Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hưởng Từ Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng

Nghiên cứu về cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng điểm cao, mang lại hiểu biết mới.

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Ung Thư Trực Tràng 55

Ung thư trực tràng là một bệnh lý ác tính phổ biến, có xu hướng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca, chiếm 3,8% tổng số ca mắc mới ung thư. Tử vong do ung thư trực tràng cũng đáng lo ngại, với 339.022 ca, chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do ung thư. Điều trị ung thư biểu mô trực tràng thường là đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt. Hóa xạ trị tiền phẫu giúp phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm sau mổ. Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT từ năm 1982. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn 5-10% sau TME. Do đó, việc đánh giá chính xác các yếu tố tiên lượng là vô cùng quan trọng.

1.1. Giải phẫu trực tràng và tầm quan trọng của mạc treo

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 15cm, chia thành bóng trực tràng và ống hậu môn. Trong phẫu thuật, trực tràng được chia làm 3 đoạn để dễ dàng xác định vị trí u. Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, chứa các mạch máu, hạch bạch huyết và thần kinh. MTTT là con đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng, đóng vai trò quan trọng trong sự lan rộng của ung thư biểu mô trực tràng. Cân mạc treo trực tràng (MRF) là lớp collagen bao quanh MTTT, có vai trò quan trọng trong việc xác định diện cắt chu vi.

1.2. Lịch sử hình thành khái niệm diện cắt chu vi CRM

Diện cắt chu vi (CRM) được P. Quick mô tả lần đầu tiên vào năm 1986, dựa trên đánh giá giải phẫu bệnh. CRM được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất giữa u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ xâm lấn CRM chiếm 7,2-25%. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng CRM dương tính (≤ 1mm) có tiên lượng xấu hơn CRM âm tính (> 1mm). Năm 2003, Brown và cộng sự mô tả CRM trên cộng hưởng từ (CHT). Hiện nay, CRM được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng, là yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát và di căn.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Xâm Lấn Diện Cắt Chu Vi 58

Mặc dù cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn đáng kể. Việc đánh giá chính xác diện cắt chu vi là rất quan trọng để dự đoán nguy cơ tái phát. Chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi gặp nhiều thách thức, bao gồm sự thay đổi giải phẫu, khó khăn trong việc phân biệt mô sẹo với tái phát u trên hình ảnh, và sự khác biệt giữa đánh giá trên hình ảnh và giải phẫu bệnh. Việc sử dụng cộng hưởng từ (CHT) đã cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, nhưng vẫn còn những hạn chế. Các nghiên cứu về giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ở Việt Nam còn hạn chế, đặc biệt là so sánh với kết quả giải phẫu bệnh.

2.1. Hạn chế của phẫu thuật và sự cần thiết của đánh giá CRM

Phẫu thuật cắt bỏ ung thư trực tràng triệt để đòi hỏi kỹ thuật cao và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, ngay cả khi phẫu thuật được thực hiện tốt, nguy cơ tái phát vẫn tồn tại nếu diện cắt chu vi không được đảm bảo. Đánh giá CRM giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và cần các phương pháp điều trị bổ trợ như xạ trị hoặc hóa trị.

2.2. Sai sót trong đánh giá CRM trên cộng hưởng từ CHT

Mặc dù CHT có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, vẫn có thể xảy ra sai sót trong đánh giá CRM. Khó khăn trong việc phân biệt mô sẹo với tái phát u, sự thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật, và chất lượng hình ảnh không tốt có thể dẫn đến kết quả sai lệch. So sánh kết quả CHT với giải phẫu bệnh là cần thiết để đánh giá độ chính xác của CHT và cải thiện quy trình chẩn đoán.

III. Cộng Hưởng Từ Chẩn Đoán Xâm Lấn Thành Hạch CRM 59

Cộng hưởng từ (CHT) đã trở thành công cụ quan trọng trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng trước phẫu thuật. Ưu điểm của CHT là khả năng đánh giá mô mềm tốt, giúp xác định mức độ xâm lấn thành trực tràng, di căn hạch vùng, xâm lấn diện cắt chu vi, và xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Độ chính xác của CHT trong đánh giá xâm lấn thành là khoảng 85%. CHT giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, bao gồm lựa chọn phương pháp phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị. Việc sử dụng CHT đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị ung thư trực tràng.

3.1. Vai trò của CHT trong đánh giá giai đoạn bệnh

CHT cung cấp thông tin chi tiết về kích thước khối u, mức độ xâm lấn thành, di căn hạch, và xâm lấn diện cắt chu vi. Thông tin này được sử dụng để xác định giai đoạn bệnh theo phân loại TNM. Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng và giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Đánh giá xâm lấn mạch ngoài thành EMVI bằng CHT

Xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) là một yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư trực tràng. CHT có thể phát hiện EMVI bằng cách quan sát các mạch máu bị xâm lấn bởi tế bào ung thư. Sự hiện diện của EMVI cho thấy nguy cơ tái phát và di căn cao hơn, và có thể cần điều trị bổ trợ tích cực hơn.

