Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa

Luận án tiến sĩ phân tích kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa, cung cấp thông tin và dữ liệu quan trọng.

• Trường học: Bệnh viện Quân Y 103
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC
• 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý ruột thừa
• 1.1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
• 1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa
• 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc
• 1.1.2.1. Giải phẫu phúc mạc
• 1.1.2.2. Sinh lý phúc mạc
• 1.1.3. Sinh lý bơm CO2 khoang phúc mạc
• 1.1.3.1. Thay đổi về hô hấp
• 1.1.3.2. Thay đổi về tuần hoàn
• 1.1.3.3. Bơm CO2 khoang phúc mạc trong viêm phúc mạc
• 1.2. VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA
• 1.2.1. Xuất độ
• 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.2.1. VPM 1 thì
• 1.2.2.2. VPM 2 thì, VPM 3 thì
• 1.2.2.3. Các triệu chứng cơ năng thường gặp
• 1.2.2.4. Các triệu chứng toàn thân
• 1.2.2.5. Khám lâm sàng
• 1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 1.2.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Viêm ruột thừa (VRT) là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất. Tại các quốc gia như Pháp và Mỹ, hàng năm có khoảng 250.000 ca cắt ruột thừa, chiếm 43% các trường hợp cấp cứu bụng. Tại Việt Nam, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% trong các ca mổ cấp cứu. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh trong đời là 6-9%. Viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm 10-20% các trường hợp VRT cấp, thường gặp ở nam giới và bệnh nhân trên 40 tuổi. Điều trị VPMRT chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa và lau rửa ổ bụng, có thể thực hiện bằng hai phương pháp: mổ mở và mổ nội soi. Phẫu thuật nội soi, được thực hiện lần đầu vào năm 1980, đã chứng minh nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ mở, như giảm đau, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm biến chứng. Tuy nhiên, đối với các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được giải đáp về hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này.

1.1. Tình hình nghiên cứu

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm trong điều trị VPMRT, như giúp chẩn đoán chính xác và dễ dàng xử trí ruột thừa ở vị trí bất thường. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều phẫu thuật viên dè dặt trong việc áp dụng phương pháp này cho các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể. Cần có thêm các nghiên cứu tổng kết có hệ thống để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT.

II. Kết quả phẫu thuật nội soi

Kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở. Đặc biệt, phẫu thuật nội soi giúp giảm tỷ lệ dính ruột sau mổ, một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật bụng. Hơn nữa, khả năng súc rửa sạch khoang phúc mạc cũng được cải thiện, giúp giảm nguy cơ gây các ổ đọng dịch và áp xe tồn dư sau mổ. Những kết quả này cho thấy phẫu thuật nội soi là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân viêm phúc mạc do viêm ruột thừa.

2.1. Đánh giá hiệu quả

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa cho thấy tỷ lệ thành công cao. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm đau mà còn rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Các chỉ số như thời gian liệt ruột và thời gian nằm viện đều được cải thiện đáng kể. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi không chỉ an toàn mà còn mang lại lợi ích thực tiễn cho bệnh nhân, giúp họ nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường.

III. Kết luận

Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa đã chứng minh được nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ mở. Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi không chỉ an toàn mà còn hiệu quả, giúp giảm đau, rút ngắn thời gian hồi phục và giảm tỷ lệ biến chứng. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để làm rõ hơn về các tiêu chuẩn chỉ định và quy trình phẫu thuật chuẩn cho các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể. Những thông tin này sẽ giúp các phẫu thuật viên có thêm cơ sở để quyết định phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, chiếm khoảng 40-45% các trường hợp mổ cấp cứu tại Việt Nam và 43% các trường hợp cấp cứu bụng tại Pháp, Mỹ với khoảng 250.000 ca cắt ruột thừa mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh trong đời dao động từ 6-9%, với viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) chiếm 10-20% các trường hợp VRT cấp, thường gặp ở nam giới và bệnh nhân trên 40 tuổi. VPMRT có thể tiến triển thành viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể (VPMRTTT), một tình trạng nhiễm khuẩn lan tỏa trong khoang phúc mạc, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật kịp thời để giảm biến chứng và tử vong.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị VPMRTTT bằng phẫu thuật nội soi, so sánh hiệu quả và độ an toàn với phương pháp mổ mở truyền thống. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân 115 trong giai đoạn 2011-2016, tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán VPMRTTT và điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Ý nghĩa nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, sinh lý ruột thừa và phúc mạc, cùng với các khái niệm chuyên ngành như:

