Luận án tiến sĩ về điều trị rách chóp xoay qua nội soi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị rách chóp xoay qua nội soi, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học cho vấn đề thực tiễn.

• Tác giả: Tăng Hà Nam Anh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quang Long
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Rách Chóp Xoay Bằng Phương Pháp Nội Soi
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Bảng đối chiếu thuật ngữ
• Danh mục các bảng, hình
• MỞ ĐẦU
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về chóp xoay
• 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
• 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
• 1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay
• 1.1.4. Diễn tiến của rách chóp xoay
• 1.1.5. Sinh bệnh học
• 1.1.6. Chẩn đoán rách chóp xoay
• 1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi
• 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương
• 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xương
• 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng
• 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng
• 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu
• 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng
• 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai
• 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay
• 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay
• 1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay
• 1.3.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở
• 1.3.2. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ
• 1.3.3. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi
• 1.4. Các kết quả nghiên cứu trong nước
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu
• 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng
• 2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị
• 2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hưởng từ
• 2.2.7. Phương pháp xử lí số liệu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp điều trị rách chóp xoay
• 3.3. Kết quả điều trị
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thương tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ khâu chóp xoay
• 4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ và các thương tổn kèm theo
• 4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính
• 4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi
• 4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trước và sau mổ khâu rách chóp xoay qua nội soi
• 4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn
• 4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu
• 4.2.6. Tương quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai sau mổ
• 4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thương tổn đi cùng
• 4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi
• 4.3. Các biến chứng của phương pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Các bệnh án minh họa
• Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA
• Phụ lục 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
• Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng quan về chóp xoay

Chóp xoay là một cấu trúc quan trọng trong khớp vai, bao gồm bốn gân cơ: gân dƣới vai, gân trên gai, gân dƣới gai và gân tròn bé. Chúng có vai trò chính trong việc duy trì sự ổn định và thực hiện các động tác của khớp vai. Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở những người trên 40 tuổi, với tỷ lệ rách gân trên gai và dƣới gai chiếm từ 10% đến 40%. Tổn thương này không chỉ gây đau đớn mà còn làm giảm khả năng vận động của khớp vai, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc điều trị sớm là rất cần thiết để tránh tình trạng rách gân trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến khó khăn trong việc khâu lại. Theo nghiên cứu, phẫu thuật khâu lại gân chóp xoay có thể giúp giảm đau và phục hồi chức năng khớp vai, với tỷ lệ thành công cao hơn 90% khi thực hiện qua phương pháp nội soi.

1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay

Gân cơ chóp xoay bám vào đầu trên xương cánh tay, với gân dƣới vai bám vào củ bé, trong khi gân trên gai và dƣới gai bám vào củ lớn. Các gân này có diện tích bám khác nhau, với gân trên gai thường có tỷ lệ rách cao hơn. Nghiên cứu cho thấy rằng sự chồng lấn giữa gân trên gai và dƣới gai có thể gây khó khăn trong việc phân biệt và điều trị. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay cần phải dựa trên các số liệu chính xác về kích thước và vị trí của các gân này để đạt được hiệu quả tốt nhất. Việc hiểu rõ về giải phẫu học của chóp xoay là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay.

II. Phương pháp điều trị rách chóp xoay

Phương pháp điều trị rách chóp xoay có thể chia thành hai loại chính: điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Điều trị bảo tồn thường bao gồm thuốc giảm đau, vật lý trị liệu và tiêm corticoid. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ hiệu quả trong giai đoạn đầu của bệnh. Khi rách chóp xoay đã xảy ra, phẫu thuật khâu lại gân là cần thiết để phục hồi chức năng khớp vai. Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp phổ biến nhờ vào những ưu điểm như ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh hơn và tỷ lệ thành công cao. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi có thể đạt được kết quả tốt hơn so với phương pháp mổ mở truyền thống.

2.1. Kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi

Kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để khâu lại các gân bị rách mà không cần mở rộng vết mổ. Phương pháp này cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tổn thương và thực hiện khâu một cách chính xác. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật này không chỉ giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân mà còn giúp phục hồi chức năng khớp vai nhanh chóng hơn. Tỷ lệ biến chứng cũng thấp hơn so với phương pháp mổ mở, làm cho phẫu thuật nội soi trở thành lựa chọn ưu tiên trong điều trị rách chóp xoay.

III. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị rách chóp xoay là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các tiêu chí đánh giá bao gồm mức độ đau, khả năng vận động và chức năng khớp vai sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân đạt được kết quả tốt sau phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi lên đến 90%. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và mức độ tổn thương ban đầu cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết để đánh giá sự phục hồi và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

3.1. Các biến chứng sau phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi có tỷ lệ thành công cao, nhưng vẫn có thể xảy ra một số biến chứng. Các biến chứng thường gặp bao gồm hạn chế vận động, đau kéo dài và tái phát rách gân. Việc phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc thực hiện các bài tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện khả năng vận động của khớp vai.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và y học thể thao hiện đại ghi nhận bệnh lý rách chóp xoay (rotator cuff tear) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau mạn tính, suy giảm biên độ vận động và tàn phế chức năng khớp vai ở quần thể dân số trung niên và cao tuổi. Theo các khảo sát dịch tễ học kinh điển, tỷ lệ tổn thương gân trên gai (supraspinatus) và gân dưới gai (infraspinatus) chiếm từ 10% đến 40% ở nhóm dân số trên 40 tuổi, trong khi rách đơn thuần gân dưới vai (subscapularis) chiếm khoảng 4,9%. Rách chóp xoay là một tiến trình bệnh lý thoái hóa thoái triển; các thương tổn này không có khả năng tự liền sẹo sinh học nếu không được can thiệp ngoại khoa tái tạo, dẫn đến hệ quả toác rộng diện rách, mất vững khớp bả vai - cánh tay, di lệch chỏm xương cánh tay lên trên và thoái hóa khớp vai thứ phát do rách chóp xoay (cuff tear arthropathy).

Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Tăng Hà Nam Anh với đề tài "Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi", thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Quang Long, đánh dấu bước ngoặt học thuật và thực tiễn trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình (mã số 62.25).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng tâm mà luận án giải quyết xuất phát từ thực tiễn: trước thời điểm nghiên cứu, y văn trong nước chủ yếu ghi nhận kỹ thuật mổ mở kinh điển hoặc mổ mở đường rạch nhỏ có hỗ trợ của nội soi (mini-open repair) do Hoàng Mạnh Cường báo cáo (2006, 2009) đạt tỷ lệ kết quả tốt 85,8%. Tuy nhiên, mổ mở tiềm ẩn nguy cơ tàn phá chỗ bám cơ Delta (deltoid avulsion) và teo cơ sau mổ. Hoàn toàn chưa có một công trình nghiên cứu hệ thống nào tại Việt Nam đối chiếu toàn diện giữa đặc điểm giải phẫu - bệnh học trên hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) với hình ảnh nội soi khớp vai độ phân giải cao, cũng như đánh giá cơ sinh học và kết quả phục hồi chức năng của các kỹ thuật khâu hoàn toàn qua nội soi (all-arthroscopic repair) như kỹ thuật khâu một hàng (single-row) và kỹ thuật khâu bắc cầu (suture bridge technique).

Luận án thiết lập hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Mối tương quan về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán hình thái tổn thương chóp xoay, sụn viền (SLAP) và đầu dài gân nhị đầu giữa hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) và quan sát trực tiếp qua nội soi khớp vai ở bệnh nhân Việt Nam như thế nào?
   • Giả thuyết 1 (H1): MRI có bơm thuốc tương phản từ đạt độ đặc hiệu và độ nhạy trên 90% trong chẩn đoán rách hoàn toàn và rách bán phần, nhưng nội soi là tiêu chuẩn vàng phát hiện chính xác các tổn thương vi thể kết hợp tại diện bám (footprint) và khoảng gian chóp xoay (rotator cuff interval).
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Kỹ thuật khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi (đặc biệt là kỹ thuật khâu bắc cầu - suture bridge) có mang lại sự cải thiện vượt trội về mặt phục hồi chức năng vận động (thang điểm Constant và UCLA) và tỷ lệ lành gân so với khâu một hàng truyền thống hay không?
   • Giả thuyết 2 (H2): Khâu phục hồi cấu trúc "cáp chóp xoay" (rotator cable) bằng kỹ thuật khâu bắc cầu tạo lực nén cơ học tối ưu (350-400 N), áp sát diện bám gân vào xương, giúp cải thiện có ý nghĩa thống kê điểm số Constant và UCLA sau mổ (p < 0,05), đồng thời giảm thiểu biến chứng teo cơ delta và cứng khớp.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp của ba trụ cột: lý thuyết chèn ép dưới mỏm cùng vai của Neer (1972), lý thuyết vùng nguy kịch giảm máu nuôi (critical zone) của Codman (1934) - Rathbun (1971), và nguyên lý cơ sinh học "cáp chóp xoay - cầu treo" cùng cân bằng "cặp đôi lực" (force couple) của Burkhart (2006) và Bonnel (1992). Phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân rách chóp xoay được phẫu thuật nội soi và theo dõi dọc với quy trình đánh giá lâm sàng, lượng giá sức cơ và kiểm tra MRI sau mổ.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp phẫu thuật chóp xoay trải qua nhiều giai đoạn tiến hóa về mặt quan điểm cơ sinh học và kỹ thuật mổ:

• Trường phái mổ mở kinh điển (Open repair): Bắt đầu từ Codman (1911) và sau đó được Neer (1972) hoàn thiện với phẫu thuật tạo hình mỏm cùng vai (acromioplasty). Quan điểm của Neer cho rằng 95% rách chóp xoay bắt nguồn từ sự chèn ép cơ học của 1/3 trước dưới mỏm cùng vai dạng cong (type B) hoặc dạng móc (type C theo phân loại Bigliani). Tuy nhiên, mổ mở đòi hỏi phải tách hoặc cắt rời cơ Delta, dẫn đến tỷ lệ phục hồi chức năng tốt chỉ đạt khoảng 60-70% và để lại biến chứng suy yếu hoặc teo cơ Delta nghiêm trọng.
• Trường phái suy giảm tưới máu nội tại (Intrinsic vascular hypothesis): Khởi xướng bởi Codman (1934) và Moseley khi xác định "vùng nguy kịch" (critical zone) cách chỗ bám củ lớn xương cánh tay 1,5 cm. Nghiên cứu vi mạch của Rathbun (1971) chứng minh tình trạng thiểu dưỡng mô gân tăng tiến theo tuổi thọ và sự quá tải vận động, đặc biệt khi cánh tay ở tư thế dạng và xoay trong, dẫn đến hiện tượng hoại tử thiếu máu vô khuẩn (hypovascular necrosis) từ bên trong gân trước khi có tổn thương mài mòn cơ học bên ngoài. Mansat tích hợp hai quan điểm này thành sơ đồ bệnh sinh đa yếu tố: yếu tố cơ học phối hợp với yếu tố mạch máu và thoái hóa mô sợi collagen.
• Trường phái tái tạo cấu trúc cơ sinh học nội soi (Arthroscopic biomechanical reconstruction): Khởi xướng bởi Burkhart (2006), phân tích khớp vai dưới góc độ cơ sinh học của hệ thống dây treo (suspension bridge). Burkhart chỉ ra rằng phần dải gân dày chạy hình vòng cung nối từ điểm bám sau rãnh nhị đầu đến bờ sau gân dưới gai đóng vai trò như một sợi "cáp chóp xoay" (rotator cable) chịu lực chính, phân tán ứng suất cơ học đồng đều để bảo vệ "vùng gân mỏng vô mạch" (rotator crescent).

Trong y văn thế giới tồn tại cuộc tranh luận kéo dài giữa các kỹ thuật cố định gân vào xương:

1. Khâu vào rãnh xương xốp (cancellous trough) so với đính trên vỏ xương (cortical bone): Kỹ thuật kinh điển của McLaughlin cố định gân vào rãnh xương xốp. Tuy nhiên, công trình thực nghiệm của St Pierre và cộng sự (1995) trên mô hình khớp vai động vật (loài dê) đã chứng minh: ở 6 tuần sau mổ, lực làm đứt gân ở nhóm đính vỏ xương là 465 N so với 503 N ở nhóm đính xương xốp; ở 12 tuần, lực kéo đứt lần lượt là 715 N và 824 N (không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p > 0,05). Mô học xác nhận quá trình lành gân vào vỏ xương diễn ra qua các sợi collagen neo giữ tương tự cấu trúc sợi Sharpey tự nhiên.
2. Kỹ thuật một hàng (Single-row) so với Hai hàng (Double-row) và Khâu bắc cầu (Suture bridge): Nghiên cứu cơ sinh học của Park và Burkhart (2006) chỉ ra rằng kỹ thuật khâu một hàng chỉ chịu tải tối đa 275-300 N và dễ tạo khoảng trống (gap formation) tại diện bám. Ngược lại, kỹ thuật khâu bắc cầu đạt lực tải tối đa 350-400 N, phục hồi tối đa diện bám gân (footprint), tăng diện tích tiếp xúc sinh học giữa gân và xương, từ đó nâng cao tỷ lệ liền gân trên phim MRI kiểm tra.

Luận án của Tăng Hà Nam Anh định vị nghiên cứu tại điểm giao thoa giữa giải phẫu học ứng dụng trên người Việt Nam và kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiên tiến. Luận án so sánh trực tiếp kết quả với hai nghiên cứu quốc tế lớn: nghiên cứu cơ sinh học - nội soi của Burkhart (Hoa Kỳ) và phân tích giải phẫu diện bám gân của Minagawa, Mochizuki (Nhật Bản).

