau mổ.
  • Kết quả xa: Tỷ lệ và vị trí tái phát, di căn; xác suất sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) và sống thêm không bệnh (Disease-Free Survival - DFS) sau 3 năm và 5 năm.
• Xử lý số liệu: Thu thập và làm sạch dữ liệu y học; tính toán các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm; ước tính xác suất sống thêm tích lũy theo phương pháp Kaplan - Meier; so sánh đường cong sống thêm bằng kiểm định Log-rank; xử lý thống kê bằng phần mềm chuyên dụng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học của dạ dày liên quan chặt chẽ đến phẫu thuật ngoại khoa ung thư tiêu hóa, gồm hình thể ngoài, cấu trúc 5 lớp của thành dạ dày, các cuống mạch chính xuất phát từ động mạch thân tạng (động mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối phải, vị mạc nối trái, các nhánh vị ngắn) và hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch về tĩnh mạch cửa. Chương tổng quan phân tích chi tiết bản đồ 16 nhóm hạch bạch huyết quanh dạ dày theo phân loại của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA), làm rõ cơ sở giải phẫu để xác định phạm vi vét hạch D1, D1+ và D2 trong cắt bán phần dưới dạ dày.

Về giải phẫu bệnh, chương phân tích đặc điểm phân loại đại thể theo JGCA và phân loại mô học theo Lauren (dạng ruột và dạng lan tỏa), phân loại WHO (2000). Phần tổng quan ngoại khoa tổng kết quá trình phát triển phẫu thuật nội soi cắt dạ dày từ những ca mổ đầu tiên của Goh (1993), Kitano (1994), Mayers (1997), Uyama (1999) đến kỹ thuật nối Delta của Kanaya (2002). Tác giả so sánh chi tiết ưu nhược điểm giữa phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn (TLDG) và phẫu thuật có nội soi hỗ trợ (LADG) dựa trên các phân tích gộp quốc tế, đồng thời tổng hợp các chỉ định lâm sàng cho giai đoạn sớm (EGC) và giai đoạn tiến triển (AGC), các nghiên cứu về đường cong học tập (learning curve) cần từ 14 đến 42 ca phẫu thuật để thành thạo kỹ thuật.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy chuẩn phương pháp luận áp dụng trên 108 bệnh nhân:

• Thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (ung thư biểu mô dạ dày vùng hang môn vị - phần dưới dạ dày có chỉ định cắt bán phần dưới) và tiêu chuẩn loại trừ (khối u xâm lấn tạng lân cận không cắt bỏ được, di căn xa phúc mạc/gan, bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc bệnh toàn thân nặng).
• Mô tả chi tiết trang thiết bị nội soi, dàn máy phẫu thuật nội soi độ phân giải cao, các loại dao mổ siêu âm, clip cầm máu và máy cắt khâu stapler thẳng nội soi.
• Quy chuẩn hóa từng bước kỹ thuật ngoại khoa trong ổ bụng: tư thế kíp mổ, kỹ thuật đặt 5 trocar tạo hình cánh cung nửa bụng trên, trình tự phẫu tích giải phóng mạc nối lớn, nạo vét hạch các nhóm 4sb, 4d, 6, 5, 12a, cắt tá tràng bằng linear stapler, phẫu tích vét hạch dọc động mạch gan chung (nhóm 8a), thân tạng (nhóm 9), động mạch lách (nhóm 11p), động mạch vị trái (nhóm 7) và các nhóm hạch bờ cong nhỏ (nhóm 1, 3).
• Chi tiết hóa 3 kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi hoàn toàn (Billroth I kiểu Delta, Billroth II, Roux-en-Y), cách đóng các lỗ mở đưa stapler và kỹ thuật kiểm tra độ kín của miệng nối cũng như lấy bệnh phẩm qua vết mổ nhỏ tại rốn.
• Trình bày hệ thống chỉ tiêu theo dõi lâm sàng, phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo, các mốc theo dõi định kỳ sau mổ và phương pháp phân tích sống thêm Kaplan - Meier.

