Tổng quan luận án

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu trên thế giới dao động trong khoảng 2–15% dân số, trong đó sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất với khoảng 40–50%. Việt Nam nằm trong khu vực vành đai sỏi thế giới, có tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm từ 40–60% tổng số bệnh lý tiết niệu nói chung. Trước đây, phẫu thuật mổ mở là phương pháp điều trị chủ yếu. Sự ra đời của kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể vào thập niên 1980, tiếp theo là phẫu thuật lấy sỏi thận qua da và nội soi niệu quản – thận ngược dòng tán sỏi đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mổ mở xuống còn khoảng 5% tại nhiều trung tâm.

Theo khuyến cáo hiện nay, sỏi thận có kích thước ≤ 2 cm (không bao gồm sỏi đài dưới) có ưu tiên chỉ định hàng đầu là nội soi trong thận ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể; đối với sỏi > 2 cm, lấy sỏi qua da là lựa chọn hàng đầu và nội soi ngược dòng là phương pháp khả thi. Kỹ thuật nội soi ngược dòng tiếp cận sỏi theo đường tự nhiên, hạn chế tổn thương nhu mô và giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Mặc dù ống soi mềm có ưu thế tiếp cận toàn bộ các đài thận, ống soi bán cứng lại sở hữu những đặc tính thuận lợi về quang trường, khả năng tưới rửa, kênh thao tác lớn cho phép sử dụng dây dẫn laser và dụng cụ phụ trợ kích thước lớn hơn, độ bền cao và chi phí thấp hơn. Đối với sỏi bể thận hoặc sỏi đài trên có thể tiếp cận thẳng, việc sử dụng ống soi bán cứng mang lại kết quả khả quan. Tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2013 với tỷ lệ sạch sỏi ban đầu ghi nhận trên 70%.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hoàng Đức Minh, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9 72 01 04), người hướng dẫn khoa học là PGS. Nguyễn Khoa Hùng, thực hiện tại Đại học Huế – Trường Đại học Y – Dược năm 2023, tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi bể thận và/ hoặc đài trên được điều trị bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế giai đoạn 2016–2020.
  2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng và các yếu tố ảnh hưởng ở nhóm bệnh nhân trên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có sỏi bể thận và/hoặc sỏi đài trên với kích thước từ 7 đến 30 mm, mức độ ứ nước thận từ không ứ nước đến ứ nước tối đa độ 2, phân độ gây mê ASA ≤ 3. Nghiên cứu được thực hiện trong phạm vi không gian tại Khoa Ngoại Tiết niệu – Thần kinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, thời gian thu thập số liệu kéo dài từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu về giải phẫu hệ thống đài – bể thận, giải phẫu ứng dụng đường tiết niệu, lịch sử phát triển thiết bị nội soi và các kỹ thuật tán sỏi laser:

  • Giải phẫu hệ thống đài – bể thận: Tác giả điểm lại nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Ánh (2012) trên 200 hình ảnh UIV cho thấy bể thận có 2 đài lớn chiếm 40,5%, 2 đài lớn không điển hình chiếm 29,0%, 3 đài lớn chiếm 30,5%; hình dạng bể thận theo phân loại Graves (1986) gồm dạng tam giác (56%), cành cây (15%), chữ Y (13%), chữ T (4,5%), dạng bóng (11,5%). Nghiên cứu của Sampaio FJB. (2019) ghi nhận số lượng đài thận nhỏ dao động từ 5–14 (trung bình là 8), 70% có từ 7–9 đài nhỏ. Về trục giải phẫu, Elkoushy MA. (2020) mô tả thận tạo góc khoảng 25° mở xuống dưới ra trước so với trục đứng cơ thể; trục đài trên tạo góc 25–30° mở lên trên ra sau; đài dưới tạo góc khoảng 60° so với trục niệu quản và góc giữa niệu quản với cổ đài dưới trung bình là 140° (104°–175°). Về mạch máu khúc nối bể thận – niệu quản, Wickham JEA. (1983) đề xuất rạch phía sau ngoài; Sampaio FJB. (1993) ghi nhận mạch máu nằm ngay sau khúc nối chiếm 6,2% và khuyến nghị rạch cạnh ngoài; Siegel JF. và cs (1993) ghi nhận 13% có mạch máu phía sau khúc nối.
  • Giải phẫu ứng dụng đường tiết niệu và phân loại lỗ niệu quản: Lyon RP. (1969) và Mulţescu R. (2016) phân loại lỗ niệu quản thành 4 dạng: dạng 0 (hình nón/núi lửa), dạng 1 (hình sân vận động), dạng 2 (hình móng ngựa), dạng 3 (hình lỗ golf). Cetti RJ. và cs (2011) tổng hợp cho thấy khoảng 9% trường hợp không thể đưa máy soi qua lỗ niệu quản. Chiều dài niệu quản người lớn trung bình 25–30 cm, đường kính 1,5–6 mm với 3 vị trí hẹp sinh lý: đoạn nội thành bàng quang (1,5–3 mm), đoạn bắt chéo động mạch chậu (khoảng 4 mm), và đoạn khúc nối bể thận – niệu quản (2–4 mm).
  • Lịch sử thiết bị và phẫu thuật nội soi ngược dòng: Young HH. (1912) lần đầu tiếp cận bể thận qua nội soi; Curtiss và Hirschowitz (1957) tạo ống soi mềm; Marshall VF. (1964) dùng ống soi mềm tiếp cận bể thận; Goodman TM. (1977) ứng dụng ống soi bàng quang trẻ em; Richard Wolf (1979) sản xuất ống soi cứng 16 Fr dài 23 cm; Hopkins HH. phát triển thấu kính que; Yinghao Sun (2003, 2012, 2015) phát triển ống soi bán cứng đầu mềm Sun’s ureterorenoscope; Saglam R. thiết kế hệ thống robot Avicenna điều khiển ống soi mềm.
  • Nghiên cứu quốc tế về ống soi bán cứng tán sỏi thận: Huffman JL. và cs (1983) báo cáo những ca đầu tiên điều trị sỏi bể thận bằng ống soi bán cứng; Bagley DH. và cs (2004) nghiên cứu 24 bệnh nhân sỏi > 2 cm; Mitsogiannis IC. và cs (2012) điều trị 20 bệnh nhân sỏi bể thận 1,5–3 cm đạt tỷ lệ tiếp cận 85%, sạch sỏi tức thì 70,6% và sau 1 tháng 82,3%; Atis G. và cs (2012, 2013) nghiên cứu sỏi < 2 cm; El-Anany F. và cs (2014) điều trị sỏi > 2 cm; Varela-Figueroa DA. và cs (2014) tán sỏi 2–4 cm; Suer E. và cs (2015) trên 48 bệnh nhân đạt tỷ lệ sạch sỏi 83,3%, chỉ ra các yếu tố tiên lượng chuyển ống soi mềm gồm giới tính (p=0,013), chiều cao (p=0,023), và độ ứ nước thận (p=0,05); Al-Musawi MN. và cs (2017) trên 100 bệnh nhân đạt sạch sỏi 68% tức thì và 86% sau 1 tháng; Ali A. và cs (2019) nghiên cứu trên sỏi ≥ 20 mm; Almusafer M. và cs (2019) nghiên cứu trên 101 bệnh nhân sỏi < 2 cm dưới gây tê tủy sống.