ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) không những là bệnh ung thư phổ biến nhất mà còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Năm 2012, trên toàn cầu số người mới mắc ung thư khoảng 14,1 triệu trong đó ung thư phổi chiếm 1,8 triệu (13% tổng số ung thư); số tử vong hàng năm do ung thư là 8,2 triệu thì riêng UTP chiếm 1,6 triệu (khoảng 19,4% tổng số chết do ung thư) [1]. Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở cả hai giới, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ khoảng 16,8% [2]. Với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, ung thư phổi thực sự là vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng của hầu hết các quốc gia trên thế giới.
Về thực hành lâm sàng, UTP được chia làm 2 nhóm chính là ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm khoảng 15% và ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85%. Hai nhóm này có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau [3],[4]. Trong luận án này, chúng tôi chỉ giới hạn vào UTPKTBN tiến triển tại chỗ, tại vùng không mổ được, chiếm khoảng 25 - 30% UTP tại thời điểm chẩn đoán, bao gồm giai đoạn IIIB (mọi T, N3M0 và T4N2M0), giai đoạn IIIA không mổ được (T1-3,N2M0 và T4N0-1M0) [5]. Đối với giai đoạn này, phương pháp điều trị đã được thế giới đồng thuận là xạ trị kết hợp với hóa chất [2],[6].
Việc phối hợp hoá xạ trị có hai ý nghĩa, một là hoá chất làm tăng tác dụng của xạ trị, điều này đã được minh chứng qua nhiều nghiên cứu [7],[8],[9]; hai là hoá chất có tác dụng tiêu diệt các ổ vi di căn xa mà các phương tiện chẩn đoán có thể chưa phát hiện được. Trong các hình thức phối hợp hoá xạ trị thì phác đồ hoá xạ đồng thời sau đó hoá trị củng cố cho tỷ lệ đáp ứng cao nhất [2],[5],[6],[10]. Tuy phương pháp hoá xạ đồng thời làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ, nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ vẫn còn cao từ 34-43% [10]. Nhiều nghiên cứu 2 gần đây cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tỷ lệ thuận với liều xạ, tuy nhiên biến chứng do xạ trị cũng tăng theo [2],[5].
Hiện nay, xạ trị UTPKTBN có 2 kỹ thuật còn đang tranh cãi: kỹ thuật xạ trị hệ thống và kỹ thuật xạ trị khu trú. Với kỹ thuật xạ trị hệ thống, xạ trị ban đầu 40 – 50 Gy vào u, hạch di căn và toàn bộ hệ thống hạch trung thất, hạch thượng đòn, sau đó mới thu nhỏ trường chiếu và tăng liều vào u và hạch di căn, do vậy thể tích chiếu xạ ban đầu rất rộng, khó khăn cho việc nâng liều xạ trị. Trong khi đó, với kỹ thuật xạ trị khu trú, thể tích bia chỉ bao gồm u và hạch di căn, không dự phòng hạch hệ thống. Nhiều nghiên cứu đã minh chứng, kỹ thuật xạ khu trú có tỷ lệ kiểm soát bệnh tương đương nhưng độc tính thấp hơn hẳn so với kỹ thuật xạ trị hệ thống [2],[11],[12].
Tuy nhiên, kỹ thuật xạ trị khu trú có thể bỏ sót tổn thương nhỏ, với kỹ thuật PET/CT mô phỏng có thể xác định chính xác hơn tình trạng u, đặc biệt tình trạng di căn hạch, giảm thiểu bỏ sót tổn thương đồng thời loại trừ tia vào tổ chức lành mà trên CT nhiều khi khó phân biệt giúp nâng cao hiệu quả và an toàn trong điều trị. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về các vấn đề trên nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này do kỹ thuật chụp PET/CT mới được triển khai trong thời gian gần đây, chính vì vậy tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ bằng phác đồ hoá - xạ trị với kỹ thuật PET/CT mô phỏng" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương PET/CT mô phỏng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA không mổ được và giai đoạn IIIB. Đánh giá kết quả điều trị phác đồ Paclitaxel-Carboplatin và xạ trị với kỹ thuật PET/CT mô phỏng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA không mổ được và giai đoạn IIIB.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học của phổi Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp, là nơi trao đổi khí trực tiếp giữa máu và không khí. Phổi được tạo nên từ toàn bộ các nhánh phân chia trong phổi của phế quản gốc (cây phế quản), động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và các sợi thần kinh của đám rối phổi; mô liên kết xen giữa các thành phần trên và bao quanh phổi [13],[14]. Cây phế quản Cây phế quản được hình thành bắt đầu từ khí quản đến ngang gian đốt sống ngực D4-D5 thì phân chia thành hai là phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, chỗ chia đôi gọi là carina.
Phế quản gốc bên phải rất ngắn chỉ 15 - 18 mm và có đường kính 12 - 16 mm, chạy chếch xuống dưới rồi tách ra thành phế quản thùy trên và phế quản trung gian, phế quản trung gian chạy chếch xuống dưới khoảng 10 mm rồi tách ra hai nhánh là phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. Vì vậy trong UTP khi các khối u nằm ở thùy trên phổi phải hoặc u ở phế quản trung gian có xâm lấn phế quản gốc thì việc cắt bỏ toàn bộ phổi phải cũng khó đảm bảo tính triệt để (diện cắt theo khuyến cáo ≥ 20 mm). Hơn nữa, chức năng hô hấp của phổi phải chiếm đến 60 – 65%, phổi trái chỉ chiếm 35 – 40% nên nếu cắt toàn bộ phổi phải sẽ khó đảm bảo được chức năng hô hấp. Trong những trường họp này, hóa xạ triệt căn thường được đặt ra [15].