Nhóm thông số phương pháp	Nội dung quy chuẩn trong luận án
Thiết kế nghiên cứu	Can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang và theo dõi dọc
Cỡ mẫu	108 bệnh nhân ung thư dạ dày
Phạm vi can thiệp	Cắt bán phần dưới dạ dày + Vét hạch D2 nội soi hoàn toàn
Phương tiện khâu nối	Máy cắt khâu stapler thẳng (Linear stapler) nội soi
Kỹ thuật phục hồi tiêu hóa	Billroth I (miệng nối Delta), Billroth II, Roux-en-Y
Phương pháp lấy bệnh phẩm	Bao cách ly qua vết mở rộng lỗ trocar rốn
Chỉ tiêu sống thêm	Sống thêm toàn bộ (OS), sống thêm không bệnh (DFS) theo Kaplan-Meier

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu được từ 108 trường hợp nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số thể trạng BMI; các lý do vào viện phổ biến (đau thượng vị, sụt cân, đầy tức bụng) và tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng.
• Đặc điểm tổn thương ung thư: Vị trí khối u tại vùng hang vị, tiền môn vị, góc bờ cong nhỏ; kích thước khối u đại thể; kết quả phân loại mô bệnh học theo mức độ xâm lấn thành dạ dày (T1, T2, T3, T4a), mức độ di căn hạch bạch huyết (N0, N1, N2, N3) và phân chia giai đoạn bệnh (giai đoạn I, II, III).
• Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: Tỷ lệ thực hiện thành công các thì giải phóng mạc nối, kiểm soát cầm máu các mạch máu lớn (động mạch và tĩnh mạch vị mạc nối phải, vị mạc nối trái, vị trái, vị phải); kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng bằng stapler; tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa (Billroth I kiểu Delta, Billroth II, Roux-en-Y); số lượng stapler trung bình sử dụng trong mỗi ca phẫu thuật; thời gian phẫu thuật trung bình.
• Kết quả ung thư học và kết quả gần: Số lượng hạch vét được trung bình trên mỗi bệnh nhân và số hạch vét được phân theo từng nhóm (1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a); tỷ lệ di căn hạch theo từng nhóm; khoảng cách an toàn từ khối u đến diện cắt trên và diện cắt dưới trên bệnh phẩm sau mổ (đảm bảo diện cắt âm tính R0).
• Hồi phục chu phẫu và biến chứng sớm: Thời gian trung tiện trở lại sau mổ, thời gian bắt đầu ăn lỏng, thời gian nằm viện sau phẫu thuật; tỷ lệ biến chứng sớm (chảy máu ổ bụng, tụ dịch, rò mỏm tá tràng, rò miệng nối, hẹp miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, biến chứng hô hấp) được phân loại theo Clavien - Dindo.
• Kết quả xa: Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn phúc mạc, di căn tạng xa (gan, phổi) và di căn hạch; phân tích mối liên quan giữa tái phát/di căn với mức độ xâm lấn T, tình trạng di căn hạch N và giai đoạn TNM.
• Đường cong sống thêm: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) tích lũy sau 3 năm và 5 năm tính theo phương pháp Kaplan - Meier; phân tích sống thêm theo từng giai đoạn bệnh (Giai đoạn I, II, III) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các giai đoạn.

Nhóm kết quả nghiên cứu	Các chỉ tiêu chính được ghi nhận và phân tích
Đặc điểm tổn thương	Vị trí u, kích thước, phân loại mô bệnh học, độ xâm lấn T, di căn hạch N, giai đoạn TNM
Kỹ thuật mổ	Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, số lượng cartridge stapler, kỹ thuật miệng nối
Đánh giá triệt căn	Số hạch vét được từng nhóm, số hạch dương tính, khoảng cách diện cắt trên/dưới (R0)
Hồi phục & Biến chứng	Thời gian trung tiện, ngày nằm viện, biến chứng sớm/muộn theo Clavien - Dindo
Kết quả xa	Tỷ lệ di căn tái phát, xác suất sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) 3 năm, 5 năm

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu của luận án với các công bố y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính khả thi và an toàn của kỹ thuật mổ nội soi hoàn toàn trong giải phóng dạ dày và nạo vét hạch D2 thành khối theo tiêu chuẩn ung thư học, so sánh số hạch nạo vét được với các nghiên cứu của Chen K. (2014), Kim H. H., Huang Z. (2022) và các thử nghiệm lâm sàng tại Hàn Quốc, Trung Quốc.
• Bàn luận sâu về ưu nhược điểm của các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Miệng nối Billroth I kiểu Delta (thuận sinh lý, ít xáo trộn giải phẫu nhưng đòi hỏi mỏm dạ dày còn lại đủ dài), miệng nối Billroth II (dễ thực hiện, giảm sức căng nhưng có nguy cơ trào ngược dịch mật) và miệng nối Roux-en-Y (chống trào ngược tốt, an toàn khi dạ dày còn lại ngắn nhưng kỹ thuật phức tạp hơn do cần 2 miệng nối).
• Phân tích nguyên nhân và cách xử trí các tai biến, biến chứng chu phẫu như chảy máu diện bóc tách, rò mỏm tá tràng, biến chứng miệng nối; đánh giá các yếu tố liên quan đến thời gian hồi phục lưu thông ruột và thời gian nằm viện ngắn của bệnh nhân TLDG.
• Đánh giá kết quả ung thư học lâu dài: So sánh tỷ lệ tái phát, di căn và đường cong sống thêm 3 năm, 5 năm (toàn bộ và không bệnh) theo từng giai đoạn I, II, III của nghiên cứu với các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quốc tế, khẳng định TLDG đảm bảo nguyên tắc triệt căn ung thư học tương đương phẫu thuật mở truyền thống nhưng mang lại lợi ích xâm lấn tối thiểu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Luận án đã mô tả và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn kèm nạo vét hạch D2 theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) áp dụng phù hợp với điều kiện trang thiết bị và đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân Việt Nam.
2. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi hoàn toàn: Nghiên cứu đã ứng dụng và hệ thống hóa chi tiết các kỹ thuật tạo miệng nối hoàn toàn trong ổ bụng bằng máy cắt khâu thẳng (linear stapler) bao gồm miệng nối Delta (Billroth I), Billroth II và Roux-en-Y, chứng minh tính khả thi, độ an toàn, không làm tăng nguy cơ rò hay hẹp miệng nối.
3. Đánh giá giá trị ung thư học và kết quả phẫu thuật: Công trình cung cấp các bằng chứng thực chứng trên 108 bệnh nhân về độ an toàn của diện cắt R0 (khoảng cách diện cắt trên và diện cắt dưới an toàn), số lượng hạch vét được đầy đủ theo yêu cầu vét hạch D2, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp, thời gian phục hồi chức năng tiêu hóa sớm và thời gian nằm viện ngắn.
4. Dữ liệu sống thêm: Luận án cung cấp số liệu có giá trị về kết quả sống thêm xa sau phẫu thuật TLDG tại Việt Nam, bao gồm xác suất sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh tích lũy 3 năm, 5 năm theo từng giai đoạn ung thư dạ dày.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Kiến nghị áp dụng và chuyển giao kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn kèm vét hạch D2 tại các trung tâm phẫu thuật tiêu hóa có đủ trang thiết bị nội soi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
• Cần chú trọng huấn luyện kỹ năng phẫu tích mạch máu lớn, kỹ năng vét hạch thành khối và kỹ năng sử dụng dụng cụ cắt khâu nội soi để vượt qua đường cong học tập an toàn.
• Lựa chọn phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa (Billroth I, Billroth II, hoặc Roux-en-Y) linh hoạt dựa trên vị trí u, kích thước phần dạ dày còn lại và thể trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi nâng cao; việc triển khai kỹ thuật phụ thuộc vào trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuyên dụng và vật tư tiêu hao (các loại stapler nội soi).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục triển khai các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm tại Việt Nam nhằm so sánh dài hạn giữa các kiểu phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi (Billroth I Delta, Billroth II có/không nối Braun, Roux-en-Y), đồng thời theo dõi kết quả sống thêm xa trên 5 năm và 10 năm trên cỡ mẫu lớn hơn ở các nhóm ung thư dạ dày tiến triển.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa và phẫu thuật viên ung bướu: Luận án là tài liệu tham khảo thực hành giá trị về giải phẫu ngoại khoa, các mốc giải phẫu quan trọng trong nạo vét hạch D2 (các nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a) và các bước kỹ thuật tạo miệng nối nội soi hoàn toàn trong ổ bụng.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ nội trú: Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ung thư dạ dày, các phân loại quốc tế (JGCA, Lauren, WHO, TNM), thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa và phương pháp xử lý số liệu sống thêm bằng Kaplan - Meier.
• Đối với các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng về tính an toàn, thời gian hồi phục và hiệu quả điều trị của kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, hỗ trợ xây dựng định mức kỹ thuật và đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi tiêu hóa chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn (TLDG) khác gì so với phẫu thuật cắt dạ dày có nội soi hỗ trợ (LADG)?

