Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu tại Việt Nam và trên thế giới. Theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (Globocan 2020), Việt Nam ghi nhận khoảng 26.418 ca mắc mới mỗi năm, đứng thứ nhất ở nam giới và thứ năm ở nữ giới. Tỷ lệ mắc cao có liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV). Trong các biện pháp điều trị, phẫu thuật cắt gan được xác định là phương pháp điều trị cơ bản, mang lại hiệu quả triệt căn cho người bệnh.

Về mặt kỹ thuật ngoại khoa:

  • Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng (năm 1963) dựa trên nguyên lý tìm, khống chế và buộc các cuống mạch trong nhu mô gan sau khi bóp vỡ nhu mô (kỹ thuật Ton That Tung/Kelly-clasia). Phương pháp này giúp phẫu thuật nhanh, hạn chế tổn thương do bất thường giải phẫu ngoài rốn gan. Tuy nhiên, việc cặp toàn bộ cuống gan theo thủ thuật Pringle gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa, ảnh hưởng bất lợi trên nền gan xơ, viêm gan mạn tính.
  • Phương pháp Takasaki (năm 1986) tiếp cận và kiểm soát chọn lọc các cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan trước khi cắt nhu mô, giúp xác định chính xác ranh giới giải phẫu giữa các phân thùy và hạ phân thùy dựa trên vùng đổi màu thiếu máu, hạn chế tối đa thiếu máu phần gan lành còn lại và tránh phát tán tế bào u.
  • Việc kết hợp hai kỹ thuật (kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và cắt nhu mô xử lý cuống trong gan theo Tôn Thất Tùng) là giải pháp dung hòa các ưu điểm và khắc phục nhược điểm của từng phương pháp riêng lẻ.

Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An – trung tâm y tế tuyến cuối khu vực Bắc Trung Bộ, phẫu thuật cắt gan Tôn Thất Tùng đã triển khai từ năm 2010, song chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào đánh giá quy trình ứng dụng kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Takasaki cũng như kết quả điều trị trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và được thực hiện phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki.
  • Phạm vi không gian: Khoa Ngoại Tổng hợp và các khoa lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
  • Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Ngoại khoa, năm 2023).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và trường phái phẫu thuật gan

Luận án hệ thống hóa các mốc phát triển của phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu:

  • Lortat-Jacob và Robert (1952): Mô tả phương pháp cắt gan theo giải phẫu bằng cách phẫu tích và thắt riêng rẽ từng thành phần động mạch gan, tĩnh mạch cửa, đường mật tại rốn gan và tĩnh mạch gan ngoài nhu mô trước khi cắt vào nhu mô gan. Phương pháp này giảm mất máu nhưng dễ gây tổn thương mạch máu cuống gan và khó áp dụng cho cắt gan nhỏ, tiết kiệm.
  • Tôn Thất Tùng (1963, 1986): Đề xuất phương pháp cắt gan có kiểm soát cuống mạch trong nhu mô gan dựa trên việc hiểu rõ ranh giới các khe và phân thùy giải phẫu, thực hiện thủ thuật kẹp cuống gan tạm thời (Pringle maneuver) và bóp nhu mô gan bằng ngón tay hoặc kẹp Kelly (Kelly-clasia).
  • Henry Bismuth (1982): Phối hợp phương pháp Lortat-Jacob và Tôn Thất Tùng (kiểm soát cuống ngoài nhu mô kết hợp thắt cuống trong nhu mô gan).
  • Takasaki (1986, 1998, 2007): Phát triển kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan, phân chia gan thành 3 phân thùy chính (phải, giữa, trái) và thùy đuôi tương ứng với 3 cuống Glisson bậc 2, giúp phân lập ranh giới phân thùy chuẩn xác qua diện thiếu máu nhu mô.
  • Belghiti (2001): Giới thiệu thủ thuật treo gan (Hanging maneuver) qua mặt phẳng vô mạch trước tĩnh mạch chủ dưới, hỗ trợ cắt gan phải mà không cần di động khối u lớn sớm.
  • Sugioka và cộng sự (2017): Mô tả cấu trúc bao Laennec và hệ thống 6 cổng vào tại 4 vùng giải phẫu ở rốn gan (mảng Arantius, mảng túi mật, mảng rốn gan và vùng cuống thùy đuôi), tạo cơ sở giải phẫu vi thể chuẩn hóa kỹ thuật Takasaki.