3.3. Đo lường khoảng cách đến cân mạc treo trực tràng MRF trên CHT

CHT cho phép đo chính xác khoảng cách ngắn nhất từ khối u hoặc hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng (MRF). Khoảng cách này được sử dụng để xác định diện cắt chu vi. CRM dương tính (≤ 1mm) cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn và có thể cần xạ trị tiền phẫu để thu nhỏ khối u và cải thiện khả năng cắt bỏ hoàn toàn.

IV. Phẫu Thuật Ung Thư Trực Tràng Kết Quả Điều Trị 53

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư biểu mô trực tràng. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u và mạc treo trực tràng chứa các hạch bạch huyết vùng. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp tái phát sau phẫu thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm giai đoạn bệnh, diện cắt chu vi, và xâm lấn mạch ngoài thành. Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân được đánh giá diện cắt chu vi bằng CHT và giải phẫu bệnh.

4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng

Phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng đòi hỏi cắt bỏ hoàn toàn khối u và mạc treo trực tràng. Kỹ thuật TME đảm bảo loại bỏ các hạch bạch huyết vùng, giảm nguy cơ tái phát. Bảo tồn chức năng đường tiêu hóa và tiết niệu cũng là mục tiêu quan trọng.

4.2. Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng phổ biến

Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng bao gồm cắt trước thấp (LAR), cắt cụt trực tràng, và cắt liên cơ thắt. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí khối u, giai đoạn bệnh, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot ngày càng được sử dụng rộng rãi, mang lại nhiều lợi ích như ít xâm lấn, phục hồi nhanh hơn.

4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và di căn sau phẫu thuật

Giai đoạn bệnh, diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành, và số lượng hạch di căn là những yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và di căn sau phẫu thuật. CRM dương tính và EMVI cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn và cần điều trị bổ trợ tích cực hơn.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Tối Ưu Hóa Điều Trị Ung Thư Trực Tràng 60

Nghiên cứu về diện cắt chu vi bằng CHT và giải phẫu bệnh có ứng dụng thực tiễn trong việc tối ưu hóa điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Kết quả nghiên cứu giúp các bác sĩ đánh giá chính xác nguy cơ tái phát và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Việc sử dụng CHT để đánh giá diện cắt chu vi trước phẫu thuật giúp lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn và giảm nguy cơ tái phát. Nghiên cứu cũng cung cấp dữ liệu về giá trị của CHT so với giải phẫu bệnh trong việc đánh giá diện cắt chu vi.

5.1. Lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa dựa trên CRM

Đánh giá CRM trước phẫu thuật giúp lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa. Bệnh nhân có CRM dương tính có thể cần xạ trị tiền phẫu để thu nhỏ khối u và cải thiện khả năng cắt bỏ hoàn toàn. Bệnh nhân có CRM âm tính có thể không cần điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

5.2. Cải thiện kỹ thuật phẫu thuật dựa trên hình ảnh CHT

Hình ảnh CHT giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết, xác định chính xác vị trí khối u và các cấu trúc quan trọng xung quanh. CHT cũng giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và xác định diện cắt chu vi, giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật triệt để hơn.

5.3. Theo dõi sát bệnh nhân có CRM dương tính

Bệnh nhân có CRM dương tính cần được theo dõi sát sau phẫu thuật để phát hiện sớm tái phát. CT scan, MRI, và xét nghiệm máu (CEA) được sử dụng để theo dõi bệnh nhân. Phát hiện sớm tái phát giúp điều trị kịp thời và cải thiện tiên lượng.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về CRM 51

Nghiên cứu về diện cắt chu vi bằng CHT và giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị ung thư biểu mô trực tràng. CHT là công cụ hữu ích để đánh giá giai đoạn bệnh và diện cắt chu vi. So sánh kết quả CHT với giải phẫu bệnh giúp đánh giá độ chính xác của CHT và cải thiện quy trình chẩn đoán. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật CHT mới để cải thiện độ chính xác trong đánh giá diện cắt chu vi và xác định các yếu tố tiên lượng khác như xâm lấn mạch ngoài thành.

6.1. Tầm quan trọng của CRM trong tiên lượng bệnh

CRM là một yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát và di căn trong ung thư trực tràng. Đánh giá chính xác CRM giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và cần các phương pháp điều trị bổ trợ tích cực hơn.

6.2. Phát triển các kỹ thuật CHT tiên tiến hơn

Các kỹ thuật CHT mới, chẳng hạn như CHT khuếch tán và CHT tưới máu, có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về đặc điểm khối u và diện cắt chu vi. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá giá trị của các kỹ thuật CHT mới trong đánh giá ung thư trực tràng.

6.3. Nghiên cứu đa trung tâm và cỡ mẫu lớn hơn

Nghiên cứu đa trung tâm và cỡ mẫu lớn hơn là cần thiết để xác nhận kết quả của các nghiên cứu hiện tại và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới. Nghiên cứu đa trung tâm giúp giảm thiểu sai lệch và đảm bảo tính tổng quát của kết quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.

Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.

Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1.

Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.

Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.

Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn 4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria).

Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor).

Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng.

Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18.

Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.

Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. 6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1.

Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người.

Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông.

Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp.