Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hưởng Từ Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng

Nghiên cứu về cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng điểm cao, mang lại hiểu biết mới.

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
• 1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.2.2. Mô bệnh học
• 1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh
• 1.3. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
• 1.4. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
• 1.4.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
• 1.4.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
• 1.4.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 1.5. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
• 1.5.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
• 1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
• 1.5.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.5. Biến số nghiên cứu
• 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.2. Đặc điểm nội soi trực tràng
• 3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u
• 4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn
• 4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh
• 4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi
• 4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Ung Thư Trực Tràng 55

Ung thư trực tràng là một bệnh lý ác tính phổ biến, có xu hướng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca, chiếm 3,8% tổng số ca mắc mới ung thư. Tử vong do ung thư trực tràng cũng đáng lo ngại, với 339.022 ca, chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do ung thư. Điều trị ung thư biểu mô trực tràng thường là đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt. Hóa xạ trị tiền phẫu giúp phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm sau mổ. Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT từ năm 1982. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn 5-10% sau TME. Do đó, việc đánh giá chính xác các yếu tố tiên lượng là vô cùng quan trọng.

1.1. Giải phẫu trực tràng và tầm quan trọng của mạc treo

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 15cm, chia thành bóng trực tràng và ống hậu môn. Trong phẫu thuật, trực tràng được chia làm 3 đoạn để dễ dàng xác định vị trí u. Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, chứa các mạch máu, hạch bạch huyết và thần kinh. MTTT là con đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng, đóng vai trò quan trọng trong sự lan rộng của ung thư biểu mô trực tràng. Cân mạc treo trực tràng (MRF) là lớp collagen bao quanh MTTT, có vai trò quan trọng trong việc xác định diện cắt chu vi.

1.2. Lịch sử hình thành khái niệm diện cắt chu vi CRM

Diện cắt chu vi (CRM) được P. Quick mô tả lần đầu tiên vào năm 1986, dựa trên đánh giá giải phẫu bệnh. CRM được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất giữa u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ xâm lấn CRM chiếm 7,2-25%. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng CRM dương tính (≤ 1mm) có tiên lượng xấu hơn CRM âm tính (> 1mm). Năm 2003, Brown và cộng sự mô tả CRM trên cộng hưởng từ (CHT). Hiện nay, CRM được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng, là yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát và di căn.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Xâm Lấn Diện Cắt Chu Vi 58

Mặc dù cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn đáng kể. Việc đánh giá chính xác diện cắt chu vi là rất quan trọng để dự đoán nguy cơ tái phát. Chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi gặp nhiều thách thức, bao gồm sự thay đổi giải phẫu, khó khăn trong việc phân biệt mô sẹo với tái phát u trên hình ảnh, và sự khác biệt giữa đánh giá trên hình ảnh và giải phẫu bệnh. Việc sử dụng cộng hưởng từ (CHT) đã cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, nhưng vẫn còn những hạn chế. Các nghiên cứu về giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ở Việt Nam còn hạn chế, đặc biệt là so sánh với kết quả giải phẫu bệnh.

2.1. Hạn chế của phẫu thuật và sự cần thiết của đánh giá CRM

Phẫu thuật cắt bỏ ung thư trực tràng triệt để đòi hỏi kỹ thuật cao và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, ngay cả khi phẫu thuật được thực hiện tốt, nguy cơ tái phát vẫn tồn tại nếu diện cắt chu vi không được đảm bảo. Đánh giá CRM giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và cần các phương pháp điều trị bổ trợ như xạ trị hoặc hóa trị.

2.2. Sai sót trong đánh giá CRM trên cộng hưởng từ CHT

Mặc dù CHT có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, vẫn có thể xảy ra sai sót trong đánh giá CRM. Khó khăn trong việc phân biệt mô sẹo với tái phát u, sự thay đổi giải phẫu sau phẫu thuật, và chất lượng hình ảnh không tốt có thể dẫn đến kết quả sai lệch. So sánh kết quả CHT với giải phẫu bệnh là cần thiết để đánh giá độ chính xác của CHT và cải thiện quy trình chẩn đoán.

III. Cộng Hưởng Từ Chẩn Đoán Xâm Lấn Thành Hạch CRM 59

Cộng hưởng từ (CHT) đã trở thành công cụ quan trọng trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng trước phẫu thuật. Ưu điểm của CHT là khả năng đánh giá mô mềm tốt, giúp xác định mức độ xâm lấn thành trực tràng, di căn hạch vùng, xâm lấn diện cắt chu vi, và xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Độ chính xác của CHT trong đánh giá xâm lấn thành là khoảng 85%. CHT giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, bao gồm lựa chọn phương pháp phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị. Việc sử dụng CHT đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị ung thư trực tràng.