Nghiên cứu giải phẫu và biến đổi cuống gan

  • Động mạch gan: Phân loại theo Hiatt (1994) gồm 6 nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan dựa trên phẫu tích 1000 trường hợp.
  • Tĩnh mạch cửa: Phân loại theo Alonso-Torres (2005) gồm 5 dạng (Dạng A chiếm 92,5%, dạng B chia ba 2,5%, dạng C 2,5%, dạng D 1,7%, dạng E 0,8%).
  • Đường mật: Phân loại Couinaud và phân loại Healey - Schroy về các biến đổi phân nhánh của ống gan phải, ống phân thùy trước và sau đổ vào ống gan chung hoặc ống gan trái.
Tác giả / Hệ thống Năm Nội dung đóng góp chính
Lortat-Jacob & Robert 1952 Kiểm soát riêng rẽ các thành phần cuống Glisson ngoài gan
Tôn Thất Tùng 1963 Kiểm soát cuống mạch trong nhu mô gan bằng kỹ thuật bóp nhu mô
Takasaki 1986 Kiểm soát toàn bộ bó cuống Glisson ngoài gan tại rốn gan
Hiatt 1994 Phân loại 6 dạng biến đổi giải phẫu động mạch gan
Alonso-Torres 2005 Phân loại 5 dạng phân nhánh tĩnh mạch cửa
Sugioka 2017 Khái niệm bao Laennec và 6 cổng vào bộc lộ cuống Glisson

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và khoảng trống của đề tài

Tại Việt Nam, các công trình của Dương Huỳnh Thiện, Ninh Việt Khải, Vũ Văn Quang, Trần Công Duy Long (2013) đã bước đầu ghi nhận tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki với tỷ lệ kiểm soát thành công từ 98,4% đến 100%, tỷ lệ tai biến dao động từ 1,3% đến 17,8%.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết là đánh giá toàn diện việc phối hợp kỹ thuật Tôn Thất Tùng và Takasaki tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, phân tích các yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến chỉ định kỹ thuật, chuẩn hóa quy trình thực hành 8 bước và theo dõi kết quả phẫu thuật (trong mổ, biến chứng sớm sau mổ và tỷ lệ sống thêm không bệnh DFS, sống thêm toàn bộ OS).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại bệnh học

  1. Phân chia giải phẫu gan: Sử dụng hệ thống phân chia gan của Tôn Thất Tùng kết hợp danh pháp Couinaud (8 hạ phân thùy, 5 phân thùy) và Takasaki (3 phân thùy hình nón: phân thùy trái [hạ phân thùy 2, 3, 4], phân thùy giữa [hạ phân thùy 5, 8], phân thùy phải [hạ phân thùy 6, 7] và thùy đuôi [hạ phân thùy 1]).
  2. Đánh giá chức năng gan và dự trữ gan:
    • Thang điểm Child-Pugh (A: 5-6 điểm, B: 7-9 điểm, C: 10-15 điểm) dựa trên 5 chỉ số: Bilirubin, Albumin, INR/tỷ lệ Prothrombin, cổ trướng, bệnh não gan.
    • Thang điểm MELD và thang điểm ALBI (dựa trên công thức kết hợp Albumin và Bilirubin huyết thanh).
    • Thể tích gan còn lại: Đánh giá RLVBWR (tỷ lệ thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể $\ge 0,8%$) hoặc RLVSLV (thể tích gan còn lại trên thể tích gan chuẩn $\ge 20-30%$ với gan bình thường, $\ge 40%$ với gan xơ/viêm gan).
  3. Phân loại giai đoạn và xâm lấn:
    • Hệ thống BCLC 2018 (giai đoạn 0, A, B, C, D).
    • Hệ thống TNM 2018 (AJCC phiên bản 8).
    • Phân loại mức độ huyết khối tĩnh mạch cửa theo Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản: Vp0 (không có), Vp1 (nhánh hạ phân thùy), Vp2 (nhánh phân thùy), Vp3 (nhánh tĩnh mạch cửa chính phải hoặc trái), Vp4 (thân chung tĩnh mạch cửa).
  4. Đánh giá tai biến, biến chứng:
    • Biến chứng sau mổ theo thang phân độ Clavien - Dindo.
    • Suy gan sau mổ theo tiêu chuẩn Hiệp hội Nghiên cứu Phẫu thuật Gan Quốc tế (ISGLS) chia 3 mức độ (Độ A, B, C).
    • Đánh giá chảy máu và rò mật sau mổ theo tiêu chuẩn ISGLS.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo tiêu chuẩn Bộ Y tế (2020), AASLD hoặc EASL; có chỉ định cắt gan; chức năng gan Child-Pugh A hoặc B chọn lọc, thể trạng PS 0-2; thể tích gan còn lại bảo đảm an toàn.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có khối u gan thứ phát (di căn từ cơ quan khác), ung thư đường mật trong gan thể tạo khối, chức năng gan Child-Pugh C, di căn xa ngoài gan không thể can thiệp, hoặc có chống chỉ định ngoại khoa toàn thân.

Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa 8 bước

Luận án xây dựng và đánh giá quy trình kỹ thuật gồm 8 bước cụ thể:

  • Bước 1 - Đường mở bụng: Lựa chọn đường dưới sườn phải kéo dài sang trái, đường chữ J, đường Mercedes hoặc đường giữa tùy theo vị trí và kích thước khối u.
  • Bước 2 - Đánh giá ổ bụng: Thám sát tình trạng ổ phúc mạc, đánh giá đại thể khối u, mật độ nhu mô gan xơ, tìm hạch cuống gan và tổn thương di căn phúc mạc.
  • Bước 3 - Di động gan: Giải phóng các dây chằng treo gan (dây chằng liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác phải/trái).
  • Bước 4 - Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan: Cắt túi mật để bộc lộ rõ vùng rốn gan và mảng rốn gan; lấy hạch nghi ngờ làm sinh thiết tức thì hoặc nạo vét hạch cuống gan khi cần thiết.
  • Bước 5 - Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki: Phẫu tích tại rốn gan dựa trên bao Laennec và các mốc giải phẫu để bộc lộ cuống Glisson chính (phải, trái) hoặc cuống Glisson bậc 2 (phân thùy trước, phân thùy sau), luồn dây hoặc kẹp clamp chọn lọc để xác định ranh giới đổi màu thiếu máu trên bề mặt gan.
  • Bước 6 - Cắt nhu mô, xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng: Tiến hành cắt rạch bao gan dọc theo đường ranh giới thiếu máu; dùng kẹp Kelly bóp phá nhu mô gan chọn lọc (Kelly-clasia), bộc lộ và cặp, cắt, khâu buộc chắc chắn các nhánh mạch máu, đường mật đi vào vùng gan cắt bỏ trong nhu mô.
  • Bước 7 - Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt: Kiểm tra diện cắt bằng gạc trắng hoặc bơm dung dịch qua ống thông túi mật/Escart để tìm vị trí rò mật; khâu cầm máu bổ sung, đốt điện; che phủ diện cắt bằng vật liệu tự tiêu (Surgicel) hoặc mạc nối lớn có cuống mạch.
  • Bước 8 - Đặt dẫn lưu, đóng bụng: Đặt ống dẫn lưu dưới hoành/cạnh diện cắt gan và đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung phân tích cơ sở giải phẫu học của gan, phẫu tích rốn gan và các cấu trúc bao mô liên kết. Tác giả đi sâu vào các cấu trúc vi thể của bao Laennec và hệ thống mảng rốn gan, khẳng định tính khả thi của việc bóc tách cuống Glisson ngoài gan mà không làm rách các nhánh mạch máu sâu. Đồng thời, chương 1 đối chiếu chi tiết các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của AASLD, EASL-EORTC và Bộ Y tế Việt Nam (2020), chỉ rõ vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT Scanner), cộng hưởng từ (MRI) có thuốc đối quang từ chuyên biệt cho gan và xét nghiệm định lượng chỉ dấu sinh học AFP.

Phần tổng quan điều trị so sánh ưu - nhược điểm của các biện pháp không phẫu thuật (RFA, MWA, TACE, SIRT Y-90, thuốc ức chế tyrosin kinase như Sorafenib, Lenvatinib, kháng thể đơn dòng Atezolizumab + Bevacizumab) và các kỹ thuật phẫu thuật (Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Bismuth, Takasaki, treo gan Belghiti, cắt gan nội soi). Phân tích chỉ ra rằng việc kết hợp Takasaki và Tôn Thất Tùng giúp tối ưu hóa diện cắt, bảo tồn tối đa nhu mô gan chức năng và hạn chế hội chứng thiếu máu - tái tưới máu toàn bộ tạng gan.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Tác giả mô tả chi tiết phương tiện nghiên cứu, trang thiết bị phòng mổ (dàn treo bộc lộ phẫu trường, dao cắt đốt điện đơn cực/lưỡng cực, dao siêu âm, dụng cụ Kelly phẫu tích nhu mô, kẹp mạch máu).

Chương 2 mô tả tường tận các thao tác ngoại khoa của quy trình 8 bước, xác định rõ các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:

  • Đặc điểm lâm sàng, tiền sử, chỉ số thể khối BMI, tình trạng nhiễm HBV, HCV.
  • Đánh giá cận lâm sàng: công thức máu, đông máu toàn bộ, enzym gan (AST, ALT), Bilirubin, Albumin, AFP trước mổ, hình ảnh CT/MRI xác định vị trí, kích thước, số lượng u, huyết khối tĩnh mạch cửa.
  • Các chỉ tiêu phẫu thuật: thời gian phẫu tích cuống Glisson ngoài gan, thời gian cắt nhu mô, lượng máu mất trong mổ, tai biến trong mổ (rách tĩnh mạch cửa, rách tĩnh mạch gan, rách tĩnh mạch chủ, tổn thương đường mật).
  • Các chỉ tiêu sau mổ: xét nghiệm sinh hóa, huyết học ngày 1, 3, 5; biến chứng theo Clavien-Dindo, thời gian nằm viện, tỷ lệ rò mật, tỷ lệ suy gan ISGLS, tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) phân tích theo đường cong Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank, mô hình hồi quy đa biến Cox.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày hệ thống số liệu thu thập được thông qua các bảng biểu, lược đồ và biểu đồ:

  • Đặc điểm dịch tễ và bệnh nền: Phân bố tuổi, ưu thế giới tính nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C, phân loại chức năng gan trước mổ chủ yếu là Child-Pugh A, đánh giá điểm MELD, ALBI và tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi.
  • Đặc điểm tổn thương bệnh lý: Kích thước khối u trên hình ảnh cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh, số lượng u đơn độc hay nhiều ổ, tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh hạ phân thùy/phân thùy (Vp1, Vp2), phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC và hệ thống TNM 2018.
  • Đặc điểm kỹ thuật và kết quả trong mổ: Tỷ lệ áp dụng các loại đường mở bụng, kết quả bộc lộ và kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki (cuống gan phải, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau, cuống gan trái), thời gian phẫu tích cuống, các phương tiện cắt nhu mô, thời gian cắt nhu mô và tổng thời gian phẫu thuật phân theo hình thái cắt gan lớn (cắt thùy gan, cắt gan trung tâm) và cắt gan nhỏ (cắt phân thùy, cắt hạ phân thùy). Tỷ lệ tai biến mạch máu và đường mật trong mổ được ghi nhận ở mức thấp và xử lý thành công tại chỗ.
  • Kết quả sớm sau mổ: Diễn biến các chỉ số sinh hóa, đông máu và huyết học tại các mốc ngày 1, 3, 5 sau mổ; tỷ lệ các biến chứng sớm (chảy máu diện cắt, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, nhiễm khuẩn vết mổ, suy gan sau mổ theo ISGLS); phân độ biến chứng theo thang Clavien - Dindo; thời gian lưu dẫn lưu và thời gian nằm viện trung bình.
  • Kết quả xa và thời gian sống thêm: Phân tích đường cong Kaplan-Meier về thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và thời gian sống toàn bộ (OS). Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố tiên lượng độc lập (nồng độ AFP, kích thước khối u, tính chất vỏ u, di căn hạch vùng, điểm Child-Pugh, diện cắt bờ an toàn R0, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, giai đoạn BCLC, hiện tượng vỡ u) thông qua phân tích đơn biến và phân tích đa biến Cox.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu về:

  • Sự tương quan giữa đặc điểm tổn thương u (kích thước, vị trí, liên quan giải phẫu cuống mạch) với khả năng thực hiện thành công kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki.
  • Phân tích những yếu tố gây khó khăn trong mổ: tình trạng dính do mổ cũ, viêm dày rốn gan, khối u kích thước lớn chèn ép rốn gan, biến đổi giải phẫu động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa.
  • Ưu điểm của việc kết hợp hai phương pháp: kiểm soát chọn lọc ngoài bao Glisson giúp giảm tối đa thời gian thiếu máu gan toàn bộ, tránh ứ trệ tuần hoàn nội tạng, trong khi việc cắt nhu mô và khâu cuống trong gan theo Tôn Thất Tùng giúp diện cắt sạch, kiểm soát triệt để các nhánh tĩnh mạch gan hồi lưu và ống mật nhỏ, bảo đảm bờ an toàn ung thư học ($>1\text{ cm}$).
  • So sánh kết quả của đề tài với các tác giả trong nước (Trần Công Duy Long, Ninh Việt Khải, Vũ Văn Quang) và quốc tế (Takasaki, Yamamoto, Belghiti) về tỷ lệ tai biến, biến chứng Clavien-Dindo, tỷ lệ suy gan ISGLS và thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án cung cấp hệ thống dẫn liệu khoa học về ứng dụng giải phẫu cuống Glisson ngoài gan và bao Laennec trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam.
  • Làm rõ cơ sở giải phẫu học chứng minh tính bổ trợ giữa kỹ thuật phân lập cuống ngoài gan Takasaki (bậc 1 và bậc 2) và kỹ thuật xử lý nhu mô/cuống mạch trong gan theo Tôn Thất Tùng.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Chuẩn hóa quy trình ngoại khoa: Hoàn thiện quy trình kỹ thuật 8 bước cắt gan phối hợp Tôn Thất Tùng và Takasaki, bảo đảm tính an toàn, dễ kiểm soát tai biến và có khả năng nhân rộng tại các trung tâm phẫu thuật ngoại khoa tuyến tỉnh/khu vực.
  • Giảm thiểu tai biến và biến chứng: Việc kiểm soát chọn lọc phân thùy/hạ phân thùy mang u giúp phẫu thuật viên cắt gan theo đúng giải phẫu, giảm tỷ lệ mất máu, hạn chế truyền máu trong mổ, bảo tồn tối đa nhu mô gan lành và giảm thiểu nguy cơ suy gan cấp sau mổ trên bệnh nhân có bệnh nền viêm gan, xơ gan.
  • Đảm bảo nguyên tắc ung thư học: Xác định rõ ràng ranh giới diện cắt thông qua diện đổi màu thiếu máu trên bề mặt gan, lấy trọn vẹn phân thùy/hạ phân thùy tổn thương cùng hệ thống tĩnh mạch cửa dẫn lưu, đạt bờ an toàn R0 và nâng cao thời gian sống thêm không bệnh cũng như thời gian sống toàn bộ.

Kiến nghị và đề xuất

  • Đề xuất áp dụng rộng rãi quy trình cắt gan phối hợp Tôn Thất Tùng - Takasaki trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có đủ trang thiết bị phẫu thuật tiêu hóa - gan mật.
  • Khuyến nghị đánh giá đa mô thức chức năng gan trước mổ (kết hợp Child-Pugh, ALBI, MELD và đo thể tích gan còn lại RLV trên phim chụp đa dãy) để lựa chọn chỉ định cắt gan phù hợp cho từng cá thể người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An).
  • Đối tượng nghiên cứu chủ yếu tập trung vào phẫu thuật mổ mở; chưa so sánh đối đầu trực tiếp giữa nhóm mổ mở phối hợp và nhóm cắt gan hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các mô hình hồi quy đa biến về yếu tố tiên lượng sống thêm dài hạn.
  • Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki kết hợp Tôn Thất Tùng trong phẫu thuật cắt gan nội soi và phẫu thuật có robot hỗ trợ điều trị ung thư tế bào gan.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho:

  1. Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa - gan mật: Tham khảo quy trình kỹ thuật chuẩn hóa 8 bước, các mốc giải phẫu rốn gan (bao Laennec, 6 cổng vào của Sugioka) và các biện pháp xử lý tai biến mạch máu, đường mật trong mổ.
  2. Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, MELD, ALBI, RLV) và phân tích sống thêm trong ung thư biểu mô tế bào gan.
  3. Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh: Làm cơ sở dữ liệu thực tiễn để đầu tư trang thiết bị, chuẩn hóa quy trình chuyên môn và triển khai kỹ thuật cắt gan phức tạp tại các bệnh viện vùng.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý kết hợp giữa phương pháp Tôn Thất Tùng và phương pháp Takasaki trong luận án là gì?

Nguyên lý kết hợp gồm hai bước phối hợp chặt chẽ:

  • Phần ngoài gan (theo Takasaki): Phẫu tích bộc lộ và kiểm soát có chọn lọc toàn bộ bao cuống Glisson (gồm động mạch, tĩnh mạch cửa, đường mật) tại rốn gan trước khi can thiệp vào nhu mô, giúp xác định chính xác ranh giới giải phẫu cần cắt nhờ vùng nhu mô đổi màu do thiếu máu, tránh làm thiếu máu phần gan lành còn lại.
  • Phần trong gan (theo Tôn Thất Tùng): Tiến hành cắt bao gan dọc theo ranh giới thiếu máu, dùng kẹp Kelly bóp vỡ nhu mô chọn lọc (Kelly-clasia) để bộc lộ, cặp và khâu buộc các cuống mạch - mật trong nhu mô gan và khống chế diện cắt an toàn.

2. Thang điểm đánh giá chức năng gan nào được sử dụng để quyết định chỉ định cắt gan trong nghiên cứu?

Luận án sử dụng phối hợp các công cụ:

  • Thang điểm Child-Pugh (chủ yếu chọn lọc bệnh nhân Child-Pugh A hoặc B sớm).
  • Thang điểm MELD và thang điểm ALBI (dựa trên Albumin và Bilirubin huyết thanh).
  • Đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa (nội soi dãn tĩnh mạch thực quản, số lượng tiểu cầu, lách to).
  • Đo thể tích gan còn lại (RLV) trên phim chụp cắt lớp vi tính: bảo đảm tỷ lệ thể tích gan còn lại trên trọng lượng cơ thể (RLVBWR) $\ge 0,8%$ hoặc thể tích gan còn lại trên thể tích gan chuẩn (RLVSLV) $\ge 20-30%$ (gan bình thường) và $\ge 40%$ (gan xơ/viêm gan mạn).

3. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật trong luận án gồm những bước nào?

Quy trình gồm 8 bước tuần tự:

  • Bước 1: Đường mở bụng thích hợp.
  • Bước 2: Đánh giá ổ bụng và thăm dò tổn thương.
  • Bước 3: Di động gan giải phóng các dây chằng.
  • Bước 4: Cắt túi mật, lấy hạch hoặc nạo vét hạch cuống gan.
  • Bước 5: Kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo phương pháp Takasaki.
  • Bước 6: Cắt nhu mô và xử lý cuống Glisson trong gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
  • Bước 7: Kiểm tra cầm máu, kiểm tra rò mật (bằng gạc trắng/sonde Escart) và che phủ diện cắt.
  • Bước 8: Đặt ống dẫn lưu và đóng thành bụng.

4. Luận án ghi nhận các yếu tố nào ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ?

Qua phân tích sống thêm (DFS và OS), các yếu tố được khảo sát ảnh hưởng đến tiên lượng gồm: nồng độ AFP trước mổ, kích thước khối u, tính chất vỏ u, tình trạng di căn hạch vùng, phân độ chức năng gan Child-Pugh, độ rộng bờ diện cắt an toàn (R0), tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTMC), giai đoạn bệnh theo hệ thống BCLC và tình trạng u vỡ trước hoặc trong mổ.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Huy Toàn đã nghiên cứu và chuẩn hóa thành công quy trình ứng dụng cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Sự kết hợp giữa kiểm soát cuống Glisson ngoài gan theo Takasaki và cắt nhu mô xử lý cuống trong gan theo Tôn Thất Tùng bảo đảm tính triệt căn về mặt ung thư học, giảm thiểu mất máu và bảo tồn tối đa chức năng nhu mô gan lành. Công trình cung cấp các bằng chứng khoa học và thực tiễn ngoại khoa giá trị, khẳng định khả năng làm chủ các kỹ thuật phẫu thuật gan mật phức tạp tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khu vực Bắc Trung Bộ.