MỞ ĐẦU Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai. Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68].
Thƣơng tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để 2 điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%. Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8%.
Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 1.
Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.
Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [114]. Các gân cơ chóp xoay “Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8] Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai, bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy.
Kích thƣớc diện bám gân đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm. Diện bám gân dƣới vai “Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56] Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa 6 hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa [81] là 9.
Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau. SSP: gân trên gai.
ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới “Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81] Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là 10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay.
Theo tác giả Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.
7 Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là 11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm). Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm).
Số liệu này của tác giả Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56]. Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn.
Tuy nhiên không thấy tác giả [68], [24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy. Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.