Tổng quan luận án
Phẫu thuật ghép gan là phương pháp điều trị triệt để cho các bệnh lý gan giai đoạn cuối, bao gồm suy gan cấp, xơ gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan phù hợp tiêu chuẩn. Trong quy trình phẫu thuật ghép gan, kỹ thuật tái tạo lưu thông và khâu nối các trục mạch máu (tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan) giữ vai trò then chốt, quyết định trực tiếp đến sự tái tưới máu và khả năng sống còn của mảnh ghép cũng như người nhận. Ghép gan phải từ người hiến sống (Right Lobe Living Donor Liver Transplantation - RL-LDLT) ra đời nhằm khắc phục tình trạng thiếu hụt tạng hiến chết não và giải quyết hội chứng mảnh ghép nhỏ (small-for-size graft) ở người lớn. Tuy nhiên, hình thái mảnh ghép gan phải đặt ra nhiều thách thức kỹ thuật ngoại khoa phức tạp do các biến đổi giải phẫu đa dạng của hệ mạch máu và nguy cơ biến chứng tắc, hẹp miệng nối. Theo y văn quốc tế, tỷ lệ biến chứng mạch máu sau ghép gan từ người hiến sống dao động quanh mức 13% đến 16,1%.
Tại Việt Nam, phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống được triển khai từ năm 2007. Mặc dù số lượng ca phẫu thuật tăng dần qua từng năm (đạt khoảng 50 ca/năm trên phạm vi toàn quốc), các báo cáo khoa học trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào kết quả lâm sàng chung hoặc các kỹ thuật đơn lẻ, chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu nào đánh giá một cách toàn diện về đặc điểm kỹ thuật tạo hình, tái tạo lưu thông hệ mạch máu và các yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Trung Hiếu với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống" được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 nhằm giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn này.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:
- Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
- Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Các cặp người hiến và người nhận được thực hiện phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Chuyên ngành: Ngoại khoa / Ngoại Tiêu hóa (Mã số: 9720104).
- Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật Gan mật tụy kết hợp các chuyên khoa liên quan thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, hoàn thành và nghiệm thu năm 2023.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển ghép gan trên thế giới và tại Việt Nam:
- Lịch sử ghép gan thế giới ghi nhận ca phẫu thuật đầu tiên do Thomas E. Starzl thực hiện vào tháng 3/1963 tại Đại học Colorado (Denver) cho bệnh nhi teo đường mật bẩm sinh. Năm 1988, Raia và cộng sự thực hiện ca ghép gan từ người hiến sống đầu tiên trên thế giới. Năm 1989, Strong tại Úc thực hiện thành công ca ghép gan sử dụng mảnh ghép hạ phân thùy 2 và 3. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary (Hồng Kông) công bố ca ghép gan phải từ người hiến sống cho người lớn đầu tiên trên thế giới. Tiếp sau đó, các trung tâm lớn như Asan Medical Center (Hàn Quốc - nơi thực hiện hơn 5000 ca ghép gan từ người hiến sống tính đến tháng 7/2020), Bệnh viện Đại học Kyoto (Nhật Bản) và nhóm Essen (Châu Âu) lần lượt làm chủ kỹ thuật vào các năm 1997-1998.
- Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người hiến sống đầu tiên ở trẻ em được thực hiện vào ngày 31/01/2004 tại Bệnh viện Quân y 103 (Học viện Quân y). Ngày 28/11/2007, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thực hiện thành công ca ghép gan phải từ người hiến sống ở người lớn đầu tiên. Tháng 11/2021, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi lấy mảnh ghép gan phải từ người hiến sống đầu tiên tại Việt Nam.