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào lý thuyết giải phẫu học chức năng và cơ sinh học khớp vai trên cơ thể người Việt tộc hình:

• Thách thức quan niệm giải phẫu biệt lập cổ điển: Các tác giả giải phẫu học phương Tây kinh điển (như Curtis, Dugas) mô tả gân trên gai và gân dưới gai là hai thực thể tách biệt hoàn toàn tại diện bám củ lớn xương cánh tay. Luận án của Tăng Hà Nam Anh, dựa trên đối chiếu quan sát nội soi và dữ liệu của Minagawa (1998) cùng Mochizuki (2009), tái khẳng định mô hình phức hợp sợi đan xen (interdigitation) với đoạn gối phủ lên nhau rộng 9 mm giữa gân trên gai và dưới gai.
• Xác lập thông số nhân trắc diện bám (Footprint) gân chóp xoay người Việt: Luận án công bố bề ngang trung bình từ trong ra ngoài của gân trên gai ở người Việt Nam là 10,07 ± 1,77 mm (dao động 7-15 mm). Khi trừ đi phần bao khớp chiếm 1,5 - 1,9 mm theo phát hiện của Mochizuki, bề rộng gân thực sự chỉ đạt 6 - 8 mm. Kích thước này nhỏ hơn đáng kể so với số liệu nghiên cứu trên tử thi người da trắng của Tierney (trung bình 16,9 mm, dao động 12-25 mm). Đây là phát hiện lý thuyết mang tính bản địa hóa then chốt, đòi hỏi các phẫu thuật viên trong nước không thể áp dụng máy móc khoảng cách đặt mỏ neo neo chỉ (suture anchor) của các guideline phương Tây mà phải hiệu chỉnh khoảng cách hàng neo trong và hàng neo ngoài phù hợp với kích thước gân thực tế của người Việt nhằm tránh tình trạng căng gân quá mức hoặc xé rách gân khi thắt nút.
• Củng cố lý thuyết "Định tâm xoay động ba chiều" (Dynamic 3D Centering) của Bonnel: Luận án diễn giải chi tiết vai trò của 25 cặp đôi lực (force couples) quanh khớp vai theo lý thuyết của Bonnel (1992) và mô hình 3 hình nón cơ của Milch (1965). Khi cơ Delta co tạo lực $D_r$ hướng lên trên, gân trên gai hoạt động như một "nút chặn mềm dẻo" (flexible constraint), biến đổi lực kéo tịnh tiến thành lực xoay nén $R_c$, ép chỏm xương cánh tay vào hõm khớp ổ chảo. Phẫu thuật khâu gân nội soi thực chất là phục hồi lại cánh tay đòn cơ học của cặp đôi lực này.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều giữa:

1. Lý thuyết cầu treo (Suspension Bridge Theory - Burkhart): Phục hồi nhịp cáp gân thay vì cố gắng khâu kín toàn bộ lỗ rách bằng mọi giá ở những ca rách lớn co rút khó kéo;
2. Lý thuyết liền gân sinh học (Tendon-Bone Interface Biology - St Pierre): Khâu áp gân lên nền vỏ xương củ lớn đã được mài tươi xơ hóa nhẹ (decortication/microfracture) để huy động tế bào trung mô tủy xương;
3. Lý thuyết góc néo neo (Deadman’s Angle Principle): Đóng mỏ neo nghiêng một góc $\le 45^\circ$ so với bề mặt vỏ xương nhằm tối ưu hóa lực cản nhổ neo (pullout resistance) khi chịu tải trọng chu kỳ sau mổ.

Điều kiện biên (boundary conditions): Khung phân tích áp dụng tối ưu cho các tổn thương rách gân còn khả năng di động, độ thoái hóa mỡ cơ dưới gai và trên gai từ độ 2 trở xuống theo phân loại Goutallier.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ lập trường nhận thức thực chứng (positivism) với thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc không nhóm chứng ngẫu nhiên (prospective interventional cohort study). Thiết kế đa tầng bao gồm:

• Tầng 1 - Chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng: Lượng giá trước mổ bằng các nghiệm pháp lâm sàng chuyên biệt và đối chiếu hình ảnh học MRI.
• Tầng 2 - Đánh giá giải phẫu thực chứng trong mổ: Nội soi khớp vai chẩn đoán chi tiết hình thái lỗ rách theo phân loại De Orio, Ellman và xác định các thương tổn sụn viền, gân nhị đầu đi kèm.
• Tầng 3 - Đánh giá can thiệp kỹ thuật: Phân nhóm can thiệp kỹ thuật khâu một hàng (single-row) hoặc kỹ thuật khâu bắc cầu (suture bridge).
• Tầng 4 - Đánh giá kết quả phục hồi chức năng và hình ảnh học sau mổ: Đo lường thang điểm Constant, UCLA tại các mốc thời gian theo dõi định kỳ và chụp MRI kiểm tra sự lành gân.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn chọn bệnh (Inclusion criteria):

  • Bệnh nhân được chẩn đoán xác định rách chóp xoay (bán phần hoặc toàn phần) qua thăm khám lâm sàng và hình ảnh MRI;
  • Điều trị bảo tồn nội khoa và vật lý trị liệu thất bại sau ít nhất 3-6 tháng;
  • Được phẫu thuật khâu gân hoàn toàn qua nội soi bởi cùng một phẫu thuật viên chính;
  • Có đầy đủ hồ sơ theo dõi sau mổ với thời gian tối thiểu đảm bảo đánh giá chức năng.

• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria):

  • Rách chóp xoay không thể phục hồi (irreparable massive tear) kèm thoái hóa mỡ cơ độ 3-4 theo Goutallier;
  • Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay nặng;
  • Cứng khớp vai do viêm co rút bao khớp chưa được điều trị ổn định;
  • Tiền sử phẫu thuật khớp vai cùng bên;
  • Bệnh lý thần kinh chi trên hoặc bệnh lý rễ cột sống cổ kết hợp.

• Giao thức thu thập dữ liệu lâm sàng: Khám nghiệm hệ thống 8 test lâm sàng chuyên biệt:

  • Gân nhị đầu: Nghiệm pháp bàn tay ngửa (Speed/Palm-up test).
  • Gân trên gai: Nghiệm pháp Jobe (Empty can test), Nghiệm pháp lon đầy (Full can test).
  • Gân dưới gai và tròn bé: Nghiệm pháp Patte, Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng.
  • Gân dưới vai: Nghiệm pháp Gerber (Lift-off test), Nghiệm pháp ép bụng (Belly-press test), Nghiệm pháp Napoléon.
  • Đánh giá rách khối lớn: Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop arm test).

• Quy trình kiểm định độ giá trị và độ tin cậy (Triangulation & Reliability):

  • Tam giác hóa phương pháp (Methodological Triangulation): Kết hợp đối chiếu đa kênh giữa triệu chứng học lâm sàng - phân tích tín hiệu MRI - quan sát thực tế vi thể qua nội soi - đo đạc lực cơ sau mổ.
  • Độ tin cậy của hội đồng đánh giá: Thành lập Ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai độc lập (Phụ lục 4) gồm các phẫu thuật viên và chuyên gia phục hồi chức năng không trực tiếp tham gia mổ chính để triệt tiêu sai số chủ quan của người nghiên cứu.

Data và phân tích

• Công cụ lượng giá chuẩn hóa quốc tế:
  • Thang điểm Constant-Murley: Đánh giá 4 phân mục: Mức độ đau (15 điểm), Hoạt động sinh hoạt thường nhật ADL (20 điểm), Tầm vận động chủ động ROM (40 điểm), và Lực cơ giạng vai (25 điểm) - đo bằng lực kế điện tử chuyên dụng. Tổng điểm: 100 điểm.
  • Thang điểm UCLA (University of California, Los Angeles): Đánh giá Cơn đau (10 điểm), Chức năng vận động (10 điểm), Gập chủ động phía trước (5 điểm), Sức mạnh cơ gập trước (5 điểm), và Mức độ hài lòng của bệnh nhân (5 điểm). Tổng điểm: 35 điểm.
• Xử lý thống kê: Phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS. Sử dụng các thuật toán kiểm định thống kê y sinh:
  • Paired t-test để so sánh điểm số trước và sau mổ trên cùng đối tượng;
  • Independent t-test / ANOVA để so sánh kết quả giữa các phân nhóm kỹ thuật (Single-row vs Suture bridge), nhóm tuổi (<65 vs $\ge 65$), và loại rách (bán phần vs toàn phần);
  • Hệ số tương quan Pearson/Spearman đánh giá mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức năng. Ngưỡng ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả phục hồi chức năng vượt bậc của phẫu thuật nội soi toàn phần: Phẫu thuật khâu rách chóp xoay hoàn toàn qua nội soi mang lại sự cải thiện ngoạn mục về cả điểm Constant và điểm UCLA sau mổ so với trước mổ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rất cao ($p < 0,001$). Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả Tốt và Rất tốt theo thang điểm UCLA đạt trên 90%, vượt trội hoàn toàn so với tỷ lệ 60-70% của các nghiên cứu mổ mở kinh điển (Codman, Neer).
2. Ưu thế cơ sinh học của kỹ thuật khâu bắc cầu (Suture Bridge Technique): Dữ liệu phân tích chứng minh kỹ thuật khâu bắc cầu đạt lực tải tối đa cao nhất ($350 - 400\text{ N}$), vượt trội so với khâu một hàng ($275 - 300\text{ N}$) và khâu hai hàng thông thường ($285 - 350\text{ N}$). Điểm Constant và UCLA của nhóm khâu bắc cầu cao hơn nhóm khâu một hàng, đặc biệt ở các tổn thương rách toàn phần bề dày có kích thước lớn ($p < 0,05$), nhờ khả năng phục hồi diện tích tiếp xúc ban đầu của gân trên diện bám và ngăn chặn hình thành khoảng trống (gap formation).
3. Hiệu suất chịu lực của các kiểu mũi khâu: Trong kỹ thuật một hàng, kiểu mũi khâu vòng bít lớn (massive cuff stitch - kết hợp giữa mũi đơn giản và mũi nằm ngang) và mũi khâu Mason-Allen cải biên cho sức chịu tải đứt gân tối đa tương đương nhau ($233 \pm 40\text{ N}$ so với $246 \pm 40\text{ N}$, $p > 0,05$). Cả hai kiểu này vượt trội hoàn toàn so với mũi khâu đơn giản ($72 \pm 18\text{ N}$) và mũi nằm ngang ($77 \pm 15\text{ N}$, $p < 0,05$).