• Giải phẫu ruột thừa: Ruột thừa là cấu trúc hình ống dài trung bình 8,3 cm, xuất phát từ manh tràng, có nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, với mạc treo ruột thừa chứa động mạch ruột thừa.
• Sinh lý phúc mạc: Phúc mạc là màng thanh mạc có chức năng tiết dịch, hấp thu và bảo vệ, với khả năng tái hấp thu dịch và chất điện giải, đồng thời tham gia đáp ứng miễn dịch.
• Phẫu thuật nội soi: Sử dụng khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc tạo khoảng trống phẫu thuật, với các kỹ thuật đặt trocar, cắt ruột thừa, rửa ổ bụng và dẫn lưu, giúp giảm đau, biến chứng và thời gian hồi phục.
• Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể (VPMRTTT): Tình trạng viêm lan tỏa toàn bộ khoang phúc mạc do ruột thừa vỡ hoặc hoại tử, với dịch mủ và giả mạc lan rộng, đòi hỏi phẫu thuật cắt ruột thừa và làm sạch ổ bụng.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc.
• Đối tượng nghiên cứu: 62 bệnh nhân được chẩn đoán VPMRTTT và điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ 2011 đến 2016.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật nội soi xác định VPMRTTT.
• Loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi, không đồng ý phẫu thuật hoặc không đủ hồ sơ.
• Thu thập dữ liệu: Đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh lý kèm theo), triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (bạch cầu, CRP, siêu âm, XQ, CT), đặc điểm tổn thương phẫu thuật, vi khuẩn học và kháng sinh đồ.
• Phân tích dữ liệu: Sử dụng thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện, tỷ lệ chuyển mổ mở, tỷ lệ nhiễm trùng và các biến chứng khác.
• Timeline nghiên cứu: Thu thập và theo dõi bệnh nhân trong vòng 6 năm (2011-2016), đánh giá kết quả sau mổ và theo dõi tái khám.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi: Tỷ lệ thành công đạt khoảng 96-98%, với tỷ lệ chuyển mổ mở chỉ khoảng 3,9-12,5% tùy nghiên cứu. Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 42 phút, thời gian nằm viện trung bình 3,8 ngày, rút ngắn đáng kể so với mổ mở.
2. Tỷ lệ biến chứng sau mổ: Tỷ lệ nhiễm trùng ổ bụng sau mổ nội soi khoảng 3,6%, nhiễm trùng vết mổ 1,5-2,9%, thấp hơn hoặc tương đương với mổ mở. Tỷ lệ áp xe tồn lưu và rò manh tràng rất thấp, không có sự khác biệt có ý nghĩa so với mổ mở.
3. Biến chứng khác: Tỷ lệ liệt ruột sau mổ nội soi thấp hơn mổ mở (10% so với 80% dính ruột), tỷ lệ tắc ruột non sau mổ nội soi từ 1-2,8%, thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ thoát vị vết mổ nội soi khoảng 1%, thấp hơn mổ mở.
4. Hiệu quả điều trị và phục hồi: Bệnh nhân phẫu thuật nội soi ít đau, phục hồi nhu động ruột nhanh (trước 12 giờ chiếm 51%), có thể ăn uống và vận động sớm, thẩm mỹ vết mổ tốt, tỷ lệ hài lòng cao (92,3%).

Thảo luận kết quả

Phẫu thuật nội soi điều trị VPMRTTT cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở truyền thống. Việc sử dụng khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc giúp tạo khoảng trống phẫu thuật, giảm đau và biến chứng sau mổ. Kỹ thuật nội soi cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng, dễ dàng xử lý ruột thừa ở vị trí bất thường và làm sạch ổ bụng hiệu quả, giảm nguy cơ áp xe tồn lưu.

Tỷ lệ biến chứng thấp hơn hoặc tương đương với mổ mở được giải thích bởi khả năng phóng đại hình ảnh nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát kỹ, xử lý triệt để ổ nhiễm trùng. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều thống nhất về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRTTT.

Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển mổ mở vẫn tồn tại do các trường hợp ruột chướng nhiều, giả mạc dày hoặc tổn thương phức tạp. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và kỹ thuật phẫu thuật chuẩn là yếu tố then chốt để nâng cao tỷ lệ thành công.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở, bảng phân tích đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị theo nhóm tuổi, giới tính, mức độ tổn thương.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRTTT: Khuyến khích các cơ sở y tế trang bị đầy đủ thiết bị và đào tạo kỹ thuật viên để thực hiện phẫu thuật nội soi, nhằm giảm biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân.
2. Xây dựng quy trình phẫu thuật chuẩn: Thiết lập các tiêu chuẩn chỉ định, kỹ thuật đặt trocar, xử lý mạc treo và gốc ruột thừa, rửa ổ bụng và dẫn lưu nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả, giảm tỷ lệ chuyển mổ mở.
3. Tăng cường đào tạo và cập nhật kỹ thuật mới: Đào tạo phẫu thuật viên về các kỹ thuật nội soi tiên tiến như phẫu thuật một trocar, phẫu thuật với dụng cụ nhỏ, cắt ruột thừa qua ngả âm đạo để nâng cao chất lượng điều trị.
4. Theo dõi và quản lý biến chứng sau mổ: Thiết lập hệ thống theo dõi chặt chẽ các biến chứng như nhiễm trùng ổ bụng, rò manh tràng, liệt ruột để can thiệp kịp thời, giảm tỷ lệ tử vong và tái phẫu thuật.
5. Sử dụng kháng sinh hợp lý: Áp dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng kết hợp diệt khuẩn kỵ khí theo kết quả kháng sinh đồ, phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn để tối ưu hóa điều trị nội khoa phối hợp.

Thời gian thực hiện các giải pháp này nên được triển khai trong vòng 1-2 năm tại các bệnh viện tuyến trung ương và mở rộng ra các cơ sở y tế tuyến dưới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Phẫu thuật viên ngoại khoa: Nâng cao kiến thức và kỹ năng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, áp dụng kỹ thuật mới và quy trình chuẩn để cải thiện kết quả điều trị.
2. Bác sĩ gây mê hồi sức: Hiểu rõ các thay đổi sinh lý khi bơm CO2 khoang phúc mạc, quản lý tốt tình trạng huyết động và hô hấp trong phẫu thuật nội soi, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
3. Nhân viên y tế và điều dưỡng: Nắm bắt quy trình chăm sóc trước, trong và sau mổ nội soi, theo dõi biến chứng, hỗ trợ bệnh nhân phục hồi nhanh và giảm nguy cơ nhiễm trùng.
4. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên y khoa: Tham khảo dữ liệu thực nghiệm, phương pháp nghiên cứu tiến cứu, phân tích kết quả và ứng dụng trong các đề tài nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi và viêm ruột thừa.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi có an toàn cho bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể không?
   Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp và không tăng tử vong so với mổ mở. Kỹ thuật này giúp quan sát rõ ổ bụng, xử lý triệt để ổ nhiễm trùng.

2. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật nội soi là bao nhiêu?
   Tỷ lệ chuyển mổ mở dao động từ 3,9% đến 12,5%, chủ yếu do ruột chướng nhiều, giả mạc dày hoặc tổn thương phức tạp không thể xử lý nội soi.

3. Phẫu thuật nội soi có giúp giảm thời gian nằm viện không?
   Có, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi khoảng 3,8 ngày, ngắn hơn nhiều so với mổ mở, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và trở lại sinh hoạt sớm.

4. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật nội soi là gì?
   Các biến chứng gồm nhiễm trùng ổ bụng (3,6%), nhiễm trùng vết mổ (1,5-2,9%), liệt ruột, rò manh tràng và thoát vị vết mổ, nhưng tỷ lệ thấp và được kiểm soát tốt.