Trong phẫu thuật LADG, các thì giải phóng dạ dày và nạo vét hạch được thực hiện qua nội soi, nhưng thì cắt dạ dày và phục hồi lưu thông tiêu hóa phải thực hiện ngoài ổ bụng thông qua một đường mở nhỏ ở thành bụng. Trong phẫu thuật TLDG, toàn bộ các thì phẫu tích, nạo vét hạch, cắt dạ dày, cắt tá tràng và khâu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa (Billroth I, Billroth II hoặc Roux-en-Y) đều được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng qua nội soi bằng máy cắt khâu chuyên dụng; đường mở bụng nhỏ ở rốn chỉ dùng để đưa túi đựng bệnh phẩm ra ngoài.

2. Quy trình nạo vét hạch D2 trong cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn gồm những nhóm hạch nào theo JGCA?

Theo Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA), vét hạch D2 trong cắt bán phần dưới dạ dày bao gồm việc nạo vét thành khối các nhóm hạch: nhóm 1 (hạch cạnh tâm vị phải), nhóm 3 (hạch bờ cong nhỏ), nhóm 4sb và 4d (hạch bờ cong lớn), nhóm 5 (hạch trên môn vị), nhóm 6 (hạch dưới môn vị), nhóm 7 (hạch dọc động mạch vị trái), nhóm 8a (hạch dọc động mạch gan chung), nhóm 9 (hạch quanh động mạch thân tạng), nhóm 11p (hạch dọc động mạch lách đoạn gần) và nhóm 12a (hạch cuống gan dọc động mạch gan riêng).

3. Có những phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi hoàn toàn nào được tổng kết trong luận án?

Luận án tổng kết 3 phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa chính trong phúc mạc:

1. Billroth I: Nối dạ dày - tá tràng kiểu Delta sử dụng máy cắt khâu thẳng (linear stapler).
2. Billroth II: Nối dạ dày - hỗng tràng qua nội soi sử dụng stapler thẳng hoặc stapler tròn, có thể kết hợp khâu tay nội soi hoặc nối Braun.
3. Roux-en-Y: Nối dạ dày - hỗng tràng quai Roux kết hợp nối hỗng tràng - hỗng tràng (bao gồm cả biến thể Roux-en-Y không cắt).

4. Y văn ghi nhận đường cong học tập (learning curve) đối với phẫu thuật TLDG là bao nhiêu ca?

Theo tổng quan y văn trong luận án, để làm chủ kỹ thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn, phẫu thuật viên cần tích lũy kinh nghiệm qua khoảng 20 đến 40 trường hợp phẫu thuật; đối với kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, đường cong học tập ghi nhận mức trung bình khoảng 14 đến 42 trường hợp trước khi thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng giảm xuống mức ổn định.

5. Kết quả phân tích gộp quốc tế cho thấy TLDG có ưu thế nổi bật nào so với LADG?

Các phân tích gộp quy mô lớn (21 đến 34 nghiên cứu đối chứng với hàng nghìn bệnh nhân) cho thấy TLDG có ưu thế vượt trội so với LADG về: lượng máu mất trong mổ ít hơn, vết mổ thành bụng nhỏ và thẩm mỹ hơn, số lượng hạch vét được tương đương hoặc nhiều hơn, bệnh nhân ít đau hơn, thời gian có nhu động trung tiện và ăn lỏng trở lại sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn; trong khi tỷ lệ biến chứng chung và biến chứng miệng nối không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lương Ngọc Cương là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ứng dụng kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn kết hợp nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam. Công trình đã mô tả chi tiết, chuẩn hóa quy trình phẫu tích vét hạch thành khối và kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng bằng các loại máy cắt khâu nội soi. Kết quả nghiên cứu trên 108 bệnh nhân khẳng định phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn là phương pháp can thiệp ngoại khoa an toàn, khả thi, đảm bảo các nguyên tắc ung thư học về diện cắt và nạo vét hạch, đồng thời mang lại lợi ích phục hồi chức năng sớm cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dạ dày Dạ dày là phần lớn nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở tầng trên ổ bụng, dưới cơ hoành, chạy dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải. Dung tích của dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành. Hình thể, cấu tạo mô học * Hình thể: Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành (thành trước và thành sau), hai bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn) và hai đầu (tâm vị ở trên và môn vị ở dưới).