Kỹ thuật / Kiểu mũi khâu	Lực tải tối đa (N)	Khả năng phục hồi diện bám (Footprint)	Tỷ lệ hình thành khoảng trống (Gap)	Mức độ chống lực xé & xoay
Mũi khâu đơn giản (Simple)	$72 \pm 18$	Thấp	Rất cao	Rất yếu
Mũi khâu nằm ngang (Horizontal)	$77 \pm 15$	Thấp	Cao	Yếu
Mũi khâu Massive Cuff	$233 \pm 40$	Trung bình	Trung bình	Tốt
Mũi khâu Modified Mason-Allen	$246 \pm 40$	Trung bình	Trung bình	Tốt
Kỹ thuật một hàng (Single Row)	$275 - 300$	$40 - 50%$	Cao	Trung bình
Kỹ thuật hai hàng (Double Row)	$285 - 350$	$70 - 80%$	Thấp	Khá
Kỹ thuật khâu bắc cầu (Suture Bridge)	$350 - 400$	$> 90%$	Rất thấp	Tối ưu

4. Kết quả khả quan ở bệnh nhân cao tuổi ($\ge 65$ tuổi): Trái ngược với các quan điểm bảo thủ trước đây cho rằng người cao tuổi có chất lượng mô gân thoái hóa kém và loãng xương nên phẫu thuật ít mang lại lợi ích, kết quả phân loại điểm UCLA ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi trong luận án vẫn ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng rất cao, khẳng định can thiệp nội soi khâu chóp xoay là chỉ định hoàn toàn đúng đắn ở người cao tuổi nếu được đánh giá đúng mức độ thoái hóa cơ.
5. Độ chuẩn xác và hạn chế của các nghiệm pháp lâm sàng & MRI: Luận án chỉ ra tính đa dạng của giá trị chẩn đoán:
   • Nghiệm pháp Speed/Palm-up test có độ nhạy cao ($90%$) trong phát hiện tổn thương gân nhị đầu nhưng độ đặc hiệu rất thấp ($13%$), giá trị tiên đoán dương $23%$, tiên đoán âm $83%$;
   • Nghiệm pháp Gerber có độ đặc hiệu cao ($100%$) trong rách hoàn toàn gân dưới vai nhưng độ nhạy chỉ đạt $17%$ ở các ca rách bán phần;
   • Nghiệm pháp Jobe đạt giá trị tiên đoán dương $84%$, giá trị tiên đoán âm $58%$;
   • Phim MRI kiểm tra sau mổ gặp hiện tượng ảnh giả (artifact) do mỏ neo kim loại gây nhòe tín hiệu, trong khi mỏ neo sinh học tự tiêu (bio-absorbable/PEEK) cho phép quan sát rõ ràng tiến trình lành gân vào xương.

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết: Xác lập cơ sở dữ liệu giải phẫu nhân trắc gân chóp xoay người Việt Nam, bổ sung luận cứ thực nghiệm bảo vệ lý thuyết "cầu treo gân" của Burkhart và lý thuyết "Sharpey-like healing" của St Pierre.
• Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Đưa ra khuyến cáo quy chuẩn thao tác: đóng mỏ neo ở góc $\le 45^\circ$, ưu tiên ứng dụng kỹ thuật khâu bắc cầu cho các lỗ rách lớn, sử dụng mũi khâu Mason-Allen cải biên hoặc Massive Cuff khi khâu một hàng, và giải phóng gân (capsular release) triệt để trong các lỗ rách co rút hình chữ U hoặc hình chữ L trước khi cố định vào củ lớn.
• Về mặt chính sách y tế và ứng dụng thực tiễn: Tạo tiền đề khoa học để bảo hiểm y tế và các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh/thành phố phê duyệt danh mục kỹ thuật mổ nội soi khớp vai và chỉ định vật tư chỉ neo neo xương, giúp giảm thiểu tỷ lệ tàn tật do thoái hóa khớp vai trong cộng đồng.

---

Limitations và Future Research

Luận án thừa nhận một số hạn chế khách quan:

1. Hiện tượng ảnh giả (Artifact) trên phim MRI sau mổ: Trong giai đoạn đầu nghiên cứu, việc sử dụng các mỏ neo kim loại gây nhiễu từ trường nặng nề trên hình ảnh MRI kiểm tra sau mổ, gây khó khăn cho việc định lượng chính xác độ dày và mức độ tích hợp mô gân - xương ở một số bệnh nhân.
2. Cỡ mẫu các phân nhóm tổn thương hiếm: Số lượng bệnh nhân rách đơn thuần gân dưới vai hoặc tổn thương sụn viền SLAP phối hợp phức tạp chưa đủ lớn để tiến hành phân tích đa biến chuyên sâu cho từng phân nhóm phụ.
3. Thời gian theo dõi trung hạn: Mặc dù đủ để đánh giá phục hồi chức năng vận động và liền gân lâm sàng, nghiên cứu cần được theo dõi dài hạn hơn (5-10 năm) để đánh giá tỷ lệ thoái hóa khớp vai muộn và biến chứng rách tái phát (re-tear) ở nhóm bệnh nhân cao tuổi có mật độ xương thấp.

Định hướng nghiên cứu tương lai (4-5 năm tới):

• Ứng dụng công nghệ hỗ trợ sinh học (biological augmentation) như huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) hoặc liệu pháp tế bào gốc trung mô tủy xương (BMA) phối hợp với kỹ thuật khâu bắc cầu để tăng tốc độ liền gân;
• Nghiên cứu cơ sinh học và kết quả khâu chóp xoay nội soi trên nền bệnh nhân loãng xương nặng sử dụng các loại neo cải tiến không lỗ xốp (knotless anchors);
• Khảo sát theo dõi dọc 10 năm bằng MRI 3.0 Tesla độ phân giải cao đánh giá chỉ số thoái hóa mỡ cơ chép xoay sau phẫu thuật thành công.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án là công trình nghiên cứu tiến sĩ tiên phong, đặt nền móng học thuật có hệ thống về phẫu thuật nội soi khớp vai tại Việt Nam. Các bài báo khoa học trích xuất từ luận án công bố trên các tạp chí chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình trong nước và khu vực trở thành tài liệu tham khảo kinh điển cho các bác sĩ nội trú, chuyên khoa 2 và nghiên cứu sinh.
• Chuyển giao kỹ thuật lâm sàng: Kỹ thuật và quy trình chuẩn hóa từ luận án đã được tác giả và cộng sự đào tạo, chuyển giao cho hàng chục trung tâm chấn thương chỉnh hình trên toàn quốc (TP. Hồ Chí Minh, Hà Nội, Đà Nẵng, Cần Thơ), biến phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay từ một kỹ thuật chuyên sâu cao cấp thành kỹ thuật can thiệp thường quy.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp hàng nghìn bệnh nhân phục hồi hoàn toàn chức năng khớp vai, bảo tồn khả năng lao động tự chủ, chấm dứt những cơn đau vai dai dẳng về đêm, giảm thiểu gánh nặng chăm sóc y tế và hạn chế tối đa chỉ định thay khớp vai nhân tạo đắt tiền do biến chứng thoái hóa khớp vai giai đoạn cuối.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình: Tiếp cận hệ thống dữ liệu nhân trắc diện bám gân chóp xoay chuẩn hóa ở người Việt Nam, hiểu rõ bản chất cơ sinh học của các loại mỏ neo, nút chỉ và các mũi khâu chuyên biệt.
• Bác sĩ Phục hồi chức năng và Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu: Nắm vững giao thức tập vận động hậu phẫu an toàn theo từng mốc thời gian liền sẹo sinh học (6 tuần, 12 tuần) để xây dựng bài tập co cơ đẳng trường (isometric exercises) mà không gây bục gân khâu.
• Nhà quản lý y tế và Cơ quan Bảo hiểm: Có cơ sở dữ liệu thực chứng (evidence-based medicine) vững chắc để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn và cơ chế thanh toán danh mục kỹ thuật cao cho bệnh lý khớp vai.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và nó mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc xác lập thông số nhân trắc diện bám gân trên gai ở người Việt Nam ($10,07 \pm 1,77\text{ mm}$, bề rộng gân thực tế $6-8\text{ mm}$) và tích hợp mô hình "phức hợp sợi đan xen 9 mm" của Minagawa - Mochizuki vào cơ chế "cầu treo gân - cáp chóp xoay" của Burkhart. Nghiên cứu mở rộng lý thuyết cân bằng 25 cặp đôi lực của Bonnel, chứng minh trên thực tế lâm sàng rằng việc khâu phục hồi sinh thái học của dải cáp chóp xoay giúp tái tạo "nút chặn mềm dẻo", tái lập lực nén $R_c$ định tâm chỏm xương cánh tay vào ổ chảo dù diện rách ban đầu rất lớn.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì?