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Đoàn Trí Dũng (2010) nghiên cứu 13 bệnh nhân; Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh và cs (2015) nghiên cứu 20 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế đạt tỷ lệ tiếp cận 95%, sạch sỏi 70,4%; Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm (2016) phân tích yếu tố ảnh hưởng; Đoàn Quốc Huy và cs (2016) trên 34 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Nam – CuBa Đồng Hới đạt sạch sỏi sau 1 tháng là 73,5%; Ngô Quốc Thắng (2016) đạt sạch sỏi 83,3%; Trần Trọng Lực và Nguyễn Khoa Hùng (2017) trên 32 bệnh nhân đạt tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng 79,3% (62,1% sạch hoàn toàn, 17,2% sỏi vụn); Đặng Văn Duy (2018) nghiên cứu 61 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với tỷ lệ thành công 68,9%; Nguyễn Nhật Tín và Nguyễn Khoa Hùng (2020) nghiên cứu 36 bệnh nhân ghi nhận mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và lượng nước tưới rửa (p < 0,05); Nguyễn Viết Hiếu (2021) trên 57 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103 đạt tỷ lệ sạch sỏi tức thì 77,2% và sau 1 tháng là 93,0% (hoặc 94,7%).
Nghiên cứu Năm Số lượng (n) Tiêu chuẩn sạch sỏi
Cohen J. 2012 145 Không còn vụn sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 4 mm trên KUB hoặc siêu âm tại thời điểm 3 tháng theo dõi
Nguyễn Khoa Hùng 2015 20 Không còn mảnh sỏi hoặc có các mảnh sỏi ≤ 4 mm
Yan Z. 2015 305 Không còn vụn sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 4 mm và không gây triệu chứng lâm sàng
Đoàn Quốc Huy 2016 34 Không còn vụn sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 4 mm
Al-Musawi MN. 2017 100 Mảnh sỏi < 4 mm và không gây triệu chứng hoặc không còn mảnh vụn sỏi
Ali A. 2019 120 Không còn vụn sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 4 mm
Jiao B. 2019 106 Không còn vụn sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 4 mm và không gây triệu chứng lâm sàng trên KUB, siêu âm hoặc CLVT tại thời điểm 1 tháng
Nghiên cứu Năm Số lượng (n) Tỷ lệ sạch sỏi tức thì (%) Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng (%)
Atis G. 2013 38 63,2 72,7
Nguyễn Khoa Hùng 2015 20 – 70,4
Suer E. 2015 48 – 83,3
Đoàn Quốc Huy 2016 34 – 73,5
Ngô Quốc Thắng 2016 20 – 83,3
Trần Trọng Lực 2017 32 – 79,3
Al-Musawi MN. 2017 100 68,0 86,0
Đặng Văn Duy 2018 61 – 68,9
Nguyễn Viết Hiếu 2021 57 77,2 93,0

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định là việc phân tích có hệ thống các yếu tố ảnh hưởng lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái giải phẫu học của thận (vị trí sỏi so với đường D, các trục thận, mức độ ứ nước, kích thước và số lượng sỏi) đến kết quả làm sạch sỏi qua các mốc thời gian (tức thì, 1 tháng, 3 tháng) và biến chứng sớm theo phân độ Clavien cải tiến khi sử dụng ống soi bán cứng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học hệ tiết niệu trên, cơ chế quang nhiệt của nguồn tán laser và phân loại thiết bị nội soi:

  • Hệ thống thiết bị nội soi: Ống soi bán cứng cấu tạo bởi bó sợi quang mật độ cao đặt trong vỏ kim loại bán cứng, kích thước đầu ống 6–10 Fr, thân to dần 7,8–14,5 Fr, kênh thao tác từ 2,1–6,6 Fr. Loại có 2 kênh thao tác (kênh lớn 3,4 Fr và kênh nhỏ 2,1–2,4 Fr) cho phép đưa dây dẫn laser qua kênh nhỏ và duy trì tưới rửa liên tục qua kênh lớn.
Đặc tính Loại dùng theo số giờ quy định (Disposable) Loại dùng nhiều lần (Reusable)
Chiều dài ống soi 68–98 cm 65–85 cm
Kích thước phần thân ống 8,4–9,9 Fr 6–9,5 Fr
Kích thước phần đầu ống 5,2–7,5 Fr 7,7 Fr
Kích thước kênh thao tác 3,6 Fr 3,3–3,6 Fr
Uốn cong chủ động (lên) 180°–275° 180°–270°
Uốn cong chủ động (xuống) 240°–275° 180°–270°
Số kênh thao tác 1 kênh thao tác Đa số 1 kênh, một số ít 2 kênh
  • Cơ chế Holmium:YAG laser: Hoạt động ở bước sóng 2140 nm dạng xung (thời gian xung 250–350 µs), bị hấp thu mạnh bởi nước trong mô và cấu trúc sỏi, phá vỡ sỏi theo cơ chế quang nhiệt làm sỏi hóa hơi. Vùng tổn thương nhiệt bề mặt từ 0,5–1 mm.
Kỹ thuật tán laser Đối tượng sỏi phù hợp Cách thức thực hiện Mức năng lượng (J) Tần số (Hz)
Khiêu vũ / Bụi sỏi (Dusting / Dancing) Sỏi mềm Đầu dây tiếp xúc bề mặt sỏi, quét qua lại, tán vụn từng lớp 0,8 – 1,0 8 – 10
Vỡ vụn từ rìa (Chipping) Sỏi cứng Đầu dây tiếp xúc bờ rìa sỏi, giữ ổn định và tán vụn từ ngoài vào 0,8 – 1,0 8 – 10
Vỡ bỏng ngô (Popcorn) Nhiều mảnh sỏi nhỏ 3–4 mm trong đài bể thận không giãn Đầu dây đặt gần sỏi (không tiếp xúc niệu mạc), phát xung ngắt quãng tạo va đập 0,5 – 0,8 16 – 20
Tán từng mảnh lớn (Fragmenting) Sỏi rất cứng, kích thước lớn, ít viên Đầu dây tỳ sỏi vào niệu mạc, tập trung tán một điểm làm vỡ khối lớn để gắp ra 1,5 – 2,0 5 – 8
  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả chùm ca bệnh, can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
  • Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ: $$n \ge Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05 \Rightarrow Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,1$, tỷ lệ sạch sỏi tham khảo từ y văn $p = 0,80$: $$n = 1,96^2 \times \frac{0,8(1-0,8)}{0,1^2} = 61,4656$$ Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 62 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ≥ 16 tuổi; có sỏi bể thận và/hoặc đài trên; kích thước sỏi 7–30 mm; mức độ ứ nước thận trên siêu âm không ứ nước hoặc ứ nước tối đa độ 2; phân độ ASA ≤ 3; tự nguyện tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Tắc nghẽn đường tiết niệu chưa điều trị (hẹp niệu đạo, hẹp lỗ niệu quản, hẹp niệu quản, hẹp khúc nối); thận bên can thiệp mất chức năng; phụ nữ mang thai; cứng khớp háng; nhiễm khuẩn tiết niệu chưa ổn định.
  • Phương tiện và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
    • Huyết học: Máy tự động Sysmex KX 21 (Hồng cầu, Hemoglobin, Bạch cầu).
    • Sinh hóa: Máy Cobas 8000 của hãng Roche – Hitachi (Ure, Creatinin).
    • Nước tiểu: Máy Cobas u 411 của hãng Roche – Hitachi (10 thông số); cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
    • Siêu âm hệ tiết niệu: Máy Acuson NX2 Elite (Siemens), phân loại mức độ ứ nước đài bể thận thành 3 độ.
    • X-quang hệ tiết niệu: Hệ thống kỹ thuật số DR Vikomed – Titan 2000 (phim KUB trước mổ và sau 1 tháng). Kích thước sỏi đo theo chiều dài lớn nhất (mm); trường hợp nhiều viên tính tổng chiều dài lớn nhất; phân nhóm ≤ 20 mm và > 20 mm. Độ cản quang so sánh với xương sườn 12 cùng bên (mạnh, trung bình, thấp). Chụp UIV hoặc cắt lớp vi tính (CLVT) có thuốc cản quang khi cần khảo sát hình thái.