3.1. Vai trò của CHT trong đánh giá giai đoạn bệnh

CHT cung cấp thông tin chi tiết về kích thước khối u, mức độ xâm lấn thành, di căn hạch, và xâm lấn diện cắt chu vi. Thông tin này được sử dụng để xác định giai đoạn bệnh theo phân loại TNM. Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng và giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Đánh giá xâm lấn mạch ngoài thành EMVI bằng CHT

Xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) là một yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư trực tràng. CHT có thể phát hiện EMVI bằng cách quan sát các mạch máu bị xâm lấn bởi tế bào ung thư. Sự hiện diện của EMVI cho thấy nguy cơ tái phát và di căn cao hơn, và có thể cần điều trị bổ trợ tích cực hơn.

3.3. Đo lường khoảng cách đến cân mạc treo trực tràng MRF trên CHT

CHT cho phép đo chính xác khoảng cách ngắn nhất từ khối u hoặc hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng (MRF). Khoảng cách này được sử dụng để xác định diện cắt chu vi. CRM dương tính (≤ 1mm) cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn và có thể cần xạ trị tiền phẫu để thu nhỏ khối u và cải thiện khả năng cắt bỏ hoàn toàn.

IV. Phẫu Thuật Ung Thư Trực Tràng Kết Quả Điều Trị 53

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư biểu mô trực tràng. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u và mạc treo trực tràng chứa các hạch bạch huyết vùng. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp tái phát sau phẫu thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm giai đoạn bệnh, diện cắt chu vi, và xâm lấn mạch ngoài thành. Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân được đánh giá diện cắt chu vi bằng CHT và giải phẫu bệnh.

4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng

Phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng đòi hỏi cắt bỏ hoàn toàn khối u và mạc treo trực tràng. Kỹ thuật TME đảm bảo loại bỏ các hạch bạch huyết vùng, giảm nguy cơ tái phát. Bảo tồn chức năng đường tiêu hóa và tiết niệu cũng là mục tiêu quan trọng.

4.2. Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng phổ biến

Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng bao gồm cắt trước thấp (LAR), cắt cụt trực tràng, và cắt liên cơ thắt. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí khối u, giai đoạn bệnh, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot ngày càng được sử dụng rộng rãi, mang lại nhiều lợi ích như ít xâm lấn, phục hồi nhanh hơn.

4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và di căn sau phẫu thuật

Giai đoạn bệnh, diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành, và số lượng hạch di căn là những yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và di căn sau phẫu thuật. CRM dương tính và EMVI cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn và cần điều trị bổ trợ tích cực hơn.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Tối Ưu Hóa Điều Trị Ung Thư Trực Tràng 60

Nghiên cứu về diện cắt chu vi bằng CHT và giải phẫu bệnh có ứng dụng thực tiễn trong việc tối ưu hóa điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Kết quả nghiên cứu giúp các bác sĩ đánh giá chính xác nguy cơ tái phát và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Việc sử dụng CHT để đánh giá diện cắt chu vi trước phẫu thuật giúp lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn và giảm nguy cơ tái phát. Nghiên cứu cũng cung cấp dữ liệu về giá trị của CHT so với giải phẫu bệnh trong việc đánh giá diện cắt chu vi.

5.1. Lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa dựa trên CRM

Đánh giá CRM trước phẫu thuật giúp lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa. Bệnh nhân có CRM dương tính có thể cần xạ trị tiền phẫu để thu nhỏ khối u và cải thiện khả năng cắt bỏ hoàn toàn. Bệnh nhân có CRM âm tính có thể không cần điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.

5.2. Cải thiện kỹ thuật phẫu thuật dựa trên hình ảnh CHT

Hình ảnh CHT giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết, xác định chính xác vị trí khối u và các cấu trúc quan trọng xung quanh. CHT cũng giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và xác định diện cắt chu vi, giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật triệt để hơn.

5.3. Theo dõi sát bệnh nhân có CRM dương tính

Bệnh nhân có CRM dương tính cần được theo dõi sát sau phẫu thuật để phát hiện sớm tái phát. CT scan, MRI, và xét nghiệm máu (CEA) được sử dụng để theo dõi bệnh nhân. Phát hiện sớm tái phát giúp điều trị kịp thời và cải thiện tiên lượng.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về CRM 51

Nghiên cứu về diện cắt chu vi bằng CHT và giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị ung thư biểu mô trực tràng. CHT là công cụ hữu ích để đánh giá giai đoạn bệnh và diện cắt chu vi. So sánh kết quả CHT với giải phẫu bệnh giúp đánh giá độ chính xác của CHT và cải thiện quy trình chẩn đoán. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật CHT mới để cải thiện độ chính xác trong đánh giá diện cắt chu vi và xác định các yếu tố tiên lượng khác như xâm lấn mạch ngoài thành.