So với các nghiên cứu mổ mở hoặc mini-open của Hoàng Mạnh Cường (2006, 2009), luận án thiết lập quy trình nghiên cứu tiến cứu đa tầng khép kín: chuẩn hóa 8 nghiệm pháp lâm sàng chuyên sâu, đối chiếu có đối chứng mù giữa kết quả MRI có cản từ với quan sát thực tế vi thể qua nội soi, và thành lập Ban đánh giá độc lập sử dụng đồng thời hai thang điểm quốc tế chuẩn hóa (Constant và UCLA) kết hợp kiểm tra MRI sau mổ.

3. Phát hiện nào gây bất ngờ nhất về mặt dữ liệu lâm sàng?

Phát hiện bất ngờ nhất là nhóm bệnh nhân cao tuổi ($\ge 65$ tuổi) vẫn đạt tỷ lệ phục hồi chức năng Rất tốt và Tốt trên thang điểm UCLA tương đương với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, phá vỡ quan điểm truyền thống cho rằng thoái hóa mô gân và loãng xương ở người già là chống chỉ định tương đối của phẫu thuật khâu nội soi. Đồng thời, dữ liệu chỉ ra nghiệm pháp Speed test gân nhị đầu có độ nhạy rất cao ($90%$) nhưng độ đặc hiệu cực kỳ thấp ($13%$), cảnh báo các nhà lâm sàng không nên lạm dụng test này để chẩn đoán xác định đơn độc.

4. Luận án có cung cấp giao thức tái lặp nghiên cứu (Replication protocol) chuẩn xác không?

Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước: tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng, kéo tay trọng lực), các cổng vào nội soi chuẩn (posterior, anterior, lateral portals), kỹ thuật mài tạo xước diện bám củ lớn, góc đóng neo $\le 45^\circ$, quy trình khâu hội tụ bờ rách (margin convergence) cho rách chữ U/L, kỹ thuật cột nút chỉ Revo/Roeder, quy tắc phân biệt sợi trụ - sợi quấn, và phác đồ tập phục hồi chức năng đẳng trường phân đoạn theo tuần.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 mũi nhọn:

1. Đánh giá tỷ lệ sống còn của gân khâu và sự xuất hiện thoái hóa khớp vai sau 10 năm theo dõi;
2. Ứng dụng vật liệu sinh học tự tiêu tiên tiến (PEEK/Bio-composite) kết hợp kỹ thuật khâu không mấu gút (knotless suture bridge) nhằm loại bỏ hoàn toàn ảnh giả MRI;
3. Ứng dụng liệu pháp sinh học phân tử (tế bào gốc/PRP) để tối ưu hóa quá trình tái tạo cấu trúc sợi Sharpey tại giao diện gân - xương.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Tăng Hà Nam Anh đã mang lại 5 đóng góp học thuật và thực tiễn cốt lõi:

1. Xác lập cơ sở dữ liệu giải phẫu - nhân trắc diện bám chóp xoay ở người Việt Nam, chỉ rõ bề rộng gân trên gai thực tế đạt 6-8 mm, đặt nền tảng định lượng cho kỹ thuật đặt neo nội soi an toàn.
2. Chứng minh tính ưu việt vượt trội của phẫu thuật nội soi toàn phần, nâng tỷ lệ thành công phục hồi chức năng khớp vai từ 60-70% (mổ mở) lên trên 90% (nội soi), bảo tồn nguyên vẹn chỗ bám cơ Delta.
3. Cung cấp bằng chứng cơ sinh học khẳng định kỹ thuật khâu bắc cầu (Suture Bridge) đạt lực tải tối đa cao nhất ($350-400\text{ N}$), phục hồi tối đa diện bám gân và giảm thiểu nguy cơ toác mối khâu so với kỹ thuật một hàng.
4. Hệ thống hóa giá trị chẩn đoán của 8 nghiệm pháp lâm sàng chuyên biệt và hình ảnh MRI, thiết lập quy trình chẩn đoán đối chiếu chính xác cho các thương tổn chóp xoay, sụn viền SLAP và gân nhị đầu.
5. Mở ra kỷ nguyên phẫu thuật nội soi khớp vai hiện đại tại Việt Nam, chuyển giao thành công quy trình điều trị chuẩn mực cho hệ thống y tế toàn quốc, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh thoái hóa khớp vai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai. Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68].

Thƣơng tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai.

Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để 2 điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập vận động hợp lý.

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%. Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt khoảng 85,8%.

Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 1.

Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.

Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [114]. Các gân cơ chóp xoay “Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8] Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai, bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy.

Kích thƣớc diện bám gân đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm. Diện bám gân dƣới vai “Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56] Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các tác giả nói tiếng Anh.

Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa 6 hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa [81] là 9.

Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau. SSP: gân trên gai.

ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới “Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81] Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là 10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay.

Theo tác giả Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.

7 Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là 11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm). Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm).

Số liệu này của tác giả Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56]. Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn.

Tuy nhiên không thấy tác giả [68], [24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy. Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.