    • Phân loại biến chứng sau mổ: Theo thang phân độ Clavien cải tiến (Bảng 2.1).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các nền tảng lý thuyết và thực tiễn liên quan đến đề tài. Về mặt giải phẫu học, chương mô tả chi tiết hệ thống đài bể thận (đài lớn, đài nhỏ, các dạng bể thận theo phân loại Graves và vị trí trong/ngoài xoang thận), các trục của đường bài niệu trên (đài trên tạo góc 25–30° ra sau, đài dưới tạo góc 60° so với niệu quản, góc NQ – cổ đài dưới trung bình 140°), cùng cấu trúc mô học và mạng lưới mạch máu tại khúc nối bể thận – niệu quản. Về giải phẫu ứng dụng, chương phân tích đặc điểm 4 dạng hình thể lỗ niệu quản (từ dạng 0 đến dạng 3 theo Lyon RP.), 3 vị trí hẹp sinh lý của niệu quản (nội thành bàng quang 1,5–3 mm, đoạn chậu 4 mm, khúc nối 2–4 mm), và các phương pháp nong niệu quản. Chương trình bày lịch sử phát triển của nội soi niệu quản từ năm 1912, phân loại các dòng ống soi (cứng, bán cứng, mềm, bán cứng đầu mềm Sun’s URS, robot Avicenna), nguyên lý và thông số 4 kỹ thuật tán sỏi Holmium:YAG laser (Dusting/Dancing, Chipping, Popcorn, Fragmenting). Cuối cùng, chương tổng hợp các tai biến trong mổ (trầy xước, chảy máu, bỏng, thủng bể thận, đứt lột niêm mạc), biến chứng sớm (thoát nước tiểu, chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn niệu), biến chứng muộn (hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo) và bảng đối chiếu tiêu chuẩn sạch sỏi cùng tỷ lệ thành công của các tác giả trong nước và quốc tế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương trình bày thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca can thiệp lâm sàng không đối chứng trên các bệnh nhân sỏi bể thận và/hoặc đài trên tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 01/2016 đến 06/2020. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức tỷ lệ là 62 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm sỏi bể thận và/hoặc đài trên, kích thước 7–30 mm, thận ứ nước không quá độ 2, tuổi ≥ 16, ASA ≤ 3; loại trừ các ca hẹp đường niệu, thận mất chức năng, có thai, cứng khớp háng hoặc nhiễm khuẩn chưa kiểm soát. Các công cụ cận lâm sàng được quy chuẩn gồm máy huyết học Sysmex KX 21, máy sinh hóa Cobas 8000, máy nước tiểu Cobas u 411, siêu âm Acuson NX2 Elite Siemens, X-quang kỹ thuật số DR Vikomed – Titan 2000. Tiêu chuẩn đánh giá kích thước sỏi (nhóm ≤ 20 mm và > 20 mm), độ cản quang so với xương sườn 12 (mạnh, trung bình, thấp), phân độ ứ nước thận 3 mức độ, phân độ biến chứng Clavien cải tiến và các bước phẫu thuật đặt guidewire, tán sỏi laser, đặt thông JJ được mô tả chi tiết cùng quy trình kiểm duyệt y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được qua 40 bảng dữ liệu:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính (Bảng 3.1), tiền sử can thiệp sỏi cùng bên (Bảng 3.2), lý do vào viện (Bảng 3.3). Kết quả xét nghiệm bạch cầu (Bảng 3.4), ure và creatinin máu (Bảng 3.5), tỷ lệ cấy nước tiểu (Bảng 3.6).
  • Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh và sỏi: Đánh giá mức độ ứ nước thận trên siêu âm (Bảng 3.7), chụp tiết niệu có cản quang (Bảng 3.8), bên thận can thiệp (Bảng 3.9), vị trí sỏi (Bảng 3.10), số lượng sỏi đơn hay đa sỏi (Bảng 3.11), phân nhóm kích thước sỏi (Bảng 3.12), độ cản quang (Bảng 3.13), vị trí sỏi so với đường D (Bảng 3.35).
  • Đánh giá phẫu thuật và hậu phẫu: Mối liên quan giới tính và phương pháp vô cảm (Bảng 3.14), nguyên nhân thất bại và xử trí (Bảng 3.15), tai biến trong mổ (Bảng 3.16), tình trạng nước tiểu khi tán (Bảng 3.17), thời gian phẫu thuật (Bảng 3.18), lượng nước sử dụng (Bảng 3.19), tương quan giữa thời gian mổ và lượng nước (Bảng 3.20).
  • Kết quả làm sạch sỏi và biến chứng: Tỷ lệ sạch sỏi tức thì (Bảng 3.21), phân độ biến chứng sớm theo Clavien (Bảng 3.22), các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng (Bảng 3.23), thời gian nằm viện hậu phẫu và các yếu tố ảnh hưởng (Bảng 3.24, 3.25), lâm sàng sau 1 tháng (Bảng 3.26), kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng (Bảng 3.27), mối liên quan độ sạch sỏi theo trình tự thời gian (Bảng 3.28).
  • Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Mối liên quan giữa kết quả làm sạch sỏi với giới tính (Bảng 3.29), tiền căn phẫu thuật (Bảng 3.30), kích thước sỏi (Bảng 3.31), vị trí sỏi (Bảng 3.32), số lượng sỏi (Bảng 3.33), độ ứ nước trên siêu âm (Bảng 3.34), vị trí sỏi so với đường D (Bảng 3.36).
  • Đặc điểm các trường hợp thất bại và sót sỏi: Đặc điểm ca thất bại (Bảng 3.37) và phương pháp giải quyết tiếp theo (Bảng 3.38); đặc điểm các ca sót sỏi sau 3 tháng (Bảng 3.39) và phương pháp can thiệp bổ sung (Bảng 3.40).

Chương 4: Bàn luận

Chương thực hiện so sánh, đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế qua 13 bảng phân tích: so sánh tuổi trung bình (Bảng 4.1), tỷ lệ giới mắc bệnh (Bảng 4.2), tiền sử can thiệp sỏi cùng bên (Bảng 4.3), mức độ ứ nước thận trước mổ (Bảng 4.4), bên thận can thiệp (Bảng 4.5), vị trí sỏi (Bảng 4.6), kích thước sỏi (Bảng 4.7), nguyên nhân thất bại kỹ thuật (Bảng 4.8), thời gian phẫu thuật (Bảng 4.9), tỷ lệ sạch sỏi tức thì (Bảng 4.10), tỷ lệ biến chứng sớm (Bảng 4.11), thời gian hậu phẫu (Bảng 4.12), và kết quả sạch sỏi tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng (Bảng 4.13). Chương tập trung bàn luận sâu về các yếu tố kỹ thuật phẫu thuật: tiêu chuẩn lựa chọn vị trí sỏi tối ưu, kỹ thuật đặt dây dẫn đường (guidewire) an toàn, các giải pháp kỹ thuật nhằm hạn chế mảnh sỏi di chuyển vào các đài thận khó tiếp cận, kiểm soát áp lực buồng đài bể thận trong quá trình tưới rửa và các giải pháp can thiệp kế tiếp cho những ca sót sỏi hoặc thất bại.

Kết quả và những đóng góp mới

  • Về mặt lý luận và khoa học: Luận án hệ thống hóa cơ sở giải phẫu ứng dụng của hệ thống đường bài niệu trên trong mối tương quan với kỹ thuật nội soi ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng. Luận án làm rõ các mốc giải phẫu (trục đài trên 25–30°, đài dưới 60°, đường D, 3 vị trí hẹp sinh lý của niệu quản) và chứng minh tính khả thi của việc sử dụng ống soi bán cứng điều trị sỏi tại vị trí bể thận và đài trên.
  • Về mặt thực tiễn lâm sàng:
    • Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng toàn diện về tính an toàn và hiệu quả làm sạch sỏi (tức thì, sau 1 tháng và sau 3 tháng) của phương pháp nội soi tán sỏi thận bằng ống soi bán cứng kết hợp Holmium:YAG laser.
    • Xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu có liên quan đến kết quả phẫu thuật bao gồm: kích thước sỏi (≤ 20 mm và > 20 mm), vị trí sỏi trong thận và so với đường D, số lượng sỏi, mức độ ứ nước của thận trên siêu âm, và tiền căn can thiệp phẫu thuật cùng bên.
    • Đánh giá chi tiết cơ cấu tai biến trong mổ và phân độ biến chứng sớm theo thang Clavien cải tiến; phân tích nguyên nhân các trường hợp thất bại và sót sỏi, từ đó đề xuất hướng xử trí tiếp nối phù hợp (đặt thông JJ, tán sỏi bổ trợ, chuyển đổi phương pháp).
    • Đúc kết các giải pháp kỹ thuật thực hành: quy trình đặt guidewire định hướng, lựa chọn chế độ năng lượng và tần số laser theo 4 kỹ thuật (Dusting, Chipping, Popcorn, Fragmenting), và biện pháp hạn chế mảnh sỏi rơi vào đài dưới trong lúc tán.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Chỉ định của kỹ thuật chỉ giới hạn ở sỏi bể thận và/hoặc đài trên, không thể áp dụng cho sỏi ở đài dưới do ống soi bán cứng không thể uốn cong qua góc niệu quản – cổ đài dưới (trung bình 140°).
    • Nghiên cứu giới hạn ở nhóm bệnh nhân có kích thước sỏi từ 7–30 mm và thận ứ nước không quá độ 2, chưa đánh giá trên nhóm thận ứ nước độ 3 hoặc dị dạng đường niệu phức tạp.
    • Chưa thực hiện được phân tích thành phần hóa học của sỏi bằng phương pháp chuyên biệt mà chỉ đánh giá gián tiếp độ cứng qua độ cản quang trên phim X-quang so với xương sườn 12.
    • Thiết kế nghiên cứu là mô tả loạt ca can thiệp không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên so sánh trực tiếp với ống soi mềm hoặc tán sỏi qua da.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi đánh giá chức năng thận dài hạn sau can thiệp.
    • Thực hiện các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh hiệu quả và chi phí kinh tế y tế giữa ống soi bán cứng và ống soi mềm (đặc biệt là ống soi mềm kỹ thuật số dùng một lần).
    • Kết hợp xét nghiệm quang phổ phân tích thành phần sỏi và ứng dụng các kỹ thuật tán sỏi laser công nghệ mới (như Thulium fiber laser) trong nội soi ngược dòng.

Giá trị tham khảo

  • Bác sĩ phẫu thuật Tiết niệu: Tài liệu cung cấp quy trình kỹ thuật, các mốc giải phẫu định vị, cách lựa chọn thông số Holmium laser và phương pháp kiểm soát biến chứng khi thao tác ống soi bán cứng trên đường niệu trên.
  • Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại Tiết niệu: Cung cấp tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, cách xây dựng tiêu chuẩn chọn mẫu, thiết kế phiếu nghiên cứu và phân loại biến chứng theo thang Clavien cải tiến.
  • Nhà quản lý y tế và các cơ sở y tế tuyến cơ sở/tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở khoa học để triển khai kỹ thuật tán sỏi thận ít xâm lấn bằng trang thiết bị ống soi bán cứng sẵn có, giúp tối ưu hóa chi phí đầu tư thiết bị so với ống soi mềm mà vẫn đảm bảo hiệu quả làm sạch sỏi ở các vị trí giải phẫu thuận lợi.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao ống soi bán cứng có thể được sử dụng để điều trị sỏi thận ở vị trí bể thận và đài trên? Trục đài lớn trên mở góc khoảng 25–30° so với trục dọc đứng và gần như tiếp nối trục của niệu quản, trong khi bể thận (đặc biệt là bể thận ngoài xoang) nằm trên đường tiếp cận thẳng từ niệu quản lên. Ống soi bán cứng có độ cứng vững, kênh thao tác lớn (2,1–6,6 Fr) cho phép tưới rửa tốt và dẫn truyền năng lượng laser ổn định, do đó tiếp cận và tán sỏi thuận lợi tại bể thận và đài trên mà không nhất thiết phải dùng ống soi mềm.

2. Luận án áp dụng những tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ nào? Tiêu chuẩn chọn bệnh gồm: tuổi ≥ 16; sỏi ở bể thận và/hoặc đài trên; kích thước sỏi 7–30 mm; thận không ứ nước hoặc ứ nước tối đa độ 2; điểm ASA ≤ 3; bệnh nhân đồng ý tham gia. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: có tắc nghẽn đường niệu chưa điều trị (hẹp niệu đạo, hẹp niệu quản, hẹp khúc nối); thận mất chức năng; phụ nữ mang thai; cứng khớp háng không dạng chân được; nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn định.

3. Bốn kỹ thuật tán sỏi bằng Holmium laser được sử dụng trong luận án có thông số như thế nào? Kỹ thuật "khiêu vũ" (Dusting/Dancing) dùng năng lượng 0,8–1 J và tần số 8–10 Hz cho sỏi mềm; kỹ thuật "vỡ vụn từ rìa" (Chipping) dùng năng lượng 0,8–1 J và tần số 8–10 Hz cho sỏi cứng; kỹ thuật "vỡ bỏng ngô" (Popcorn) dùng năng lượng 0,5–0,8 J và tần số 16–20 Hz cho nhiều mảnh sỏi nhỏ 3–4 mm; kỹ thuật "tán thành mảnh lớn" (Fragmenting) dùng năng lượng 1,5–2 J và tần số 5–8 Hz cho sỏi rất cứng và lớn.

4. Luận án sử dụng tiêu chuẩn nào để xác định tình trạng sạch sỏi và các mốc thời gian đánh giá? Luận án kế thừa tiêu chuẩn sạch sỏi từ y văn (Bảng 1.2), xác định là khi không còn mảnh sỏi hoặc chỉ còn các mảnh vụn sỏi kích thước ≤ 4 mm không gây triệu chứng lâm sàng. Các mốc thời gian đánh giá độ sạch sỏi được theo dõi có hệ thống gồm: đánh giá tức thì sau phẫu thuật, đánh giá sau tái khám 1 tháng và đánh giá sau 3 tháng trên phim chụp X-quang hệ tiết niệu (KUB) và siêu âm.

5. Luận án phân loại các tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sớm như thế nào? Tai biến trong mổ gồm: trầy xước niêm mạc bể thận, chảy máu trong mổ, bỏng niêm mạc do nhiệt laser, thủng bể thận và đứt lột niêm mạc bể thận. Biến chứng sớm gồm: thoát nước tiểu (do thủng hệ thống thu thập), chảy máu sau mổ, sốt hậu phẫu và nhiễm khuẩn đường tiết niệu; các biến chứng được phân loại mức độ theo thang Clavien cải tiến.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hoàng Đức Minh đã nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng kết hợp Holmium:YAG laser trong điều trị sỏi bể thận và sỏi đài trên tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế giai đoạn 2016–2020. Thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả can thiệp lâm sàng trên cỡ mẫu tối thiểu 62 bệnh nhân đã làm rõ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái giải phẫu đài bể thận và các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả làm sạch sỏi tức thì, sau 1 tháng và 3 tháng. Luận án cung cấp các bằng chứng thực tiễn khẳng định tính an toàn, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp và hiệu quả điều trị của ống soi bán cứng đối với các sỏi thận có vị trí giải phẫu phù hợp, đóng góp cơ sở khoa học giá trị cho chuyên ngành Ngoại Tiết niệu.