CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN BỆNH LÝ CỔ TỬ CUNG 1. Tổng quan về cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành 2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo (Hình 1. Âm đạo bám quanh CTC theo đường chếch xuống và ra trước.
Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ ngoài. Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong. CTC được âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên. Phụ nữ chưa sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn.
Sau sinh nở, CTC trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trước lúc chưa sinh. CTC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch CTC - âm đạo, sắp xếp theo hình nan hoa. Nhánh động mạch CTC - âm đạo phải và trái ít nối tiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC [1, 2, 3]. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung.
Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1- 2 lớp tế bào mầm và mất 5 glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc CTC phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục [1, 2, 3].2 Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung. Cổ ngoài cổ tử cung: Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15-20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành. Đối phụ nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp (Hình 1.2) [1, 2, 3]: - Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to, ưa kiềm.
Trong nhân có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ. - Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối to, ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân - bào tương gần bằng nhau. - Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt, hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
- Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông. Thông thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản. - Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC. Tế bào dẹt, nguyên sinh, chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có 6 mức độ sừng hóa nhẹ.
Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ. Ống CTC: Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ [2, 3]. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài CTC: Vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ (biểu mô tuyến) [2, 3].
❖ Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Tổn thương tiền ung thư CTC là bất thường biểu mô vùng chuyển tiếp, do các rối loạn quá trình tái tạo của CTC [2 - 4]. - Tế bào học cổ tử cung: Theo Bethesda năm 2001 chia thành ASC-US và ASC-H, AGUS, LSIL, HSIL. - Soi cổ tử cung: Kết quả ghi nhận là biểu mô trắng với acid acetic: Bạch sản, lát đá, chấm đáy, dạng khảm, dày sừng, cửa tuyến bị đóng, condylome phẳng, condyloma lồi, mảng trắng, mạch máu tân sinh bất thường, lộ tuyến. - Mô bệnh học: Có các biểu hiện như • CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày biểu mô lát.
• CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô lát. • CIN III: Tế bào bất thường, loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô bao gồm cả carcinoma in situ (CIS): Toàn bộ bề dày biểu mô lát có hình ảnh tổn thương ung thư như bất điển hình về cấu trúc, hình thái CTC nhưng chưa có sự phá vỡ màng đáy để xâm lấn vào lớp đệm CTC. 7 Ung thư cổ tử cung: Ung thư CTC thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, thường là ra máu âm đạo bất thường hoặc khí hư lẫn máu, lẫn mủ hoặc có mùi hôi. Khi đặt mỏ vịt, CTC có thể thấy dạng sùi, bở, dễ chảy máu tại vùng chuyển tiếp, có 90- 95% ung thư biểu mô lát và 5- 10% trường hợp ung thư biểu mô tuyến.
Giải phẫu bệnh theo WHO gồm u biểu mô (ung thư tế bào gai, biểu mô tuyến), u trung mô, u trung thận hoặc u di căn, u bạch huyết, melanoma, carcinoid. Có 2 dạng ung thư: Ung thư tại chỗ là ung thư có sự hiện diện của tế bào không biệt hóa, mất sự phân cực và dị dạng ở toàn bộ bề dày của biểu mô nhưng màng đáy còn nguyên vẹn, tổ chức bên dưới chưa bị phá hủy hoặc ung thư xâm lấn là ung thư khi có sự xâm lấn của tế bào ung thư qua lớp màng đáy, tổ chức mô đệm bên dưới đã bị xâm lấn vào [2 - 4]. Các phương pháp sàng lọc tổn thương cổ tử cung 1. Tế bào cổ tử cung (Pap’s) Tế bào CTC là phương pháp sàng lọc CTC được áp dụng từ năm 1941 do Papanicolaou.
Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào sự thay đổi niêm mạc âm đạo, CTC bong ra liên tục, nhất là khối u ác tính. Các trường hợp tân sinh trong biểu mô CTC hoặc ung thư CTC có biến đổi tế bào không điển hình liên quan đến việc mất tính trưởng thành của biểu mô, theo hướng sinh khối u để phát triển thành ung thư [2, 3]. Khi thực hiện Pap’s, bệnh nhân không được thụt rửa âm đạo, không đặt thuốc hoặc giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc đang hành kinh hay có viêm nhiễm âm đạo, viêm CTC nặng. Ngoài ra, bệnh nhân không khám âm đạo trước khi đặt mỏ vịt, mỏ vịt, không được bôi trơn âm đạo.
Đây là kỹ thuật rất quan trọng để có chẩn đoán chính xác được vấn đề CTC [2, 3]. Bệnh phẩm được được lấy bằng que Ayre tựa vào CTC quay 3600 để phết mặt que với chiều dọc của lam, cần lấy được 2 lỗ CTC, đặc biệt là vùng 8 chuyển tiếp, sau đó, lam được cố định bằng cồn 950. Đọc kết quả Pap’s theo các danh pháp Bethesda (2001) để đọc kết quả tế bào CTC. Hệ thống Bethesda gồm các mức sau [2, 3]: - Tế bào biểu mô bình thường: Không có tổn thương biểu mô hoặc ác tính.
- Tế bào biểu mô biến đổi do viêm nhiễm + Tác nhân viêm nhiễm: Trichomanas vaginalis; Bacterial vaginosis, nấm, vi khuẩn phù hợp về hình thái các chủng Actinomyces, biến đổi tế bào kết hợp với nhiễm Herpes simplex virus. + Các kết quả không phải tân sinh khác. Các biến đổi tế bào dạng phản ứng kết hợp với viêm, tia xạ, dụng cụ tử cung, sự hiện diện của tế bào tuyến sau cắt tử cung hoặc thiểu dưỡng, tế bào nội mạc. - Các bất thường tế bào biểu mô + Tế bào lát: • Tế bào biểu mô lát không điển hình.
• Có ý nghĩa không xác định (ASC-US). • Chưa loại trừ HSIL (ASC-H). • Tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm HPV, loạn sản nhẹ, CIN I. • Tổn thương trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) gồm CIN II, CIN III, CIS.
• Ung thư biểu mô lát. + Tế bào tuyến: • Tế bào tuyến không điển hình (AGUS): Ống tuyến CTC, nội mạc tử cung, mô tuyến. 9 • Tế bào tuyến không điển hình: Ống CTC hoặc mô tuyến có khả năng tân sinh. • Ung thư biểu mô tuyến ống CTC tại chỗ (AIS): Ung thư biểu mô tuyến, ống CTC, nội mạc tử cung, nguồn gốc ngoài tử cung.
- Các khối u tân sinh ác tính khác Độ nhạy của tế bào CTC thay đổi từ 30 - 87% và độ đặc hiệu khoảng 86% khi có tổn thương CTC từ LSIL trở lên nên để phát hiện tổn thương CTC cần thực hiện tế bào CTC nhiều lần nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư gây nên [2, 3]. Quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi acetic acid Quan sát CTC bằng mắt thường sau bôi acetic acid (Visual Inspection with Acetic acid-VIA), là phương pháp quan sát CTC bằng mắt dưới ánh đèn bình thường sau khi bôi acetic acid 3%. Khi CTC có mô tế bào bất thường, đặc biệt là CIN, các tế bào có tiềm năng ác tính hoặc tế bào bị biến đổi dưới ảnh hưởng của HPV sẽ có tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng, nhân đông dày đặc, nhiễm sắc thể bất thường, chứa nhiều protein hơn. Vì vậy, dưới tác dụng của acid acetic 3- 5%, tế bào sẽ bị trắng đục do protein đông đặc lại, tạo ra màu trắng mạnh hơn so với mô xung quanh, được gọi là ứng dụng VIA dương tính.
Tổn thương càng nặng vết trắng càng rõ vì số tế bào bất thường càng nhiều [2, 3]. Đây là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi trang bị phức tạp, không đòi hỏi nhiều thời gian, dễ thực hiện, cho kết quả ngay nên tránh mất dấu; có thể lặp lại nhiều lần nên có thể tham khảo ý kiến người khác ngay lập tức nếu thấy khó kết luận. Phương pháp sàng lọc này có thể thực hiện tại tất cả cơ sở y tế, đặc biệt tuyến y tế cơ sở nên được áp dụng sàng lọc ung thư CTC tại nước đang phát triển, những nơi mà điều kiện về y tế còn hạn chế, 10 với độ nhạy là khoảng 65- 96% và độ đặc hiệu khoảng 49- 98%. Nhưng có nhược điểm là dữ liệu không thể lưu trữ được để đối chiếu về sau [2, 3].
Quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau bôi lugol Quan sát CTC sau bôi lugol (Visual Inspection with Lugol’s iodine- VILI) là phương pháp dựa trên nguyên lý bắt màu của glycogen có trong biểu mô lát nguyên thủy và biểu mô tân sinh trưởng thành của CTC khi tiếp xúc với dung dịch lugol chứa iod.