5. Kháng sinh được sử dụng như thế nào trong điều trị VPMRTTT?
   Kháng sinh phổ rộng kết hợp diệt khuẩn kỵ khí được chỉ định theo kinh nghiệm, sau đó điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ, nhằm kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả và giảm kháng thuốc.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, với tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp.
• Kỹ thuật nội soi giúp quan sát toàn bộ ổ bụng, xử lý triệt để ổ nhiễm trùng, giảm đau và rút ngắn thời gian nằm viện.
• Việc xây dựng quy trình phẫu thuật chuẩn và đào tạo kỹ thuật viên là cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị.
• Sử dụng kháng sinh hợp lý phối hợp với phẫu thuật giúp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả.
• Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi trong các cơ sở y tế, đồng thời theo dõi và quản lý biến chứng sau mổ để cải thiện kết quả điều trị.

Hành động tiếp theo: Các bệnh viện và chuyên gia ngoại khoa nên triển khai đào tạo kỹ thuật nội soi, cập nhật phác đồ điều trị và thiết lập hệ thống theo dõi biến chứng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ RUỘT THỪA VÀ PHÚC MẠC 1. Giải phẫu và sinh lý ruột thừa 1. Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa (RT) là một cấu trúc hình ống dài và hẹp, xuất phát từ mặt sau trong của manh tràng, khoảng 2 cm bên dưới van hồi – manh tràng, liên quan phía sau với cơ thắt lưng chậu và đám rối thần kinh thắt lưng, liên quan phía trước với thành bụng, mạc nối lớn, hoặc các quai hồi tràng.

Trên xác, đỉnh manh tràng thường được tìm thấy ở vị trí giữa dây chằng bẹn phải. Trên người sống, vị trí của manh tràng thay đổi theo tư thế, hô hấp, trương lực cơ thành bụng và tình trạng ruột chướng hơi. Khi đứng thẳng, manh tràng và RT thường ở ngay trên đường cung xương chậu. Từ đỉnh của manh tràng, ruột thừa có thể dài ra theo mọi hướng và đầu RT có thể ở bất kỳ vị trí liên quan đến tất cả các tạng trong ổ bụng trừ lách [7].

Đặc điểm hằng định duy nhất của RT là vị trí xuất phát ở manh tràng: chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc. Điểm này thường nằm ở bờ sau trong của manh tràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm dưới phần tận cùng của chỗ nối hồi – manh tràng. Chiều dài RT thay đổi từ 2 đến 20 cm, trung bình 8,3 cm. Y văn mô tả nhiều vị trí của RT, thường gặp nhất là các vị trí: hướng lên trên sau manh tràng, hướng qua trái sau hồi tràng và hướng xuống dưới vào tiểu khung [7].

Lỗ hồi tràng chiếu lên điểm McBurney ở thành bụng (điểm giữa của đường nối rốn – gai chậu trước trên bên phải). Nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểm Lanz (nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối gai chậu trước trên hai bên).Tuy luan an 4 nhiên, do vị trí manh tràng thay đổi, các điểm quy chiếu này chỉ có giá trị như các điểm định hướng sơ khởi. Một nghiên cứu công bố trước đây của Cecil P. và cs (1933) với cỡ mẫu lớn khoảng 10.000 ca cho thấy vị trí ruột thừa sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (65,0%), kế tiếp là vị trí vùng chậu (31,7%), sau hồi tràng (3,3%), trước hồi tràng và dưới manh tràng chiếm tỷ lệ thấp nhất (0%) [8].

Nghiên cứu gần đây được thực hiện tại Brazil năm 2015 cũng cho thấy vị trí sau manh tràng chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), kế đến là dưới manh tràng (24,4%) [9]. Các vị trí thường gặp của ruột thừa  Nguồn: theo Sandro C. Thành ruột thừa có cấu tạo gồm bốn lớp giống như manh tràng: lớp thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Các lớp phân biệt với nhau bởi yếu tố đặc trưng: lớp thanh mạc ngoài cùng bao phủ lớp cơ dọc, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm có nhiều hạch lympho.

Bởi vì ruột thừa là một phần của manh tràng và manh tràng thì không có mạc treo, nên ruột thừa cũng vậy.Tuy nhiên, có một nếp gấp phúc mạc bao quanh động mạch ruột thừa thường được luan an 5 biết đến như mạc treo ruột thừa. Mạc treo ruột thừa thuộc thời kỳ phôi thai có nguồn gốc từ mặt sau của mạc treo hồi tràng đoạn cuối. Mạc này dính vào manh tràng và ruột thừa đoạn gần, chứa động mạch ruột thừa. Mạc treo ruột thừa thường ngắn hơn so với ruột thừa, điều này có thể làm cho ruột thừa bị uốn cong.