Luận án điểm lại các công trình nghiên cứu quốc tế liên quan trực tiếp đến kỹ thuật và kết quả tái tạo mạch máu:
- Kỹ thuật tĩnh mạch gan: Lo và cộng sự (1997) lần đầu mô tả việc lấy mảnh ghép gan phải mở rộng kèm tĩnh mạch gan giữa (Middle Hepatic Vein - MHV). Lee và cộng sự (2006) chỉ ra nguy cơ ứ máu phân thùy trước nếu thắt nhánh tĩnh mạch gan giữa, từ đó đề xuất kỹ thuật tái tạo lưu thông các nhánh dẫn lưu phân thùy trước (V5, V8) có đường kính trên 5 mm để bảo đảm an toàn cho người hiến và tối ưu chức năng mảnh ghép. Chu và cộng sự (2014) sử dụng phương pháp bảo tồn nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thùy 4 bằng đoạn mạch nhân tạo. Nghiên cứu của Pamecha và cộng sự trên 315 bệnh nhân so sánh kỹ thuật một miệng nối tĩnh mạch gan duy nhất với nhóm nhiều miệng nối, chứng minh nhóm một miệng nối giúp giảm có ý nghĩa thời gian thiếu máu ấm (27 phút so với 45 phút, p < 0,001), thời gian không gan (132 phút so với 159 phút, p < 0,001) và thời gian mổ (680 phút so với 840 phút, p < 0,001).
- Kỹ thuật tĩnh mạch cửa và huyết khối mạn tính: Torres (2005) và Varotti phân loại các biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel và cộng sự (2000) được sử dụng rộng rãi để định hướng kỹ thuật bóc huyết khối hoặc bắc cầu mạch máu theo các nghiên cứu của Mori và cộng sự (2012), Moon và cộng sự. Guler và cộng sự (2013) phân tích kỹ thuật tái tạo tĩnh mạch cửa các dạng phân nhánh sớm (dạng B, C, D).
- Kỹ thuật động mạch gan: Nhóm nghiên cứu tại Kyoto (những năm 1990) ứng dụng vi phẫu dưới kính hiển vi giúp giảm tỷ lệ huyết khối động mạch gan từ 28,6% xuống 5,4%. Các tác giả Bai và cộng sự (2019), Lin và cộng sự so sánh kỹ thuật khâu mối rời và khâu mối vắt vi phẫu, cũng như việc ứng dụng kính lúp phẫu thuật thay thế kính hiển vi.
- Biến chứng mạch máu: Nghiên cứu của Rather và cộng sự ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu 16,1% trong 5 năm đầu; Piardi và cộng sự (2016) báo cáo tỷ lệ biến chứng chung là 13%; Astarcıoglu và cộng sự trên 607 ca ghép gan ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu 4,1% (động mạch gan 2,1%, tĩnh mạch cửa 1,5%), trong đó tỷ lệ biến chứng ở trẻ em cao hơn người lớn có ý nghĩa thống kê (11,4% so với 3,3%, p = 0,007); Tan và cộng sự nghiên cứu 50 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu là 22%.
Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là chuẩn hóa đặc điểm kỹ thuật tạo hình hệ tĩnh mạch gan (bao gồm tạo hình thân chung, tái tạo V5, V8 và tĩnh mạch gan phải phụ), tĩnh mạch cửa và động mạch gan trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, đồng thời đánh giá toàn diện kết quả tưới máu, tỷ lệ biến chứng và thời gian sống thêm của mảnh ghép và người nhận.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và phân loại áp dụng
Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học và tiêu chuẩn quốc tế:
- Phân chia giải phẫu gan: Áp dụng phân chia 8 phân thùy theo Couinaud và quan điểm giải phẫu phân chia gan theo sự phân bố đường mật và cuống Glisson của Giáo sư Tôn Thất Tùng (1963) (khe chính, khe rốn, khe bên phải, chia thành phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy bên và phân thùy lưng).
- Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan: Theo phân loại của Varotti (gồm 6 dạng, trong đó Dạng 1 là dạng bình thường xuất phát từ động mạch gan riêng; Dạng 5 xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên; Dạng 6 xuất phát từ động mạch chủ bụng).
- Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa: Theo phân loại của Torres (2005) (Dạng A: bình thường chiếm 92,5%; Dạng B - ba nhánh chia sớm chiếm 2,5%; Dạng C chiếm 2,5%; Dạng D chiếm 1,7%; Dạng E chiếm 0,8%) và phân loại Varotti (Dạng 1, 2, 3).
- Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan: Theo phân loại của Varotti trên hình ảnh chụp mạch cộng hưởng từ (chia 4 dạng dựa vào sự hiện diện của nhánh hạ phân thùy 5, 8 và tĩnh mạch gan phải phụ - IRHV: Dạng 1a-1b, Dạng 2a-2b, Dạng 3a-3b, Dạng 4a-4b).
- Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa: Theo Yerdel và cộng sự (2000) gồm 4 độ (Độ I: huyết khối < 50% lòng mạch; Độ II: huyết khối > 50% đến tắc hoàn toàn; Độ III: huyết khối hoàn toàn lan đến nhánh gần tĩnh mạch mạc treo tràng trên; Độ IV: tắc hoàn toàn tĩnh mạch cửa và toàn bộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên).
- Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan:
- Suy gan cấp: Tiêu chuẩn King's College (dựa trên pH máu, INR, Creatinine, bệnh não gan cho nhóm do Paracetamol; và tuổi, nguyên nhân, thời gian vàng da đến hôn mê, Bilirubin, INR cho nhóm căn nguyên khác) và tiêu chuẩn Nhật Bản theo Mochida.
- Xơ gan mất bù: Đánh giá theo thang điểm Child-Pugh (A: 5-6 điểm, B: 7-9 điểm, C: 10-15 điểm), điểm MELD (chỉ định khi MELD ≥ 15) và công thức Mayo Clinic cho nhóm xơ gan tắc mật.
- Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Tiêu chuẩn Milan (1 khối u ≤ 5 cm hoặc không quá 3 khối u với mỗi u ≤ 3 cm) và tiêu chuẩn UCSF.
- Tiêu chuẩn thể tích và độ nhiễm mỡ: Đánh giá tỷ lệ thể tích mảnh ghép so với trọng lượng người nhận (Graft-to-Recipient Body Weight Ratio - GRBWR: giới hạn an toàn 0,6% - 0,8%), tỷ lệ thể tích gan còn lại của người hiến (Remnant Liver Volume to Standard Liver Volume - RLV/SLV ≥ 30% - 40%), phân độ nhiễm mỡ gan (Độ 0: < 5%; Độ 1: 5-33%; Độ 2: 33-66%; Độ 3: > 66%, ngưỡng an toàn hiến gan < 30%).
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu, theo dõi dọc người bệnh từ giai đoạn trước mổ, trong mổ đến sau mổ.
- Phương tiện và trang thiết bị:
- Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion One (chụp 4 thì: trước tiêm, thì động mạch 30-35 giây, thì tĩnh mạch 60 giây, thì muộn 3 phút; lát cắt mỏng 5-8 mm để đo thể tích gan và dựng hình mạch máu).
- Máy siêu âm Aloka 4000 khảo sát Doppler mạch máu trong mổ và sau mổ.
- Hệ thống dao mổ cắt gan siêu âm CUSA Excel+.
- Kính hiển vi phẫu thuật và kính lúp vi phẫu, bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu, chỉ phẫu thuật vi phẫu mạch máu kích cỡ 8/0, vật liệu mạch máu tự thân (tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch cửa) hoặc mạch máu nhân tạo (PTFE, PETE).
- Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Đánh giá các chỉ số huyết học, đông máu (INR, Prothrombin), men gan (AST, ALT), Bilirubin máu toàn phần và trực tiếp, các chỉ số huyết động và chỉ số trở kháng (Resistive Index - RI) trên siêu âm Doppler. Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành, so sánh thời gian sống thêm tích lũy của mảnh ghép và người nhận qua đường cong Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương 1 trình bày tổng hợp 42 trang văn bản về giải phẫu học định khu và ứng dụng trong phẫu thuật ghép gan:
- Đặc điểm giải phẫu mạch máu gan: Phân tích chi tiết các hệ thống mạch máu gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan phải - RHV, tĩnh mạch gan giữa - MHV, tĩnh mạch gan phải dưới - IRHV) và đối chiếu giữa hệ thống giải phẫu Couinaud và phân chia của Tôn Thất Tùng.
- Ứng dụng trong phân chia mảnh ghép: Chi tiết hóa 3 cách chia với 6 dạng mảnh ghép gan từ người hiến sống dựa trên tương quan thể tích và an toàn phẫu thuật.
- Đánh giá thể tích và độ nhiễm mỡ: Trình bày nguyên lý đo thể tích gan bằng cắt lớp vi tính đa dãy và đo tỷ lệ thoái hóa mỡ gan qua cộng hưởng từ.
- Bệnh lý chỉ định ghép gan: Cung cấp bảng tiêu chuẩn của King's College đối với suy gan cấp và bảng phân loại mức độ suy gan theo Child-Pugh:
| Chỉ số đánh giá |
1 điểm |
2 điểm |
3 điểm |
| Bilirubin toàn phần (mmol/L) |
< 34 |
34 - 51 |
> 51 |
| Albumin huyết thanh (g/L) |
> 35 |
28 - 35 |
< 28 |
| Thời gian Prothrombin kéo dài (giây) |
< 4 |
4 - 6 |
> 6 |
| Dịch cổ trướng |
Không có |
Kín đáo / Mức độ ít |
Mức độ nhiều / Tái lập |
| Bệnh não gan |
Không có |
Độ 1 - 2 |
Độ 3 - 4 |
Ghi chú phân loại Child-Pugh: 5 - 6 điểm (Child-Pugh A); 7 - 9 điểm (Child-Pugh B); 10 - 15 điểm (Child-Pugh C).
Bên cạnh đó, tiêu chuẩn King's College trong suy gan cấp được hệ thống hóa nhằm xác định chỉ định ghép tạng:
| Căn nguyên |
Tiêu chuẩn chỉ định ghép |
| Suy gan do Paracetamol |
pH máu < 7,3 hoặc kết hợp đủ: INR > 6,5, Creatinine > 3,4 mg/dL và bệnh não gan độ III-IV |
| Suy gan do căn nguyên khác |
INR > 6,5 hoặc có ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn: (1) Tuổi < 10 hoặc > 40; (2) Nguyên nhân do virus non-A, non-B; (3) Thời gian vàng da đến hôn mê > 7 ngày; (4) Bilirubin > 17,5 mg/dL; (5) INR > 3,5 |
- Kỹ thuật tái tạo mạch máu: Phân tích các giải pháp xử lý tĩnh mạch gan giữa (giữ lại trên người hiến và tạo hình lại các nhánh V5, V8 > 5 mm), tạo hình mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải trên tĩnh mạch chủ dưới (IVC), kỹ thuật xử lý các biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa (dạng B, C, D) và huyết khối tĩnh mạch cửa theo 4 mức độ của Yerdel:
| Mức độ huyết khối (Yerdel) |
Đặc điểm thương tổn huyết khối tĩnh mạch cửa |
Phương pháp xử lý kỹ thuật đề xuất |
| Độ I |
Huyết khối < 50% lòng thân tĩnh mạch cửa, lan tối thiểu đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên |
Bóc lấy bỏ huyết khối hoặc cắt đoạn thay thế |
| Độ II |
Huyết khối > 50% đến tắc hoàn toàn thân tĩnh mạch cửa |
Bóc lấy bỏ toàn bộ huyết khối, mở rộng lòng mạch |
| Độ III |
Huyết khối hoàn toàn thân tĩnh mạch cửa lan đến đoạn gần tĩnh mạch mạc treo tràng trên |
Bắc cầu mạch máu từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên đến tĩnh mạch cửa mảnh ghép |
| Độ IV |
Huyết khối hoàn toàn thân tĩnh mạch cửa và toàn bộ nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng trên |
Sử dụng cầu nối từ tĩnh mạch thận trái hoặc tĩnh mạch vị trái giãn |
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người nhận có chỉ định ghép gan (suy gan cấp, xơ gan mất bù Child-Pugh B/C hoặc MELD ≥ 15, HCC theo tiêu chuẩn Milan/UCSF) nhận mảnh ghép gan phải từ người hiến sống; người hiến tình nguyện có các chỉ số giải phẫu, thể tích RLV/SLV ≥ 30% và mức độ nhiễm mỡ < 30%.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Người hiến có biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa dạng E, tỷ lệ gan còn lại không bảo đảm an toàn (< 30%), nhiễm mỡ nặng (> 30%) hoặc người nhận mắc các bệnh lý toàn thân nặng chống chỉ định phẫu thuật lớn.