Các phần của dạ dày từ trên xuống gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị (Hình 1. Phân chia dạ dày Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2012) [15]. * Cấu tạo mô học: Cấu tạo của thành dạ gồm 5 lớp, từ ngoài vào trong lần lượt là: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc. 4 Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, là một phần của lá phúc mạc tạng, là sự liên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong lớn liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.

Lớp dưới thanh mạc: là một tổ chức liên kết rất mỏng ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ phía gần hai bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Lớp cơ gồm 3 lớp kể từ ngoài vào trong: cơ dọc (liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng); cơ vòng (bao kín toàn bộ dạ dày, đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc); cơ chéo (là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong lớn). Lớp niêm mạc: bao và lót mặt trong dạ dày, lồi lõm nhô lên xếp thành các nếp. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết * Mạc nối lớn: là do một phần của mạc treo vị sau, chạy dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.

Sau đó 2 lá tách ra để bao phủ tá tràng và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn cần phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy. * Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc, nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang, liên quan với cuống gan đi lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng (D1).

Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuống gan gồm: động mạch (ĐM) gan riêng, tĩnh mạch (TM) cửa và các ống mật chủ. * Động mạch: ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều bắt nguồn từ ĐM thân tạng (Hình 1.2) gồm: 5 - ĐM lách xuất phát từ ĐM thân tạng chia 4 nhánh: ĐM lách, ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. - ĐM gan chung xuất phát từ ĐM thân tạng chia 2 nhánh: ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia 2 nhánh: ĐM gan và ĐM vị phải.

ĐM vị tá tràng chia 3 nhánh: ĐM tá tràng trên, ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Zollinger’s Atlas of Surgical Operations [16] ĐM vị ngắn: xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ chính ĐM lách. ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, kèm vét hạch D2, ĐM này được bảo tồn để cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại.

ĐM vị sau: thường tách ra từ ĐM lách đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Các ĐM này nối với nhau tạo thành 2 vòng nối quanh dạ dày là vòng nối bờ cong nhỏ và vòng nối bờ cong lớn. Vòng nối bờ cong nhỏ: tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải. ĐM vị trái 6 xuất phát từ ĐM thân tạng, đi lên trên sang trái nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái.

ĐM vị phải xuất phát từ ĐM gan riêng, đến phần dưới của bờ cong nhỏ tách ra làm một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày tới nối với ĐM vị trái. Vòng nối bờ cong lớn: tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái. ĐM vị mạc nối phải tách ra từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1, đi trong mạc nối vị đại tràng, song song với bờ cong lớn, lên trên cấp máu cho môn vị, thân vị và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. ĐM vị mạc nối trái tách ra từ ĐM lách, trong rốn lách hay tách từ một nhánh của ĐM vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, dọc theo bờ cong lớn, trong dây chằng vị đại tràng, cho những nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải.

* Tĩnh mạch: gồm các TM cùng tên với ĐM, đổ về TM cửa hoặc hợp với TM lách đổ về TM cửa và dẫn máu về gan (Hình 1. TM vị trái hay còn gọi là TM vành vị đổ trực tiếp về TM cửa hoặc TM lách. TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái, nên trong phẫu thuật, phẫu thuật viên cần phải phẫu tích và thắt riêng biệt. TM vị phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa ở rốn gan.

TM vị mạc nối trái đổ về TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm và sát với ĐM vị mạc nối trái, nên trong phẫu thuật có thể thắt và cắt chúng cùng nhau. TM vị mạc nối phải đổ về TM mạc treo tràng trên, qua thân TM vị đại tràng (hợp bởi 3 TM là: TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM tá tụy trước trên). TM vị mạc nối trái thường đi kèm và sát với ĐM vị mạc nối trái, nên trong phẫu thuật, phẫu thuật viên có thể thắt và cắt chung cùng nhau.

Tĩnh mạch dạ dày Nguồn: Zollinger’s Atlas of Surgical Operations [16] * Các chuỗi hạch quanh dạ dày Hạch bạch huyết quanh dạ dày gồm có 3 chuỗi (Hình 1. Chuỗi hạch quanh dạ dày Nguồn: Frank H.Netter(2013) ATLAS Giải phẫu người [17] Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày, nhận bạch huyết của 1/2 nhánh phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày 8 Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối: nhận bạch huyết của 1/2 trái thân vị và 1/2 dưới phần ngang dọc bờ cong lớn dạ dày Chuỗi hạch bạch huyết tụy - lách: nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị * Phân chia nhóm hạch dạ dày Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu về Ung thư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3 và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn (Hình 1. Phân bố hạch quanh dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) [18] 1.

Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày * Đại thể: Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản phân chia đại thể của ung thư dạ dày thành 6 loại như sau (Hình 1. Loại 0: thể bề mặt Loại 0-I: dạng lồi (u dạng polyp) Loại 0-II: dạng bề mặt, chia thành 3 nhóm nhỏ 9 Loại 0-IIa: dạng nhô nông (u hơi gồ cao so với niêm mạc xung quanh) Loại 0-IIb: dạng phẳng (u phẳng so với niêm mạc xung quanh) Loại 0-IIc: dạng lõm nông Loại I: thể sùi (u có giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh) Loại II: thể loét không thâm nhiễm (ổ loét với bờ rõ và nhô cao) Loại III: thể loét thâm nhiễm (ổ loét với bờ nhô cao nhưng không rõ ranh giới) Loại IV: thể thâm nhiễm lan tỏa (u giới hạn bờ rõ, không loét, thành dày, cứng, lan tỏa toàn bộ hay phần lớn dạ dày) Loại V: không xếp loại được (thương tổn không thuộc các loại trên) Hình 1. Các hình thái tổn thương đại thể dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association (2011) [18] * Vi thể: phân loại theo Lauren, ung thư biểu mô dạ dày có 2 loại chính: Ung thư biểu mô ruột (53%): các tế bào gắn kết nhau, có xu hướng sắp xếp thành ống tuyến, giống như các ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa khác (biệt hóa cao). Ung thư biểu mô dạng lan tỏa (33%): các tế bào u thiếu sự gắn kết, không tạo ống tuyến, xâm lấn mạnh vào tổ chức xung quanh 10 (không biệt hóa).

Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên lượng xấu hơn dạng ung thư biểu mô ống tuyến [19]. Phân loại theo WHO (2000), chia làm 8 loại như sau: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu tuyến nhú, ung thư biểu mô tuyến ống, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hóa [20]. Ung thư biểu mô tuyến dạ dày được các nhà giải phẫu bệnh xếp thành 4 loại theo mức độ biệt hóa gồm: biệt hóa tốt, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa [18]. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn 1.

Lịch sử Năm 1993, Goh và cộng sự báo cáo kết quả cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, phục hồi tiêu hóa kiểu Billroth-II, cho 1 trường hợp loét dạ dày. Kết quả, thời gian phẫu thuật dài 4 giờ, sử dụng 17 endoGIA 30 mm, bệnh nhân trung tiện ngày thứ 2, ăn uống lỏng ngày thứ 3 sau phẫu thuật và ra viện ngày thứ 4 sau phẫu thuật [21]. báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi cắt bỏ niêm mạc dạ dày cho 8 trường hợp ung thư dạ dày sớm (Early gastric cancer- EGC). Kết quả, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày, thời gian phẫu thuật 60 đến 150 phút (trung bình 105 phút).

Bệnh nhân ăn lỏng trở lại vào thứ 2 và thứ 3. Thời gian theo dõi trung bình 9 tháng (tối đa 15 tháng) không có bệnh nhân nào bị tái phát [22]. và cộng sự báo cáo kết quả nội soi cắt bỏ dạ dày hình chêm bằng phương pháp nâng tổn thương cho 6 trường hợp EGC. Kết quả, không có biến chứng, tử vong trong và sau phẫu thuật.

Bệnh nhân ra viện trong vòng 5 ngày sau khi phẫu thuật [23].