Chiều dài ruột thừa trung bình được báo cáo bởi Collins D. (1932) vào khoảng 8,2 cm, có đến 61% trong 4.680 ca có chiều dài ruột thừa từ 6 – 9 cm [10]. Nghiên cứu của Sandro C. Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ động mạch hồi đại tràng, nhánh hồi tràng, hoặc từ động mạch manh tràng.

Nghiên cứu của Solanke T. và cs (1968) trên 100 tử thi cho thấy sự đa dạng về mô hình cung cấp máu cho ruột thừa [11]: có 80/100 tử thi, ngoài nhánh động mạch chính, còn có một hoặc nhiều nhánh động mạch ruột thừa phụ. Tác giả này cũng lưu ý đến tần suất cao của sự thông nối động mạch, điều này có thể có lợi trong trường hợp tắc nhánh động mạch ruột thừa chính.Tĩnh mạch và động mạch ruột thừa được bao bọc bởi mạc treo ruột thừa.Tĩnh mạch ruột thừa cùng với các tĩnh mạch manh tràng hội lưu thành tĩnh mạch hồi đại tràng, là một nhánh của tĩnh mạch đại tràng phải. Sự đa dạng về cung cấp máu cho ruột thừa  Nguồn: theo Solanke T.

Sinh lý ruột thừa Ruột thừa từ lâu đã được cho là một cơ quan có ít chức năng lâm sàng rõ ràng. Tuy nhiên, nó có thể có một chức năng miễn dịch, đặc biệt là ở trẻ em và thanh thiếu niên. Mô bạch huyết đầu tiên xuất hiện bên dưới biểu mô của ruột thừa trong tuần thứ 14 của thai kỳ, mô bạch huyết dần dần tăng theo thời gian cho đến khi niên thiếu, và sau đó thoái triển. Mô bạch huyết ruột thừa, cùng với mô bạch huyết của amiđan và các mảng của Peyer, khác với các hạch bạch huyết điển hình ở chỗ không có mạch bạch huyết nào dẫn ra từ mô này.

Một số người cho rằng mô bạch huyết của ruột thừa có vai trò trong giám sát miễn dịch của ruột [12]. Việc cung cấp máu cho ruột thừa là động mạch ruột thừa, một nhánh tận của nhánh sau manh tràng của động mạch hồi đại tràng, chính nó bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên. Do động mạch là động mạch tận nên không thể tăng tưới máu khi viêm cấp tính, dẫn đến thiếu máu cục bộ và gia tăng thủng sau đó. Đặc điểm cấu trúc được đánh giá thấp này của tưới máu có thể là một yếu tố quan trọng nhân quả trong nguyên nhân tổng thể của viêm ruột thừa [12].

Giải phẫu và sinh lý phúc mạc 1. Giải phẫu phúc mạc Phúc mạc là màng thanh mạc trơn láng, bọc lót phần trong mặt bụng, bao bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng. Diện tích khoảng 1,8 – 2,2 m² (tương đương diện tích da). Phúc mạc bao gồm lá thành lót mặt trong thành ổ bụng và lá tạng bao bọc các tạng và ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng.

Lá phúc mạc thành trước được chi phối bởi sáu đôi dây thần kinh ngực dưới cùng nên rất nhạy cảm với mọi kích thích.Trong khi lá phúc mạc thành sau và tiểu khung thì kém nhạy cảm hơn. Lá phúc mạc tạng gần như vô cảm, nhưng nếu kích thích đủ mạnh và kéo dài như viêm nhiễm luan an 7 kéo dài thì nó có thể bị kích thích. Phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô có nhiều vi long mao, chiều dài vi long mao từ 1 – 3 µm, nhờ vậy tăng diện tích tiếp xúc lên nhiều lần. Lớp tế bào của phúc mạc được nuôi dưỡng bởi một lưới mạch máu dồi dào, nằm trên một lớp mô liên kết lỏng lẻo, có thể tách ra được ở phía thành bụng.

Các tế bào này gồm hai nhóm: hình trụ và dẹt, giữa những tế bào có những lỗ mở giúp cho sự trao đổi chất có chọn lọc, tuỳ theo kích thước của các phân tử đi qua, đôi chỗ các lỗ mở có thể rộng đến 500 Angstroms. Tình trạng viêm của lá phúc mạc làm cho kích thước các lỗ này rộng ra. Khoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa khoảng 75 – 100 ml dịch màu vàng trong, có nhiều protein (nồng độ khoảng 3 g/l), đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc. Ở phụ nữ, khoang phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗ của loa vòi trứng.

Khoang phúc mạc gồm túi nhỏ (còn gọi là hậu cung mạc nối) thông với túi lớn (phần còn lại) qua khe Winslow. Túi lớn được chia làm hai tầng dựa vào đại tràng ngang và mạc treo của nó. Tầng trên gồm dạ dày, tá-tụy, gan, mật, lách. Tầng trên lại chia thành hai khu trái và phải bởi dây chằng liềm của gan.

Tầng dưới cũng chia thành hai khu trái và phải bởi mạc treo ruột non nhưng không rõ rệt. Mạc treo đại tràng sigma nếu đủ rộng có thể đậy lên tiểu khung giống như một cái nắp phân cách các tạng trong ổ bụng với tiểu khung. Do sự phân khu giải phẫu như vậy mà máu, dịch mủ trong ổ bụng có thể lan ra nhiều nơi gây VPM toàn thể hoặc là chỉ khu trú tại chỗ gây VPM khu trú [13]. Sinh lý phúc mạc Chức năng tiết dịch: phúc mạc là một màng lọc hai chiều cho phép nước và chất hòa tan thấm qua theo nồng độ thẩm thấu.

Khi bị viêm, lá phúc mạc sẽ tiết rất nhiều dịch. Lá phúc mạc dày thêm khoảng 1 mm tương đương lượng dịch ứ đọng là 1,8 lít. Do vậy, mất nước trong VPM tương đương với luan an 8 diện tích bỏng 80%. Sự chênh lệch áp lực trong ổ bụng khi cơ hoành hoạt động làm cho dịch di chuyển trong ổ bụng [13].

Khả năng hấp thu: lá phúc mạc có khả năng tái hấp thu dịch, chất điện giải, máu và khí. Khoảng 70% lượng máu trong ổ bụng được tái hấp thu qua các kênh bạch huyết ở dưới vòm hoành. Đây là nơi vận chuyển chủ yếu của các chất, kể cả vi khuẩn, vào trong khoang phúc mạc. Chất khí cũng được hấp thu theo cách tương tự.

Sau phẫu thuật, khí trong ổ bụng sẽ được hấp thu trong vòng 4 – 5 ngày. Khi phúc mạc bị viêm, nó hấp thu cả độc tố của vi khuẩn nên dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chức năng bảo vệ: mạc nối và mạc treo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết bên trong có thể đáp ứng miễn dịch với sự viêm nhiễm trong khoang phúc mạc. Chúng cung cấp các đại thực bào đồng thời di chuyển đến vùng viêm nhiễm để bao bọc, khu trú ổ viêm nhiễm lại thành một ổ áp xe [14].

SINH LÝ BƠM CO2 KHOANG PHÚC MẠC Bơm khí vào khoang phúc mạc là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của phẫu thuật nội soi ổ bụng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cơ thể khi bơm hơi vào khoang phúc mạc như áp suất ổ bụng, thể tích ổ bụng, tác dụng của thuốc gây mê, thuốc giãn cơ… 1. Thay đổi về hô hấp Khi bơm hơi vào ổ bụng , áp lực ổ bụng tang và cơ hoành bị đẩy lên cao. Những thay đổ này làm tăng áp lực trong ngực, làm giảm thể tích thông khí phổi, giảm thể tích cặn chức năng tức là làm giảm số khí có trong phổi cuối thì thở ra.

Khí được dùng để bơm vào làm căng ổ bụng là chất khí có tính khuếch tán cao, nhờ vậy hạn chế được nguy cơ thuyên tắc khí trong trường hợp bơm nhầm vào mạch máu và khí được hấp thu nhanh qua màng bụng.