6.1. Tầm quan trọng của CRM trong tiên lượng bệnh

CRM là một yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát và di căn trong ung thư trực tràng. Đánh giá chính xác CRM giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và cần các phương pháp điều trị bổ trợ tích cực hơn.

6.2. Phát triển các kỹ thuật CHT tiên tiến hơn

Các kỹ thuật CHT mới, chẳng hạn như CHT khuếch tán và CHT tưới máu, có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về đặc điểm khối u và diện cắt chu vi. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá giá trị của các kỹ thuật CHT mới trong đánh giá ung thư trực tràng.

6.3. Nghiên cứu đa trung tâm và cỡ mẫu lớn hơn

Nghiên cứu đa trung tâm và cỡ mẫu lớn hơn là cần thiết để xác nhận kết quả của các nghiên cứu hiện tại và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới. Nghiên cứu đa trung tâm giúp giảm thiểu sai lệch và đảm bảo tính tổng quát của kết quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của đường tiêu hóa với tần suất mắc và tử vong cao trên toàn cầu. Theo số liệu từ GLOBOCAN 2020, toàn thế giới ghi nhận 732.210 ca mắc mới (chiếm 3,8% tổng số ca ung thư mới) và 339.022 trường hợp tử vong (chiếm 3,4% tổng số tử vong do ung thư). Tại châu Âu, tỷ lệ mắc hàng năm ước tính khoảng 125.000 ca, tương đương 15–25 trường hợp/100.000 dân/năm, và tỷ lệ tử vong từ 4–10 trường hợp/100.000 dân/năm với độ tuổi trung bình mắc bệnh là 70 tuổi.

Về phương diện điều trị ngoại khoa, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) do Heald mô tả từ năm 1982 đã trở thành tiêu chuẩn vàng, song tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn ghi nhận từ 5% đến 10%. Diện cắt chu vi (Circumferential Resection Margin - CRM) được xác định là khoảng cách ngắn nhất từ khối u hoặc hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng (Mesorectal Fascia - MRF). Khoảng cách này khi nhỏ hơn hoặc bằng 1 mm được coi là diện cắt dương tính [CRM (+)], là yếu tố tiên lượng độc lập dẫn tới nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Mặc dù chụp cộng hưởng từ (CHT) đã được chứng minh có giá trị chẩn đoán cao đối với mức độ xâm lấn thành trực tràng, di căn hạch vùng, xâm lấn diện cắt chu vi và xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI), nhưng tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu, các công trình CHT chủ yếu tập trung vào đánh giá giai đoạn T và N. Nghiên cứu đối chiếu trực tiếp giữa CHT và giải phẫu bệnh học sau mổ về CRM và EMVI vẫn là một khoảng trống cần được làm sáng tỏ.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Trọng (chuyên ngành Ngoại khoa, mã số 9720104, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2022) xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng bằng lâm sàng, nội soi, sinh thiết mô bệnh học, được chụp CHT đánh giá trước mổ và thực hiện phẫu thuật triệt căn có đánh giá giải phẫu bệnh bệnh phẩm. Nghiên cứu được triển khai tại hai trung tâm ngoại khoa lớn là Bệnh viện K và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Hà Nội), bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan luận án đã hệ thống hóa các mốc nghiên cứu kinh điển và hiện đại về diện cắt chu vi, phẫu thuật trực tràng và chẩn đoán hình ảnh:

• Kỹ thuật phẫu thuật và mốc diện cắt chu vi: Năm 1982, Heald và cộng sự công bố kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) giúp kiểm soát tại chỗ và giảm tỷ lệ tái phát. Đến năm 1986, Quirke và cộng sự (Đại học Leeds, Vương quốc Anh) lần đầu tiên công bố trên tạp chí Lancet nghiên cứu trên 52 bệnh phẩm phẫu thuật ung thư trực tràng, xác định khái niệm diện cắt bên (lateral resection margin) với ngưỡng $\le$ 12 mm; nhóm có xâm lấn diện cắt có tỷ lệ tái phát tại chỗ lên tới 85% so với 3% ở nhóm không xâm lấn. Giai đoạn 1994–1996, Adam và de Haas-Kock chứng minh nguyên nhân chủ yếu gây tái phát là do phẫu tích không toàn vẹn thành bên, đồng thời tỷ lệ tái phát giảm rõ rệt khi khoảng cách không có tế bào u lớn hơn 1 mm. Năm 2002, Sobin và Wittekind bổ sung phân loại diện cắt R0, R1, R2 vào hệ thống TNM của UICC, trong đó R1 tương ứng với diện cắt chu vi còn tế bào ung thư trên vi thể.
• Ứng dụng CHT trong đánh giá CRM và EMVI: Năm 2003, Brown và cộng sự công bố khả năng của CHT trong việc đo đạc khoảng cách giữa u/hạch đến cân mạc treo trực tràng (MRF), xác lập mốc $\le$ 1 mm cho CRM (+). Peschaud và cộng sự (2005) nghiên cứu ngưỡng 2 mm trên CHT ở 38 bệnh nhân, đạt độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 66%. Karatag và cộng sự (2012) ghi nhận CHT phased-array coil đạt độ chính xác 95,8% và giá trị tiên đoán âm (NPV) 100%. Phân tích gộp của Al-Sukhni và cộng sự (2012) từ 21 nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của CHT đối với diện cắt chu vi đạt 94%. Sapho và cộng sự (2019) xác định mối liên quan giữa CRM (+) trên CHT và mô bệnh học với OR = 1,72 (95% CI: 1,116–2,679). Smith và cộng sự báo cáo CHT chẩn đoán xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) đạt độ chính xác 86%.
• Ý nghĩa tiên lượng và can thiệp đa mô thức: Wibe và cộng sự (2002) khảo sát 686 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ của nhóm CRM (+) là 22% so với 5% ở nhóm CRM (-). Koen (2007) trên hơn 1.800 bệnh nhân chỉ ra nguy cơ tái phát tại chỗ nhóm CRM (+) là 19,7%–23,5% so với 3,4%–8,7% ở nhóm CRM (-). Kang và cộng sự (2013) ghi nhận CRM là yếu tố tiên lượng độc lập cho sống thêm 5 năm không bệnh. Hung và cộng sự (2013) báo cáo tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ở nhóm CRM (+) lần lượt là 15,4% và 61,5%, trong khi nhóm CRM (-) là 1,8% và 13,4%; tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm của nhóm CRM (-) đạt 75,8% trong khi nhóm CRM (+) là 0%. Elmashad và cộng sự (2014) ghi nhận hóa xạ trị tiền phẫu giúp giảm giai đoạn khối u khi có CRM (+).
• Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam: Phạm Văn Tấn và cộng sự (2010) đánh giá độ chính xác của siêu âm nội soi trong xâm lấn thành (T1: 86,8%, T2: 83,3%, T3: 89,2%, T4: 71,4%). Nguyễn Hoàng Minh (2017) xác định CHT chẩn đoán hạch di căn có độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 84,3%, độ chính xác 86,5%. Phạm Công Khánh và cộng sự (2019) nghiên cứu CHT đánh giá giai đoạn N0, N1, N2 ở ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới.

Khoảng trống mà luận án giải quyết là thiết lập một nghiên cứu ngoại khoa có quy trình chuẩn hóa từ chẩn đoán CHT trước mổ, kỹ thuật phẫu thuật triệt căn bảo tồn mạc và thần kinh, đến kỹ thuật xử lý bệnh phẩm giải phẫu bệnh học (bôi mực tàu, cắt lát 3–5 mm) nhằm đối chiếu giá trị chẩn đoán CRM, EMVI và đánh giá kết quả sống thêm thực tế.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

Luận án vận dụng các cơ sở giải phẫu học ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh và phân loại bệnh học quốc tế:

• Giải phẫu mạc treo trực tràng và các lớp mạc: Trực tràng dài khoảng 15 cm (bóng trực tràng 10–12 cm, ống hậu môn ~3 cm), chia làm 3 đoạn: 1/3 trên (11–15 cm từ rìa hậu môn), 1/3 giữa (6–10 cm), 1/3 dưới (0–5 cm). Mạc treo trực tràng (MTTT) là khối mô mỡ - mạch - hạch bao quanh trực tràng, bọc bởi cân mạc treo trực tràng (MRF/mạc riêng trực tràng). Các mốc cấu trúc quan trọng gồm: hạch Mondor (tại nguyên ủy động mạch trực tràng trên), mạc Denonvilliers (ngăn cách trực tràng với bàng quang, túi tinh ở nam hoặc vách âm đạo ở nữ), mạc Waldeyer (mạc cùng - trực tràng ngang mức S3–S4), và đám rối thần kinh tự động chậu hông nằm cách thành bên trực tràng 2–3 mm (cách bờ ngoài cơ riêng trực tràng khoảng 10 mm theo Hoeer và Yamakoshi).
• Tiêu chuẩn diện cắt chu vi (CRM): CRM (+) khi khoảng cách từ tế bào u, hạch di căn hoặc diện xâm lấn mạch máu đến bề mặt cân mạc treo trực tràng $\le$ 1 mm; CRM (-) khi khoảng cách > 1 mm.
• Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn và mô bệnh học: Áp dụng hệ thống phân kỳ TNM của AJCC phiên bản thứ 7 (2010) và cập nhật AJCC thứ 8 (2017) phân định di căn M1a, M1b, M1c; phân loại mô bệnh học WHO 2010 và WHO 2019; phân loại lâm sàng theo Mason Y. (độ I–IV) và Nicholls R. (độ I–II); phân loại rò miệng nối của Nhóm nghiên cứu quốc tế về ung thư trực tràng (độ A, B, C).

Mức độ toàn vẹn MTTT	Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh trên bệnh phẩm
Toàn vẹn (Complete)	Bề mặt mạc treo nhẵn, chỉ có khuyết hổng nhỏ $\le$ 5 mm, không rách vào lớp cơ, diện cắt chu vi nhẵn.
Toàn vẹn ít (Nearly complete)	Bề mặt mạc treo gồ ghề mức độ vừa, không thấy lớp cơ (trừ chỗ bám cơ nâng), diện cắt chu vi không đều vừa phải.
Không toàn vẹn (Incomplete)	Rách sâu đến tận lớp cơ thành trực tràng, diện cắt chu vi rất nham nhở, rách nát.

Thiết kế nghiên cứu và quy trình kỹ thuật

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc lâm sàng sau mổ.
• Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp cộng hưởng từ từ lực cao (sử dụng chuỗi xung T1W, T2W trên các mặt cắt axial, sagittal, coronal); kính hiển vi quang học có gắn thước đo micromet chuyên dụng tại khoa Giải phẫu bệnh.
• Quy trình xử lý bệnh phẩm giải phẫu bệnh: Bệnh phẩm sau khi phẫu thuật cắt bỏ nguyên khối được bôi mực tàu toàn bộ bề mặt mạc treo trực tràng (đại diện cho diện cắt chu vi), cố định dung dịch formol, sau đó cắt lát bệnh phẩm theo chiều ngang với độ dày 3–5 mm. Kỹ thuật viên đo khoảng cách ngắn nhất từ viền u hoặc hạch lympho di căn gần nhất tới lớp mực tàu dưới kính hiển vi.
• Biến số nghiên cứu: Đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới); lâm sàng (thời gian mắc bệnh, lý do vào viện, hội chứng rối loạn tiêu hóa, tính chất đại tiện ra máu, độ di động khối u); nồng độ CEA huyết thanh; hình ảnh CHT (vị trí khối u theo phân loại Nam Kyu Kim 2015, kích thước u, mức độ chiếm lòng trực tràng, giai đoạn T1–T4, tình trạng hạch N, tình trạng CRM, tình trạng EMVI); phẫu thuật (phương pháp TME, cắt đoạn trực tràng AR, cắt trước thấp LAR, cắt liên cơ thắt ISR, phẫu thuật Miles/APR, phẫu thuật Hartmann; khoảng cách diện cắt trên và dưới u; tai biến trong mổ); kết quả sau mổ (biến chứng rò miệng nối độ A/B/C, chất lượng cuộc sống qua thang điểm Wexner, IPSS, IIEF); theo dõi sau mổ (tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống thêm tích lũy theo phương pháp Kaplan–Meier).
• Phương pháp thống kê: Tính toán độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV); kiểm định mối liên quan bằng OR với khoảng tin cậy 95% (95% CI); ước lượng thời gian sống thêm bằng mô hình Kaplan–Meier.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống lý thuyết giải phẫu chi tiết về khung chậu và trực tràng. Tác giả phân tích cấu trúc khoang sau trực tràng, ranh giới vô mạch giữa lá tạng và lá thành của cân chậu nhằm phục vụ phẫu tích TME không chảy máu và bảo tồn đám rối hạ vị. Phần cận lâm sàng tổng hợp vai trò của nội soi ống mềm, siêu âm nội trực tràng, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Tác giả chỉ rõ hạn chế của CLVT trong phân biệt các lớp thành ruột và nhận diện MRF, khẳng định ưu thế vượt trội của CHT chuỗi xung T2W trong phân tầng nguy cơ u trực tràng. Chương 1 điểm lại chi tiết lịch sử diện cắt chu vi từ nghiên cứu của Quirke (1986) đến các nghiên cứu hiện đại, nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng và các phân loại tai biến, biến chứng sau mổ (như rò miệng nối đại trực tràng).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân UTBMTT được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có đầy đủ hồ sơ chẩn đoán CHT trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh bệnh phẩm chuẩn hóa. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp u trực tràng tái phát, ung thư biểu mô không phải tuyến, phẫu thuật cấp cứu (như tắc ruột hoàn toàn, thủng trực tràng) hoặc hồ sơ dữ liệu CHT/mô bệnh học không hoàn chỉnh. Tác giả mô tả chi tiết phương tiện máy CHT, quy trình chụp T2W độ phân giải cao cắt vuông góc với trục khối u, quy trình nhuộm mực tàu bệnh phẩm đại thể và kỹ thuật cắt lát nối tiếp dày 3–5 mm để đo khoảng cách CRM dưới kính hiển vi. Đồng thời, chương 2 cụ thể hóa hệ thống thang điểm đánh giá chức năng sau mổ (thang điểm Wexner đánh giá cơ thắt hậu môn, IPSS đánh giá rối loạn bàng quang, IIEF đánh giá chức năng cương dương) và quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả

Nội dung chương 3 được cấu trúc thành các nhóm số liệu thực nghiệm:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và nội soi: Trình bày phân bố tuổi, tỷ lệ giới tính nam/nữ, lý do nhập viện (phổ biến nhất là đại tiện ra máu, phân lẫn nhầy mũi, thay đổi khuôn phân), thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi khám bệnh, phân bố nồng độ CEA trước phẫu thuật, đặc điểm thăm trực tràng (theo Mason và Nicholls), vị trí u qua nội soi (cách rìa hậu môn) và thể đại thể (thể sùi, loét sùi, thâm nhiễm).
• Giá trị của CHT trong chẩn đoán trước mổ đối chiếu với giải phẫu bệnh:
  • Đối chiếu kích thước khối u và mức độ chiếm chu vi lòng trực tràng giữa CHT và GPB.
  • Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn thành (T1, T2, T3, T4): Xác định các chỉ số Se, Sp, Acc, PPV, NPV của CHT đối với từng giai đoạn T.
  • Giá trị chẩn đoán di căn hạch vùng (N0, N1, N2) dựa trên tiêu chí phối hợp kích thước và đặc điểm hình thái bờ không đều, tín hiệu không đồng nhất.
  • Giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh tổng thể theo TNM.
  • Giá trị chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi (CRM): Bảng đối chiếu chẩn đoán CRM (+) và CRM (-) trên CHT so với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh. Phân tích liên quan CRM theo vị trí u (1/3 dưới, giữa, trên), theo mức độ xâm lấn thành T, theo tình trạng di căn hạch và theo tình trạng xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI).
• Đặc điểm phẫu thuật và kết quả sau mổ:
  • Tỷ lệ các phương pháp can thiệp ngoại khoa: phẫu thuật TME cắt trước thấp (LAR), cắt trực tràng đường trước (AR), cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (APR), cắt liên cơ thắt (ISR), đường mổ (mở hoặc nội soi).
  • Khoảng cách diện cắt trên và diện cắt dưới khối u.
  • Tỷ lệ toàn vẹn mạc treo trực tràng theo phân loại đại thể (Toàn vẹn, Toàn vẹn ít, Không toàn vẹn) và mối liên quan với vị trí u, phương pháp mổ, đường mổ.
  • Các tai biến trong mổ (chảy máu đám rối trước xương cùng, tổn thương cơ quan lân cận) và biến chứng sớm sau mổ (tỷ lệ rò miệng nối phân theo mức độ A, B, C; nhiễm trùng vết mổ; tắc ruột).
  • Kết quả theo dõi dài hạn: Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa (gan, phổi, phúc mạc); mối liên quan giữa tái phát/di căn với tình trạng CRM (+) hay CRM (-), xâm lấn thành, di căn hạch; chất lượng cuộc sống theo thang điểm Wexner, IPSS, IIEF; đường cong sống thêm tích lũy và sống thêm kỳ vọng tính theo phương pháp Kaplan–Meier phân tầng theo T, N, giai đoạn TNM, CRM, thể đại thể và dạng vi thể.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, phân tích chuyên sâu các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và giá trị nội soi trong định hướng can thiệp.
• Phân tích độ tương đồng và các trường hợp sai lệch giữa CHT và giải phẫu bệnh: Giải thích nguyên nhân dương tính giả hoặc âm tính giả trên CHT khi đánh giá xâm lấn thành T3/T4 và tình trạng CRM (đặc biệt là do phản ứng mô đệm xơ hóa bao quanh u không chứa tế bào ung thư hoặc khối u trực tràng thấp có lớp mạc treo trực tràng mỏng).
• Thảo luận vai trò của CHT trong phát hiện EMVI và giá trị dự báo hạch di căn dưới 5 mm có hình thái bờ nham nhở.
• Bàn luận về các yếu tố kỹ thuật phẫu thuật bảo đảm toàn vẹn MTTT, tính an toàn của phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (ISR) ở ung thư trực tràng thấp, các giải pháp phòng ngừa và xử trí rò miệng nối đại trực tràng độ B và độ C.
• Đánh giá ảnh hưởng quyết định của tình trạng CRM (+) đến nguy cơ tái phát tại chỗ và suy giảm thời gian sống thêm không bệnh, khẳng định CRM là tiêu chí then chốt trong định hướng đa mô thức (chỉ định hóa xạ trị tiền phẫu).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận khoa học