- Quy trình kỹ thuật ngoại khoa:
- Phẫu thuật lấy mảnh ghép: Cắt gan phải có bảo tồn tĩnh mạch gan giữa trên người hiến, phẫu tích riêng rẽ cuống Glisson và các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5, 8 (V5, V8) cùng tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV).
- Xử lý mảnh ghép tại bàn rửa gan (Back-table): Bơm rửa bảo quản tạng bằng dung dịch chuyên dụng, tiến hành tạo hình mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải, ghép nối các nhánh V5, V8 và IRHV bằng đoạn mạch nhân tạo (PTFE) hoặc mạch tự thân thành một thân chung duy nhất hoặc chuẩn bị miệng nối riêng.
- Phẫu thuật người nhận và khâu nối mạch máu: Cắt bỏ gan bệnh lý, giải phóng tĩnh mạch chủ dưới; thực hiện miệng nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ dưới kiểu tận - bên có mở rộng miệng nối; khâu nối tĩnh mạch cửa tận - tận (hoặc xử lý bóc huyết khối/làm cầu nối); thả clamp tái tưới máu mảnh ghép; khâu nối động mạch gan vi phẫu (mũi rời hoặc mũi vắt) dưới kính hiển vi hoặc kính lúp phẫu thuật; kiểm tra lưu thông đường mật.
- Tối ưu dòng chảy mạch máu: Đánh giá huyết động học, thực hiện thắt các luồng thông cửa - chủ (shunt lách - thận, tuần hoàn bàng hệ) nếu có hiện tượng giảm lưu lượng dòng chảy qua gan ghép.
- Chỉ tiêu theo dõi: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thiếu máu ấm, các chỉ số phục hồi chức năng gan, kết quả siêu âm Doppler mạch máu (vận tốc dòng chảy, chỉ số RI), tỷ lệ biến chứng mạch máu gần và xa, tỷ lệ sống thêm sau ghép.
Chương 3: Kết quả
Chương 3 trình bày các số liệu và phân tích định lượng thu được từ nhóm nghiên cứu:
- Đặc điểm lâm sàng và chỉ định: Tỷ lệ các chỉ định ghép gan phân bố ở các nhóm bệnh lý gồm ung thư biểu mô tế bào gan trên nền xơ gan, xơ gan mất bù do virus viêm gan B (HBV), viêm gan virus C (HCV), xơ gan do rượu và suy gan cấp.
- Đặc điểm giải phẫu và hình thái mạch máu mảnh ghép:
- Ghi nhận tỷ lệ các biến đổi giải phẫu động mạch gan (theo Varotti), tĩnh mạch cửa (theo Torres) và tĩnh mạch gan (theo Varotti với các tỷ lệ xuất hiện nhánh V5, V8 và IRHV).
- Tỷ lệ GRBWR trung bình và thể tích mảnh ghép gan phải đo được trên cắt lớp vi tính và cân thực tế trong mổ.
- Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu:
- Hệ tĩnh mạch gan: Tỷ lệ áp dụng kỹ thuật tạo hình mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải vào tĩnh mạch chủ dưới; tỷ lệ tạo hình tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE cho các nhánh V5, V8 đồng thời hoặc đơn độc; tỷ lệ tái tạo tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV) đổ trực tiếp vào IVC hoặc gom vào thân chung.
- Hệ tĩnh mạch cửa: Tỷ lệ các trường hợp xử lý biến đổi giải phẫu phân nhánh sớm (dạng B, C, D) thành một miệng nối chung; kết quả xử lý huyết khối tĩnh mạch cửa theo các phân độ Yerdel (lấy bỏ huyết khối nội mạc, bắc cầu mạch máu).
- Hệ động mạch gan: Tỷ lệ khâu nối vi phẫu bằng mũi rời so với mũi vắt; tỷ lệ sử dụng kính hiển vi quang học so với kính lúp vi phẫu; phương pháp xử trí các tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận theo chu vi và chiều dài.
- Kỹ thuật tối ưu hóa dòng chảy: Kết quả thắt các shunt cửa - chủ nhằm bảo đảm áp lực tưới máu tĩnh mạch cửa qua mảnh ghép.
- Kết quả phục hồi và biến chứng mạch máu:
- Thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thiếu máu ấm và lượng máu mất trong mổ.
- Diễn biến chức năng gan (Bilirubin, AST, ALT, tỷ lệ Prothrombin, INR) và các thông số trở kháng động mạch gan (RI) trên siêu âm Doppler qua các ngày hậu phẫu đến khi ra viện.
- Tỷ lệ biến chứng mạch máu gần và xa: Tỷ lệ huyết khối/hẹp động mạch gan, huyết khối/hẹp tĩnh mạch cửa, hẹp/tắc miệng nối tĩnh mạch gan.
- Phân tích thời gian sống thêm tích lũy của người bệnh và mảnh ghép; so sánh sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa nhóm có và không có biến chứng mạch máu (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan), cũng như giữa các nhóm kỹ thuật tái tạo mạch máu khác nhau.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 tập trung biện giải, so sánh các phát hiện kỹ thuật của luận án với y văn thế giới:
- Chiến lược tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan: Phân tích sự cần thiết của việc tái tạo các nhánh V5, V8 của tĩnh mạch gan giữa có kích thước > 5 mm. Tác giả khẳng định việc để lại thân tĩnh mạch gan giữa trên người hiến giúp bảo đảm an toàn tuyệt đối cho người hiến, đồng thời việc chủ động tái tạo các nhánh dẫn lưu phân thùy trước sang tĩnh mạch chủ dưới bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE giúp loại bỏ nguy cơ ứ máu, hoại tử nhu mô phân thùy trước của mảnh ghép gan phải (khắc phục nhược điểm đã được Lee và cộng sự cảnh báo). Việc mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải trên IVC đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa hẹp miệng nối do sự phì đại bù trừ của mảnh gan sau ghép chèn ép vào thành mạch.
- Xử lý các biến đổi giải phẫu và huyết khối tĩnh mạch cửa: Bàn luận về tính hiệu quả của các kỹ thuật tạo hình tĩnh mạch cửa dạng B và C thành một miệng nối duy nhất trước khi khâu nối vào thân tĩnh mạch cửa người nhận. Đối với bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính, việc phân độ chính xác theo Yerdel giúp lựa chọn đúng kỹ thuật bóc nội mạc huyết khối (với độ I, II) hoặc bắc cầu mạch máu (với độ III, IV), bảo đảm tái lập lưu lượng máu cửa đầy đủ nuôi dưỡng mảnh ghép.
- Kỹ thuật vi phẫu động mạch gan và xử trí bóc tách nội mạc: Đánh giá so sánh giữa khâu mối rời và khâu mối vắt. Luận án chỉ ra rằng kỹ thuật khâu vi phẫu mối vắt với chỉ 8/0 giúp rút ngắn thời gian làm miệng nối mà vẫn bảo đảm độ thông thoáng và an toàn tương đương mối rời. Việc sử dụng kính lúp phẫu thuật có độ phóng đại phù hợp mang lại kết quả tương đương kính hiển vi trong điều kiện phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu về vi phẫu mạch máu. Đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan người nhận, việc đánh giá chính xác theo chu vi và chiều dài giúp phẫu thuật viên quyết định cắt bỏ đoạn tổn thương đến lớp nội mạc lành hoặc cố định lớp nội mạc trước khi thực hiện miệng nối.
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu và thời gian sống thêm: Phân tích mối liên quan giữa các biến số phẫu thuật (đường kính mạch máu, số lượng miệng nối, thời gian thiếu máu, sự xuất hiện của biến đổi giải phẫu) với nguy cơ xuất hiện biến chứng mạch máu. Đánh giá tác động tiêu cực của biến chứng tắc mạch sớm lên tỷ lệ sống còn của người bệnh và sự cần thiết của việc theo dõi chặt chẽ bằng siêu âm Doppler mạch máu sau mổ.
Kết quả và những đóng góp mới
- Về mặt kỹ thuật và thực tiễn lâm sàng:
- Luận án đã chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tạo hình và tái tạo lưu thông hệ mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống phù hợp với đặc thù giải phẫu của người Việt Nam.
- Hoàn thiện kỹ thuật tái tạo dẫn lưu tĩnh mạch gan giữa (nhánh V5, V8) và tĩnh mạch gan phải phụ có đường kính > 5 mm bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE, bảo đảm an toàn tối đa cho người hiến gan mà vẫn tối ưu hóa dòng máu hồi lưu, chống ứ máu mảnh ghép ở người nhận.
- Đưa ra giải pháp kỹ thuật có hệ thống trong xử lý các biến đổi giải phẫu phân nhánh sớm của tĩnh mạch cửa và xử trí các tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan trong mổ.
- Về mặt khoa học và phương pháp luận:
- Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về các thông số huyết động học, chỉ số trở kháng Doppler mạch máu và kết quả tái tưới máu mảnh ghép gan phải từ người hiến sống.
- Xác định và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng mạch máu sau ghép, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho việc tiên lượng và nâng cao chất lượng điều trị sau phẫu thuật ghép gan.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ghép tạng chuyên sâu (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), cỡ mẫu người bệnh còn phụ thuộc vào nguồn tạng hiến sống; thời gian theo dõi dài hạn đối với tính ổn định của các đoạn mạch nhân tạo PTFE trong ổ bụng cần tiếp tục được kéo dài qua nhiều năm.
- Hướng nghiên cứu tiếp:
- Tiếp tục theo dõi dọc đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn về tỷ lệ thông thoáng lâu dài của các miệng nối mạch máu tái tạo bằng vật liệu nhân tạo và vật liệu tự thân.
- Nghiên cứu ứng dụng và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật nội soi toàn bộ lấy mảnh ghép gan phải ở người hiến sống kết hợp kỹ thuật ghép gan ít xâm lấn ở người nhận.
Giá trị tham khảo
- Đối với phẫu thuật viên ghép tạng, ngoại tiêu hóa và phẫu thuật mạch máu: Cung cấp cẩm nang chi tiết về các bước phẫu tích, kỹ thuật tạo hình tại bàn rửa gan (back-table), kỹ thuật khâu nối vi phẫu và phương án xử lý các biến thể giải phẫu phức tạp cũng như huyết khối mạch máu.
- Đối với công tác đào tạo sau đại học: Là tài liệu tham khảo chuyên ngành ngoại khoa tiêu hóa (mã số 9720104) cho các nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên chuyên khoa sâu về phẫu thuật gan mật tụy và ghép tạng.
- Đối với các nhà quản lý y tế và trung tâm ghép tạng: Cung cấp căn cứ khoa học để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn (SOP) về phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống tại các cơ sở y tế chuyên khoa trên toàn quốc.
Câu hỏi thường gặp
1. Tiêu chuẩn nào được sử dụng trong luận án để phân loại và xử trí huyết khối tĩnh mạch cửa ở người nhận?
Luận án áp dụng phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel và cộng sự (2000) gồm 4 độ: Độ I (< 50% lòng mạch), Độ II (> 50% đến tắc hoàn toàn), Độ III (tắc hoàn toàn lan đến đoạn gần tĩnh mạch mạc treo tràng trên), và Độ IV (tắc hoàn toàn cả tĩnh mạch cửa và toàn bộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên). Dựa vào phân độ này, phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp bóc lấy huyết khối đơn thuần hoặc bắc cầu mạch máu.
2. Ngưỡng đường kính nào được khuyến cáo để bắt buộc phải tái tạo lưu thông các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5, 8 và tĩnh mạch gan phải phụ?
Theo các phân tích kỹ thuật trong luận án, các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu của hạ phân thùy 5, 8 (V5, V8) thuộc tĩnh mạch gan giữa và các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ (IRHV) có đường kính từ 5 mm trở lên bắt buộc phải được bảo tồn và tái tạo lưu thông để tránh nguy cơ ứ máu, tắc nghẽn và rối loạn chức năng nhu mô gan ghép.
3. Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan và tĩnh mạch gan trong nghiên cứu dựa trên công trình của tác giả nào?
Luận án áp dụng hệ thống phân loại biến đổi giải phẫu của tác giả Varotti: phân loại động mạch gan thành 6 dạng (trong đó Dạng 1 là bình thường xuất phát từ động mạch gan riêng); phân loại tĩnh mạch gan thành 4 dạng (1a-1b, 2a-2b, 3a-3b, 4a-4b) dựa trên sự hiện diện của các nhánh tĩnh mạch hạ phân thùy 5, 8 và tĩnh mạch gan phải phụ.
4. Giới hạn tỷ lệ thể tích mảnh ghép so với trọng lượng cơ thể người nhận (GRBWR) an toàn được áp dụng trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Chỉ số GRBWR an toàn được khuyến cáo và áp dụng trong nghiên cứu dao động trong khoảng từ 0,6% đến 0,8%. Nếu GRBWR > 0,8%, mảnh ghép gan trái có thể được ưu tiên; nếu GRBWR < 0,6% hoặc tỷ lệ thể tích gan còn lại của người hiến (RLV/SLV) < 30%, việc lấy gan phải từ người hiến sống bị chống chỉ định.
5. Kỹ thuật vi phẫu mạch máu dưới kính hiển vi lần đầu tiên được trung tâm nào ứng dụng giúp giảm mạnh biến chứng huyết khối động mạch gan?
Kỹ thuật tái tạo lưu thông động mạch gan sử dụng kính hiển vi phẫu thuật được nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Kyoto (Nhật Bản) giới thiệu vào những năm 1990, giúp giảm tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch gan từ 28,6% xuống còn 5,4%.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của Lê Trung Hiếu là công trình nghiên cứu ngoại khoa chuyên sâu, hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật tái tạo lưu thông ba trục mạch máu chính trong ghép gan phải từ người hiến sống tại Việt Nam. Bằng việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình mạch máu tiên tiến như tái tạo dẫn lưu tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE, mở rộng miệng nối tĩnh mạch chủ và vi phẫu động mạch gan, nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn, khả thi và hiệu quả tưới máu tối ưu cho mảnh ghép. Các kết quả thực chứng và phân tích yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu trong luận án đóng góp cơ sở dữ liệu khoa học có giá trị cao cho sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật ghép tạng trong nước.