Phế quản gốc trái thường dài hơn, nhỏ hơn và nằm ngang hơn so với phế quản gốc phải, có chiều dài khoảng 40 - 50 mm, đường kính từ 10 - 14 mm. Nằm sâu trong trung thất và bị che khuất bởi quai động mạch (ĐM) chủ và thân ĐM phổi, phía sau liên quan tới ĐM chủ ngực và thực quản, rồi chia ra thành phế quản thùy trên và phế quản thùy dưới. Khi thực hiện cắt thùy trên phổi trái, việc kiểm soát các mạch máu chi phối sẽ phức tạp hơn bên phải do 4 việc che khuất của quai ĐM chủ và thân ĐM phổi [15],[16],[17]. Còn khi xạ trị những khối u vị trí này, các cơ quan lành xung quanh chịu độc tính là tim, thực quản làm giới hạn liều, gây khó khăn cho việc xạ trị [5],[7].
Mỗi phế quản thùy lại chia ra thành các phế quản phân thùy, hạ phân thùy… nhỏ dần và cuối cùng đến tiểu phế quản hô hấp, rồi ống phế nang, túi phế nang (thế hệ cấp 1 đến cấp 23). Chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế hệ 17- 23) mới là phần phổi có tham gia vào chức năng hô hấp, còn 16 thế hệ đầu tiên của cây phế quản cùng với khí quản chỉ là vùng không khí đi qua nên gọi là “khoảng chết” có thể tích từ 150- 200 cm³. Ở mỗi người có khoảng 300 triệu phế nang và diện tích tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch khoảng 70-120 m2 tuỳ theo thì hô hấp là thở ra hay hít vào [18].2 Động mạch phổi Có hai động mạch phổi phải và trái tách ra từ thân động mạch phổi. Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo mặt trước phế quản chính phải ngay dưới phế quản thùy trên.
Động mạch phổi trái nhỏ hơn và ngắn hơn, chạy chếch lên trên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản chính trái ở phía trên phế quản thùy trên. Vào trong phổi, cả hai động mạch chạy xoắn quanh thân phế quản chính và cũng phân chia thành các nhánh thùy, các nhánh cho phân thùy rồi lại tiếp tục phân chia nhỏ dần cho tới mạng mao mạch quanh phế nang [13],[16].3 Tĩnh mạch phổi Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào các tĩnh mạch quanh tiểu thùy, các tĩnh mạch nhỏ hợp nên các tĩnh mạch lớn dần, cuối cùng tạo thành hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bên và đổ vào tâm nhĩ trái [13],[16].4 Động mạch và tĩnh mạch phế quản - Động mạch nuôi dưỡng cho cho cây phế quản và mô phổi là các nhánh phế quản, nhánh của động mạch chủ ngực. 5 - Tĩnh mạch phế quản. Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [13],[14],[16].
Thần kinh của phổi Gồm những nhánh của đám rối phổi chạy theo phế quản chính, tạo thành một mạng lưới quây xung quanh phế quản, qua rốn phổi vào phổi chi phối cho các cơ, niêm mạc của phế quản và cho các phế nang. Tĩnh mạch cảnh trong 2. Thần kinh lang thang phải 3. TK thanh quản quặt ngược phải 5.
Thân tay đầu 6. Chỗ chia đôi của khí quản 8. Thần kinh hoành phải 9. Tĩnh mạch chủ dưới 10.
Động mạch dưới đòn trái 12. Động mạch cảnh chung trái 13. Thần kinh lang thang trái 14. Cung động mạch chủ 15.
Đám rối thực quản 17. Động mạch chủ ngực 18. Thần kinh hoành trái 19. Ngoại tâm mạc phủ lên cơ hoành 20.
Động mạch phổi phải 21. Động mạch phổi trái 22. Các hạch bạch huyết khí quản 23. Các hạch bạch huyết khí phế quản trên 24.
Các hạch bạch huyết phế quản Hình 1. Hình ảnh cây phế quản và sự liên quan trong trung thất [16] 1. Hệ bạch huyết của phổi Hệ bạch huyết của phổi rất phong phú. Hiện nay, người ta đã xác định được rất rõ bản đồ hạch và những mạch bạch huyết dẫn lưu giữa các hạch, xác định được 14 nhóm hạch vùng được qui ước từ số 1 đến số 14.
Trong bản đồ từ nhóm 1- 9 là các nhóm hạch nằm trong trung thất được xếp N2, từ nhóm 10- 14 là các nhóm hạch nằm tại phổi được xếp N1, từ đó chia ra các giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và xác định khả năng nạo vét hạch trong phẫu thuật [19], [20] (hình 1. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất [21] * Nhóm N1 là những hạch ở vùng rốn phổi và ở trong phổi, bao gồm tất cả các hạch N1 chạy xa màng phổi trung thất và nằm trong lá tạng của màng 7 phổi. Về nguyên tắc nếu chỉ có hạch N1, phẫu thuật là phương pháp đầu tiên điều trị giai đoạn này.