Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐÀI – BỂ THẬN 1. Đài thận lớn Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ của các đài nhỏ (2 - 4 đài nhỏ). Các đài lớn nằm trên mặt phẳng vành của thận (coronal), cùng mặt phẳng với bể thận.
Nguyễn Ngọc Ánh (2012) [1] thực hiện nghiên cứu trên 200 thận cho thấy bể thận có 2 đài lớn (trên và dưới) chiếm 40,5%; có 2 đài lớn không điển hình chiếm 29,0%; có 3 đài lớn (trên, giữa và dưới) chiếm 30,5%. Không có trường hợp nào không có đài thận lớn hoặc có 4 đài lớn. Chiều rộng, chiều dài cổ đài, trục của các đài cũng như góc hợp giữa trục các đài thận với trục bể thận rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ thuật ít xâm lấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), lấy sỏi thận qua da (LSTQD) hay phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng. Đài thận nhỏ Các đài thận nhỏ úp lên các tháp thận như những cái phễu hứng nước tiểu.
Số lượng đài thận nhỏ tương ứng số lượng tháp thận. Số lượng tháp thận thay đổi từ 4 đến 18, nhưng trung bình mỗi thận có từ 7 đến 9 tháp. Đáy của mỗi tháp thận song song với bờ ngoài của thận. Theo Nguyễn Ngọc Ánh (2012) [1] thì số lượng đài nhỏ trung bình là 7,18 (4-11 đài nhỏ).
Tương tự, trong nghiên cứu của Sampaio FJB. (2019) [94] thì số lượng đài thận nhỏ là 5-14 (trung bình là 8); 70% thận có số đài nhỏ từ 7-9. Đài nhỏ có chiều dài từ 1 đến 2 cm, có góc đài (fornix, fornice) mỏng, dễ bị thủng khi có tình trạng tăng áp lực cấp trong đài. Bể thận Bể thận có hình tam giác, dẹt trước sau, gồm 3 bờ: bờ trong gần như thẳng đứng; bờ ngoài lồi lên trên, ra ngoài; bờ dưới nằm ngang và hơi lồi lên trên, vào 4 trong (Hình 1.
Bể thận có dung tích khoảng 3-5ml, nếu tăng áp lực đột ngột trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận [7], [50]. A B Bờ ngoài Bờ trong Bờ dưới Hình 1. Phân chia đài bể thận Nguồn: Elkoushy MA. (2020) [50] Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Ánh (2012) [1] với 200 hình ảnh thận bình thường trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) thì cho thấy hình dạng bể thận theo phân loại của Graves (1986) là: dạng tam giác: 56%, dạng cành cây: 15%, dạng chữ Y: 13%, dạng chữ T: 4,5%, dạng bóng: 11,5%.
Vị trí của bể thận so với xoang thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể. Có nhiều cách phân loại bể thận dựa trên vị trí của nó so với xoang thận. Thông thường, người ta chia bể thận thành hai loại: bể thận trong xoang (bể thận nằm vùi trong rốn thận) và bể thận ngoài xoang (bể thận nằm bên ngoài nhu mô thận), ngăn cách giữa 2 phần đó chính là rốn thận [7]. Một số tác giả khác còn chia thêm bể thận trung gian.
Nếu sỏi thận nằm trong bể thận thì việc tiếp cận và tán sỏi tương đối dễ dàng khi bể thận ở ngoài thận và khó khăn khi bể thận nằm ẩn trong nhu mô thận. Trục của đường bài niệu trên trong thận 1. Trục của bể thận và các đài lớn Đài lớn trên dài và hẹp, kéo dài lên cực trên của thận, trục gần như tiếp theo của trục niệu quản. Do sự uốn cong của cột sống thắt lưng mà thận tạo ra góc khoảng 25° mở xuống dưới ra trước so với trục đứng cơ thể (Hình 1.
5 Theo đó, trục của đài trên sẽ tạo ra góc khoảng 25 đến 30° mở lên trên, ra sau so với đường dọc đứng. Đài lớn dưới ngắn hơn và rộng hơn đài trên, tạo ra góc rộng hơn so với trục niệu quản (khoảng 60°). Tại vị trí đổ vào bể thận, đài dưới tạo ra một góc 90° với đường thẳng đứng [50]. Để một ống soi mềm có thể đi được từ trục của đoạn NQ trên qua trục của cổ đài thận dưới thì nó cần phải uốn cong được trung bình 140° (104° – 175°) tại góc NQ cổ đài dưới [50].
(A) (B) Các đài trước trtrước Phải Trái Vùng chi phối Vùng chi phối tuần hoàn thùy sau tuần hoàn thùy trước Bên Phải Các đài sau Đường vô mạch Trước trtrước Sau Hình 1. Trục của thận (A) và các đài thận (B) Nguồn: Elkoushy MA. Trục của các đài nhỏ Thông thường các tháp thận và tương ứng với chúng là đài thận nhỏ xếp thành 2 hàng dọc theo trục của thận, một hàng nằm trước và một hàng nằm sau. Do sự quay tự nhiên của thận, các đài trước nằm trên mặt phẳng vành của thận, trong khi đó nhóm đài sau lại nằm trên mặt phẳng dọc đứng (sagital) (Hình 1.
Theo lý thuyết giải phẫu cổ điển thì có mối tương quan giữa sự phân chia các nhóm đài trước và sau. Sau này Hodson lại chứng minh ngược lại. Đến đầu những năm 1980 nhiều nghiên cứu đã giải quyết được vấn đề tranh cãi này: phân bố đài trước - sau ở thận phải thì theo kiểu Brodel trong 70% các trường hợp, trong khi đó thận trái lại theo kiểu Hodson trong 80% các trường hợp [9], [81]. 6 Sau này, Sampaio P.
Nghiên cứu đã cho thấy rằng mối liên hệ cổ điển nêu trên (tức là, đài trước nằm xa, đài sau nằm gần trung tâm) chỉ xuất hiện trong 27,8%, phân bố ngược lại (đài sau nằm xa trung tâm hơn) thì có trong 19,3% và trong 52,9% các trường hợp thì có sự phân bố hỗn hợp. Các phát hiện này cho thấy tầm quan trọng của việc chụp phim niệu đồ tĩnh mạch, cắt lớp vi tính có thuốc cản quang hoặc chụp niệu quản bể thận ngược dòng có chất lượng tốt, đúng chuẩn trước khi lên kế hoạch điều trị bệnh lý đường niệu trên, nhất là nếu chỉ định phương pháp nội soi niệu (endourology). Nếu cần thiết, có thể chụp thêm phim nghiêng hoặc chếch [50]. Khúc nối bể thận - niệu quản Trên thận bình thường thì không có sự khác biệt về mô học giữa bể thận và khúc nối bể thận – niệu quản.
Tuy nhiên, trên một thận tắc nghẽn thì có sự gia tăng các sợi cơ dọc, tăng lắng đọng collagen trong - xung quanh các sợi cơ và sự suy yếu đi của các bó cơ tại khúc nối [52], [101]. Một yếu tố quan trọng trong việc bàn luận về cấu trúc mô học của khúc nối bể thận – niệu quản là sự lành lặn trở lại của niệu quản sau khi can thiệp phẫu thuật. Sự ảnh hưởng của đường rạch dọc đối với việc chữa lành của niệu quản đã được nghiên cứu trên động vật [50], [52], [101]. Nghiên cứu đã cho thấy niệu quản có khả năng tự tái tạo rất đặc biệt.
Hơn nữa, phải có những biến chứng nặng nề thì mới hình thành hẹp về lâu dài. Các mạch máu tại khúc nối bể thận – niệu quản có sự khác nhau đáng kể về mặt giải phẫu: - Wickham JEA. [120] lần đầu tiên mô tả kỹ thuật nội soi niệu xuôi dòng để cắt bể thận vào năm 1983 với 03 trường hợp được thực hiện. Cũng trong thời gian này, tác giả cũng áp dụng kỹ thuật ngược dòng để điều trị hẹp khúc nối.
Ông đề nghị vị trí an toàn nhất để rạch tại khúc nối bể thận – niệu quản là phía sau ngoài. (1993) [95] với các tiêu bản khuôn nhựa của thận bình thường cho thấy đường rạch trực tiếp bên cạnh ngoài sẽ an toàn hơn. Mạch máu nằm ngay sau khúc nối bể thận – niệu quản chiếm 6,2% và phía sau trên khoảng 1,5 cm so với khúc nối bể thận – niệu quản trong khoảng 20,5% trường hợp. và cộng sự (1993) [30] đã sử dụng cắt lớp vi tính để đánh giá 18 bệnh nhân với hẹp khúc nối bể thận – niệu quản trước khi nội soi cắt bể thận.
Chỉ có 13% có mạch máu phía sau so với khúc nối bể thận – niệu quản và không có mạch máu nào phía sau ngoài hoặc bên ngoài so với khúc nối bể thận – niệu quản. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRONG NỘI SOI NIỆU QUẢN – THẬN NGƯỢC DÒNG 1. Soi bàng quang và tiếp cận đường niệu trên Trong quá trình nội soi bàng quang đánh giá thì các lỗ niệu quản cách nhau khoảng 5 cm khi bàng quang đầy và khoảng 2,5 cm khi bàng quang không chứa đựng nước tiểu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác được gọi là tam giác bàng quang (trigone).
Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản là gờ liên niệu quản. Đây là một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản. Tam giác bàng quang thường nổi bật hơn ở nam giới. Các mạch máu trên bề mặt niêm mạc ở vùng tam giác bàng quang chạy về hướng của các lỗ niệu quản và đây là một trong các dấu hiệu giúp phẫu thuật viên định vị và xác định được lỗ niệu quản trong quá trình nội soi bàng quang [52].
Về cấu trúc, lỗ niệu quản được phân thành bốn dạng dựa trên hình thể bên ngoài của nó [75], đó là (hình 1.3): - Dạng 0: hình nón hoặc hình núi lửa. - Dạng 1: hình sân vận động. - Dạng 2: hình móng ngựa. - Dạng 3: hình lỗ golf.
8 Dạng 0: hình nón hoặc núi lửa Dạng 1: hình sân vận động Dạng 2: hình móng ngựa Dạng 3: hình lỗ golf Hình 1. Minh họa cấu trúc và hình ảnh qua nội soi của các lỗ niệu quản Nguồn: Mulţescu R. (2016) [81] Dạng 0 là phổ biến nhất và được xem là bình thường trong khi các hình dạng khác là các biến thể bất thường. Cấu trúc lỗ càng cao thì khả năng bị đẩy dịch chuyển về phía bên càng lớn và nguy cơ liên quan đến trào ngược bàng quang – niệu quản càng nhiều [50], [75] (hình 1.
Vị trí của các lỗ niệu quản A, Bình thường B, Lệch ngoài vừa C, Lệch ngoài nhiều Nguồn: Lyon RP. (1969) [75] Các lỗ niệu quản thường bị ép lại khi bàng quang căng, đây là một trong những cơ chế trong phòng ngừa trào ngược bàng quang – niệu quản. Việc đặt ống hút nhớt nhỏ để làm trống bàng quang trong một số trường hợp nội soi ngược dòng cũng có thể hỗ trợ trong việc xác định lỗ niệu quản. Sự tổn thương lỗ niệu quản do dụng cụ hoặc đường rạch lỗ niệu quản có thể dẫn đến trào ngược vĩnh viễn.
Làm giãn lỗ niệu quản không gây tổn thương bằng bộ nong nhiều kích thước hoặc bằng bóng (hình 1.5) có thể tránh được biến chứng này. Tuy nhiên, sự giãn của các lỗ niệu quản đơn thuần trong một số trường hợp có thể không đủ để ống soi niệu quản đi qua lên đường niệu trên do niệu quản chít hẹp lòng bên trong [52].