• Luận án đã hệ thống hóa và khẳng định cơ sở lý luận giải phẫu bệnh học của diện cắt chu vi (CRM) trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng tại Việt Nam; chứng minh giá trị của cân mạc treo trực tràng như một hàng rào cơ học và sinh học ngăn chặn sự lan tràn của tế bào ác tính.
• Xác lập mối liên quan chặt chẽ giữa hình ảnh tín hiệu thấp của MRF trên chuỗi xung T2W cộng hưởng từ với cấu trúc mô học của bao mạc riêng trực tràng trên bệnh phẩm phẫu thuật.
• Làm sáng tỏ ý nghĩa của việc phối hợp giữa đánh giá CRM và xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) trên CHT như các chỉ dấu tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa, bổ sung vào tiêu chuẩn phân kỳ TNM kinh điển.

Đóng góp về thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình chụp CHT tiểu khung độ phân giải cao cắt vuông góc với trục trực tràng, giúp phẫu thuật viên đánh giá chính xác khoảng cách u - MRF trước mổ để lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa: quyết định điều trị hóa xạ trị tiền phẫu nhằm thu nhỏ khối u đối với các ca có nguy cơ CRM (+), lựa chọn đường cắt an toàn bảo tồn cơ thắt (ISR) hoặc phẫu thuật Miles (APR).
• Áp dụng thành công quy trình xử lý bệnh phẩm phẫu thuật TME chuẩn quốc tế tại khoa Giải phẫu bệnh: nhuộm mực tàu toàn bộ bề mặt mạc treo, cắt lát mỏng tuần tự 3–5 mm và đo đạc khoảng cách vi thể bằng thước đo gắn trên kính hiển vi.
• Cung cấp số liệu lâm sàng thực tế về mức độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng, tỷ lệ biến chứng rò miệng nối theo các phân độ A, B, C, cùng các thông số đánh giá chức năng đại tiện, bàng quang và sinh dục sau phẫu thuật bằng hệ thống thang điểm khách quan (Wexner, IPSS, IIEF).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế

• Nghiên cứu ghi nhận khó khăn nội tại của kỹ thuật cộng hưởng từ trong việc phân biệt tuyệt đối giữa phản ứng xơ hóa vô khuẩn bao quanh khối u sau phản ứng viêm với vùng xơ hóa có chứa tế bào ung thư xâm lấn thực sự, dẫn đến khả năng xuất hiện dương tính giả khi chẩn đoán CRM.
• Đối với ung thư trực tràng 1/3 dưới (cách rìa hậu môn $\le$ 5 cm), mạc treo trực tràng thu hẹp dần và biến mất ở mức cơ mu trực tràng, khiến việc đánh giá ranh giới cân mạc treo và diện cắt chu vi trên CHT gặp nhiều thách thức hơn so với đoạn 1/3 giữa và trên.
• Nghiên cứu thực hiện tại các bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh viện K, Bệnh viện Việt Đức) với các phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, do đó kết quả phụ thuộc chặt chẽ vào trang thiết bị CHT từ lực cao và trình độ kỹ thuật phẫu tích TME.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi thuần tập bệnh nhân dài hạn hơn sau mổ để hoàn thiện các phân tích sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) sau mốc 5 năm.
• Mở rộng nghiên cứu đánh giá giá trị của CHT trong việc đánh giá đáp ứng của diện cắt chu vi (tái đánh giá CRM) ở nhóm bệnh nhân có chỉ định hóa xạ trị tiền phẫu (tân bổ trợ) trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Ứng dụng các chuỗi xung CHT chức năng nâng cao (như CHT khuếch tán - DWI, CHT tưới máu) để nâng cao độ đặc hiệu trong phân biệt xơ hóa sau điều trị với tế bào u còn sót tại diện cắt chu vi.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với nhiều nhóm đối tượng y khoa:

• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ung bướu: Tham khảo quy trình giải phẫu ứng dụng khoang chậu, kỹ thuật phẫu tích bộc lộ vùng vô mạch phía sau trực tràng, kỹ thuật bảo tồn đám rối thần kinh thực vật chậu hông nhằm giảm thiểu rối loạn tiểu tiện và cương dương, chỉ định kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR) và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh cụ thể về đo đạc khoảng cách u - MRF, tiêu chuẩn chẩn đoán hạch ác tính phối hợp kích thước và bờ hạch, tiêu chuẩn nhận diện xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) trên chuỗi xung T2W.
• Bác sĩ giải phẫu bệnh: Bản hướng dẫn chi tiết quy trình nhuộm mực tàu đại thể diện cắt ngoại vi, phương pháp định hướng và pha bệnh phẩm trực tràng cắt lớp dày 3–5 mm, cách thức đo khoảng cách vi thể chính xác phục vụ báo cáo giải phẫu bệnh theo chuẩn R0/R1.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh học, quy trình thu thập và xử lý các biến số sống thêm (Kaplan–Meier) và biến số chức năng (Wexner, IPSS, IIEF).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định diện cắt chu vi (CRM) dương tính trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong luận án là gì?
Diện cắt chu vi được coi là dương tính [CRM (+)] khi khoảng cách ngắn nhất đo được từ bờ ngoài cùng của khối u, hạch lympho di căn hoặc nốt di căn ngoài thành đến cân mạc treo trực tràng (trên CHT) hoặc tới diện bôi mực tàu ngoại vi (trên vi thể giải phẫu bệnh) nhỏ hơn hoặc bằng 1 mm ($\le$ 1 mm). Khi khoảng cách này lớn hơn 1 mm (> 1 mm), diện cắt chu vi được xác định là âm tính [CRM (-)].

2. Mạc treo trực tràng được đánh giá theo những mức độ toàn vẹn nào trên bệnh phẩm phẫu thuật?
Theo tiêu chuẩn giải phẫu bệnh, độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng được chia thành 3 mức độ:

• Toàn vẹn (Complete): Bề mặt mạc treo nhẵn bóng, không có khuyết hổng sâu quá 5 mm, không nhìn thấy lớp cơ thành trực tràng, diện cắt chu vi nhẵn.
• Toàn vẹn ít (Nearly complete): Mạc treo có các khuyết hổng bề mặt mức độ vừa phải, chưa thấy lớp cơ trần (ngoại trừ vùng dính cơ nâng), diện cắt chu vi hơi không đều.
• Không toàn vẹn (Incomplete): Mạc treo rách sâu để lộ lớp cơ thành trực tràng, diện cắt chu vi rất không đều và nham nhở.

3. Luận án ghi nhận biến chứng rò miệng nối đại trực tràng sau phẫu thuật được phân loại theo các mức độ nào?
Biến chứng rò miệng nối được phân định thành 3 mức độ lâm sàng:

• Độ A: Rò miệng nối chỉ phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh (như chụp khung đại tràng cản quang), người bệnh hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và không cần thay đổi can thiệp điều trị.
• Độ B: Có triệu chứng lâm sàng mức độ nhẹ đến vừa (đau bụng tiểu khung, sốt nhẹ, dẫn lưu ra dịch đục, bạch cầu hoặc CRP tăng), xử trí nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh, rửa lưu hoặc đặt dẫn lưu qua hậu môn/tiểu khung mà không cần mổ lại.
• Độ C: Rò nặng gây viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể, sốc nhiễm trùng, bắt buộc phải phẫu thuật lại để dẫn lưu ổ áp xe, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ hoặc tháo bỏ miệng nối làm phẫu thuật Hartmann.

4. Những thang điểm chuyên dụng nào được tác giả sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống và chức năng cơ quan sau mổ?
Luận án sử dụng 3 thang điểm quốc tế:

• Thang điểm Wexner: Đánh giá mức độ tự chủ đại tiện và chức năng cơ thắt hậu môn.
• Thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score): Đánh giá triệu chứng và mức độ rối loạn chức năng bàng quang, tiểu tiện.
• Thang điểm IIEF (International Index of Erectile Function): Đánh giá mức độ rối loạn chức năng cương dương và hoạt động tình dục ở bệnh nhân nam giới.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Trọng là công trình nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa kết hợp chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh học chuẩn hóa về ung thư biểu mô trực tràng tại Việt Nam. Công trình đã làm sáng tỏ giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ từ lực cao đối với mức độ xâm lấn thành, di căn hạch vùng, xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) và diện cắt chu vi (CRM) khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học qua kỹ thuật nhuộm mực tàu cắt lát 3–5 mm. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng then chốt của diện cắt chu vi và độ toàn vẹn mạc treo trực tràng trong phẫu thuật triệt căn TME, làm cơ sở khoa học vững chắc cho việc chỉ định điều trị đa mô thức và tối ưu hóa kết quả sống thêm cũng như chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.

Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.

Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1.

Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.

Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.

Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn 4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria).

Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor).

Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng.

Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18.

Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.

Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. 6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1.

Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người.

Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông.

Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp.